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En los últimos años, las enfermedades no transmisibles han aumentado notablemente, en países desarrollados como en vía de desarrollo 1. La obesidad constituye uno de los factores que incrementa el riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares (ECV), hipertensión arterial, diabetes tipo 2, muerte prematura y algunos cánceres 2.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la obesidad infantil se asocia con mayor riesgo de obesidad, muerte prematura y discapacidad en la edad adulta, además, los niños obesos tienen mayor riesgo de hipertensión arterial, fracturas, ECV, entre otros 3; y a propuesto la estrategia mundial sobre régimen alimentario, actividad física y salud que tiene como meta promover y proteger la salud promoviendo la creación de un entorno favorable a nivel individual, comunitario, nacional y mundial que permita reducir la morbilidad y mortalidad asociada a la alimentación no saludable y la baja actividad física 3.
En Perú, la tendencia del exceso de peso (sobrepeso u obesidad) en los niños entre cinco a nueve años se incrementó desde 24,4% en el 2009-2010 a 32,3% en el 20132014 4-6. Los principales factores asociados al sobrepeso u obesidad son los cambios de los hábitos alimentarios, la ingesta de dieta hipercalórica, mayor ingesta de bocadillos 7, bebidas azucaradas 8, el consumo de comida rápida, y la baja actividad física en los escolares 9.
El estado nutricional del niño, requiere de un balance adecuado entre las necesidades nutricionales y la oferta de nutrientes, que garantice un crecimiento óptimo, sin embargo, se observa que el sobrepeso y la obesidad se ha incrementado en los niños en etapa escolar, debido al aumento de los estilos de vida poco saludables y hábitos alimentarios inadecuados. Los padres influyen en la formación de los hábitos de la alimentación del niño porque son responsables de la alimentación del niño. No obstante, en la etapa escolar los niños adquieren cierta autonomía para elegir los alimentos que consumen fuera del hogar.
En la edad escolar, el consumo de los alimentos está determinado principalmente por el refrigerio o lonchera escolar que puede ser preparada en el hogar, adquirida en las tiendas o quioscos escolares y la venta de alimentos que expenden los ambulantes 10.
El Centro Nacional de Alimentación y Nutrición (CENAN) señala, que la lonchera escolar es una comida intermedia entre las comidas principales del niño (desayuno, almuerzo y cena), que debería cubrir el 10 al 15% de los requerimientos calóricos que el niño necesita para el rendimiento físico y mental durante la jornada escolar 11. El refrigerio escolar debe ser fácil de preparar, nutritivo, económico y sabroso y sugiere que la preparación incluya alimentos de alto valor nutricional como las frutas y verduras, cereales integrales como la avena, maíz cancha, mote, trigo, quinua, kiwicha, cañihua, menestras preferentemente sin preservantes ni aditivos y con baja cantidad de sal y/o azúcar 11. El CENAN recomienda que la lonchera escolar incluya una fruta, una bebida y un complemento saludable 11.
Salazar V et al, evalúo el refrigerio escolar en los estudiantes ecuatorianos y encontró que el 50% de los estudiantes consumen un refrigerio de baja calidad 12. Retamozo, reportó que el 87,5% de los escolares peruanos en edad pre escolar tuvieron loncheras no saludables 13.
El gobierno peruano no ha sido ajeno a este problema y publicó en mayo del 2013, la Ley 30021 «Ley de promoción de la alimentación saludable para niños, niñas y adolescentes», que promueve el crecimiento y desarrollo adecuado, fomento de la actividad física, la implementación de los kioscos y comedores saludables en las instituciones de educación básica regular y la supervisión de la publicidad, la información y otras prácticas relacionadas con los alimentos y bebidas no alcohólicas dirigidas a los niños y adolescentes 14.
Existen algunos estudios que caracterizan el contenido de la lonchera escolar en algunos colegios públicos o privados, sin embargo, el presente estudio constituye la primera evaluación de loncheras escolares en una muestra de estudiantes de colegios públicos y privados a nivel nacional.
El objetivo del estudio fue estimar la prevalencia de uso de loncheras saludables en escolares peruanos de escuelas públicas y privadas.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional, transversal, durante el 2013. Se incluyó escolares entre 5 a 17 años, matriculados en colegios del nivel primario, que participaron voluntariamente y se excluyó a los escolares ausentes por enfermedad u otra razón.
