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A pesar de la implementación de programas extensivos de prevención del VIH (Virus de Inmunodeficiencia Humana) en las últimas décadas, el número de personas infectadas continúa aumentando en algunas regiones del mundo 1. Según el último reporte del Centro para la Prevención y el Control de las Enfermedades de Estados Unidos (CDC), las infecciones de transmisión sexual muestran un predominio significativo en la población de adolescentes y jóvenes entre los 15 y 29 años 2,3. Los preservativos cumplen un papel especial en la lucha contra la propagación del VIH porque en la actualidad son los únicos dispositivos que protegen contra las infecciones de transmisión sexual (ITS) y el VIH 4. El uso del preservativo en jóvenes varía dependiendo de las diferentes poblaciones del mundo, con porcentajes de 75% para Canadá 5, 62% para China 6, 60% para Brasil 7, 56% para España 8, 54% para Estados Unidos 9, 51% para México 10, 35% para Colombia 11 y 31% para África 12. Los altos costos para los usuarios, la baja disponibilidad y la falta de accesibilidad han limitado su uso, especialmente en las poblaciones vulnerables 13.
La mayoría de las intervenciones para promover el preservativo han tenido un enfoque psicoeducativo y su impacto ha sido moderado 14-17. De forma complementaria han surgido intervenciones de tipo estructural que se caracterizan por tener componentes dirigidos a intervenir los aspectos relacionados con el bajo uso del preservativo. Las intervenciones estructurales en salud incluyen diferentes estrategias o componentes dirigidas a modificar el contexto de la salud, a nivel individual, a nivel organizacional y a nivel del entorno 18-21. El objetivo principal de estas intervenciones es generar un cambio en el uso del preservativo, impactando no solo en los aspectos cognitivos y actitudinales, sino en los aspectos políticos y culturales 22.
Las intervenciones estructurales han sido planteadas desde diferentes perspectivas. Algunos autores orientan sus intervenciones desde la teoría ecológica de Bronfenbrenner (1979); el modelo de intervenciones estructurales de salud pública de Blankenship (2000) o desde el modelo de los determinantes sociales de la salud de la OMS (2005). DiClemente et ál. 13 describen los factores estructurales a nivel del microsistema, mesosistema y macrosistema. Blankenship et ál. 18-20 establecen las intervenciones estructurales en salud pública desde la aceptabilidad, disponibilidad y accesibilidad, y como estas influyen en el individuo, la organización y el entorno. Se entiende por aceptabilidad el conjunto de creencias, conocimientos y actitudes hacia el uso del preservativo; por disponibilidad, la cantidad de preservativos físicamente disponibles en el entorno, y por accesibilidad la dificultad o la facilidad para acceder a los preservativos 21. Kirby y Lepore 23 sustentan los comportamientos sexuales de riesgo a nivel del individuo y el entorno.
No obstante, en los últimos 10 años se desconoce si las intervenciones de tipo estructural dirigidas a población de adolescentes y jóvenes logran un cambio oportuno en el uso del preservativo no solo en el individuo, sino en la organización y el entorno donde se desenvuelve. La baja exploración de estas intervenciones y datos insuficientes para respaldar su efectividad podría también estar relacionada con los altos costos y difícil implementación de estas estrategias. Esta revisión sistemática tuvo por objetivo evaluar la efectividad de las intervenciones de tipo estructural o multicomponente dirigidas al incremento del uso del preservativo en adolescentes y jóvenes, identificar las estrategias que conforman las intervenciones evaluadas y reconocer los modelos teóricos que sustentan dichas intervenciones.
METODOLOGÍA
Diseño: revisión sistemática de la literatura. Este estudio se realizó de acuerdo con las recomendaciones de la Colaboración Cochrane y los resultados se reportan siguiendo las pautas de la declaración PRISMA 24. Estrategia de búsqueda: se elaboró una estrategia de búsqueda para estudios publicados en MEDLINE vía OVID, Embase y CENTRAL. La estrategia fue específica para cada base de datos y los términos se utilizaron en diferentes combinaciones y de acuerdo con el lenguaje de cada base. Dado que se pretendía determinar la efectividad de intervenciones de corte estructural, solo se incluyeron ensayos controlados aleatorizados desde 1996 hasta el 1 de julio de 2018. Se consultaron otras fuentes como Google Scholar, Lilacs y Clinicaltrials.gov. Los resultados de todas las búsquedas se cruzaron para eliminar los duplicados. En la estrategia se usaron cadenas de búsqueda con los siguientes términos o descriptores: "Adolescent", "Young Adult", "Condoms", "Condom Use", "Health Knowledge, Attitudes, Practice", "Attitudes to health", "Community Networks", "Community Core", "Community based", "Prevention & Control", "Randomized Controlled Trial", "Controlled Clinical Trial".
