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Se ha identificado una incidencia de bronquiolitis en 33 millones de niños en el mundo. Cada año se reportan más de 150 millones de nuevos casos, de tal manera que del 2% al 3% de los niños afectados requieren hospitalización, con los subsiguientes riesgos de comorbilidades posteriores a la enfermedad 1,2. Estudios han mostrado que 37 de cada 1000 niños en edad menor a 6 meses son admitidos en los departamentos de urgencias cada año por esta enfermedad, y el 70% de ellos son hospitalizados, cifra que equivale al 2,6% de todos los niños 3.
La bronquiolitis es una infección aguda de las vías respiratorias bajas. Es más común en los niños menores de un año. Representa aproximadamente el 18% de todas las hospitalizaciones pediátricas, con un pico máximo de aparición entre los 2 y 6 meses 4,5). En este sentido, se define clínicamente como el primer episodio agudo de sibilancias en un niño menor de 24 meses, precedido por tres días de síntomas catarrales 4.
Se ha encontrado que el tiempo de hospitalización promedio es de 5 a 6 días, tiempo que se prolonga en pacientes con secuelas o complicaciones por la enfermedad. Este hecho aumenta el costo por requerir de mayor capacidad de atención hospitalaria, calculada en promedio en 6247 USD por cada paciente (aproximadamente), además de un riesgo de episodios broncoobstructivos recurrentes, que está descrito en un 30% de los pacientes 6-8. Dada la alta transmisibilidad de la enfermedad, y los riesgos de morbilidad y mortalidad, se han logrado establecer factores de riesgo por medio de guías de prácticas clínicas y de estrategias para impactar la incidencia de dicha patología 3.
Anteriormente eran consideradas como los mayores factores de riesgo la prematurez, la displasia broncopulmonar, la enfermedad cardíaca congénita, la enfermedades respiratorias crónicas, las inmunodeficiencias primarias o secundarias, las enfermedades neurológicas y metabólica. De ellas, la prematurez y las enfermedades cardíacas congénitas (junto con el bajo peso al nacer) han tenido un gran impacto en la aparición de la bronquiolitis, de tal manera que la prevención con inmunoglobulinas de la colonización por virus sincitial respiratorio ha logrado disminuir la incidencia de esta situación de salud, lo cual ha sido reportado en diferentes ensayos clínicos 3,9,10.
Otros factores de riesgo han sido descritos estableciendo dos grupos: en un primer grupo, se reúnen los factores no modificables, entre los cuales se encuentran los anteriormente mencionados; en el segundo, se categorizan los factores modificables, que corresponden a determinantes medioambientales y sociales como el hacinamiento, asistencia a guarderías, tiempo reducido de lactancia materna, ablactación temprana, esquema de vacunación incompleta, historia personal de alergias, historia familiar de alergia, animales en casa, exposición a fumadores en casa y polución 2,10. Estos últimos bien podrían ser controlables y modificables mediante el fortalecimiento de programas de promoción y prevención, así como de políticas de salud pública local, regional y nacional.
La estadística mundial refiere que la bronquiolitis representa el 18% de las consultas en los servicios de urgencias pediátricas. Para el caso de Colombia no se han encontrado reportes que permitan establecer dichos indicadores, ya que la bronquiolitis se encuentra categorizada como enfermedad respiratoria aguda (ERA) 4,11. En el Departamento del Atlántico (Colombia), en una de las empresas sociales del Estado (conocidas en el país como E.S.E., entidades dedicadas a la prestación de servicios de salud) que sirve de referencia para los servicios hospitalización y tratamiento por pediatría, se encontró que en los años 2016, 2017 y 2018 el diagnóstico de bronquiolitis representó el 36%, 37% y 31%, respectivamente, de los ingresos totales de niños 12, cifras que superan las de incidencia mundial.
