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La calidad de vida (CV) es un constructo multidimensional que incluye el estado de salud física y mental, los estilos de vida, vivienda, satisfacción en los lugares de estudio y trabajo, situación económica y, es uno de los indicadores de bienestar de la población 1. El concepto surgió en Estados Unidos después de la Segunda Guerra Mundial, inicialmente con medición de datos objetivos, sin que éstos lograran explicar por completo la variación de la CV individual 2. Posteriormente, algunos psicólogos hallaron que la cv no solo variaba por factores objetivos sino también por las interpretaciones subjetivas que hacían las personas de sí mismas, e identificaron que algunos indicadores como la satisfacción con la vida y la felicidad, tienen mayor impacto en la cv que los factores objetivos por sí solos 1-3. Fue así como se acuñó el concepto Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS).
La CVRS se centra en la percepción que tiene el individuo de su propia salud y de sus capacidades, sin desconocer que puede haber diferencia entre la autopercepción y el criterio del profesional de salud, sobre lo que se considera una vida buena y, que su vez, puede haber interdependencia entre las dos apreciaciones. Así se ha incorporado el concepto al argot médico, para ser usado como medida de los cambios de salud que experimentan las personas cuando sufren alguna enfermedad, o cuando se someten a cierto tratamiento 4. Son varias las definiciones sobre la CVRS, algunas ofrecen una visión integradora al considerarla como el nivel de bienestar derivado de la evaluación que la persona realiza de los diversos dominios de su propia vida y del impacto en su estado de salud 5.
Incorporar la medición de la CVRS a nivel individual, permite mejorar la evaluación integral de la salud de las personas, evaluar la eficacia de algunas intervenciones y orientar el desarrollo de nuevas terapias o cambiar el enfoque de la atención en salud 6. Mientras que el conocimiento de la CVRS en la comunidad general, ofrece una visión amplia de la percepción de calidad de vida de los pobladores para orientar las políticas públicas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, de esa comunidad 7.
Para evaluar la CVRS, se han desarrollado diferentes instrumentos que pretenden medir la sensación que tienen las personas en torno a su estado de salud. Estos instrumentos se clasifican en genéricos y específicos. Los genéricos están diseñados para evaluar la CVRS en general, sin hacer relación con enfermedad o padecimiento en particular, se recomiendan para ser aplicados en población sana o en personas con cualquier afección de salud; mientras que los instrumentos específicos, van dirigidos a medir CVRS en personas con una enfermedad o afección en particular, y su objetivo es determinar qué tanto esa enfermedad o sus complicaciones modifican la CVRS de quien la padece, o de qué manera un tratamiento mejora su nivel de CVRS 5-7.
Entre los instrumentos más usados para medir CVRS se encuentra el cuestionario SF-36, que fue diseñado en Estados Unidos para adelantar el Estudio de Resultados Médicos (Medical Outcomes Study, MOS) 8. Su ventaja radica en ser un instrumento genérico con potencial aplicación tanto en población general como en personas enfermas. Es de fácil comprensión, rápida aplicación y sencilla evaluación. Está compuesto por 36 preguntas, 35 de ellas se agrupan en ocho dominios así: salud general (SG), vitalidad (V), salud mental (SM), dolor corporal (D), función física (FF), rol físico (RF), rol emocional (RE) y función social (FS), además de una pregunta sobre cambios en salud (CS). Los puntajes pueden ser convertidos a escala continua de 0 a 100, donde cero es la peor puntuación, menos de 50 es considerada mala CVRS, más de 50, buena y 100 representa la mejor CVRS 9. El SF-36 ha sido traducido a varios idiomas, validado en diferentes lugares, con múltiples publicaciones, incluyendo cálculo de valores normativos para algunos países 10-12.
En Colombia, el SF-36 ha sido validado en personas sanas, con dolor crónico, diabetes mellitus o con trastorno depresivo; con resultados de fiabilidad mayor de 0,80; test-retest por encima del 0,70, en conclusión, el SF-36 es confiable para evaluar CVRS en adultos, bien sea en forma auto-aplicada o heteroaplicada 13. Además se han propuesto valores normativos para un área metropolitana a partir de varios estudios 14. Una versión corta, el SF-12, fue validada en adultos no institucionalizados, captados a partir de registros de algunas instituciones de salud 15.
