MATERIALES Y MÉTODOS

Búsqueda de literatura en Medline, Lilacs y Redalyc con los términos "vacuna", "VPH", y "Colombia", a 31 de octubre de 2019, sin restricción de idioma. Revisión de las Encuestas Nacionales de Demografía y Salud (ENDS) del 2005, 2010 y 2015, de los lineamientos técnicos de la vacuna contra el VPH del Ministerio de Salud y Protección Social y de las noticias relacionadas en los medios de comunicación.

RESULTADOS

La introducción de la vacunación en el país siguió las directrices de una jornada nacional, con lanzamiento simultáneo en todos los municipios para alcance rápido de coberturas ²³, direccionada en los Lincamientos técnicos y operativos para la vacunación contra el virus del papiloma humano (VPH) Primera fase, julio de 2012¹. Dicho documento explica que la introducción de esta vacuna se realizaría en dos fases:

Primera fase: a partir de agosto del año 2012, exclusivamente para niñas escolarizadas en cuarto grado de básica primaria de 9 años y más ¹.

Segunda fase: a partir de febrero de 2013, para niñas no escolarizadas ubicadas en zonas urbana y rural, cuya planeación debe tener en cuenta las características demográficas, geográficas y culturales de cada entidad territorial ¹.

Sin embargo, en la práctica se siguió lo dispuesto en la primera fase, pues no se produjo un documento de segunda fase.

Los Lineamientos incluían la "Estrategia operativa para la introducción de la vacuna contra el VPH", que orientaba la coordinación interinstitucional e intersectorial y las responsabilidades de autoridades, instituciones educativas, empresas administradoras de planes de beneficios (EAPB), instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS), entre otras ¹.

Para las autoridades territoriales, direcciones de salud y aseguradoras, la responsabilidad era la implementación del plan de comunicación e información dirigido a padres, directivos y docentes de instituciones educativas, comunicadores sociales y voceros de medios; para las instituciones educativas, la socialización de cartillas informativas sobre la vacunación, dirigidas a educadores, padres o tutores y niñas escolarizadas; y la convocatoria, para los padres a fin de informarlos sobre la estrategia de vacunación contra el VPH ¹.

Es decir, el punto de partida para la organización de las estrategias de comunicación e información hacia padres, educadores y otros actores sociales sobre esta vacuna empezó en Colombia con estos lineamientos, un mes antes de hacer el lanzamiento nacional de dicha campaña. Antes de ello, la vacuna hacía parte de la práctica privada en las grandes ciudades ²⁴.

En este sentido, el censo de las niñas por vacunar debía ser enviado al ministerio en julio de 2012 con el fin de preparar el acto de lanzamiento de la introducción de la vacuna contra el VPH en cada municipio en agosto de 2012. El propósito era realizar la vacunación en el mayor número de instituciones educativas ¹.

Los primeros dos años las coberturas fueron óptimas ³. Pero al año siguiente, durante un día escolar normal, 29 de mayo de 2014, en la Institución Educativa Técnica del Espíritu Santo ²⁶, varias niñas presentan síntomas como entumecimiento de extremidades, rigidez, desmayos que terminaron en solicitudes de los servicios de urgencias ¹⁷. Lo anterior se le notificó a la autoridad sanitaria regional, que inició el trabajo de campo de vigilancia epidemiológica. El 31 de mayo estudiaron alimentos, bebidas y sustancias psicoactivas en cinco niñas. Todos los resultados negativos ²⁷.

El número de casos se mantuvo durante semanas, lo que colapsó los servicios de urgencias del hospital local ^28,29. El 10 de julio el Ministerio de Salud convoca a reunión por solicitud de los padres de familia, preocupados porque relacionaban el problema con la segunda dosis de la vacuna contra el VPH. En esta reunión la autoridad sanitaria nacional se compromete a ampliar el estudio de los casos. Finalmente, los resultados fueron entregados a la comunidad el 21 de agosto por el viceministro de salud y el director del Instituto Nacional de Salud ²⁷, pero no son aceptados. El ministro de Salud reitera la seguridad de la vacuna el 27 de agosto ³⁰ y el presidente de la República, el 31 de agosto ³¹. El ministro se reúne por primera vez con los padres el 3 de septiembre ¹³.

