METODOS

Estudo normativo, quantitativo, avaliativo, com foco no grau da implantação. Esta estratégia metodológica é realizada mediante a comparação entre o que é previsto e o que é executado em uma intervenção. Inicialmente é necessária à apresentação dos critérios e das pontuações esperadas correspondentes a cada um deles. O grau da implantação é obtido pela divisão entre o escore obtido e esperado, multiplicado por 100, onde se obtém o valor final ⁵.

A classificação utilizada por Donabedian ⁸ subsidiou todo o processo de construção e desenvolvimento desta pesquisa. O autor ressalta que um serviço de saúde é composto por estrutura, que corresponde aos cenários e instrumentos utilizados, processo, em que se considera as atividades executadas, e resultado, que são os efeitos gerados pela intervenção. Nessa pesquisa foram utilizadas as dimensões estrutura e processo.

A pesquisa foi realizada no Município de Natal, capital de um estado situado no nordeste do Brasil, o Rio Grande do Norte. Esta cidade possui mais de 800 mil habitantes, que têm suas necessidades de saúde atendidas mediantes 79 estabelecimentos de saúde pública, os quais se encontram organizados em cinco distritos sanitários (Sul, Leste, Oeste, Norte I e Norte II). A Atenção Primária à Saúde (APS) é oferecida por meio de 38 Unidades de Saúde da Família (USF) com equipes de saúde responsáveis por conduzir o cuidado à população inserida nos seus territórios, que também inclui as instituições escolares.

Em cada uma das USF atuavam no mínimo uma equipe de saúde que deve ser composta por médico, enfermeiro, auxiliar ou técnico de enfermagem, agente comunitário de saúde, dentista e auxiliar ou técnico de saúde bucal. Isso prediz um universo que corresponde a 228 profissionais de saúde e que, a partir do cálculo amostral para populações finitas definiu-se que a amostra corresponderia a 144 profissionais, distribuídos de modo análogo entre as profissões, desde que atendesse ao critério de ter executado ao menos uma atividade do PSE. Foram excluídos da amostra os profissionais que estavam afastados das suas atividades durante a etapa de coleta de dados.

A coleta de dados aconteceu de maio a julho de 2017 e foi realizada por quatro enfermeiros e quatro estudantes de enfermagem. Os entrevistadores foram previamente capacitados sobre os procedimentos e habilidades necessárias para este fim, como forma de reduzir a ocorrência de viés de entrevistador.

O instrumento de coleta de dados foi construído a partir dos manuais normativos do programa e adequado mediante sua aplicação prévia com cinco profissionais de saúde que não fizeram parte da amostra e tinham experiência em ações de saúde na escola. Os questionamentos foram organizados em três partes: caracterização profissional, dimensão estrutura e dimensão processo e, cada dimensão é composta por critérios e itens (Quadro 1).

Os dados foram digitados e analisados em planilhas do programa estatístico IBM SPSS Statistics, versão 22.0 por meio da estatística descritiva. Por tratar-se de um estudo normativo referente à avaliação de um programa que se espera não haver distinção de prioridade entre as atividades executadas e seus recursos, os critérios elegidos foram considerados de igual importância, e atribuído peso de 7,7 em cada um dos 13 critérios.

Os escores obtidos em cada variável foram divididos pelos esperados e multiplicados por 100 no qual se obteve o percentual de implantação, que foi classificado em totalmente implantado (76% a 100%) parcialmente implantado (51% a 75%), implantação incipiente (26% a 50%) e não implantado (0% a 25%).

A pesquisa respeitou os princípios éticos preconizados para as pesquisas que envolvem seres humanos. A proposta foi analisada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte e recebeu parecer favorável à sua execução mediante número 2.064.901. Os participantes foram esclarecidos sobre os riscos e benefícios de suas participações e concordaram mediante a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

RESULTADOS

Participaram da pesquisa 105 dos 144 profissionais de saúde elegidos para compor a amostra. Entre os motivos da não participação 28 referiram não executar atividades do programa, sete recusaram participar da pesquisa e quatro estavam afastados das atividades profissionais durante o período de coleta de dados.

A média de idade dos participantes foi de 48,3 anos e maior parte (84,8%) deles eram do sexo feminino. A distribuição de participantes por distrito sanitário foi de 4,8% no Sul, 15,2% no Leste, 25,7% Oeste, 28,6% Norte I e 25,7% Norte II de modo que o tempo em que exercem suas profissões, atuam na ESF e no Programa Saúde na Escola em média são de, respectivamente, 22,3, 12,1 e 7,2 anos.