Criterios de inclusión: se incluyeron estudios de tipo ensayo controlado aleatorizado (ECA), multicéntricos, cuasiexperimentales y ensayos comunitarios, cuya población fueran adolescentes y jóvenes entre los 12 y 24 años que tuvieran una intervención estructural para promover el uso del preservativo definida como aquella que incluye acciones en el nivel individual, organizacional y del entorno, reflejadas en la aceptabilidad la disponibilidad y la accesibilidad y cuyo resultado primario evaluara la efectividad medida en términos del incremento en el uso del preservativo. Se excluyeron aquellas investigaciones donde no se evaluara el efecto de la intervención estructural. No se utilizaron criterios referidos para el grupo control en los estudios. Se excluyeron los estudios que evaluaran el preservativo en conjunto con otros anticonceptivos, de tal forma que no fuera posible estimar el efecto del preservativo.
Variable desenlace primaria: se evaluó si la intervención estructural aumentaba el uso frecuente del preservativo en jóvenes o modificaba alguno de los resultados adicionales. Se entiende por uso frecuente del preservativo la "regularidad con que se usa el en cualquier tipo de contacto sexual en la última relación sexual con pareja habitual, 25,26. Se tuvieron en cuenta estudios cuya variable fuera uso frecuente del preservativo, uso del preservativo en la última relación sexual, uso del preservativo cada vez que se tienen relaciones sexuales, cualquiera de las anteriores medidas en porcentaje.
Resultados adicionales: autoeficacia para el uso del preservativo, intensión de uso, aceptabilidad, disponibilidad y accesibilidad al preservativo. La autoeficacia se refiere a la confianza de un individuo en su capacidad para ejecutar los comportamientos necesarios para producir los resultados deseados a pesar de su entorno social 27.
Filtración y selección de estudios
Dos investigadores de forma separada realizaron la filtración inicial por título y resumen de los artículos provenientes de las búsquedas. Posteriormente aplicaron criterios de inclusión en la revisión a texto completo y los artículos finalmente seleccionados fueron elegidos por consenso entre los dos investigadores. Cuando existieron incertidumbres, estas se resolvieron con un tercer evaluador. Se consideraron todas aquellas intervenciones que apuntaran a incrementar el uso del preservativo en los tres diferentes niveles de determinación social que para efectos de la presente revisión se describen así:
Nivel individual: intervenciones conductuales o psicoeducativas, en pareja o grupal, educación, asesora-miento, motivación, mensajes a través de dispositivos como celulares, tabletas y llamadas telefónicas.
Nivel organizacional: intervenciones de mercadeo social a través de radio y televisión, campañas de movilización comunitaria desde la escuela, organizaciones y familias para fomentar el uso del preservativo, entrega de preservativos en comunidades específicas.
Nivel del entorno: políticas o leyes para promover el uso del preservativo, proyectos de ley con recursos para entrega de preservativos a poblaciones, intervenciones donde se promuevan tecnologías de dispensación masiva de preservativos en comunidades.
Extracción de datos
Se utilizó un formulario de extracción de datos estandarizado extrayendo siguientes características: estudio, intervención y comparación, población, desenlaces y resultados, y el tipo de intervención; individual, organizacional y del entorno. El formato fue diligenciado por ambos investigadores para controlar la calidad de los datos consignados.
Riesgo de sesgo
Para la evaluación del riesgo de sesgo, cada investigador la realizó de forma independiente, con resultados concordantes entre las dos valoraciones. Las discrepancias entre evaluadores se discutieron y fueron decididas por un tercer evaluador. Para la evaluación del riesgo de sesgo en los estudios seleccionados, se utilizó la herramienta de Sesgo de Cochrane, que evalúa el sesgo de selección, sesgo de realización, sesgo de detección, sesgo de desgaste, sesgo de notificación y otros tipos de sesgo. Los datos se analizaron en el programa Review Manager Software versión 5.3. El riesgo de sesgo se clasificó como "bajo riesgo de sesgo", "riesgo de sesgo poco claro" y "alto riesgo de sesgo".