El Ministerio de Salud y Protección Social ha enfrentado el problema con reforzamiento de mensajes positivos, con boletines de prensa y difusión en web de las posturas de sociedades científicas sobre la seguridad y el significado de la vacuna para el futuro de la salud de las mujeres ^32,33, declaraciones de investigadores ^34,35, videos de promoción con personas del espectáculo ³⁶, documentos con el enfoque de vacuna contra el cáncer de cuello uterino y su seguridad ³⁷, documentos guía para cartillas para padres y cuidadores ³⁸ y publicaciones sobre verdades y mitos ³⁹. Pero las coberturas de la vacuna contra el VPH no responden. Las coberturas nacionales para la primera y segunda dosis fueron 60,3 y de 53,6% en 2015; de 6,1 y 1,6% en 2016; de 9,4 y 1,4% en 2017, de 17,6 y 3,8% en el 2018 y de 33,1 y 10,8% en 2019 ³.

La modalidad de vacunación en colegios fue suspendida y la aceptabilidad sigue siendo un reto para el PAI, que no ha encontrado una forma efectiva para resolver el estancamiento de las coberturas. En el 2018 el Ministerio de Salud tomó la decisión de cambiar el esquema a dos dosis (0-6 meses), para todas las niñas entre 9 y 18 años inmunocompetentes ³.

El evento en El Carmen de Bolívar obliga a explorar qué conocían sus pobladores sobre esta vacuna. Se puede aproximar esto con la región del "Magdalena Medio colombiano", con cercanía geográfica y cultural. En la ENDS 2005 mostró mayor proporción de familias unipersonales y extensas que el promedio nacional ⁴⁰. La mediana de educación de las mujeres es de 6,5 años. Inferior en dos años a la nacional. El promedio de años de educación de las mujeres es solo un poco más alto que el de los hombres (4.4 vs. 4.2), más bajo también que el del país, con 5.3 y 4.9, respectivamente. En cuanto al conocimiento sobre las infecciones de transmisión sexual (ITS), alrededor del 44 % de las mujeres no sabe nada sobre las ITS ⁴⁰.

Estos resultados del 2005 son una aproximación antes de la introducción de la vacuna, lo que indica que es difícil que hubiesen sido mucho mejor en el 2012.

En el 2010, la ENDS mostró que solo 1 de cada 4 mujeres de 13 a 69 años sabía de la vacuna contra VPH. Esta relación era mucho más baja en las mujeres de quintiles de riqueza bajos, sin seguro de salud, de régimen subsidiado, en aquellas que tenían hijos y con bajos niveles educativos ^41,42. Otra información se conoció en los estudios sobre aceptabilidad de la vacuna realizados antes de su introducción ^24,44,45.

En el 2008, una investigación cualitativa con participación del 95 % de padres de adolescentes convocados en cuatro regiones mostró que los padres de colegios oficiales estaban dispuestos a vacunar a sus hijas y harían un esfuerzo frente a los altos costos de la vacuna; pero vacunar a la edad de 12 años para prevenir una infección de transmisión sexual suscitaba resistencia; los padres de los colegios privados fueron más críticos y expresaron una menor aceptabilidad de la vacuna; incluso, en dos regiones, fue relacionada con el riesgo de promover la promiscuidad (Manizales y Bogotá) ⁴⁵.

La aceptabilidad de los médicos generales, ginecólogos y pediatras mostró que los médicos generales tenían bajos conocimientos del VPH y de la vacuna, en contraste con los ginecólogos y pediatras. Asimismo, en dos regiones hubo escepticismo sobre la introducción de la vacuna por la ausencia de protección total y por la dificultad de llegar a la población más necesitada (Arauca y Cartagena) ²⁴.

Finalmente, la investigación sobre actitudes y criterios en actores clave en el nivel local reconoció como tácticas sin precedentes las estrategias de mercadeo de los fabricantes; asimismo, declaró como sorprendente el desconocimiento de los coordinadores de los programas de vacunación acerca de la vacuna contra el VPH ⁴⁴.

Estos tres estudios, a pesar de sus limitaciones, eran indicios del escaso conocimiento en los trabajadores sanitarios y del riesgo de la aceptabilidad en los padres por la relación de la vacuna con la protección de una infección de transmisión sexual ^24,44,45.

DISCUSIÓN

La introducción de la vacuna en Colombia se implementó como un programa vertical de vacunación, enfocado en consolidar la eliminación de enfermedades transmisibles o intensificar su vacunación para erradicarlas de todo el territorio nacional, con los mismos lineamientos del 2010 y 2011 para sarampión y rubeola ^46,47. En contraste, una de las recomendaciones de guías referenciadas en los lineamientos es que se debía introducir integrada en un programa de control del cáncer o de salud sexual y reproductiva ⁴⁸.

