Inequidad en mortalidad infantil y servicios pediátricos en Bogotá: nuevo modelo de análisis para América Latina

Barbosa-Ardila, Samuel D.; Hernandéz, Luís J.; Barbosa-Ardila, Samuel D.; Hernandéz, Luís J.

doi:10.15446/rsap.v20n5.70492

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Revista de Salud Pública

Print version ISSN 0124-0064

Rev. salud pública vol.20 no.5 Bogotá Oct./Nov. 2018

https://doi.org/10.15446/rsap.v20n5.70492

Artículos/Investigación

Inequidad en mortalidad infantil y servicios pediátricos en Bogotá: nuevo modelo de análisis para América Latina

Inequity in infant mortality and pediatric services in Bogotá: a new model of analysis for Latin America

Samuel D. Barbosa-Ardila¹

Luís J. Hernandéz²

^¹ SB: MD. M. Sc. Salud Pública. Profesor, Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad del Rosario. Bogotá, Colombia. sd.barbosa27@uniandes.edu.co

^² LH: MD. Ph. D. Profesor Asociado. Facultad de Médicina, Universidad de los Andes. Bogotá, Colombia. luishern@uniandes.edu.co

RESUMEN

Objetivos

Describir la relación entre la disponibilidad de servicios de salud y la mortalidad infantil en Bogotá.

Métodos

Se tomaron los datos de tasa mortalidad infantil (TMI) y razón de camas de hospitalización pediatricas (RCAM) y centros de servicios urgencias por localidad (RSUP) para los años 2010-2016, se estimo un GINI de distribución y un coeficiente de correlación de Pearson (r) entre las variables.

Resultados

Durante el periodo de años 2010 a 2016 hubo 726 946 nacidos vivos (NV) y fallecieron 7 681 niños menores de 1 año, con un aseguramiento del 94,7% de los cuales el 75% pertenecen al regimen contributivo. La tasa de mortalidad infantil disminuyó siendo 9,11 en el año 2016, pero aumentó en las localidades Tunjuelito, Antonio Nariño y Ciudad Bolivar siendo >12 por mil NV.

Conclusiones

Los servicios de salud tienen una distribución inetquitativa con un GINI de 0,44 para PSUP y de 0,701 para RCAM. Existe una correlación con mortalidad infantil en las localidades con menor RSUP tiene un r(-0,340) y para PCAM un r(-0,648) en el año 2016.

Palabras Clave: Inequidad; mortalidad infantil; servicios de salud (fuente: DeCS, BIREME)

ABSTRACT

Objective

To describe the correlation between the availability of health services and infant mortality in Bogotá.

Materials and Methods

This study involved data on infant mortality rates (IMR), ratio of pediatric hospital beds (RPHB) and emergency service centers by locality (ESC) for the years 2010-2016. A GINI coefficient and a Pearson correlation coefficient (r) were estimated.

Results

During the period 2010-2016, there were 726 946 live births (LB) and 7 681 children under 1 year died. Insurance coverage was 94.7%, with 75% of the children affiliated in the private scheme. The infant mortality rate decreased until reaching 9.11 in 2016, but an increase was observed in the localities of Tunjuelito, Antonio Nariño and Ciudad Bolivar with >12 per 1 000 LB.

Conclusions

Health services have an inequitable distribution with a GINI of 0.44 for ESC and 0.701 for RPHB. There was a correlation with infant mortality in localities with the lowest ESC r (-0.340) and RPHB r (-0.648) in 2016.

Key Words: Inequety; infant mortality; health services (source: MeSH, NLM)

Las condiciones en las que las personas crecen viven, trabajan y envejecen tienen una influencia poderosa en la salud. Las desigualdades en estas condiciones conllevan a desigualdades en materia de salud ¹. Es la desigualdad entendida como una situación de salud en la que hay diferencias en el estado y el acceso por grupos poblacionales ², y la inequidad definida como la presencia de diferencias injustas, evitables o remediables de salud entre las poblaciones de manera social y económica ³. Los servicios en salud son considerados un determinante intermedio que pueden tener una distribución desigual, con un impacto negativo sobre la salud y que influye en su cuidado.