Sin embargo, en la literatura revisada 13-17 son escasos los estudios llevados a cabo en población general. En Bucaramanga, no se conocen investigaciones que hayan hecho aproximación a la CVRS en población adulta, sólo hay un estudio en menores de 15 años 18. Se requiere conocer la CVRS en población general de la ciudad, con el fin de trazar una línea de base para evaluar estrategias encaminadas a promover la salud, mejorar el ambiente, prevenir las enfermedades, orientar el tratamiento y la rehabilitación para mejorar la CVRS, aspectos contemplados en el Plan Decenal de Salud Pública de Colombia, PDSP, 2012-2021 19, el cual la ciudad tiene el compromiso de adelantar en los próximos diez años. Con el objetivo de conocer la CVRS en población general del área urbana de Bucaramanga se llevó a cabo el presente estudio, siguiendo los lineamientos éticos, promulgados en Resolución 008430 de 1993, del Ministerio de Salud 20.
METODOLOGÍA
Se realizó un estudio observacional tipo encuesta trasversal, mediante la aplicación del Cuestionario SF-36 a población general habitante de cuatro barrios de diferentes estratos socioeconómicos de Bucaramanga, entre septiembre y noviembre de 2013.
Bucaramanga es considerada la quinta ciudad más importante de Colombia y para el 2012 contaba con 526 056 habitantes 21, ubicados en 17 comunas y 200 barrios 22. Los barrios en donde se llevó el estudio corresponden a tres Comunas: Morrorrico, que cuenta con un 4,4% de la población de la ciudad, San Francisco, con 8,5% y la Comuna Oriental con 9,9%. De la primera comuna se tomó el barrio Morrorrico y cuatro asentamientos aledaños caracterizados por su ubicación en las laderas de la montaña, sobre la vía a Cúcuta. De la comuna San Francisco, se tomaron los barrios Comuneros y San Francisco. El primero ubicado al borde de la meseta, cerca de la escarpa y caracterizado por sus casas construidas a principios del siglo pasado, algunas adecuadas como depósitos, otras convertidas en lotes deshabitados donde suelen reunirse personas a consumir estupefacientes, mientras que otras, fueron transformadas en edificios de apartamentos, destinados a vivienda estudiantil, dada su cercanía centros educativos. El Barrio San Francisco, es uno de los más antiguos y reconocidos por su tradición religiosa ligada a la Comunidad de Los Franciscanos quienes construyeron una catedral y un colegio, circundados por casas alrededor del parque y cerca de la plaza de mercado 23. Algunas viviendas se han adecuado para negocios, talleres y fábricas de calzado. De la comuna Oriental se tomó el barrio San Alonso, contiguo al estadio departamental, el polideportivo, el Batallón, la Quinta Brigada del Ejército Nacional y de uno de los centros comerciales más concurridos de la ciudad; a su vez, conformado por casas antiguas y edificios en construcción.
Los barrios fueron seleccionados a propósito para incluir pobladores de los cuatro estratos socioeconómicos más bajos de la ciudad (del 1 al 4, según el Sistema de Identificación y Clasificación de Potenciales Beneficiarios para los Programas Sociales (SISBEN)). Antes de la realización de las entrevistas se llevaron a cabo visitas de reconocimiento a los barrios seleccionados, se coordinó el trabajo con líderes comunitarios, Juntas de Acción Comunal, Juntas Administradoras Locales, autoridades de policía y funcionarios de las instituciones de salud ubicadas en dichos barrios.
Los encuestadores eran estudiantes de Medicina, distribuidos en cuatro equipos de ocho estudiantes orientados por un docente. Previamente fueron entrenados para realizar visitas casa a casa y para aplicar el cuestionario SF-36 mediante entrevista cara a cara. El entrenamiento consistió en que cada estudiante diligenció el cuestionario con sus datos personales, luego realizó al menos dos encuestas en su entorno familiar, después se hizo un ejercicio de simulación en el aula, previo a la prueba piloto de todo el proceso en un barrio de similares características a los barrios seleccionados. Con los resultados de la prueba piloto, se hicieron los ajustes pertinentes.
