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Según las cifras del Estado de Chile, 1 842 607 personas (el 11,08% de la población total de Chile) declaró pertenecer a algún pueblo indígena originario 1, siendo el mapuche el más frecuente, representando el 84% de la población indígena del país. Esta cifra (mayor que en el censo anterior, en 2002) habla de un escenario emergente de reconocimiento y mayor valoración de este componente en la sociedad, un avance para la real asunción de nuestro carácter de nación, al menos, pluriétnica y multicultural. Históricamente han existido iniciativas de discriminación positiva hacia estos grupos, fundamentalmente reducidas a subsidios tales como becas indígenas o beneficios adicionales, medidas que no han superado un carácter asistencialista 2, prueba de que la asimetría económica, social, cultural y política continúa marcando las relaciones entre la sociedad nacional y el mundo indígena. De esta manera, los pueblos indígenas en Chile, como en el resto de América, han estado socialmente marginados y se ubican en los estratos bajos de la sociedad, con bajos índices de escolarización, calificación y remuneración e indicadores sanitarios bajo el promedio de la población no indígena en el país. Uno de los ámbitos en los que esta asimetría se ve reflejada es el de la salud, evidenciándose desde un punto de vista epidemiológico, por ejemplo, numerosas enfermedades que afectan a la población indígena en tasas mayores que a la población general, o la existencia de un impacto significativo y permanente de numerosos factores ambientales deletéreos sobre el bienestar de las personas mapuches 3-7,32. En el mismo sentido, Robles encontró que las desigualdades en salud de los niños mapuches no eran estadísticamente atribuibles a la pobreza solamente, mientras que otros autores también han identificado a la persistente discriminación étnica 8, la violencia amparada por el Estado y la violación de los derechos humanos 5 como factores que impactan negativamente en la salud de los mapuches.
La respuesta del Estado: programas de salud intercultural
Si bien los pueblos indígenas han sido objeto de políticas públicas desde el nacimiento de los Estados-Nación, la mayoría de los gobiernos han impulsado estrategias asimilacionistas privilegiando una serie de valores y principios que han buscado consolidar una visión "occidental" de desarrollo que no ha significado un mayor pluralismo ni una real consideración de las diferencias de estos pueblos 9. Más bien han sido incorporados de modo marginal y precario a los proyectos nacionales, dándose así una combinación de injusticia cultural y material 10. En el plano de las políticas públicas de salud, desde la década de los 90' del siglo pasado surgen iniciativas tendientes a asegurar la igualdad entre los ciudadanos, sin importar su identidad étnica y cultural, evitando que ésta se constituyera en una barrera para el acceso y oportunidad a una mejor atención en salud 12. Emerge, entonces, el concepto de salud intercultural y su consideración como eje de la atención a los pueblos indígenas en el país, como una estrategia de salud pública que «.. .busca reducir la brecha entre los sistemas de salud indígenas y occidentales, sobre la base del mutuo respeto y el igual reconocimiento de estos sistemas de conocimiento (....) prácticas de cuidado de salud de población indígena capaz de tender un puente entre la medicina indígena y la biomedicina, considerando a ambos sistemas como complementarios» 13. Esta perspectiva asume, por tanto, que los sistemas médicos, por sí solos, no son suficientes para atender las demandas de salud de una población indígena, tanto en sus concepciones sobre salud y enfermedad como en la manera de llevar a cabo la sanación.
De esta manera, en 1992, en el marco de recomendaciones provenientes de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), apoyado por las declaraciones incluidas en el convenio 169 de la Organización Internacional del Trabajo (OIT), surgió el Programa de Salud con Población Mapuche (Promap), centrado en mejorar la calidad de la atención de la población mapuche en los centros de salud, introduciendo la figura del facilitador intercultural, en tanto mediador en los problemas de comunicación de personas indígenas 13. Luego, en 1996 se implementó el programa Nacional de salud y pueblos indígenas 14, inicialmente en cuatro servicios de salud, con el objetivo de entregar una atención de salud con pertinencia cultural que lograra superar las brechas de equidad que afectan a las poblaciones indígenas. Para algunos autores 16, estos primeros programas de salud intercultural, si bien se orientaron a resolver problemas de salud integrando recursos de diferentes medicinas - occidental y tradicional -, contaron con escaso reconocimiento desde la perspectiva de política administrativa. En 2006, la norma general administrativa sobre interculturalidad de MINSAL, señalaba los objetivos a buscar en el área, los que en su mayoría se concentraban en torno a «proteger la medicina indígena y promover su eficacia y seguridad» 14 y aseguraba el compromiso del Estado de Chile para «... respetar, reconocer y proteger los sistemas de salud de las culturas indígenas» 14.