Este estudio se desarrolló con el propósito de describir la frecuencia de la presencia de los factores de riesgo para hospitalización en pacientes con diagnóstico de bronquioli-tis atendidos en esta E. S. E. y, así, buscar formas de disminuir la incidencia de la enfermedad y, con ella, los gastos de hospitalización y riesgo de secuelas en los pacientes.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio descriptivo de corte transversal retrospectivo, en el cual se indagó el número de ingresos por bronquiolitis al servicio de urgencias que fueron hospitalizados por el servicio de pediatría en los años 2016, 2017 y 2018. Asimismo, se establecieron los factores de riesgo registrados en la historia clínica de pediatría en la E.S.E. participante en el estudio. Se encontraron en total 865 registros de pacientes, de los cuales, para el año 2016, se observaron solamente 252 y se excluyeron 45 por datos incompletos; en el 2017 se observaron 336 y se excluyeron 58 por la misma razón; para el 2018 se observaron 277 y se excluyeron 186 por ser reingresos y por datos incompletos. Se incluyeron 762 pacientes que tenían historia clínica completa con descripción de todos los factores de riesgo. Para el procesamiento y análisis de la información se utilizó el software estadístico SPSS®, versión 24, con licencia adquirida por la Universidad Simón Bolívar de Barranquilla. Las frecuencias de los factores de riesgo identificados en la población se incluyeron en el estudio (historias que habían registrado los factores de riesgo referenciados). El estudio fue clasificado como una investigación libre de riesgos, de conformidad con la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia y los principios de la Declaración de Helsinki.
RESULTADOS
Se discriminaron las variables sociodemográficas en dos grupos: factores de riesgo modificables y no modificables. Los no modificables son el sexo, edad en meses, bajo peso al nacer, prematuridad, displasia broncopulmonar, enfermedades cardiacas, enfermedades respiratorias crónicas, respiratorias neonatales, neurológicas, inmunológicas y mes de aparición de enfermedad. De ellas, las más relevantes fueron el sexo (con predomino del grupo de hombres, con 59,4%) y edad (el 49,2% correspondió a lactantes entre los 0 y 3 meses y cerca del 90% fue menor a 1 año). Cerca del 50% de los diagnósticos se hicieron entre julio y octubre (Tabla 1). Las variables se mantuvieron estables entre 2016 y 2018 (Figura 1) y las patologías crónicas no modificables no fueron factores de riesgo que tuvieron una alta representación en el estudio. De estas, el bajo peso y la prematurez fueron las de mayor aparición, con menos del 18% para cada una (Tabla 1).
Tabla 1 Factores de riesgo encontrados en la población estudiada
| Factores de riesgo No modificables | |||
|---|---|---|---|
| Variable | Medida | Frecuencia | Porcentaje (%) |
| Sexo | Femenino | 309 | 40,6 |
| Masculino | 453 | 59,4 | |
| Edad en meses | 0-3 meses | 375 | 49,2 |
| 4-12 meses | 322 | 42,3 | |
| >12 meses | 65 | 8,5 | |
| Bajo peso al nacer | <1000 GR | v | 0,3 |
| 1000-1499 GR | 21 | 2,8 | |
| 1500-2499 GR | 91 | 11,9 | |
| No | 648 | 85,0 | |
| Prematuridad | 32-36.6 semanas | 122 | 16,0 |
| 28-31.6 semanas | 13 | 1,7 | |
| No | 627 | 82,3 | |
| Displasia broncopulmonar | No | 762 | 100 |
| Enfermedad cardiaca | No | 758 | 99,5 |
| Si | 4 | 0,5 | |
| Patología respiratoria neonatal | Si | 161 | 21,1 |
| No | 601 | 78,9 | |
| Enfermedad respiratoria crónica | No | 761 | 99,9 |
| Si | 1 | 0,1 | |