La mortalidad infantil es considerada un indicador de inequidad y desigualdad en el mundo. Se sabe que la inversión en saneamiento básico y la cobertura de salud disminuyen la mortalidad infantil ⁴, a su vez se distribuye con respecto a un gradiente social que, al eliminarlo, reduciría en un 30-60% la mortalidad en países de ingresos medios y bajos ¹. El estudio de Stevens GD et al; demuestra que el aumento de la cobertura en programas de salud en Brasil reduce el riesgo de la mortalidad pos-neonatal ⁵. También en California demuestra un efecto de dosis respuesta del estado de salud de los niños y auto-cuidado con respecto al acceso y la continuidad en programas de atención primaria, en los perfiles de poblaciones con características de "mayor riesgo" como: etnia, condición de pobreza, educación de padres, cobertura en salud e idioma ⁶ . La distribución de los servicios en salud ha demostrado influir la mortalidad en infantil: en Tanzania los niños que viven a más de 5 km de distancia de un centro de salud tienen 17% de mayor riesgo de mortalidad infantil ⁷, al igual que en Brasil la provisión de infraestructura sanitaria (camas pediátricas) se relacionan con menores tasas de mortalidad infantil, siendo mayor la relación con camas pediátricas de instituciones privadas ⁸.

En países como Tailandia en el año 1970 la tasa de mortalidad infantil era de 87,9 por cada 1 000 nacidos vivos. Entre 1990 y 2006 esta tasa se redujo en 8,5 en proporción al aumento de la densidad en la fuerza laboral en salud ⁹, resultados similares se presentaron en Nepal donde las regiones con mayor proporción de profesionales tenían menor riesgo de mortalidad (AOR = 0,27, p = 0,039) debido al aumento en la asistencia de parto por un profesional y control en el cuidado de los niños ¹⁰.

En Colombia el estudio de Jaramillo-Mejía (2012) de un periodo de tiempo de seis años, demostró que el aseguramiento, la disponibilidad de camas pediátricas y la atención médica tienen un mayor efecto sobre la mortalidad infantil que las condiciones socio económicas ¹¹. En la actualidad se ha considerado que el descenso de la tasa de mortalidad en Bogotá en el año 2016 se debio al aumento de programas de atención primaria en las localidades, pero al comparar con localidades con bajos índices de programas de atención primaria no son estadísticamente significativas ¹². Aun así, se ha evidenciado que la mortalidad infantil persiste y no se alcanza la meta planteada para el año 2016 en los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) siendo superior en más de la mitad de las localidades ¹³. Esta distribución de mortalidad puede relacionarse a la distribución de servicios de salud en la ciudad, en donde puede llegar a considerarse una barrera de inequidad y desigualdad en salud. El presente estudio a partir del indicador de tasa de mortalidad infantil, se realiza una identificación de brechas de inequidad en la distribución de los servicios de salud pediátricos en Bogotá.

MÉTODO

Diseño del estudio

Estudio ecológico longitudinal de medición de brechas o diferencias de inequidad a través del coeficiente GINI y curva de Lorenz tomando bases de datos de fuentes secundarias.

Generalidades

Bogotá, capital de Colombia, tiene una población de 7 980 000 habitantes y está organizada en 20 localidades. Se tomaron todos los casos de mortalidad en menores de un año y recién nacidos vivos para los años 20102016. El aseguramiento en salud es mixto teniendo un 94,7% de aseguramiento en salud ¹⁴. Las bases de datos empleadas para el análisis provienen de dos fuentes. La primera fuente de los registros individuales de recién nacidos vivos y estadísticas vitales de los informes epidemiológicos de Así Vamos en Salud que incluye datos sobre condiciones demográficas y socioeconómicas. La segunda incluye las características de la infraestructura de los servicios de salud de cada localidad: número de servicios de urgencias, número de camas de hospitalización y de cuidados intensivos pediátricos (CPN), provenientes del Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud (REPS) de la Secretaria de Salud de Bogotá para los años 2010-2016.

Unidad de análisis y variables

Se incluyeron 19 localidades como unidad de medida espacial, se excluyó a la localidad de Sumapaz debido a su baja especificidad en servicios de salud y sub-registro en datos morbimortalidad. Se consideraron como variables dependientes de resultados en salud sensibles a la distribución de servicios de salud identificados en la literatura: mortalidad infantil, embarazo de adolescente, mortalidad materna y mortalidad en menores de cinco años ⁷^,⁸^,¹¹. Tomando para el desarrollo de este estudio la mortalidad infantil por lugar de procedencia.

Las variables independientes incluyen la cobertura de los servicios de salud para población infantil en Bogotá: razón de servicios de urgencias por mil nacidos vivos, razón de camas de hospitalización en pediatría por mil nacidos vivos.