Posteriormente en 2008, como un componente de salud del programa Orígenes, surgió el Programa especial de Salud para Pueblos Indígenas (PESPI), el cual, como continuación de los anteriores, buscó consolidar un sistema de salud intercultural que reconociera que los sistemas médicos son limitados para resolver los problemas actuales de salud, admitiendo la existencia y validez de otros sistemas de curación, como los indígenas. El programa, aplicado hasta la actualidad (en 24 de los 26 Servicios de Salud del país), cuenta con tres ejes: (a) equidad (disminuir las brechas de acceso), (b) enfoque intercultural de salud (en las acciones de profesionales y técnicos) y; (c) participación social indígena (en la formulación, ejecución, evaluación y monitoreo de los planes locales). En este contexto, tres son las experiencias más reconocidas y estudiadas en términos de la salud intercultural, a saber, el Hospital Makewe en Padre las Casas, el CES-FAM Boroa Filulawen y el Centro de salud mapuche Ñi Lawentuwunm, a las que se suman iniciativas que tienen que ver con nuestros demás pueblos originarios: aymaras, atacameños y rapa nui; todas experiencias a cuyo análisis se han abocado algunas publicaciones con base en Salud Pública 11,16-21 o en la Antropología Médica 13,15,22,,23,24.
El innegable impacto positivo de estas experiencias ha sido instalar el discurso sobre la necesidad de incorporar un enfoque "intercultural" en las prestaciones de salud para población indígena. Los estudios que analizan las experiencias señaladas lo han hecho desde alguna de las siguientes dimensiones: (a) estudian el modelo de salud intercultural desde el punto de su impacto epidemiológico 18,21,25; (b) evalúan los aportes y desafíos de las experiencias de salud intercultural en tanto otorgan instancias para una comunicación diferente entre prestador de salud y paciente 11,12,15,16,17,19,23,24; (c) se centran en las implicancias políticas y sociales del modelo y evalúan críticamente, desde la perspectiva de la disciplina de la Política Pública, cómo este modelo instaura una determinada concepción de la diversidad cultural, muy de la mano con el modelo de economía de mercado 13,22,27. Adicionalmente, en 2013, la Secretaría Regional Ministerial (Seremi) de Salud de la Región Metropolitana realizó un informe de sistematización del programa en la RM 28,29 donde señalan una síntesis de sus logros y las dificultades que enfrentan, desde el punto de vista de las agrupaciones indígenas involucradas.
Interrogantes y desafíos
El conocimiento de las diversas experiencias en salud intercultural que los estudios antes nombrados aportan, suscitan una serie de interrogantes y desafíos a ser resueltos, relativos a:
(a) El grado de validación que se hace de los saberes culturales en salud de las sociedades indígenas, que implica que el personal de salud (no indígena) integre elementos culturales (creencias y expectativas) de los otros culturalmente distintos. En este sentido, cobra relevancia, la pregunta por cuán validado está dentro del equipo de salud la figura y la práctica del sanador tradicional, por ejemplo, o la posibilidad de superar los obstáculos paradigmáticos para considerar las prácticas tradicionales de cada pueblo indígena como equivalente a la medicina occidental.
(b) El real cambio en las actitudes y representaciones ideológicas de los proveedores/ profesionales de salud respecto de la población indígena y sus modelos de salud/enfermedad, en tanto diferentes del hegemónico modelo biomédico. Ello se ha intentado subsanar con capacitaciones a los equipos de salud sobre cultura mapuche. Sin embargo, continúa presente la carencia de formación de los estudiantes del área de salud en torno a la interculturalidad.
