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O diabetes é considerado um dos principais problemas mundiais de saúde pública em razão da sua alta taxa de morbimortalidade e pelo elevado custo para o seu controle metabólico, bem como para o tratamento de suas complicações microvasculares 1.
No Brasil, estudos indicam aumento da prevalência do diabetes nas últimas décadas, que em 2013 já afetava 6,2% da população adulta 2. Estima-se que a doença se associe a um custo direto de, aproximadamente, 3,9 bilhões de dólares ao ano aos cofres públicos 3. Em termos mundiais, 382 milhões apresentavam a doença em 2013 e 77% desta população encontravam-se em países de baixo e médio desenvolvimento 4.
Para a sua prevenção e controle, são necessárias ações conjuntas entre os serviços de saúde, dos profissionais que neles atuam e dos familiares, visando auxiliar portadores do diabetes na mudança de seu estilo de vida, incluindo uma alimentação fracionada e balanceada, o controle do peso, a cessação do tabagismo e a prática regular de atividade física 5,6. Estudos revelaram que a atividade física regular melhora sensivelmente a saúde e a qualidade de vida dos diabéticos 7.
Reconhecendo-se a importância da prática regular do exercício físico, no tratamento do portador do diabetes, a American Diabetes Association e a Sociedade Brasileira de Diabetes recomendam a atividade física por pelo menos 150 minutos por semana, de intensidade moderada, com vistas a prevenir as complicações advindas da doença 8,9.
Entretanto, o que se verifica com frequência nos serviços de saúde e na literatura científica é a baixa adesão por parte desses pacientes a esta prática 10,6. O que se constata é que os indivíduos apresentam a intenção (vontade) de realizar a atividade física, entretanto eles falham na implementação deste comportamento, o que tem sido descrito como uma lacuna da relação entre a intenção e o comportamento propriamente dito 11,12, sinalizando para a necessidade do desenvolvimento de estratégias e intervenções mais efetivas no sentido de conduzir o indivíduo a assumir uma atitude mais proativa no controle de sua doença, gerando mudanças em seu estilo de vida, com consequente impacto clínico 6,13.
A fim de superar estas dificuldades, pesquisadores vêm desenvolvendo e utilizando, desde a década de 1980, diversas teorias sociocognitivas nas intervenções em saúde, voltadas para mudanças comportamentais, inclusive para obtenção de maior adesão à prática da atividade física 14,15. Entre as recentes teorias, desenvolvidas nas últimas décadas, destaca-se a teoria de 'ativação da intenção'16.
A teoria de ativação da intenção é constituída, segundo alguns autores, em dois componentes: o planejamento de ação 16 e o planejamento de enfrentamento de obstáculos 17. O planejamento de ação tem como pressuposto que o indivíduo apresenta maior probabilidade de colocar em ação uma intenção positiva (vontade) quando elabora planos específicos de 'quando', 'como', 'onde' e 'com quem' poderá dar início à execução de um dado comportamento 16. Já o planejamento de enfrentamento de obstáculos é focado nas situações de risco ou barreiras que podem impedir ou interferir negativamente na realização de um comportamento-alvo ou plano de ação e em respostas de enfrentamento para essas barreiras, fazendo com que o indivíduo aja de acordo com sua intenção, mesmo em situações adversas 18. Portanto, a ativação da intenção tem o papel de facilitar mudanças comportamentais a partir de planos elaborados pelo próprio indivíduo.
A identificação das possíveis barreiras antecipadas que impedem a prática da caminhada pelos portadores do diabetes mellitus tipo II, como das estratégias identificadas para superá-las, fornece subsídios para a atuação da equipe multiprofissional de saúde na atenção primária que se deseja implementar este tipo de intervenção, visando a adesão à prática da atividade física também em outras populações.