Se realizó un muestreo probabilístico, multietápico y estratificado. La selección de las unidades de muestreo se realizó mediante el muestreo sistemático con arranque aleatorio y con probabilidad proporcional al tamaño de colegios y alumnos. El marco muestral se basó en el listado de colegios públicos y privados del Ministerio de Educación que asciende a 37 645 colegios (8 590 privados y 29 055 públicos). La muestra se calculó considerando los siguientes criterios: proporción de encuestas saludable de 50%, nivel de confianza del 95%, margen de error que no supera el 6,5%, y tasa de no respuesta del 15%. El tamaño de muestra calculado fue 8 628 escolares, sin embargo, se evalúo a 8 185 escolares, distribuidos en el área urbana (66,7%) y rural (33,3%), hombres (50,8%) y mujeres (49,2%), colegios primarios públicos (78,0) y privados (22,0%).
El cálculo del tamaño de muestra, diseño muestral y cálculo de los factores de ponderación, fue realizado por el Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI) en el marco del convenio entre el INEI y el Instituto Nacional de Salud (INS) realizó, la planificación de la actividad de vigilancia, la recolección de datos en el marco de la vigilancia nutricional de escolares, para la evaluación de la concentración de yodo en orina y sal y paralelamente se realizó la observación de las loncheras escolares.
Técnicas e instrumentos
La evaluación del contenido de la lonchera se realizó mediante la observación y se empleó un cuestionario que tuvo las secciones de identificación del escolar, datos del colegio, datos personales y listado de alimentos; previo a la aplicación del cuestionario se realizó un juicio de expertos y una prueba piloto, para evaluar la comprensión y aplicación del cuestionario en campo.
La definición de lonchera saludable se basó en la propuesta de lonchera o refrigerio escolar sugerido por el Ministerio de Salud 11 y según listado de alimentos recomendados para su expendio en los quioscos escolares de acuerdo a la Normatividad peruana 15, que incluye una fruta, una bebida sin azúcar o bajo contenido de azúcar y complemento saludable con bajo contenido de azúcar, sal y aceite (preparaciones sin salsas, cremas ni ají) y lonchera no saludable, aquella que contiene una bebida (artificiales o procesadas con alto contenido de azúcar o leche saborizada) o complemento no saludable (preparaciones con salsas cremas o ají; productos envasados azucarados o salados; productos de panificación y galletería con alto contenido de azúcar y sal) o adiciona golosinas o excluye la fruta.
La cuantificación del contenido de azúcar, sal y aceite de las preparaciones sólidas se realizó mediante la revisión de etiquetas de los alimentos incluidos en la lonchera escolar, considerando, bajo en azúcar, ≤5 g (1 cucharadita) por 100 g; bajo en sal, 1,25 g (1/4 cucharadita) por 100 g y bajo en aceite,≤ 3 g (1 cucharadita) por 100 g, por otro lado, en las preparaciones líquidas se consideró, bajo en azúcar, 6,25 g (1 1/4 cucharita) por vaso de 250 ml 15.
Procedencia de los alimentos se definió como el lugar en donde adquirió el alimento y se consideró casa (alimento que proviene del hogar) y comprado (alimento adquirido fuera del hogar), se obtuvo por referencia del estudiante.
Análisis de los datos
El procesamiento se realizó mediante análisis para muestras complejas ajustado por factor de ponderación en SPSS v 22. Se calcularon porcentajes, intervalo de confianza al 95%, y chi cuadrado, se estableció como nivel de significancia p<0,05.
Aspectos éticos
Se solicitó la autorización formal de los directores de las Unidades de Gestión Educativa Local (UGEL), director del colegio, profesores, padres. Adicionalmente se solicitó el asentimiento verbal de los escolares de nueve años a más. Se asignó un código a los escolares a fin de salvaguardar la identificación de los escolares. El estudio se realizó en el marco de la Vigilancia nutricional de escolares y está aprobado en el Plan Operativo Institucional, por ello, no fue necesario solicitar la evaluación del Comité de ética.