Análisis estadístico
No se realizó metaanálisis de los resultados esto debido a la heterogeneidad de la medición de la variable desenlace primaria. El análisis de los estudios se realiza explicando los porcentajes de las medidas de la frecuencia de uso del preservativo y las diferencias estadísticas con los valores de p(<,05).
RESULTADOS
De la búsqueda exhaustiva de esta revisión, con 14 511 citas, se extrajeron 41 estudios potencialmente relevantes a sus versiones de texto completo, de los cuales siete estudios fueron seleccionados para la síntesis cualitativa. La Figura 1 resume el proceso de selección de los estudios.
De la estrategia de búsqueda fueron finalmente seleccionados siete ECA 28-34 con un total de 11 919 personas entre adolescentes y jóvenes intervenidos. De los siete estudios incluidos, cinco constituían investigaciones realizadas en Estados Unidos 28-33, uno fue realizado en Tanzania 32 y otro en España 34. Tres estudios se enfocaron solamente en el uso del preservativo en mujeres 28,30,34 y uno solo evaluaba el preservativo femenino 31, un estudio evaluó solamente hombres 33 y los dos restantes tenían un porcentaje similar de participación femenina y masculina 29,32. En cuanto a la variable desenlace principal de los estudios, se encontró heterogeneidad en cuanto a la unidad de medición, solo 2 estudios coincidieron con la medición del uso frecuente del preservativo en porcentaje 28,33. Los otros estudios midieron como variable primaria la intensión de uso del preservativo en porcentaje, en unidades, en valores promedio, y uso del preservativo medido por coeficiente y unidades 29-34. Debido a la heterogeneidad de la forma de reporte de la medida de desenlace primaria se decide no realizar una síntesis cuantitativa de los resultados. Las características de los estudios incluidos se observan en la Tabla 1.
Riesgo de sesgo en los estudios incluidos
En la evaluación del riesgo de sesgo de los estudios, de los siete estudios seleccionados, seis estudios tuvieron bajo riesgo de sesgo de selección en cuanto a la aleatorización, asignación a la intervención y otros tipos de sesgo 28-34, tres estudios tuvieron bajo riesgo de sesgo de reporte 29,30,32 y bajo riesgo de sesgo de deserción 28,29,33. Solo dos estudios mostraron bajo riesgo de sesgo de rendimiento debido a que en la mayoría los participantes y los investigadores conocían la asignación de las intervenciones. Hubo incertidumbre en el sesgo de detección en todos los estudios debido a que no se sabía si hubo o no conocimiento de las intervenciones por quienes evaluaban los resultados. Tres estudios mostraron pérdidas de participantes al considerar los grupos control y de intervención 30-32. Los estudios restantes no mostraron pérdidas de participantes en ningún grupo. Los resultados se observan en las Figuras 2 y 3.
Figura 2 Distribución de los juicios de los revisores entre los estudios para cada ítem de riesgo de sesgo
Análisis cualitativo
Uso frecuente del preservativo: se seleccionaron cinco estudios 28-32, cuyo indicador de efectividad de las intervenciones estructurales era el cambio en el porcentaje de uso del preservativo con respecto a la línea basal y con respecto al grupo control. Los porcentajes de uso del preservativo para los grupos expuestos a la intervención variaron entre 53 % y el 68 %, para los grupos no expuestos a la intervención variaron entre el 43 % y el 50 %. Estos estudios muestran diferencias estadísticamente significativas, mientras dos de los estudios no obtienen diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de intervención y control, Mogro-Wilson33: (P=.720), y Morales 34: (P=0.52).
Autoeficacia para el uso del preservativo: cinco artículos reportaron medidas, resultado en cuanto la auto-eficacia para el uso del preservativo 28-32. Tres de las investigaciones reportaron diferencias estadísticamente significativas (P = <.05) posterior a la intervención en cuanto a la autoeficacia para el uso del preservativo 28,29,31, dos estudios no mostraron diferencias estadísticamente significativas, Downs 30 (P=.08) y Mm-baga 32 (P=.23). Los estudios de Mogro-Wilson 33 y Morales 34 no reportaron resultados de autoeficacia, pero la intervención en dichos estudios iba dirigida a promover un cambio en la misma.
En cuanto a la aceptabilidad, disponibilidad y accesibilidad al uso del preservativo, los siete artículos enfocaron la intervención a la aceptabilidad 28-34, un estudio enfocó la intervención hacia la disponibilidad 31 y cinco estudios dirigieron la intervención a la accesibilidad 30-34.