Apesar de haver alguns estudos que demonstram a efetividade da utilização da estratégia de ativação da intenção para auxiliar indivíduos a aumentarem sua prática de atividade física em diversos contextos e países 12,19,20,21 em nenhum deles, até a realização da presente pesquisa, os pesquisadores avaliaram as barreiras e formas de superá-las sentidas pelos indivíduos por meio da análise temática dos conteúdos. Tanto no contexto internacional como brasileiro, até o momento da redação do presente manuscrito, havia poucos estudos publicados sobre a estratégia de ativação da intenção nos quais seus dados foram tratados pelo método de análise de conteúdo temática 22,23, porém, com públicos-alvo distintos do presente estudo, ou seja, mulheres hipertensas e pacientes coronariopatas, respectivamente.
Diante do exposto, o objetivo do presente estudo foi investigar barreiras percebidas e as respectivas estratégias de enfrentamento elaboradas por portadores do diabetes mellitus tipo II, usuários da atenção primária em saúde, para conseguir efetivar os planos de ação que consistissem em realizar, no mínimo, 30 minutos de caminhada, cinco vezes na semana.
METODOLOGIA
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Odontologia de Piracicaba (FOP/Unicamp) - parecer N° 080/2013 (Projeto Piloto) e parecer N° 102/2014.
Trata-se de um estudo descritivo exploratório desenvolvido a partir de dois estudos experimentais mais amplos que verificaram os efeitos da estratégia de ativação da intenção sobre o aumento da adesão à prática da caminhada entre portadores do diabetes mellitus tipo II (DM2), no contexto da atenção básica 24.
A pesquisa foi realizada em cinco unidades de saúde, todas localizadas em um município do interior do Estado de São Paulo.
Foram considerados elegíveis os usuários, em seguimento nas referidas instituições de saúde, que foram diagnosticados com DM2, idade superior a 18 anos e com liberação médica para a prática da atividade física (AF) de intensidade moderada (demanda energética igual ou superior a 1,8 kcal x kg x dia), modalidade caminhada e que estavam cadastrados nas referidas instituições de saúde.
Excluíram-se os usuários que não apresentavam condições de comunicação oral efetiva ou que possuíam diagnóstico de transtornos mentais (registrados em prontuário) que pudessem afetar a compreensão dos instrumentos de coleta de dados ou que os colocassem em situação de vulnerabilidade ética para a pesquisa; usuários em condições clínicas que os impossibilitassem a realização regular de AF, como problemas motores de origem neurológica, vascular, ortopédica ou outras e os usuários já praticantes de AF regular e planejada, anteriormente à intervenção. A partir destes critérios, participaram do estudo 83 indivíduos.
Os dados foram coletados em dias e horários pré-agendados, nas Unidades, onde os diabéticos elaboraram, com a ajuda do pesquisador, as descrições individuais das estratégias de ativação da intenção a serem desenvolvidas por cada um, em um instrumento previamente validado denominado 'planejamento de enfrentamento de obstáculos' 12,18. Por meio do preenchimento desse formulário, o usuário, com a ajuda do pesquisador, apontou as barreiras percebidas para a não realização do comportamento e formulou as respectivas estratégias para superá-las.
O formulário inicia-se com a seguinte instrução:
"Pense nos obstáculos ou barreiras que podem interferir para a sua realização da prática da caminhada: Como você poderia superar estes obstáculos ou barreiras? Vamos escrever juntos, primeiro os obstáculos e em seguida os seus planos para superá-los, na tabela que vou lhe mostrar. Mais uma vez, lembre-se de que quanto mais você for preciso e realista na determinação dos seus planos e quanto mais você fizer os seus planos por sua conta, mais chance terá de conseguir implementá-los."
O formulário se encerra com a seguinte informação:
"Visualize as situações e seus planejamentos para enfrentar os obstáculos e procure manter um forte comprometimento para agir conforme planejou."
O tempo médio para redigir os relatos foi de 20 minutos.
Além do registro da referida estratégia, foram também coletados dados sociodemográficos e clínicos, previamente validados no estudo de Gonela 10.