A partir de estas variables se realizó un proceso de análisis descriptivo para el periodo de 2010 al 2016, destacando posibles sesgos el mejoramiento del nivel socioeconómico y el nivel educativo de los cuidadores. Se estimó los índices de concentración en la distribución de servicios de salud y la correlación con la mortalidad infantil por localidad durante la tendencia temporal en años, en escala de -3 a 3 para el mismo periodo.

Análisis estadístico

El análisis estadístico se realizó en dos pasos:

a) El índice de coeficiente de Gini al igual que el índice de concentración son medidas de análisis sobre desproporcionalidad ¹³, los cuales permiten analizar el gradiente de salud a través de subgrupos poblacionales que presentan un ordenamiento natural, e indican la concentración del efecto en salud, lo que permite medir las desigualdades sanitarias, pero no las desigualdades en salud asociadas a posición socioeconómica ¹³. Este índice toma valores de 0 y 1, siendo positivo (aproximándose a 1) cuando existe mayor desigualdad entre los grupos sociales frente a una variable socioeconómica y aproximándose a cero cuando la distribución es equitativa.

En el estudio se calculó el índice Gini sobre la distribución de servicios de salud: tasa de centros de urgencias y la tasa de camas de hospitalización pediátrica por cada mil nacidos vivos, con respecto a los nacidos vivos por localidad para los años 2010 y 2016.

b) El coeficiente de correlación de Pearson es una medida de fuerza de asociación lineal entre dos variables.

En este caso el coeficiente r (la letra griega rho) es la correlación, en donde si el coeficiente = 0 no existe correlación y las variables son independientes (15). Se considera que existe una correlación significativa cuando el valor de P <0,05 en una muestra, siendo 0,05 (5%) el riesgo de concluir que existe una correlación cuando esta no existe. En nuestro modelo se tomó el universo total de casos.

El análisis estadístico y de procesamiento de bases de datos se utilizó el software Stata versión 14 con licencia de la Universidad de los Andes.

Comité de ética

Este estudio fue sometido y aprobado por el comité de ética de Escuela de Gobierno para el programa de Maestría en Salud Pública de la Universidad de los Andes.

RESULTADOS

En Bogotá, durante el periodo de 2010 a 2016 hubo 726 946 nacidos vivos (NV) y fallecieron 7 681 niños menores de 1 año, con un aseguramiento del 75% el regimen privado de los NV. La disminución en la tasa de mortalidad infantil fue de 2,72 unidades desde el año 2010 al 2016 (11,83 a 9,11), pero para el año 2016 localidades de Tunjuelito, Antonio Nariño y Ciudad Bolívar presentaron un incremento cambiando la tendencia de la tasa de mortalidad infantil. En cuanto a nacimientos se evidencia una reducción de 11 920 nacidos vivos menos en comparación del 2010 a 2016 (110 032-98 112) al igual que disminuye el número de camas de hospitalización pediátricas (2 412 a 2 031) y servicios de urgencias (108 a 97) en el mismo periodo de años (Tabla 1).

Tabla 1 Valores estimados de las variables analizadas en las 19 localidades de Bogotá, 2010-2016

Fuente: Informes epidemiológicos de Así Vamos en Salud y Tasa de mortalidad infantil por 1000 nacidos vivos; **RCAMP Servicios de Urgencias por cada 1000 nacidos vivos

La tasa de mortalidad infantil presenta una disminución en el 75% de las localidades de Bogotá. Las localidades con mayor disponibilidad de servicios de salud (razón de centros de atención de urgencias y camas de hospitalización por pediatría) presentan menor tasa de mortalidad, al igual que las que presentan menor proporción (Tunjuelito, Antonio Nariño y Ciudad Bolívar) presentan aumento de la tasa de mortalidad infantil para el 2016 (Tabla 1).

Razón de Servicios de Urgencias (RSUP) por cada 1000 nacidos vivos en las 19 localidades de Bogotá para los años 2016 (Figura 1).