| Inmunodeficiencia | No | 762 | 100 |
| Enfermedad neurológica | No | 760 | 99,7 |
| Si | 2 | 0,3 | |
| Mes del año | Enero | 29 | 3,8 |
| Febrero | 32 | 4,2 | |
| Marzo | 36 | 4,7 | |
| Abril | 53 | 7 | |
| Mayo | 44 | 5,8 | |
| Junio | 75 | 9,8 | |
| Julio | 110 | 14,4 | |
| Agosto | 108 | 14,2 | |
| Septiembre | 92 | 12,1 | |
| Octubre | 92 | 12,1 | |
| Noviembre | 45 | 5,9 | |
| Diciembre | 46 | 6 | |
| Factores de riesgo modificables | |||
| Procedencia | Área Metropolitana | 634 | 83,2% |
| Zona rural | 128 | 16,8% | |
| Material piso casa | Cemento | 404 | 53,2% |
| Arena | 32 | 4,2% | |
| Baldosa | 324 | 42,6% | |
| Convivencia con niños | Si | 74.9% | |
| No | 191 | 25,1% | |
| Hacinamiento | Hacinamiento moderado | 361 | 47,4% |
| Hacinamiento severo | 58 | 7,6% | |
| No hacinamiento | 343 | 45% | |
| Fumadores en casa | No | 746 | 97,9% |
| Si | 16 | 2,1% | |
| Lactancia materna exclusiva | No lactancia exclusiva | 333 | 43,7% |
| 1-3 meses | 241 | 31.6% | |
| 4-6 meses | 170 | 22,3% | |
| 6 meses o mas | 18 | 2,4% | |
De los factores de riesgo modificables (lugar de procedencia, material del piso de la casa, convivencia con niños en el hogar, hacinamiento, fumadores en casa, tiempo de lactancia materna exclusiva), la inadecuada lactancia materna (menor a 4 meses), cercana al 75 %; el hacinamiento, moderado o grave, con el 55% del grupo de estudio; y la convivencia con otros menores en el hogar, presente en el 75 %, fueron las características que más frecuencia tuvieron durante el estudio (Tabla 1).
A pesar de la gran incidencia, observamos que cerca del 92% de los pacientes evaluados en el estudio presentaron una bronquiolitis leve y menos del 0,3% fueron clasificados como de enfermedad grave.
Al asociar la lactancia materna exclusiva con la clasificación de gravedad de la enfermedad, encontramos que los pacientes con lactancia materna exclusiva por 6 meses solo presentaron enfermedad leve; más del 70% de la enfermedad moderada se encontró entre los pacientes que no tuvieron lactancia materna y los que tuvieron lactancia menor a 3 meses; y el 100% de los pacientes con enfermedad grave se presentó en los que no tuvieron lactancia materna exclusiva (Tabla 2).
Tabla 2 Comparación severidad enfermedad, por escala Tall, contra tiempo de lactancia materna
| Lactancia materna exclusiva en meses | 1-5 puntos | 6-8 puntos | 9-12 puntos | Total |
|---|---|---|---|---|
| 1-3 meses | 230 | 11 | 0 | 241 |
| Porcentaje acumulado (%) | 32,8 | 18,6 | 0 | 31,6 |
| 4-6 meses | 154 | 16 | 0 | 170 |
| Porcentaje acumulado (%) | 21,97 | 27,1 | 0 | 22,31 |
| 6 meses o mas | 18 | 0 | 0 | 18 |
| Porcentaje acumulado (%) | 2,57 | 0,00 | 0 | 2,36 |
| No recibieron lactancia materna exclusiva | 299 | 32 | 2 | 333 |
| Porcentaje acumulado (%) | 42,6 | 54,2 | 100 | 43,7 |
| Total | 701 | 59 | 2 | 762 |
| Total (%) | 100 | 100 | 100 |
A pesar de no ser un factor de riesgo repetido dentro de los pacientes, al comparar el bajo peso al nacer con la gravedad de la enfermedad, encontramos que los pacientes con menor peso al nacer presentaron mayor porcentaje de enfermedad moderada. Del total de pacientes que nacieron con peso menor a 1000 gramos, el 50% presentó enfermedad moderada. De los que nacieron con un peso de entre 1000 y 1500 gramos, cerca del 29% presentó enfermedad moderada; de los pacientes con peso entre 1500 y 2500 gramos, cerca del 11% presentó enfermedad moderada, y de los pacientes que no tuvieron bajo peso al nacer, solo el 6% presentó enfermedad moderada (Tabla 3).