Los siete estudios seleccionados 28-34 enfocaron estrategias hacia el individuo a través de la generación de conocimientos relacionados con las ITS/VIH, el fortalecimiento de actitudes y autoeficacia hacia el preservativo, el seguimiento telefónico y los servicios de consejería, el diagnóstico de ITS/VIH, entrenamiento en habilidades sociales, apoyo a padres jóvenes para promover capacidad de autogestión en diferentes escenarios sexuales. En el aspecto organizacional, tres estudios 31,32,34 promovieron programas para el uso del preservativo, soporte técnico durante 1 año, talleres de educación sexual a dirigentes, consejeros de los servicios de salud sexual y maestros de universidades, capacitación a jóvenes multiplicadores y a expertos de los centros asistenciales y acompañamiento a los facilitadores de las intervenciones. A nivel del entorno, tres estudios 31-33 plantearon mecanismos de distribución gratuita de preservativos, empleo a padres jóvenes y servicios amigables con participación de las redes de salud.
Todos los estudios sustentaban las intervenciones desde diferentes enfoques teóricos; la teoría de acción razonada de Fishbein y Azjen 35, el modelo transteórico del comportamiento en salud de Prochaska 36, la teoría social cognitiva de Bandura 37, el modelo de información-motivación-habilidades conductuales de Fisher 38, el modelo de creencias en salud de Rosenstock 39.
DISCUSIÓN
La presente revisión abordó el planteamiento de si las intervenciones con enfoque estructural, orientadas a lo individual, lo organizacional y el entorno, lograban promover el uso frecuente del preservativo. Sin embargo, los resultados demuestran que, a dos décadas del planteamiento inicial por Blankenship 20, las intervenciones estructurales para el uso frecuente del preservativo que son efectivas para los individuos y su entorno difícilmente se conciben para influir sobre la organización. Esto podría deberse a la pretensión de impactar directamente el contexto del individuo, lo que deja un vacío en la efectividad en lo organizacional.
La frecuencia e intensión del uso del preservativo son dos aspectos que fueron medidos en todas las intervenciones de tipo estructural; la mayoría de las estrategias se enfocan en el aumento de los conocimientos que pueden tener los jóvenes sobre el VIH y en las actitudes hacia el preservativo. Esto demuestra el poco alcance con estrategias que impactan sobre los tomadores de decisiones y líderes de los programas. Como bien plantea Francis 21, la gestión de las intervenciones se reduce en un cambio del comportamiento que, con dificultad, modificará el contexto político de la salud.
Los diseños experimentales para la evaluación de la efectividad de las intervenciones estructurales, a pesar de contar de moderado a poco riesgo de sesgo, pueden no ser el diseño más adecuado para interpretar la realidad y complejidad del entorno donde se implementan. Manterola 40 plantea, entre los muchos sesgos de la investigación, la falta de enmascaramiento como un sesgo muy común en estudios que miden fenómenos complejos y sociales de salud. Los sesgos de enmascaramiento y de pérdidas de datos parecen relacionarse con hallazgos de estudios similares 18,19.
Los hallazgos de esta revisión muestran cambios en el porcentaje de uso frecuente del preservativo posterior a las intervenciones estructurales, con valores entre el 53% y el 98%, datos que demuestran cambios estadísticamente significativos similares a los hallazgos de Foss 12 y Moreno 18. A pesar del incremento notorio en el uso del preservativo, la falta de medición de otras variables que expliquen la complejidad de donde se desarrollan las intervenciones como el contexto, la implementación del programa, los mecanismos que influyeron en la adopción del uso del preservativo en los jóvenes, limitan la atribución de estos cambios a las intervenciones 41.
Algunos estudios utilizaron la intención de uso del preservativo como medida del efecto 29,31,34, la cual ha demostrado deficiencias en la medición y un indicador débil, ya que puede existir una distancia importante entre la intención y la práctica. La intención es simplemente un eslabón para la acción.
La autoeficacia del preservativo tuvo un cambio significativo en aquellos estudios donde habían en mayor proporción estrategias a nivel individual 28-31. Tres de estos estudios mostraron una asociación entre la autoeficacia y el uso frecuente del preservativo 28-30. Sweat y Denison 42 y Wulfert y Wan 43 corroboran estos hallazgos al plantear que existe una relación directa entre la capacidad de negociar el uso del preservativo y usarlo frecuentemente, al igual que lo planteado por Uribe 44 quien reporta que las habilidades de interrelación de pareja favorecen el desarrollo de prácticas sexuales protegidas.