Fuente: Informes epidemiológicos de Así Vamos en Salud y Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud (REPS) Secretaria de Salud de Bogotá **RSUP X 1000 NV: Razón de Servicios de Urgencias por cada 1000 nacidos vivos

Figura 1 Servicios de Urgencias (RSUP) por cada 1000 nacidos vivos

La distribución de los servicios de urgencias y camas de hospitalización en pediatría presenta una mayor concentración histórica de acuerdo con la localidad, teniendo casos en los cuales existe una proporción baja para los niños nacidos (Usme, Bosa, Ciudad Bolívar, Fontibón). Se evidenció que se presenta una disminución constante durante los años en la oferta de servicios de salud en la mayoría de las localidades, siendo Usaquén la única localidad que aumentó la razón de camas de pediatría por cada 1 000 niños nacidos para el año 2016 siendo la localidad con mejor calidad de vida y menor percepción de pobreza (14) (Figura 2,3 y Tabla 1).

Figura 2 Razón de Camas de Hospitalización en Pediatría (PCAMP) por cada 1 000 nacidos vivos en las 19 localidades de Bogotá, 2016

Fuente: Informes epidemiológicos de Así Vamos en Salud y Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud (REPS) Secretaria de Salud de Bogotá

Figura 3 Coeficiente GINI de la distribución los camas de Hospitalización para pediatría y los servicios de urgencias años 2010 y 2016 en Bogotá

Tabla 2 Coeficiente de correlación de Pearson con TMI años 2010 y 2016

*RSUP X 1000 NV: Razón de Servicios de Urgencias; por cada 1000 nacidos vivos; ** RCAMP X 1000 NV: Razón de Camas de hospitalización; en Pediatría por 1000 nacidos vivos

Índice de GINI

En el coeficiente de GINI de la distribución de servicios de urgencias con respecto a la proporción acumulada de nacidos vivos, se obtiene un índice del 0,462 para el año 2010 y 0,433 para el año 2016, en donde el 70% de los nacidos vivos en la ciudad tienen menos del 40% de los centros de urgencias de la ciudad para ser atendidos. En la distribución de camas de hospitalización pediátricas con respecto a la proporción acumulada de nacidos vivos el índice es del 0,648 para el año 2010 y aumenta el gradiente de concentración para el año 2016 con un índice de 0,701, en donde el 80% de los nacidos vivos en la ciudad tienen menos del 30% de las camas de hospitalización en pediatría de la ciudad para ser atendidos (Figura 3).

Coeficiente de Correlación de Pearson

Al estimar el coeficiente de correlación entre la tasa de mortalidad infantil y la distribución de servicios de salud (centros de urgencias y camas de hospitalización pediátrica), se evidencia una correlación moderada (-0,648) con un (p=0,0026) en el año 2016, para la razón de camas por mil nacidos vivos, donde una disminución en la oferta de camas aumenta el riesgo de mortalidad infantil por localidad (relación inversamente proporcional), teniendo que el 42,1% de las muertes correlacionan con la distribución de servicios de salud, con un incremento en el coeficiente (0,554) entre los años 2010 a 2016.

Con respecto a la razón de centros de servicios de urgencias por mil nacidos vivos existe una correlación (-0,339) con un (p=0,154) para el año 2016, donde la disminución en la oferta de estos servicios se correlaciona con aumento en el riesgo de la mortalidad infantil, y en el cual el 11,5% de las muertes se ajustan a esta correlación (Tabla 2).

DISCUSIÓN

La equidad en salud es "la ausencia de desigualdades sistemáticas en la salud... entre grupos sociales que tienen diferentes niveles de ventajas / desventajas sociales subyacentes" (16,17). Actualmente Latinoamérica es considerada una de las regiones más desiguales del mundo; en donde el grupo más rico recibe más del 45% del ingreso total y el más pobre menos del 2% ¹⁸. Esta desigualdad se expresa en mayores desventajas y riesgos para el cuidado de la salud, relacionándose con mayor mortalidad.

La mortalidad infantil está relacionada con factores de condiciones de vida, medio ambiente, nivel socioeconómico en los que crecen los niños y sus familias, genero, política pública (sistema de salud) y gobernanza ¹⁹. Se considera un indicador que resulta de diferencias injustas y evitables y actualmente es parte de los objetivos de desarrollo sostenible (ODS) ¹^,¹³, siendo parte del Modelo de Determinantes Sociales de la Salud, que es la base conceptual en el Plan Decenal de Salud Pública (2012-2021) en Colombia ²⁰, y del cual se estructura el Plan Territorial de Salud Distrital 2016-2020 para Bogotá ²¹. Donde se plantea un nuevo enfoque de salud Urbana desde la equidad, que implica el desarrollo de estrategias para la reducción de brechas en salud, en la búsqueda de profundizar el estudio desde el enfoque de determinantes sobre la creciente migración de la población hacia centros urbanos ²⁰^-²².