Para llevar a cabo la aplicación de la encuesta, se hizo visita domiciliaria, en horarios de 8:00 am a 11:00 am y de 2:00 pm a 5:00 pm. A las personas que respondieron el llamado en las viviendas, y que eran mayores de 15 años se les solicitó consentimiento informado para participar en la encuesta. A quienes aceptaron participar se les realizó una entrevista que contenía las variables de edad, sexo, escolaridad y ocupación, además de las preguntas contenidas en el cuestionario SF-36 y, se averiguó por presencia de enfermedad en ese momento. Se entrevistó solo una persona por vivienda, hasta completar al menos 250 encuestas por barrio. Las encuestas realizadas fueron revisadas por los docentes y los datos fueron complementados en campo. La sistematización de los datos se llevó a cabo en una base de datos en Excel, previamente estandarizada. Luego se hizo un proceso limpieza y preparación de las bases de datos para el análisis.
Se hizo descripción de las variables sociodemográficas. Las variables nominales y ordinales se describieron mediante proporciones y las medidas en escala de razón, mediante promedio y desviación estándar. Con las preguntas de calidad de vida se llevó a cabo la transformación de los ítems con sentido negativo a positivo, se calcularon los puntajes de 0 a 100, se agruparon los ítems por dominios y se calculó el puntaje promedio por cada dominio. La distribución de los puntajes de CVRS se hizo por barrios y por las variables sociodemográficas tomadas.
RESULTADOS
Se invitaron a participar a 1 256 residentes de los barrios visitados, de los cuales 1 098 (87,4%) dieron su consentimiento y respondieron la encuesta, para una proporción de rechazo del 12,6%. Por sexo, los participantes fueron 732 (66,7%) mujeres y 366 hombres (33,3%). Los rangos de edad estaban entre 15 y 99 años, con promedio de 46 años, desviación estándar (DE) de 18,6; mientras que la escolaridad era de 0 a 22 años, con mediana de 11, promedio de 8,9 y DE 4,5 años. Los entrevistados realizaban actividades de comercio y servicios 458 (41,7%), del hogar 345 (31,4%), estudiaban 121 (11,0%) y 174 (15,9% realizaban otras ocupaciones. Las viviendas de los encuestados estaban ubicadas en los diferentes estratos socioeconómicos, así: estrato 1: 253 viviendas (23,0%), estrato 2: 39 (3,6%), estrato 3: 415 (37,8%) y estrato 4: 391 (35,6%). Del total, 642 encuestados (58,5%) informaron alteración en su condición de salud.
El número de participantes por barrio fue: Morrorrico (Mo) 289, Comuneros (Co) 273, San Francisco (SF) 286 y San Alonso (SA) 250. En la Tabla 1 se presentan las características sociodemográficas de los participantes, según el barrio de residencia.
Tabla 1 Características de los participantes según barrio de residencia. Encuesta de CVRS, Bucaramanga 2013.
Mo: Morrorrico, Co: Comuneros, SFC: San Francisco, SA: San Alonso; n: Número de participantes; % Proporción en porcentaje
En relación a la CVRS, en todos los dominios se presentaron promedios por encima del 60%. Los dominios donde se registraron menores puntajes fueron salud general, dolor y vitalidad, con puntajes entre 64 y 68%, mientras que los de mayor puntuación fueron: función física y función social; ambos por encima del 80%, como se puede observar en la Figura 1.
(SG): salud general, (FF): función física, (RF): rol físico, (RE): rol emocional, (FS): función social, (D): dolor, (V): vitalidad, (SM): salud mental
Figura 1 Valores promedio de los dominios del cuestionario de CVRS en población general de Bucaramanga 2013
Con referencia al sexo, cabe destacar que los hombres, en general, obtuvieron mejores puntajes que las mujeres, en la mayoría de dominios, excepto en función social, donde los índices son muy similares. Respecto a la edad de los participantes, se observó que en todos los dominios hay una disminución de la CVRS a medida que la edad avanza. En cuanto a la escolaridad, se encontró un gradiente que muestra que hay mejores niveles de CVRS en personas que tienen una mayor escolaridad, es decir, a medida que aumenta la escolaridad, aumenta también la precepción de la CVRS. Con respecto a la ocupación se observó que los estudiantes presentaron una mejor puntuación en los dominios de salud general, función física y rol físico; en contraste, las personas dedicadas a oficios del hogar presentaron los puntajes más bajos en todos los dominios del cuestionario. En relación con el estrato socioeconómico, no se evidenció una tendencia clara. Los hallazgos en éste sentido apuntan a que quienes habitan en el estrato 2 presentan puntajes más bajos en los dominios de salud general, dolor, vitalidad y salud mental con relación a todos los estratos, inclusive al estrato 1, pero en los demás dominios presentan puntajes por encima de los demás estratos, inclusive del 3 y del 4. Tampoco se evidenciaron diferencias consistentes según los barrios de residencia de los entrevistados. Los datos de cada uno de los dominios en relación a las demás variables se pueden apreciar en la Tabla 2.