Aquellas intervenciones que se enfocaron en producir efectos a nivel individual, organizacional y del entorno demostraron cambios significativos en el uso frecuente y la intensión de uso del preservativo 31-32. Las investigaciones que se enfocaron no solo en el individuo, sino en lo organización y el entorno 31,32 promovían la aceptabilidad, disponibilidad y la accesibilidad a los preservativos, lo que ocasionó un cambio significativo en el uso frecuente. Charania 19 y Francis 21 plantean que aquellas intervenciones que se enfocan en aumentar la disponibilidad o accesibilidad a los preservativos en grupos pequeños o comunitarios, junto con la distribución de preservativos, demuestran ser eficaces para aumentar los comportamientos de su uso.
Gran parte de las estrategias planteadas a nivel individual en los estudios de esta revisión se reflejan en los hallazgos planteados por Doyle 45, García 46, Cowan 47, Ross 48, Feldblum 49 y Gregson 50, con la diferencia de que los autores enfatizan en que para que existan cambios en la adopción del uso frecuente del preservativo deben existir estrategias de educación sobre salud sexual en escuelas y comunidades, además de programas para la promoción de comunicación entre padres y jóvenes en etapa reproductiva.
Los modelos teóricos planteados para medir la efectividad de las intervenciones estructurales están centrados en la conducta humana, lo que hace necesario un cambio de los paradigmas en las intervenciones en salud pública, los cuales por años se han centrado en el individuo y, por ende, requieren de un abordaje estructural que permita desenlaces estables en el tiempo.
Tal como lo menciona Sipe 51, las estrategias orientadas hacia el acceso, la política, medios de comunicación, estructura física, desarrollo de capacidades, movilización comunitaria, y determinantes sociales en salud, impactan el entorno y son efectivos para la prevención de las ITS/VIH.
Limitaciones del estudio
A nivel individual es clara la efectividad de las intervenciones estructurales para promover el uso frecuente del preservativo. No obstante, la evidencia de la efectividad de la intervención a nivel de la organización y del entorno aún no lo es. La calidad de la evidencia para el uso frecuente del preservativo fue moderada. El sesgo de detección fue poco claro en todos los estudios; por tanto, se recomienda discreción en la interpretación de estos resultados porque se desconoce en qué medida los estudios de esta revisión representan la totalidad de las intervenciones estructurales. Dada la diversidad de los hallazgos en diferentes partes del mundo (Estados Unidos, España, Tanzania), las conclusiones solo se pueden aplicar a esos entornos; sin embargo, la mayoría de intervenciones se realizan en Estados Unidos; por ende, los hallazgos de las mismas son pertinentes en el contexto norteamericano.
Las intervenciones estructurales demuestran cambios significativos en cuanto al uso del preservativo. Aun así, es limitada la evidencia que demuestre cómo las intervenciones estructurales impactan las organizaciones y el entorno. Posiblemente, esta deficiencia se deba a que los diseños experimentales como los ECA no logren descifrar la complejidad entramada que tienen las organizaciones y los entornos donde se encarnan cuestiones sociales.
Estos factores se deben tener en cuenta a la hora de interpretar detalladamente la efectividad. Categóricamente la efectividad en el uso frecuente del preservativo se ha reducido al nivel de aceptabilidad, hecho que deja la disponibilidad y la accesibilidad fuera de la comprensión de un fenómeno permeado por una institucionalidad y el entorno social.
Es difícil atribuir a las intervenciones al cambio del uso del preservativo, cuando se desconocen los posibles cambios generados a nivel de la organización y del entorno, e igualmente se desconoce qué componente en particular de la intervención es el que genera el cambio en los mecanismos relacionados con el uso del preservativo.
Se puede afirmar que las intervenciones dirigidas a impactar al individuo, la organización y el entorno, promueven la autoeficacia para el uso frecuente del preservativo. No se puede confirmar la efectividad de las intervenciones para las variables de aceptabilidad, disponibilidad y accesibilidad al preservativo, dado a que los aspectos relacionados con la implementación de las intervenciones como distribución, tipos de mercadeo, entrega de la intervención y servicios ofrecidos no fueron evaluados en las investigaciones primarias, lo que hace difícil la comprensión de este tipo de variables complejas ♠