RESULTADOS
La edad de los escolares fluctúo entre 5 a 17 años, la distribución según sexo fue similar, la mayoría de los escolares tuvieron entre 5 y 13 años. El 58,7%; IC 95%: 56,5;61,0 (5223/8185) de los escolares tuvieron loncheras escolares y del total de escolares que con loncheras o refrigerios escolares, el 5,4% (IC 95%: 4,6;6,3) tuvieron loncheras saludables (Tabla 1)
Tabla 1 Tipo de componente según características de los escolares peruanos de primario; 2013
*NA: No aplica
La Tabla 2 muestra que a medida que aumenta la edad disminuye el porcentaje de loncheras saludables, siendo los niños entre cinco a siete años los que tuvieron la mayor prevalencia de loncheras saludables (6,2%; IC 95%: 4,9;7,8), seguido por los niños entre 8 a 10 años (5,8%; IC 95%: 4,7;7,0) y los niños entre 11 a 13 años (3,8%; IC 95%: 2,8;5,3) (p<0,049). El 5,6% (IC 95%: 4,5;6,9) del total de niños de sexo masculino tuvieron loncheras saludables y 5,2% (IC 95%: 4,2;6,3) del total de niños de sexo femenino tuvieron loncheras saludables (p=0,587). El 6,3% (IC 95%: 5,4;7,3) de los niños que residen en la zona urbana tuvieron lonchera saludable y 0,8% (IC 95%: 0,3;2,0) en la zona rural (p<0,001). La mayor prevalencia de loncheras saludables se encontró en Lima Metropolitana (8,1%; IC 95%: 6,5;9,9) y la costa (5,1%; IC 95%: 3,9;6,7) (p<0,01). Los departamentos con mayor prevalencia de loncheras saludables fueron: Arequipa (13,6; IC 95% 8,9;20,2), Moquegua (9,4%; IC 95%: 2,3;31,5), Tacna (9,3%; IC 95%: 3,3;23,9), Lima (7,5%; IC 95%: 6,0;9,3) y Lambayeque (6,5%; IC 95%: 3,1;13,1).
Tabla 2 Distribución del tipo de lonchera según características de los escolares de primaria; 2013
*Prueba de Chi-cuadrado
Del total de escolares con loncheras escolares, 34,3% (IC 95%: 32,3;36,3) llevaron bebidas saludables, 24,5% (IC 95%: 22,9;26,1) no saludables y el resto no llevaron ninguna bebida. El 37,7% (35,8;39,7) de los escolares llevaron complementos saludables, 30,5% (IC 95%: 28,8;32,3) no saludables y 31,8% (IC 95%: 29,9;33,7) no llevaron ningún complemento. El 38,6% (IC 95%: 36,6;40,7) de los escolares llevaron frutas y 6,4% (IC 95%: 5,6%;7,4%) golosinas.
DISCUSIÓN
Aproximadamente tres de cada cinco escolares peruanos del nivel primario llevan loncheras, situación que preocupa porque el niño en edad escolar requiere portar una lonchera o refrigerio escolar que provea suficiente energía para su desempeño escolar, en ese sentido, el Ministerio de Salud, recomienda la preparación de una lonchera saludable que cubra el 10 a 15% de los requerimientos calóricos que el niño necesita para un adecuado rendimiento físico y mental 11.
Los resultados del estudio evidenciaron que la prevalencia de loncheras saludables en los escolares es mínima, situación que podría explicar, en cierta forma, el incremento del exceso de peso en los niños peruanos en edad escolar 4-6 atribuido a la ingesta de refrigerios no saludables o de baja calidad nutritiva. Los resultados del estudio son discordantes, con lo reportado por Salazar 12, quien encontró que el 50% de los escolares ecuatorianos entre 11 a 14 años, tuvieron loncheras o refrigerios de buena y mediana calidad. Una posible explicación podría ser el desconocimiento de la madre del escolar, sobre el contenido de la lonchera saludables, al respecto, Peña, refiere que el 64% de las madres de niños en etapa pre escolar conocen el contenido de una lonchera saludable 15, otra explicación, sería el desconocimiento del escolar de los componentes de la lonchera saludable y el contenido que debería tener la lonchera para cubrir la demanda energética del niño para un buen rendimiento físico y mental que contribuya a mejorar el desempeño escolar, por otro lado, la inserción de la mujer en el mundo laboral, ha traído como consecuencia, la disminución del tiempo dedicado al cuidado y alimentación del niño, y consecuentemente ha incrementado la adopción de nuevas formas de alimentación en las familias contribuyendo en el incremento del sobrepeso y la obesidad en los niños 16.