Tabla 2 Valores promedio de los dominios del cuestionario SF-36 según variables sociodemográficas. Encuesta de CVRS en población general de Bucaramanga 2013
En cuanto a la percepción sobre el cambio de su estado de salud en el último año, los estudiantes fueron quienes refirieron que su salud estaba mejor que el año anterior, en contraste, tanto los adultos, como los adultos mayores, informaron deterioro en su estado de salud en comparación con el año anterior. En relación con la CVRS en personas que informaron tener alguna enfermedad al momento de la encuesta, se encontraron puntajes más bajos en todos los dominios del cuestionario SF-36, que quienes refirieron estar sanos. (Datos no mostrados).
DISCUSIÓN
Los principales hallazgos de este estudio indican que la población de 15 a 99 años de edad, residente en cuatro barrios del área urbana de Bucaramanga goza de buena calidad de vida relacionada con la salud, pues en todos los dominios evaluados registraron puntajes por encima del 60%. Esto apoya la creencia popular de que esta ciudad es la capital del país con los mejores índices de calidad de vida. En comparación con otras investigaciones, los puntajes aquí obtenidos son similares a un estudio realizado en población brasilera 12, pero en todos los dominios estuvieron por encima de reportes previos llevados a cabo en Colombia 13-15, sobre todo para función física y rol físico. A pesar de los altos puntajes, preocupa el hallazgo de diferencias en los índices de CVRS según edad, sexo, escolaridad y ocupación, que eventualmente podrían estar indicando la existencia de inequidades en salud en grupos vulnerables, como las mujeres y los adultos mayores.
Con relación al comportamiento de la CVRS respecto al sexo, en todos los dominios, excepto en función social, se encontró que los hombres tuvieron mejores puntajes que las mujeres, lo cual es consistente con reportes previos de la literatura 10,12,14,15. Esta diferencia podría explicarse porque los hombres son menos exigentes a la hora calificar su calidad de vida o bien, porque ellos tienen una mayor oportunidad de satisfacer sus expectativas en CVRS, dadas las ventajas laborales y culturales de la cultura machista predominante. Pero éste hallazgo puede indicar también una situación de inequidad de género que viven las mujeres y, reflejar que existen menos oportunidades para el acceso de ellas a empleo formal, recreación y educación, así como a acciones de promoción de la salud y al acceso efectivo a los servicios de salud. Por otra parte, puede deberse a que la carga adicional que las mujeres tienen por su papel de madres, esposas o cuidadoras les genere un mayor deterioro en su CVRS en comparación con los hombres. La carga de la enfermedad asociada a la maternidad y a las afecciones de origen ginecológico y obstétrico, posiblemente guarden relación con las diferencias de CVRS por sexo, tal como ha sido reportado en otros estudios 24,25.
También se observó una tendencia a la disminución de la CVRS a medida que la edad avanza, especialmente en los dominios de salud física, hallazgo reportado previamente 10. En efecto, tanto los adultos como los adultos mayores percibieron disminución en su CVRS en el último año. Estos hallazgos pueden deberse al deterioro físico que acompaña la edad, al aumento en las enfermedades crónicas, cardiovasculares y a los trastornos músculo-esqueléticos; lo cual está directamente relacionado con la percepción de la CVRS. La diferencia menos marcada en el componente mental pudiera sugerir un buen soporte social y de las redes de apoyo para la tercera edad, provista por grupos sociales y religiosos presentes en la comunidad.
El nivel de escolaridad también mostró un gradiente diferencial en la CVRS. Es así como a menor nivel de estudios del entrevistado, menor puntaje en todos los dominios evaluados. En las personas con más años de escolaridad la calidad de vida es mejor, pues un alto grado de educación favorece el desarrollo de las capacidades y genera más oportunidades en los diferentes aspectos de la vida que influyen en la percepción que el individuo tiene de la CVRS 26-27.