A análise temática foi elaborada a partir de três etapas recomendadas para análise de conteúdo no contexto da teoria do estudo do comportamento e análise de conteúdo de Minayo 25: pré-análise, exploração do material e tratamento dos resultados obtidos e interpretação. Duas listas foram desenvolvidas: uma com os obstáculos e outra com os planejamentos de enfrentamentos destes. Cada um dos itens foi numerado de acordo com as falas de cada indivíduo e, posteriormente categorizados, a fim de identificar o contexto de entrevista e futuros cruzamentos de informações. Os planos foram submetidos à análise quantiqualitativa, que correspondeu à categorização e tabulação das barreiras e dos planejamentos de enfrentamentos relatados, com posterior agrupamento por similaridade de temas ou ideias, sendo determinada a frequência com que foram relatados. Dois pesquisadores realizaram a análise e categorização dos dados de maneira independente. Os dados de caracterização sociodemo-gráfica foram submetidos à análise descritiva.
RESULTADOS
Houve predomínio do sexo feminino na amostra (74%) e a idade média dos participantes foi de 61,55 anos. Os aposentados, somados aos do lar, perfizeram 85% dos sujeitos. Em relação à escolaridade, 88% dos sujeitos cursaram somente até o ensino fundamental. No que se refere à renda individual, verificou-se que 97% dos sujeitos recebiam até um salário mínimo. Quanto ao tempo de presença da doença, os sujeitos investigados eram portadores de diabetes mellitus a, aproximadamente, nove anos. Com relação às comorbidades (02 ou mais doenças relacionadas) apresentadas pelos sujeitos com diabetes mellitus, 81% relataram apresentá-las. Verificou-se que a mais prevalente foi a hipertensão arterial (73%). Em relação a problemas decorrentes do diabetes, 27,9% problemas visuais, 20,5% problemas nos pés, 7,3% relataram problemas nos nervos (neuropatia diabética), e 5% problemas renais.
São mostradas na Tabela 1 as barreiras percebidas que impediam os usuários diabéticos de realizarem a AF, modalidade caminhada. Constatou-se que o obstáculo apontado com maior frequência foi o desânimo em praticar a AF (36,1%).
Tabela 1 Distribuição das categorias analíticas, segundo os obstáculos percebidos e relatados pelos usuários diabéticos em relação à prática da caminhada. Dois Córregos, SP, 2015
| Categorias analíticas sobre os obstáculos percebidos para a prática da atividade física | % |
|---|---|
| Desânimo | 36,1 |
| Dores | 16,8 |
| A atividade física não é vista como prioridade | 14,4 |
| Serviços domésticos | 13,2 |
| Condições climáticas desfavoráveis (chuva, frio) | 12 |
| Outros compromissos (familiar, religioso) | 10,8 |
| Serviços fora de casa | 9,6 |
| Ausência de companhia para praticar atividade física | 6 |
| Cansaço físico e/ou menta | 4,8 |
| Insegurança em praticar a atividade física | 1,2 |
| Não faz exercícios quando sai de viagem | 1,2 |
A Tabela 2 apresenta a associação entre as estratégias de enfrentamento e os obstáculos percebidos, desenvolvidos pelos diabéticos. A categoria de enfrentamento que foi relatada pelos participantes com maior frequência foi a busca pelo 'apoio social de familiares', 'vizinhos' e 'amigos', sendo elaborada como forma de transpor cinco dos 11 obstáculos categorizados na Tabela 1. A categoria analítica 'buscar o apoio social de amigos/vizinhos/ familiares' foi apontada pelos diabéticos para o enfrentamento dos seguintes obstáculos: desânimo (35,2%), outros compromissos (familiares, religiosos) (14,2%), serviços fora de casa (16,6%), ausência de companhia para praticar atividade física (60%) e insegurança em praticar a atividade física (100%).