La prevalencia de loncheras saludables disminuye conforme aumenta la edad del escolar, siendo mayor en los escolares que viven en el área urbana, sobretodo en Lima Metropolitana, disminuyendo ligeramente en la costa y sierra y muy baja en la selva, siendo estas diferencias estadísticamente significativas. Situación que podría ser explicada de cierta forma, debido a que en la zona urbana existe mayor diversidad de alimentos, acceso y disponibilidad de alimentos que podrían favorecer la preparación de una lonchera saludable, los padres tienen mayor nivel educativo y podrían tener mejor conocimiento sobre el contenido de la lonchera saludable (Figura 1)
Uno de cada diez escolares que estudian en colegios privados tuvo loncheras saludables, cifra que difiere considerablemente de lo encontrado en escolares que estudian en colegios públicos, lo que podría estar relacionado al mayor nivel educativo, la capacidad adquisitiva de los padres que facilitaría el acceso a alimentos nutritivos y saludables. La tercera parte de los escolares llevaron bebidas saludables, complementos saludables y frutas, al respecto, el Ministerio de Salud, recomienda que la lonchera escolar tenga una bebida, fruta y un complemento que permita cubrir el la demanda energética del escolar debido a la intensa actividad física y mental que realiza el niño en el colegio.
Como era de esperar, aproximadamente la mitad de los escolares que estudiaron en colegios privados llevó bebidas saludables, frutas y complementos, mientras que la tercera parte de los niños que estudiaron en colegios públicos llevaron bebidas saludables, situación que podría explicarse por la capacidad adquisitiva de los padres de los escolares que mejoraría el mayor acceso y disponibilidad de alimentos, por otro lado, los padres y madres de los escolares de colegios públicos podrían estar trabajando para la manutención de los hijos, por ello, dispondrían de menor tiempo para preparar la lonchera escolar y podrían preferir los alimentos industrializados que son más baratos y requieren menos tiempo para enviar la lonchera a los niños 17.
La mayoría de las bebidas fueron enviadas desde la casa, excepto la gaseosa que en su mayoría fueron compradas por los escolares, mientras que la mayoría de las preparaciones envasadas, postres, bocadillos fueron comprados por los escolares, lo que podría ser explicado por la publicidad de los alimentos en medios televisivos, internet y la preferencia que tienen los escolares hacia los alimentos industrializados en especial las gaseosas y alimentos con alto contenido calórico 18.
Una limitación del estudio seria que solamente se realizó la evaluación cualitativa del contenido de lonchera, debido a que la evaluación cuantitativa permitiría conocer, si el contenido de la lonchera permite cubrir el requerimiento calórico de los escolares, por otro lado, la evaluación del estado nutricional de los escolares, permitiría correlacionar el contenido de la lonchera con el estado nutricional de los escolares. Sin embargo, el estudio, constituye la primera evaluación de escolares en colegios públicos y privados del nivel primario en el Perú con inferencia nacional, lo que permitirá tener información disponible para el Gobierno Peruano, a fin de que se promueva la lonchera saludable y se mejore el estado nutricional de los escolares.
En conclusión, La mitad de los estudiantes llevaron loncheras y la prevalencia de loncheras saludables en los escolares peruanos es muy baja. Se sugiere, a las autoridades sanitarias implementar intervenciones educativas dirigidas a los escolares, que promuevan el consumo de bebidas saludables, complementos saludables y frutas para cubrir el requerimiento energético del escolar, asimismo, se podría realizar charlas o talleres dirigidos a los padres de los escolares para mejorar el nivel de conocimiento sobre el contenido de la e importancia de la lonchera saludable. Se recomienda al Ministerio de Salud el trabajo articulado con el Ministerio de Educación para implementar la vigilancia del estado nutricional de los escolares que incluya la evaluación nutricional, anemia y actividad física, y paralelamente, sensibilizar y promover el expendio de alimentos y preparaciones saludables en los quioscos de los colegios en cumplimiento con la normatividad peruana 
