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Diversos estudios asocian la práctica de actividad física con mejoras de estados de salud con independencia de sexo y edad 1-3. Debido a esta relación, la promoción de la actividad física es considerada como la mejor inversión en salud pública que pueden adoptar los países 4. Se estima que anualmente mueren en el mundo más de cinco millones de personas por inactividad y que este es un factor de riesgo importante para las enfermedades crónicas más relevantes 5.
La práctica de actividad física regular en personas mayores de 50 años reduce el riesgo de contraer enfermedades crónicas y de mortalidad prematura y, además, favorece la preservación de la autonomía en la vida cotidiana 6. No obstante, la práctica de actividad física disminuye con la edad y constituye un indicador de pérdida de salud en población mayor 2. La reducción de las experiencias motrices, la lenta respuesta de los reflejos y la pérdida de tono muscular, entre otros factores, provocan descoordinación y torpeza motriz. La inmovilidad e inactividad es el mayor agravante del envejecimiento y la dependencia 7.
Las personas sedentarias, al realizar actividad física suelen experimentar dolor como producto del ejercicio y, en personas con sobrepeso u obesidad, el dolor es mayor debido a que el peso adicional influye en sus articulaciones 8,9. La comparación del ritmo cardiaco de una persona activa con el de una sedentaria con idéntico índice de masa corporal (IMC) demuestra que las personas sedentarias poseen un ritmo cardiaco mayor. Esto se traduce en un mayor esfuerzo y una disminución de experiencias positivas a través del ejercicio. El dolor, la fatiga y el no-gusto por la práctica de actividad física generan que las personas mayores sigan inactivas debido a que asocian el dolor a la práctica de la actividad física 10. Existe una relación alta de los niveles de miedo y la evitación del ejercicio con el dolor reportado y cómo este tipo de creencias para evitar la actividad física influye negativamente en la ejecución del ejercicio 11.
En la actualidad existen diferentes instrumentos que evalúan el miedo y las creencias producidas por el dolor y la actividad física en diversas poblaciones. Los más utilizados en el ámbito clínico son (i) el Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK) 12 y (ii) la escala Fear Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ) 13. No obstante, estas escalas fueron desarrolladas para el ámbito asistencialista y no se adecuan a las necesidades de las personas que están insertas en la comunidad.
El cuestionario Exercise Fear Avoidance Scale (EFAS) fue desarrollado y validado para medir las creencias y el miedo hacia la actividad física en adultos obesos y en sobrepeso 14, sin embargo, su uso trascendió el mero ámbito clínico. Este cuestionario consta de 16 ítems diseñados a partir de focus groups, opiniones de expertos y entrevistas cognitivas. Estas últimas describen creencias relacionadas al miedo a la práctica del ejercicio. Consta de una escala Likert donde los puntajes mayores indican miedo al ejercicio 14.
La sencillez y rapidez en la aplicación del European Flood Awareness System (EFAS) la hacen una herramienta útil en estudios dirigidos a población mayor. Sin embargo, actualmente sólo existe en idioma inglés (versión original) y no ha sido validado para su uso en población adulto mayor. Para su uso en población de habla hispana se hace necesario su traducción y adaptación cultural siguiendo la metodología estandarizada para tal fin. El objetivo de este trabajo es traducir y adaptar al español, para su uso en Chile, el cuestionario EFAS.
MÉTODOS
Se siguió la metodología estandarizada a nivel internacional para la traducción y adaptación cultural de cuestionarios 15-17. Usando este tipo de metodología, la versión final del cuestionario EFAS asegura su equivalencia semántica en diferentes idiomas y culturas. De este modo su uso puede expandirse a estudios transculturales e internacionales (18). Este estudio fue aprobado por el comité de ética de la Universidad Autónoma de Chile (Aplicación Ética Ref: N°016-18).
El proceso (Figura 1) consto de tres fases que a continuación se describen:
I. - Proceso de traducción y armonización
En un primer momento, dos investigadores cuya lengua nativa es el español, ambos con experiencia en trabajos con adultos mayores y con nivel avanzado de inglés, realizaron, de forma simultánea e independiente, una primera traducción del cuestionario EFAS. Un tercer investigador, con ambas traducciones en mano, contrastó los borradores analizando diferencias y similitudes en las traducciones. Tras una revisión, donde participaron los tres investigadores, se llegó a una versión en español conciliada. En ésta se trató de conservar una equivalencia óptima, semántica y de concepto, con respecto a la versión original del cuestionario.
