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La leishmaniosis es una enfermedad parasitaria ocasionada por protozoos del género Leishmania (con más de 20 especies) y transmitida por la picadura de dípteros hembras de la familia Psychodidae, géneros Phlebotomus y Lutzomyia (se describen unas 90 especies de transmisores), con la participación de unas 70 especies de animales como reservorios, incluyendo al ser humano. La enfermedad se manifiesta de dos formas clínicas principales, la visceral y la tegumentaria. Se estima que de la primera se producen en el mundo entre 50 000 y 90 000 nuevos casos por año, y de la segunda entre 500 000 y un millón de casos nuevos. A pesar de los esfuerzos gubernamentales, de grupos e individuos para su erradicación, esta parasitosis continúa siendo un importante problema de salud pública, por presentar en algunas regiones un carácter endemoepidémico; de hecho, en los últimos años, ha incrementado su frecuencia y distribución debido, entre otras causas, al calentamiento global, a la invasión de ambientes selváticos por el ser humano (por vivienda o cultivos) y al desarrollo en el parásito de diversas estrategias de infección, sin embargo, son importantes las contribuciones de la epidemiología en el control de la misma, es decir, en la restricción de la expansión de esta patología 1-3.
La consideración acerca de las contribuciones de la epidemiología al control de la leishmaniosis pasa por entender el concepto de esta ciencia, que, de manera sucinta, se centran en el estudio de la frecuencia y distribución de las enfermedades. Por ello, puede ser medida e influenciada por otras disciplinas como la microbiología, parasitología, biología, entomología y genética, entre otras. En este sentido, elementos como las características de la especie de parásito, las particularidades ecológicas locales de los lugares de transmisión, la exposición del ser humano susceptible al parásito y el comportamiento humano son factores epidemiológicos claves y determinantes en el diseño e implementación de los programas de control, con miras, en un futuro no muy lejano, aunque parezca utópico, a erradicar la leishmaniosis como enfermedad que limita el desarrollo social y, por ende, de los países. Lo anterior, en el entendido de que el éxito se centra en el conocimiento y en la supeditación de este al poder financiero y/o gubernamental de turno (en la creencia de que este no obstaculiza las directrices derivadas del conocimiento perfectamente válido u confiable) 4,5. Es así que se presentan de forma resumida algunos arquetipos de la contribución de la epidemiología al control de la leishmaniosis:
La indagación epidemiológica en la identificación del agente causal de la leishmaniosis ha contribuido a la descripción de la heterogeneidad de especies que caracterizan al agente etiológico de esta enfermedad. Es así que, desde Lainson y Shaw 6, se conoce la existencia de complejos de especies, entre ellos el Mexicana y el Brasiliensis. Así, con la variedad de especie del agente etiológico observada, viene incluida la diversidad de manifestaciones clínicas por compromiso de diferentes tejidos (piel, mucosa, medula ósea) y órganos (hígado, bazo) a tal punto de ser llamada la enfermedad de las mil caras 7.
Estudios epidemiológicos de carácter antropológico han puesto en evidencia que el transmisor de la leishmaniosis es un artrópodo, conocido en la cultura azteca como papallotl (que significa 'mariposa') o mayotl (en referencia al mosquito) 8. También se le conoce como chitre, palomilla, manta balanca, quemador, pringador, jején y titira, entre otros. La epidemiología muestra que el conocimiento de las prácticas sociales y estilos de vida, es decir, de la estructura sociocultural, es parte de las bases procedentes del "ser", es decir, la perspectiva del individuo afectado, para la vigilancia y control de la leishmaniosis, pues los mismos pueden influir positiva o negativamente en la persistencia de esta patología parasitaria en una población. Además, con el acercamiento a la comunidad de los profesionales de la salud se incentiva la participación social en la atención de la leishmaniosis como enfermedad que los aqueja 9,10.