O percentual de participantes por categoria profissional foi de 5,7% médicos, 19,0% enfermeiros, 12,4% auxiliares ou técnicos em enfermagem, 22,9% agentes comunitários de saúde, 21,0% odontólogos e 19,0% auxiliares ou técnicos em saúde bucal. Referente à qualificação profissional, 16,2% concluíram o ensino médio, 31,4% formação técnica, 19,0% graduação, 26,7% especialização, 4,8% mestrado e 1,9% doutorado.

Mediante a resposta dos profissionais foi possível obter o percentual de cada item e definir o percentual do grau da implantação dos critérios e dimensões (Tabela 1).

Entre os 13 critérios eleitos para avaliação do grau da implantação, dois da dimensão estrutura e três da dimensão processo foram classificados como não implantados. A classificação incipiente foi identificada em dois critérios da dimensão estrutura e quatro da dimensão processo. As classificações parcialmente implantado e totalmente implantado foram identificadas em apenas um critério referente a dimensão processo.

DISCUSSÃO

Os dados referentes ao grau da implantação do PSE no Município de Natal, permitem compreender que há deficiência de recursos humanos, financeiros, infraestruturais e materiais. Há planejamento das atividades no território da USF embora as atividades preconizadas nas normatizações sejam executadas em quantidade aquém do esperado.

Apesar de classificado como implantação incipiente, o critério recursos humanos obteve quase metade do escore esperado ao atingir 3,7 pontos e permite compreender que, aproximadamente, metade dos profissionais da Estratégia Saúde da Família realizam as atividades do PSE. Essa característica pode ter influência da desmotivação por parte dos profissionais em executar as atividades de promoção da saúde escolar, em que faz-se necessário disponibilizar meios, a exemplo de recursos materiais e financeiros, que contribuam com esse aspecto ⁹.

Por indicar que a participação dos profissionais pode ser influenciada pela disponibilidade dos recursos financeiros ⁹, os achados da presente investigação corroboram com esta afirmação, ao ser identificado que esse critério apresentou menor grau de implantação (15,6%) entre todos os avaliados. Cabe considerar que essa disponibilidade de ajuda financeira governamental foi um dos fatores que contribuiu para a implementação de EPS em países como Reino Unido, Escócia, Suécia, Áustria e Austrália ¹⁰.

Quanto aos recursos infraestruturais, ressalta-se que embora esse critério tenha sido classificado como não implantado, um dos seus itens obteve a classificação máxima: a escola. Isso ressalta que as atividades de saúde escolar são executadas exclusivamente nesses espaços, mas podem ser criadas articulações com outras instituições da comunidade, a exemplo de igrejas, associações, conselhos, entre outros para contribuir a intersetorialidade ¹¹.

Estudo realizado nas cinco regiões administrativas do Brasil mostrou a importância de aperfeiçoar a infraestrutura e outros recursos nas ações de prevenção ao uso de drogas nas escolas ¹². Vale lembrar que, outra possibilidade de captação de recursos além daqueles disponibilizados por parte de órgãos governamentais, pode acontecer mediante parcerias com instituições privadas, conforme aponta estudo realizado nas Filipinas ¹³.

Os recursos materiais, identificados como incipientes no município, são considerados de suma importância na execução das atividades do programa e sua ausência pode comprometer o desempenho dos profissionais. Essa situação também foi observada em estudo que apontou deficiência de recursos materiais clínicos e didáticos que não foram recebidos pelos municípios o que dificultou a execução das atividades do PSE ¹⁴.

A dificuldade de recursos financeiros e materiais também foi identificada em estudo realizado com uma intervenção de saúde bucal desenvolvida com estudantes de uma província da África do Sul, em que, embora tenham sido observados os seus benefícios, esses desafios se fizeram presentes durante sua implementação ¹⁵.

As reuniões de planejamento no território obtiveram classificação totalmente implantada. Isso permite ressaltar que as equipes de saúde realizam o planejamento das atividades de saúde escolar, no entanto, estudo identificou que elas são protagonizadas exclusivamente pelo setor saúde, o que pode proporcionar desigualdade no comprometimento, nas responsabilidades e nas decisões que deveriam acontecer de modo compartilhado entre os profissionais de saúde e educação ¹⁴.

Espera-se que às reuniões de planejamento também sejam realizadas pela gestão do programa que devem estar integrados com os profissionais que executam as ações de modo a contribuir com um espaço participativo junto a outros setores, a exemplo da assistência social, meio ambiente e esporte a fim de promover a saúde no espaço escolar ¹⁶. No presente estudo, elas foram classificadas com implantação incipiente, semelhante a um estudo que identificou a dificuldade de articulação entre a gestão e os profissionais que executam a intervenção de saúde escolar ¹⁷.