Tabela 2 Associação entre as estratégias de enfrentamento e os obstáculos percebidos desenvolvidos pelos diabéticos. Dois Córregos, SP, 2015
| Estratégias de enfrentamento dos obstáculos (%) | Obstáculos percebidos |
|---|---|
| Pensar mais em si (47,2) | Desânimo |
| Buscar o apoio social de amigos/vizinhos/familiares (35,2) | |
| Ter força de vontade (17,6) | |
| Buscar o auxílio do médico para tratar as dores (72,8) | Dores |
| Ter força de vontade (27,2) | |
| Nada propuseram (100) | A atividade física não é vista como prioridade |
| Pensar mais em si (60) | Serviços domésticos |
| Elaborar alternativas para falta de tempo (40) | |
| Aguardar o tempo melhorar (100) | Condições climáticas desfavoráveis (chuva, frio) |
| Pensar mais em si (57,3) | Outros compromissos (familiar, religioso) |
| Elaborar alternativas para falta de tempo (28,5) | |
| Buscar o apoio social de amigos/vizinhos/familiares (14,2) | |
| Elaborar alternativas para falta de tempo (83,4) | Ser viços fora de casa |
| Buscar o apoio social de amigos/vizinhos/familiares (16,6) | |
| Buscar o apoio social de amigos/vizinhos/familiares (60) | Ausência de companhia para praticar atividade física |
| Ter força de vontade (40) | |
| Pensar mais em si (75) | Cansaço físico e/ou mental |
| Ter força de vontade (25) | |
| Buscar o apoio social de amigos/vizinhos/familiares (100) | Insegurança em praticar a atividade física |
| Elaborar alternativas para falta de local apropriado (100) | Não faz exercícios quando sai de viagem |
DISCUSSÃO
Conviver com o diabetes acarreta, muitas vezes, um choque emocional para o portador, que não está preparado para conviver, por toda a vida, com as limitações decorrentes da condição crônica. O diabetes, além de comprometer a vida do portador, transcende a pessoa do doente, interfere também no contexto familiar e comunitário, e afeta seu universo interpessoal. Portanto, o apoio dos familiares, de pessoas próximas, de instituições e entidades, favorece a assimilação e a aceitação das mudanças na rotina de vida diária 26. Ser obrigado a quebrar rotinas que já estavam consolidadas e assumir novos comportamentos, como novos hábitos alimentares e práticas regulares de atividade física, faz com que, inevitavelmente, este ser diabético entre em contato com novos sentimentos, desejos, crenças e atitudes. Esta profunda modificação no estilo de vida diário não se instala repentinamente, mas no decorrer de um gradual percurso que envolve novos sentimentos e reflexões sobre seu o projeto de vida e suas expectativas de futuro 27.
No presente estudo, entre os discursos levantados, a categoria analítica mais frequente relacionou-se ao "desânimo" (36,1%), sendo este sentimento o principal obstáculo que impedia com que o portador do diabetes realizasse a prática regular de atividade física (AF). Dentre as falas dos sujeitos (S) que corroboram com esta categoria destacam-se: "Eu não tenho vontade de caminhar todo dia" (S8). "Eu tenho uma preguiça de caminhar todo dia. Só de pensar já fico cansada." (S9).
Atualmente, percebe-se ainda alta prevalência de não adesão ao tratamento não farmacológico, como a prática de AF regular nos portadores do diabetes tipo II 6,10 e, como evidencia a presente pesquisa, esta alta taxa está atrelada ao sentimento de desânimo dentre os portadores.