Los servicios de salud son un determinante intermedio en el Modelo de Determinantes Sociales de la Salud ¹^,¹⁶. En la distribución en servicios de salud y su concentración se representa una desigualdad que conlleva a inequidad en salud. Esa diferencia en la concentración en servicios representa una brecha de equidad que al disminuir se correlaciona a un menor riesgo de mortalidad ²³, siendo más desigual en regiones rurales frente a centros urbanos ²⁴^-²⁶, pero que también se reproduce dentro de centros urbanos como es el caso para Bogotá y sirve para el desarrollo de más estudios en el mundo.

Se sabe que en regiones con menor concentración es mayor la mortalidad materna ²⁷, perinatal ²⁸, en menores de 5 años ²⁹, por enfermedades infectocontagiosas y desnutrición ²⁹^-³¹, en población de grupos sociales marginados (inmigrantes, afro descendientes o pobres) ³². Dado que presentan mayor tiempo para la atención que aumenta el riesgo de mortalidad en general ³³, aumento del uso de servicios de urgencias en lugar de atención ambulatoria ³⁴, y esta desigualdad se evidencia para servicios de pediatría y profesional en salud especializados ³⁵.

La disminución de centros de urgencias locales por concentración de la atención en centros especializados como una política pública en salud se relaciona con mayor mortalidad perinatal y materna ³⁶, pero en algunos casos no se relaciona con mortalidad infantil ³⁷.

Los resultados del estudio evidenciaron que la distribución de camas en hospitalización pediátrica y servicios de urgencias es desigual. Esta desigualdad se concentra en localidades donde históricamente ha existido mayor desarrollo de infraestructura y en donde suceden menos casos de mortalidad infantil. La diferencias presentadas son evitables y representan una barrera de acceso para los niños en el proceso de salud y enfermedad, a su vez que implica mayor dificultad para el cuidado de salud por la condición de desplazamiento a otras localidades, el riesgo en el desplazamiento, la oportunidad de atención, el costo social de los padres por la movilidad, la falta de red de apoyo fuera del contexto social del hogar y la carencia de oferta de servicios especializados en las locaciones donde se constituyen y se establecen las familias. Estas diferencias pueden desencadenar en mayor riesgo de mortalidad, y por ello se plantea la posibilidad de una relación lineal entre la distribución de servicios de salud y la mortalidad infantil.

En el periodo de 2010-2016 han mejorado los indicadores de salud para población infantil como son las coberturas de vacunación, aseguramiento en salud, disminución de embarazo en adolescentes, pero manteniendo la pre-valencia de bajo peso al nacer en todas las localidades, al igual que se presenta incremento de la mortalidad infantil en algunos casos. La distribución de servicios de salud (camas de hospitalización y servicios de urgencias) para la atención de niños en la ciudad de Bogotá es desigual, y favorece a quienes se ubican en localidades como Usaquén y Chapinero que tiene mejor calidad de vida, menor percepción de pobreza y que concentran población con mayor ingreso ¹⁴. Esta desigualdad a su vez tiene una correlación inversamente proporcional con el riesgo de mortalidad infantil para los últimos años, siendo un factor que puede ser modificable y evitable, el cual no es la causa principal y se requiere un estudio en cada caso, pero que interviene en el proceso de salud y enfermedad. Estas diferencias son inequitativas al ser injustas entre un grupo social frente a otro, lo que corrobora la hipótesis planteada para este estudio y que pueden ser una variable explicativa.

La inequidad en la distribución de servicios de salud puede tener un mayor gradiente de concentración para la población general, área geográfica o servicios ambulatorios ²⁵, siendo base para más estudios. Simultáneamente pueden existir variables que denoten mayor inequidad en servicios de atención en salud como es acceso a controles especializados, uso de tecnología en salud, conocimiento de enfermedad y auto cuidado que pueden relacionarse con la mortalidad infantil.

Los servicios de salud son consideraros un proxy de las estrategias de promoción de la salud y prevención de la enfermedad. En donde se pueden presentar escenarios de concentración desigual entre grupos poblacionales, profundizando la inequidad en salud. Estos resultados expresan la necesidad de un modelo de atención primaria para la población pediátrica cuya puerta de entrada sea el ámbito de vida cotidiana como el hogar y jardines infantiles•

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Recibido: 08 de Mayo de 2018; Revisado: 10 de Julio de 2018; Aprobado: 12 de Septiembre de 2018

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