Outro critério analisado que merece destaque é o agendamento para executar as atividades do PSE, classificado como parcialmente implantado. Essa característica pode influenciar com que a execução de atividades do programa ocorra eventualmente o que pode influenciar no caráter contínuo e processual preconizado para o desenvolvimento do programa ¹⁸.

A análise do critério níveis de ensino nos quais as atividades de saúde escolar são desenvolvidas possibilitou identificar que elas estão implantadas em maior quantidade no ensino fundamental. Por outro lado, existe a ausência do desenvolvimento dessas atividades na modalidade de ensino de educação profissional e tecnológica e presença mínima dessas atividades na modalidade Educação de Jovens e Adultos que também é considerada público alvo do programa de saúde escolar brasileiro.

A Semana de Mobilização Saúde na Escola apresentou menor grau de implantação entre todos os critérios avaliados. Observa-se que mobilizações que envolvam famílias, estudantes, funcionários e comunidade podem contribuir para alcançar a melhoria na saúde dos envolvidos e tornar conhecida à importância da promoção da saúde na escola ¹⁹.

Os critérios atividades de avaliação clínica e psicossocial e atividades de promoção da saúde e prevenção de doenças e agravos, que apresentaram classificação não implantada, sugerem a necessidade de maior atenção por parte dos envolvidos, pois essas atividades são o foco da implantação no programa.

Espera-se que não haja priorização entre as atividades dos dois componentes. No entanto, essa realidade também foi observada em estudo que analisou a execução das atividades do PSE em todas as regiões do Brasil. Encontrou-se que as equipes de saúde predominantemente realizaram atividades de avaliação das condições de saúde (a exemplo da avaliação da saúde bucal, avaliação antropométrica e atualização do calendário vacinal) em detrimento das de promoção da saúde e prevenção de doenças (ações de educação para a saúde sexual, reprodutiva e prevenção das IST/Aids, segurança alimentar e alimentação saudável e ações de prevenção ao uso do álcool, crack, tabaco e outras drogas ²⁰.

Outro estudo também identificou que em todas as regiões brasileiras prevaleceram as atividades de avaliação clínica e psicossocial em detrimentos das que buscam à promoção da saúde e prevenção de doenças. No entanto, este estudo identificou que a capacitação dos profissionais que atuam no PSE necessita ser fortalecida, característica também apontada na presente investigação, na qual o critério atividades de formação dos profissionais e educação permanente foi classificado com implantação incipiente.

O critério registro e monitoramento de informações também possui implantação incipiente. Considera-se que a não inserção das informações referente às atividades executadas nos sistemas de informação pode prejudicar o monitoramento e a avaliação do programa à medida que impossibilita aos gestores realizem o diagnóstico situacional e direcionem os recursos ao programa ²¹.

Diante da predominância das classificações com implantação incipiente e não implantadas, faz-se imprescindível que a gestão e os profissionais do PSE construam vínculos e parcerias junto à comunidade na qual as escolas estão inseridas. Isso contribuirá com o aprimoramento das práticas de saúde escolar a partir do planejamento e execução de estratégias que incentivem o processo educativo saudável dos educandos.

Ressaltam-se como limitações desse estudo o fato de a coleta de dados ter sido realizada apenas com profissionais do setor saúde, porém sabe-se que esses profissionais são os que mais se envolvem nas atividades do PSE, o que valida o grau de implantação do programa identificado na presente investigação a partir desta fonte de dados.

A implantação do Programa Saúde na Escola no município estudado é incipiente e remete à necessidade de aprimoramento das suas ações e recursos utilizados.

Na dimensão estrutura, também classificada com implantação incipiente, identificou-se à necessidade de dispor de recursos humanos, financeiros, infraestruturais e materiais, visto que são disponibilizados em quantidade insuficientes.

Na dimensão processo, observou-se que critérios referentes ao planejamento das ações pelos profissionais, a exemplo das reuniões de planejamento no território das escolas e do agendamento das atividades encontram-se, respectivamente, totalmente e parcialmente implantados. Entretanto, as demais atividades de planejamento, coordenação e atenção se apresentam com implantações incipientes ou não implantadas.

A abordagem metodológica aplicada no presente estudo tem o potencial de subsidiar intervenções que promovam o aprimoramento das práticas de saúde escolar e a consequente efetivação do programa avaliado. Outras pesquisas de avaliação possibilitarão conhecer mais detalhes do processo de implantação de programas desta natureza em outros municípios e os possíveis resultados alcançados *