Luego que los estudios biológicos, que siguen a la observación epidemiológica, demostraran que la dinámica de transmisión de la leishmaniosis transita entre un reservorio animal, un insecto transmisor y finalmente otro animal (zoonosis), corresponde nuevamente a la indagación epidemiológica ayudar en el esclarecimiento del papel del ser humano en el ciclo de transmisión. En este sentido, se ha puesto en evidencia su participación accidental (como afectado una vez que ingresa al hábitat del protozoo) en una relación biológica conocida como antropozoonosis, al penetrar el ser humano en áreas selváticas o con la urbanización. En esta última se señalan los tipos de transmisiones peri- e intradomiciliaria. También las investigaciones de corte epidemiológico han puesto en evidencia el papel de los animales domésticos, fundamentalmente el perro (cannis familiaris), en la transmisión como un elemento más en la cadena y el ciclo peri. o intradomiciliario. Asimismo, con las herramientas epidemiológicas se destaca la importante influencia que en la transmisión de la leishmaniosis tienen los cambios ambientales (como deforestación y desarrollo agrícola) y las fluctuaciones periódicamente observadas en las poblaciones de vectores 9,11.
En la determinación de factores de riesgo, por demás diversos, la epidemiología tiene un gran papel. Con ella se prueba que las poblaciones más vulnerables a la enfermedad son las que habitan en zonas rurales y periurbanas, es decir, aquellas consideradas económica, social y culturalmente excluidas. Estudios epidemiológicos han revelado, por ejemplo, que dormir fuera de la habitación se asocia con mayor riesgo de infección, así como el habitar viviendas con menos de tres habitaciones. También el abordaje epidemiológico ha permitido develar que jefes de familias con mayores niveles educativos y el dormir con mosquitero reducen sustancialmente la probabilidad de adquirir la infección; y que en zonas selváticas los grupos de mayor riesgo de infección son los varones en edad adulta que se adentran en estas zonas por trabajo (ganadería, agricultura y pesca) y que permanecen durante tiempo prolongado en estas. Los datos epidemiológicos permiten priorizar grupos más susceptibles y establecer medidas de prevención adecuadas a cada localidad, dada la alta diversidad de los factores de riesgo para leishmaniosis 12-18.
Los estudios epidemiológicos están involucrados en la determinación de los mejores esquemas diagnósticos y de tratamiento de la leishmaniosis, porque solo con esta ciencia es que puede definirse la eficacia de los fármacos, las principales alteraciones clínicas y los grupos de edad a quienes van dirigidos 19. La sensibilidad y especificidad de los métodos diagnósticos son continuamente evaluados. Aquí la epidemiología juega papel clave, porque a través de ella los científicos verifican la calidad de las pruebas diagnósticas que desarrollan. Esto les permite hacerles los ajustes necesarios o producir nuevas pruebas 20,21.
La epidemiología reforzada por elementos macro- y microecológicos (conocida como epidemiologia de paisajes, ecoepidemiología o epidemiología panorámica) y la robustecida con tecnología de sensores remotos o satélites que recogen (desde el espacio) diferentes variables en bases de datos (epidemiología satelital) han permitido mejorar la compresión del comportamiento de enfermedades parasitarias como la leishmaniosis en su relación con los transmisores y seres humanos (puede actuar como agente modificador del medio ambiente) en el interior del medioambiente en el que se encuentren, contextos, por demás, siempre variables en tiempo y espacio (consiente el modelaje de la relación entre variables ambientales, ecológicas y de diferentes índoles) que permiten evaluar e identificar la causalidad en escalas de gran poder resolutivo. Esta estrategia, la visión del entorno que rodea al individuo que se expone a un agente infeccioso (que involucra distintas disciplinas como la geobotánica, la zoología, la geología, la hidrografía, la climatología, y la meteorología, entre otras) ha sido también empleada con éxito en la malaria en África y el dengue en países del continente americano, toda vez que han terminado en la generación de mapas de riesgo y/o de predicción de problemas para la salud pública 22-28.
Como puede apreciarse y concluirse, la epidemiología ha permitido completar la historia natural y social de la leishmaniosis, su cuadro clínico, diagnóstico y procedimientos terapéuticos. Asimismo, ha intervenido en el esclarecimiento de la situación de salud en comunidades afectadas por esta enfermedad parasitaria, signada por su complejo ciclo de vida y la multiplicidad de factores intervinientes en el mantenimiento de la transmisión. Los datos aportados por la epidemiología, reforzada, por supuesto, por un gran número de ciencias, son claves en el diseño, implementación y seguimiento de los programas sociosanitarios para el control de enfermedades que están bajo la tutela de los organismos oficiales de salud de los Estados. Esto, en apego a la misión central de la epidemiología, que no es otra que la generación de conocimiento para la explicación del proceso salud-enfermedad con el fin de facilitar la toma de decisiones en las intervenciones dirigidas a dar soluciones a problemas de salud específicos, en este caso, los producidos por la leishmaniosis ⁘