Dentro de esta misma fase, la versión conciliada fue retro-traducida a su idioma original por un traductor con el inglés como idioma nativo y dominio del español. Finalmente, un investigador externo al estudio comparó la versión original del EFAS con la versión obtenida de la retro-traducción. De esta forma se obtuvo una versión en español equivalente al instrumento original.
II. - Entrevistas cognitivas
Posteriormente, el cuestionario fue sometido a un proceso de evaluación de la comprensión, claridad y familiaridad de las palabras y conceptos utilizados en los 16 ítems que componen el instrumento.
La técnica de entrevistas cognitivas se realizó por medio del método del parafraseo e indagación. Estas consisten en la evaluación de la comprensión de los 16 ítems mediante una escala ordinal (1 al 7). La puntuación "7" equivale a la máxima comprensión y el "1" a nula comprensión de la pregunta.
La fase de parafraseo e indagación se realizó pidiéndoles a los sujetos que participaron en las entrevistas que expresaran con sus propias palabras lo que comprendieron en cada uno de los ítems.
RESULTADOS
En la Tabla 1 se señalan las características de los participantes. La muestra estuvo conformada por 20 adultos mayores pertenecientes de la Región del Maule. La media de edad de los participantes fue de 69 años. En relación con el nivel de estudio, el 27,3% posee estudios superiores y, analizando en función del sexo, las mujeres poseen más nivel educativo.
La Tabla 2 muestra el nivel de comprensión de cada uno de los ítems que componen el EFAS. Las calificaciones más altas corresponden al ítem 3 con una media de 6,7. El ítem que presenta menor nivel de comprensión es el número 15, con una media de 5,8. Catorce de los dieciséis ítems obtuvieron una calificación sobre 6. Los participantes de mayor edad fueron los que indicaron una menor comprensión.
Con las técnicas de indagación y parafraseo se comprobó que todos los entrevistados lograron comprender correctamente los 16 ítems del cuestionario, aunque en los ítems 1, 4 y 15, se realizaron modificaciones para lograr una comprensión mayor.
DISCUSIÓN
Con relación a la comprensión, las entrevistas demostraron que era alta en todos los ítems, obteniendo una media de 6.2 (sobre 7). Los ítems que arrojaron menor comprensión fueron el 1, 4 y 15, debido principalmente a ciertos conceptos que son de traducción más compleja al español, así como a la redacción literal de los ítems partiendo del inglés.
A través de la técnica de parafraseo e indagación, se realizaron las modificaciones que se detallan a continuación. En el ítem 1, los sujetos entrevistados manifestaron cierta confusión ante la expresión "perder peso", por lo que se optó por reemplazarla por "bajar de peso", frase utilizada comúnmente en población chilena para estos efectos. En el ítem 4, la frase "mi peso genera tanta tensión en mi cuerpo" provocó confusión, debido a que el concepto "tensión" en Chile normalmente se utiliza en otros contextos. Para lograr claridad en este ítem, se decidió reemplazar "tanta tensión" por "molestias", logrando una mejor comprensión y aceptabilidad de la idea de la pregunta. Por último, el ítem 15 generó dificultad en la lectura debido a la redacción de la frase. Cinco sujetos entrevistados señalaron explícitamente que la negación de la frase dificulta la comprensión. En este ítem, se decidió modificar completamente la redacción, manteniendo la idea original, optando por clarificar y eliminar la negación con la que estaba escrita en la versión original.
Un punto para destacar, cuando se compara el EFAS con otros instrumentos de medición del miedo a la actividad física y/o ejercicio, es el objetivo e intención inicial con el que fue desarrollado. En efecto, el EFAS nace con el propósito de medir las creencias y miedo producido a la práctica de la actividad física en adultos obesos y con sobrepeso. Este instrumento proporciona una evaluación sobre las creencias de evitación en personas insertas en la comunidad. Otros instrumentos que evalúan el miedo al movimiento y/o actividad física son el TSK 12 y el FABQ 19. Ambos instrumentos nacen en el ámbito asistencia-lista, reduciendo su uso en otras poblaciones.
De todo lo anterior se desprende que el cuestionario EFAS puede ser más útil en adultos mayores que están en riesgo de perder la autonomía debido a su condición. Esto genera una posibilidad de evaluación tanto con propósitos diagnósticos como de prevención, la cual puede ser llevada a cabo no sólo por profesionales de la salud, sino también de la actividad física. Por el contrario, el foco del TSK y del FABQ es personas con un mayor nivel de complejidad y que están siendo tratadas médicamente.