Es decir, esta vacuna se trató igual a las de enfermedades transmisibles. Pero lo cierto es que era la primera experiencia del PAI con niñas en este rango de edad y con una vacuna cuyo efecto es la prevención primaria de un cáncer precedido por una infección de transmisión sexual persistente (49). El único antecedente con adolescentes en forma masiva había sido la de sarampión-rubeola, con tres diferencias claves: una sola dosis, ambos sexos y para prevenir enfermedades infecciosas reconocidas por la población ^46,47,49.

Entonces, en la introducción de la vacuna, no hubo articulación en la práctica entre las áreas de inmunización, control del cáncer, y salud sexual y reproductiva que hubiese logrado que tanto las candidatas a vacunas como sus padres recibieran asesoramiento sobre la vacunación, y a la vez brindar oportunidades para abordar la salud sexual y las habilidades para la vida ⁴⁸. Al contrario, fue sujeto de acciones de vacunación masivas para eliminación rápida de población susceptible.

Ahora bien, además también subyacen aspectos de comunicación sobre esta vacuna. Después de la introducción en Colombia, en el 2013, la OMS reconoce que la vacuna contra el VPH es una vacuna única que plantea problemas de comunicación que no existen en otras: dirigida a niñas preadolescentes y adolescentes, inyectada, nueva, relativamente cara, tiene un esquema de dos dosis en un período de seis meses, protege contra la infección por VPH que es una infección de transmisión sexual poco conocida, contra el cáncer cervical que se manifiesta años después de la infección por VPH y contra el 70% de los cánceres cervicales ⁵⁰.

Esto se relaciona con su moderada adopción por los países miembros de la OMS. Solo el 44 % (86 países) la aplican en todo el territorio nacional. Ocupa la última posición dentro de los países miembros ⁵¹. El reconocimiento de las características únicas de la vacuna contra el VPH llevó a la OMS a recomendar una estrategia de comunicación para su introducción y garantizar su sostenibilidad ⁵⁰.

Esta estrategia utiliza objetivos inteligentes a partir del conocimiento, actitudes y prácticas de la comunidad. Se precisa que este tipo de comunicación no es necesaria en países donde la confianza pública en la gestión del Gobierno es alta y donde los sistemas de comunicación son claros desde el nivel nacional hasta el comunitario. Pero si no existe suficiente información para análisis de situación, o si existen indicios de que la confianza pública no es óptima, puede ser necesaria una investigación formativa antes de introducir la vacuna. Es más probable un plan de comunicación reflexivo que demuestre, con evidencia, cómo contribuirá a mejores resultados de salud pública que un plan de rutinario de información, educación y comunicación ⁵⁰.

La investigación formativa está fundamentada en el modelo ecológico que reconoce que los comportamientos de salud individuales están influenciados en diferentes niveles dentro de un entorno complejo. Se investiga el entorno sociocultural y la capacidad de su sistema de salud y el medio ambiente político antes de introducir la vacunación contra el VPH. La duración y alcance de la investigación formativa depende de las características de los países. En Uganda duró un año, en Perú y Vietnam dos, y en Malasia cuatro ^52-55. Se realizaron al menos 55 proyectos demostrativos en 37 países de bajos y medianos ingresos entre 2007 y 2015 ⁵⁶.

En Colombia la velocidad de la introducción no valoró los indicios de bajo conocimiento en trabajadores sanitarios, especialmente de atención primaria y riesgo de aceptabilidad en los padres ^24,44,45. Tampoco las brechas de conocimiento en mujeres de bajo nivel educativo, pobreza, ruralidad, afiliación al régimen subsidiado ^40-42. Esto permite concluir que el país no tenía realmente certezas mínimas sobre cómo podría asimilarse esta vacuna, considerada única por la OMS, por las diferentes capas sociales y en la "Colombia profunda".

Ahora bien, una vez ocurrió la situación masiva de presuntos eventos adversos del Carmen de Bolívar, se documentó su relación con las vacaciones escolares y la presencia de los medios de comunicación ¹⁷; sin embargo, la oportunidad de la respuesta y el control de la información por el Ministerio de Salud y Protección Social no correspondió a la recomendada por la OMS ⁵⁰.

Es posible que El Carmen de Bolívar no sea la causa, sino un desenlace de una interrelación de factores como:

Así, entonces, los tiempos y dinámicas del manejo de la crisis de El Carmen de Bolívar colaboraron en profundizar los problemas de confianza en la población. El abordaje y gestión de este problema no cumplió con las recomendaciones de la OMS para estos casos ^{13,14,27,31,50,58} ♠