(c) La complejidad tras lo que se asume como "interculturalidad en salud".
Este es un punto clave en el que aún falta mucha evidencia que levantar, socializar y explicitar a nivel de las políticas públicas en salud en el área. Ello, pues en los centros de salud en los que se implementan experiencias de interculturalidad (ya sean en los reportados por la literatura como a los que hemos podido acceder en el marco de estudios en curso realizados por nuestro equipo), lo que se entiende por interculturalidad puede estar dado por una diversidad de acciones, tales como:
(a) el sólo hecho de atender a indígenas,
(b) el uso de terapias indígenas en reemplazo de las del modelo biomédico,
(c) realizar la atención de salud en un espacio físico que replique el indígena (para el caso mapuche, en una ruka),
(d) celebrar rituales y ceremonias indígenas,
(e) disponer señalética en lengua indígena, y sólo tangencialmente
(f) fomentar una comunicación intercultural entre sistema de salud y usuario (derribando las barreras del lenguaje biomédico).
Frente a este panorama, creemos necesario generar nueva y complementaria evidencia respecto de la aplicación de este programa en Chile, apuntando a áreas de interés que busquen consolidar y afianzar su aporte en la incorporación del enfoque intercultural en salud. Áreas críticas tales como:
(a) Clarificar si la evaluación del impacto de una iniciativa como esta es sanitario, social o político. Ello, pues su génesis se inserta en demandas del mundo mapuche ad portas del retorno a la democracia en 1990.
(b) Evidenciar si su aporte a la equidad (acceso) contribuye o no a generar un sistema de salud paralelo y, a fin de cuentas, perpetuador de la segregación y de las relaciones sociales asimétricas entre el mundo indígena y el no indígena.
(c) Ponderar si la participación indígena en los programas de salud intercultural se asocia al fantasma del 'clientelismo' con el que el Estado de Chile ha basado, desde hace mucho tiempo, su relación con el mundo indígena.
(d) Problematizar la aplicación de este modelo de salud intercultural, originado en los espacios tradicionales de estos grupos (sobre todo, el rural mapuche), en los espacios sociales urbanos, que es predominantemente donde reside la población indígena hoy en día (cerca del 65% vive en ciudades). Este implica un sujeto social indígena que debe ser reconceptualizado en términos de los procesos de construcción de identidad en la ciudad 30. En tal sentido, en la Región Metropolitana (donde se ubica la capital del país), todos los servicios de salud contemplan acciones en torno a la salud intercultural, destacando aquellas en donde hay mayor concentración indígena (como ocurre en los casos de Puente Alto, La Florida, La Pintana, Santiago, Pudahuel). A pesar de esto muy pocos estudios se han centrado en esta nueva realidad, solamente desde el ámbito académico por medio de tesis de grado en Antropología 26, y un estudio generado desde el Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente 31, de alcance limitado y no enfocado en experiencias de salud intercultural propiamente tal, y tampoco abarcando la relación entre "paciente" y equipo de salud.
Para concluir la población indígena mapuche presenta una situación de exclusión, con peores resultados en salud y falta de espacios para el desarrollo de su tradición medicinal. Los Programas de salud intercultural emergen como respuesta, frente a la que surgen interrogantes sobre su efectividad, impacto, valoración e involucramiento de los prestadores de salud occidental, por lo que se hace evidente un vacío de conocimiento que requiere ser nutrido de nueva evidencia. Adicionalmente no está incorporado a la discusión y estudios el cómo estudiantes de pre-grado de las carreras del área de la salud tendrán o no formación y acercamiento a la diversidad cultural en la atención en salud. Finalmente, otro nodo crítico incluye cómo en estos programas se evita una aculturación de la población indígena y su concepción de salud/enfermedad, desde el punto de vista sanitario y educacional.
Como podemos apreciar, existe aún un claro desafío en cuanto a resolver las interrogantes antes señaladas y a analizar el cumplimento de los objetivos planteados por esta política de salud pública en sus tres ejes, sobre todo en la realidad indígena urbana de Santiago ♣