Tabla 3 Comparación severidad enfermedad, por escala Tall, contra peso al nacer
| Peso al nacer en gramos (gr) | Escala Tall | |||
|---|---|---|---|---|
| 1-5 puntos | 6-8 puntos | 9-12 puntos | Total | |
| <1000 | 1 | 1 | 0 | 2 |
| Porcentaje acumulado (%) | 50 | 50 | 0,00% | 100% |
| 1000-1499 | 14 | 6 | 1 | 21 |
| Porcentaje acumulado (%) | 66,67 | 28,57 | 4,76% | 100% |
| 1500-2499 | 81 | 10 | 0 | 91 |
| Porcentaje acumulado (%) | 89,01 | 10,99 | 0,00% | 100% |
| No bajo peso | 605 | 42 | 1 | 648 |
| Porcentaje acumulado (%) | 93,36 | 6,48 | 0,15% | 100% |
| Total | 701 | 59 | 2 | 762 |
DISCUSIÓN
Cuando se evalúan los factores de riesgo para bronquiolitis, las enfermedades crónicas no modificables han sido siempre referentes de estudio por su relevancia en la aparición y gravedad de la enfermedad. Entre dichos factores, se ha logrado establecer una gran asociación. De ellos, el bajo peso al nacer, la prematurez y la enfermedad cardiaca son los de mayor valor e importancia para la enfermedad 3,13.
Los factores modificables han ido, paulatinamente, ganando una gran importancia en la aparición de la enfermedad. El tiempo de lactancia materna, el hacinamiento, la convivencia con escolares y la contaminación ambiental son factores que han mostrado gran asociación con la aparición y, en algunos casos, con la gravedad de la enfermedad 2,14.
En el presente estudio, los factores de riesgo modificables fueron los de mayor aparición y, posiblemente, los más asociados con la enfermedad. De ellos, el tiempo de lactancia materna mostró valores muy bajos de tiempo adecuado, según lo indicado en las cifras presentadas en la Encuesta Nacional de Nutrición del 2015 15; además, también se vio cómo los pacientes con menor tiempo de lactancia materna presentaron una mayor calificación de gravedad de la enfermedad.
Asimismo, se observó que los factores de riesgo modificables tuvieron mayor incidencia en la predisposición a presentar la enfermedad. Los resultados se pueden comparar con los encontrados por Murray et ál.16, quienes en Inglaterra en 2014, en un grupo 7 189 niños hospitalizados con diagnóstico de bronquiolitis, encontraron que más del 85% de los pacientes no tenían enfermedades crónicas que predispusieran la aparición de la enfermedad. En ellos la edad era el mayor factor de riesgo no modificable.
La mayoría de los pacientes presentaron enfermedad leve, y solo un 0,3%, enfermedad grave, lo cual nos sugiere que estos factores de riesgo presentes en nuestra población aumentan la incidencia pero no la gravedad y la complejidad de la enfermedad.
Con base en lo anterior, es posible concluir que la aparición de la enfermedad en esta comunidad pudiera disminuir significativamente si se logra mejorar condiciones sociales de la población, mediante el apoyo y educación en lactancia materna exclusiva, disminución del hacinamiento y mejora de las condiciones ambientales; lo anterior contribuirá a disminuir los riesgos propios de la enfermedad, así como los gastos a nivel institucional y local en la atención. Así, solo quedarían por atender los casos que se presenten únicamente por factores no modificables y que podrían significar un mayor riesgo para la población ♥