Por otro lado, comparando el cuestionario EFAS con el FABQ, ambos poseen similares características al explicitar dentro de su objetivo el concepto de actividad física (TSK habla sólo de movimiento) y también en cantidad de ítems (ambos con 16). Sin embargo, el FABQ se subdivide en dos dimensiones incorporando en su composición la evaluación del miedo y dolor durante la actividad física y en el "trabajo" (dimensión que abarca 10 ítems de 16). El FABQ. está pensado para que profesionales de la salud puedan evaluar el miedo a los tratamientos por medio de actividad física en pacientes en riesgo de dolor crónico en zona lumbar, lo cual limita la complejidad de situaciones que pueden influir en la evitación de la actividad física en población mayor, ya que en esta población esta patología no es la única que afecta su diario vivir, sino que confluyen diversidad de patologías, situaciones y creencias que pueden influir en no realizar actividad física.
Ser funcional, para el adulto mayor, significa poder realizar las actividades cotidianas de forma autónoma 20. Generalmente el deterioro físico y cognitivo que acompaña al envejecimiento está relacionado con la pérdida de funcionalidad 21. Para mantener la independencia funcional la práctica de actividad física juega un rol muy relevante debido a los beneficios que otorga a esta población 2. La actividad física puede mejorar, mantener o retardar complicaciones a nivel musculoesquelético, cardiorrespiratorio y metabólico, e incluso puede mejorar el estado de ánimo 20, prevenir la depresión 22 y el suicidio 23. Las diferencias entre los niveles de funcionalidad y de condición física de los adultos mayores tienen implicaciones en la investigación y en la asistencia clínica y preventiva de esta población 24. De lo que se infiere que es necesario adaptar los programas de intervención considerando las necesidades de funcionalidad de cada individuo.
Por otro lado, existe una relación directa entre el miedo al ejercicio y el dolor que éste puede generar. Esta relación aumenta en personas con sobrepeso u obesidad. Se ha demostrado que el IMC elevado se correlaciona positivamente con valores superiores de miedo al ejercicio. Además, el miedo al ejercicio se correlaciona con menor cantidad de ejercicio en una semana 25. Esto demuestra que las personas sedentarias pueden no realizar actividad física debido a las experiencias negativas que han sufrido mientras hacen ejercicio. Dolor, fatiga y el no-gusto son algunos de los problemas que aquejan a los adultos mayores durante y después de la práctica de actividad física.
El dolor es un fenómeno complejo causado por la estimulación sensorial asociada al daño real o potencial del tejido 26 y puede presentarse a lo largo de todo el ciclo vital. Durante el envejecimiento la prevalencia del dolor es mayor debido a que muchas enfermedades relacionadas con la edad se asocian a una mayor prevalencia de dolor 27, 28. En los últimos años se ha demostrado que la actividad física y situaciones de estrés pueden disminuir la intensidad del dolor 29. A este fenómeno se le denomina hipoalgesia y se postula que su mecanismo puede ser debido al incremento de las β- endorfinas, las cuales reducen la percepción del dolor 30.
Las consecuencias del dolor en adultos mayores generan estados de depresión, ansiedad, desnutrición, deterioro cognitivo, disminución de la capacidad funcional, por consiguiente, la pérdida de la autonomía. Asimismo, afectan no sólo al individuo, sino también tienen un profundo impacto sobre su familia y personas cercanas. Contrariamente a lo que puede ser un mito popular de que los adultos mayores tienen mejor tolerancia al dolor, un reciente meta-análisis sostiene que el umbral álgico no se modifica con la edad 31.
Por todos los aspectos supramencionados, y los beneficios demostrados de la actividad física, el cuestionario EFAS puede ser un instrumento útil para la valoración del miedo, creencias y actitudes de evitación a la actividad física en población adulta chilena. Ello podría resultar útil para futuros estudios de investigación y, asimismo, para encuestas poblacionales tales como la "Encuesta Nacional de Calidad de Vida en la Vejez" (Chile y sus Mayores) 32.
No obstante, este instrumento aún debe someterse a la comprobación de su validez y fiabilidad en esta población.
Este trabajo ha permitido formular la versión en español del cuestionario de miedo y creencias de la actividad física EFAS, adaptado para su uso en Chile. Asimismo, esta versión en español ha mostrado ser clara y comprensible para población adulta mayor hispanoparlante. El EFAS tiene un potencial relevante para una rápida detección y prevención de miedos y creencias de evitación de la actividad física en adultos mayores. Debido a su sencillez este instrumento podrá ser utilizado en futuros estudios que precisen evaluar diferentes dimensiones sobre la práctica de la actividad física en población mayor, así como en estudios epidemiológicos ♠