Moschny et al.28 explicam que a falta de interesse para praticar atividade física é uma das barreiras mais citadas por mulheres idosas de 60 ou mais anos de idade. Sendo o diabetes mellitus uma doença crônica, que precisa ser controlada e monitorada por toda a vida, ela modifica, de forma profunda, a vida do portador. As modificações estão ligadas às atividades da vida cotidiana, pois, desde o seu diagnóstico, apresentam-se variações de sentimentos, como angústia e desânimo, frente à percepção do pouco controle acerca de sua vida 29. O diabético pode também, ao ter o conhecimento das situações que terá que enfrentar, passar por algumas alterações emocionais que, provavelmente, surgem devido à insegurança em relação ao futuro desconhecido e à adaptação aos novos hábitos de vida. Estes sentimentos negativos demonstram que a doença é uma condição que independe da sua etiologia e faixa etária, causando profundas alterações biopsicossociais 30. Evidencia-se, desta maneira, que muitos programas de educação em saúde fracassam por não levarem em consideração os aspectos psicológicos e sociais da pessoa diabética. Sendo assim, é fundamental que a educação em saúde leve em consideração a realidade e a vivência do usuário, pois, algumas vezes, as informações em saúde são fornecidas de maneira ineficaz, usando um tipo de linguagem fora de seu entendimento, sem permitir maior participação deste e sem considerar o que ele já sabe e o que desejaria saber 31. Desta maneira, apesar do grande avanço científico farmacológico nesta área, é necessário que estes indivíduos tenham acesso a serviços de saúde de qualidade e, inseridos em programas de educação em saúde eficientes, os quais garantam uma assistência contínua, integral e humanizada, em diferentes níveis de complexidade, exigidos no manejo da patologia 32.
Dentre os discursos levantados, a categoria analítica mais frequente relatada pelos participantes, a fim de transpor os obstáculos foi "a busca pelo apoio social de amigos/ vizinhos/ familiares" (Tabela 2). Dentre as falas dos sujeitos (S) que corroboram com esta categoria destacam-se: "Eu vou convencer a minha irmã para ir junto comigo caminhar" (S5). "Eu vou falar para o meu marido colocar o despertador para mais cedo e chamá-lo para ir comigo caminhar" (S9). "Eu vou encontrar um tempo para mim e convidar a minha esposa para ir junto comigo caminhar" (S17).
O apoio social, principalmente da família, tem demonstrado efeitos positivos diretos para a saúde dos portadores de doenças crônicas não transmissíveis. Ingersky et al.33 consideram que a relação familiar é a variável mais importante para predizer a adesão ao tratamento nos primeiros anos da doença e conclui que quando há coesão, organização e apoio familiar, há melhor adesão ao tratamento e melhor controle metabólico em crianças, adolescentes e adultos com diabetes. O estudo de Pace et al.34 evidenciou que o escasso conhecimento sobre a patologia, entre os familiares dos portadores do diabetes, foi um dos principais dificultadores no manejo da doença, uma vez que o familiar é considerado o suporte mais próximo das pessoas com doenças crônicas. Diferentes apoios sociais, ao longo da vida, acabam estabelecendo formas variadas de conexão ou interconexão, formando verdadeiras redes sociais que ajudam as pessoas a conviverem melhor com as doenças crônicas 35. O estudo de Krug et al.36 demonstrou que quando os familiares e/ou amigos foram convidados a participarem das atividades físicas, junto com os portadores do diabetes, houve maior adesão à sua prática regular. Estudos de Cassou et al.37 e Eiras et al.38 comprovaram que o incentivo de familiares e/ou amigos às práticas de atividade física facilitou a adesão entre os idosos.
Em todos os estudos supracitados, destaca-se a família, incluindo nesta classe também as pessoas mais próximas, como detentoras do papel fundamental na decisão dos portadores do diabetes com relação à adesão e continuidade em programas de atividade física. Os familiares e as pessoas próximas, sendo a categoria mais frequente relatada como facilitadora para a prática de atividade física em portadores do diabetes mellitus tipo II, devem, para efetivar o cuidado destes, participarem efetivamente dos programas de educação em diabetes, devendo serem agregadas, pelas esquipes multiprofissionais da atenção primária, como unidades de tratamento, pois estas favorecem a assimilação e a manutenção das mudanças necessárias na rotina da vida diária destes diabéticos, não só pelo apoio emocional, como também o apoio material e/ou financeiro e o aconselhamento 39.
Os achados do presente estudo evidenciaram a importância de atividades educativas e promotoras da saúde que levem em consideração os aspectos psicológicos e sociais da pessoa diabética, para que assim, consigam garantir o cuidado em saúde eficaz, contínuo, integral e humanizado, em diferentes níveis de complexidade ♣