En cuanto a la CVRS según la ocupación, los estudiantes obtuvieron los mejores puntajes, mientras que las personas que realizan labores del hogar, los peores. Cabe señalar que los estudiantes en esta muestra corresponden a personas jóvenes, quienes por su misma edad, gozan de mejor CVRS. En contraste, las personas dedicadas al hogar generalmente son mujeres que no reciben remuneración por su labor y dependen económicamente de otros. Un aspecto particular del trabajo doméstico es que consiste en actividades repetitivas, agobiantes y tediosas, que pueden generar trastornos físicos como tendinitis, artropatías, retracciones musculares, asociadas a dolor, además del desgaste y disminución en la CVRS 10. Se diferencia de un estudio llevado a cabo en China, en mujeres empleadas de una fábrica, quienes tuvieron puntajes mayores a los encontrados en este estudio e incluso la CVRS mejoró tras varias intervenciones educativas 28.
De igual manera, se confirmó que la presencia de alguna enfermedad o afección a la salud del encuestado a la hora de la entrevista, influye negativamente en su percepción de la CVRS. Aunque varios estudios han investigado el impacto de la enfermedad en la calidad de vida de pacientes hospitalizados, los resultados aquí presentados sugieren que incluso aquellas personas cuya patología no requiere cuidado hospitalario, sentirse enfermo o de saber que tiene algún daño en su salud, hace que su CVRS se vea alterada, sobre todo en la percepción de bienestar o del cumplimiento del rol en la sociedad. Este hallazgo coincide con lo reportado en un estudio donde las mujeres con hipertensión arterial que conocían su diagnóstico percibían peor CVRS que quienes lo desconocían 27.
Este estudio tiene algunas limitaciones por ejemplo, que las entrevistas fueron realizadas en un horario laboral, por lo cual la muestra estudiada corresponde principalmente a personas que permanecen o trabajan en el hogar, con poca participación de personas que deben cumplir horarios de oficina. Esto podría explicar por qué una mayor proporción de las entrevistadas fueron mujeres, quienes por condiciones de labores domésticas y crianza, suele permanecer en el domicilio. También hubo un 12,6% de no respuesta y dificultades para acceder a personas residentes en edificios, sobre todo aquellos sin servicio de portería. Además no se hizo abordaje de residentes de estratos 5 y 6, aproximadamente al 12% de la población urbana de la ciudad; por lo tanto la generalización de los resultados debe hacerse teniendo en cuenta éstas limitaciones.
De igual manera, éste estudio cuenta con algunas fortalezas, como por ejemplo, la fuente primaria de los datos. Pues, contrario a la mayoría de estudios previos donde se midió la CVRS en grupos específicos como adultos mayores o pacientes con enfermedades crónicas, en instituciones hospitalarias o a partir de programas de control de la enfermedad, éste estudio evaluó personas de la población general, captadas en sus hogares, a quienes se les aplicó un instrumento validado con propiedades psicométricas adecuadas y de amplio uso. Adicionalmente los encuestadores fueron estudiantes de medicina, entrenados previamente, quienes además, realizaron un análisis de situación de salud de los barrios en donde se llevó a cabo el estudio.
Se destaca que esta investigación tiene como principal fortaleza que se configura como una línea de base en la medición de CVRS en población general de Bucaramanga y que responde al imperativo de involucrar el derecho de la comunidad a ser tenida en cuenta para la toma de decisiones políticas en cuanto a planes y programas orientados a mejorar su salud y calidad de vida con equidad; aspecto muy importante como indicador de salud pública, sobre todo en la coyuntura actual, acorde con la necesidad de buscar mejor evidencia que permita a futuro monitorear los logros del PDSP 19.
En conclusión, los hallazgos aquí presentados aunque muestran buenos índices de CVRS en la población general; alertan sobre la presencia de grupos vulnerables con niveles más bajos de CVRS, como son las mujeres, amas de casa, los adultos mayores, las personas con menores niveles de escolaridad; quienes deben ser tenidos en cuenta como prioritarios en los programas y metas de Salud Pública, con estrategias para mejorar su salud y su calidad de vida con miras a alcanzar la equidad, como objetivo fundamental de las políticas públicas en los próximos diez años 
