Spanish (pdf)
Article in xml format
Article references
Automatic translation
Send this article by e-mail
Cited by SciELO 
Cited by Google 
Similars in
SciELO 
Similars in Google 
Permalink
Según un Informe de la Red pública de Atención Primaria de la Salud de Argentina1, entre 1997 y 2002 los distintos niveles de atención en los servicios públicos de salud experimentaron un fuerte incremento en la demanda y una sobrecarga del uso de las instalaciones y los recursos humanos, debidos a los problemas dentro del mercado de trabajo y al fuerte deterioro de los ingresos de gran parte de la población. Esto provocó que a los "tradicionales" concurrentes del subsistema público de salud (sectores de bajos ingresos) se incorporaran los sectores medios empobrecidos. La capacidad del hospital público para dar respuesta a este incremento en la demanda se vio colmada, lo que provocó que el Estado optara por fortalecer los centros de atención primaria de la salud (CAPS) para intentar descomprimir al segundo y tercer nivel de atención de la salud.
La utilización de los servicios de salud ha sido estudiada por numerosos autores con diferentes enfoques. El concepto de accesibilidad es el más frecuentemente usado en los marcos teóricos de las investigaciones que abordan la utilización de los servicios de salud.
Investigaciones previas hallaron que las clases sociales más bajas son las que más utilizan los servicios públicos, debido a una necesidad en salud más acentuada 2-4. Yuen 5 demostró en Inglaterra que existía una fuerte asociación entre el uso de los servicios de atención primaria y la situación laboral, descubriendo que los hombres que estaban desempleados y buscaban trabajo realizaron consultas médicas una cantidad de veces significativamente mayor que aquellos con empleo. A su vez, la tasa de consulta más alta se encontraba entre quienes habían estado sin trabajo durante cinco años o más.
En un análisis sobre los factores que predisponen la utilización de servicios de salud en Costa Rica hallaron asociaciones entre la región de residencia y el nivel de ingreso con las consultas ambulatorias y de urgencia. Por otro lado, se observó también una asociación entre el nivel educativo y el uso de servicios de hospitalización 6.
Respecto al nivel de instrucción y la utilización de servicios de salud, un estudio realizado en Estados Unidos 8 confirmó que, cuanto mayor es el nivel de instrucción, mayor es el número de consultas realizadas. Asimismo, un estudio realizado en Colombia 9 halló que, tanto el nivel educativo como las condiciones de afiliación a la seguridad social en salud de las mujeres influían en el acceso a mamografías para la detección temprana de cáncer de seno. De este modo, situación laboral, nivel educativo y tenencia de seguridad social parecen influir en el uso de los sistemas de salud.
Otro estudio 7 sobre los determinantes en el uso de los servicios de salud para la población infantil argentina entre 1997 y 2001 encontró que la tenencia de algún tipo de cobertura y la disponibilidad de esta afecta la frecuencia de las consultas médicas.
No obstante, resulta escasa la cantidad de trabajos sobre el uso de servicios de salud y sus determinantes, así como también el impacto de la desigualdad socioeconómica sobre la desigualdad en el uso de los servicios de salud en Argentina.
Las diferencias en la utilización por parte de diferentes grupos reflejan el rol que juegan las políticas y sistemas de salud en la equidad y la accesibilidad.
El concepto de accesibilidad ha sido muy utilizado para referirse a diversas cuestiones relativas al proceso de atención de las personas en los diferentes servicios de salud. Según Stolkiner 10, la accesibilidad a un servicio de salud podría definirse como el vínculo que se construye a partir de una combinatoria entre las "condiciones y discursos de los servicios y las condiciones y representaciones de los sujetos y se manifiesta en la modalidad particular que adquiere la utilización de los servicios". Comes 11 sostiene que la accesibilidad simbólica es una de las dimensiones de la accesibilidad y que es aquella que se ocupa de las subjetividades, en tanto "son los sujetos los que construyen la posibilidad de acceder o no a los servicios" como "producto de una multiplicidad de situaciones" que operan en el campo de lo subjetivo y que están relacionadas con saberes construidos, sentires, percepciones y representaciones. En la posibilidad de acceso a los servicios de salud, los sujetos y los mismos servicios reproducirían saberes construidos, sentires, percepciones y representaciones.
Para Regan y Wong 12 existen barreras socioeconómicas que condicionan la accesibilidad, las cuales tienen que ver con factores socioeconómicos como los ingresos familiares, el sexo de los referentes de salud del hogar, la posibilidad de contar con un vehículo, el nivel educativo y especialmente dos factores simbólicos que actúan como condicionantes de la accesibilidad, tanto a nivel individual como a nivel comunitario.
En Concepción del Uruguay, la accesibilidad al sistema público de salud ha sido estudiada desde el punto de vista geográfico. Se encontró que la media de la distancia recorrida por los usuarios desde su domicilio hasta los CAPS era de 506 metros; así como que la percepción predominante en los usuarios de los CAPS es la de cercanía al lugar de atención y hallando una correlación positiva de moderada a fuerte entre las distancias recorridas y la percepción de los usuarios 13. Sin embargo, otro estudio concluyó que alrededor del 40% de los usuarios de los CAPS se movilizan desde lugares no cercanos al CAPS y próximos a otros Centros de Salud, sugiriendo un proceso de elección por fuera del de la cercanía espacial 14.
En el presente artículo se describe la accesibilidad a los servicios públicos de salud en la ciudad de Concepción del Uruguay, Entre Ríos, a partir de análisis de la asociación existente entre las condiciones socioeconómicas de los usuarios y los servicios de salud elegidos para la atención habitual.
MATERIALES Y MÉTODOS
El estudio realizado fue de tipo observacional, de corte transversal, siendo el área de estudio el tejido urbano de la Ciudad de Concepción del Uruguay (100 000 habitantes, 22 515 hogares) y el período analizado, el comprendido entre julio y octubre de 2017.
Recolección de datos
La información fue obtenida de fuentes primarias a partir de la aplicación de una encuesta diseñada ad hoc a una muestra de la población comprendida por personas de 18 años o más. Para ello, se realizó un muestreo probabilístico en dos etapas y otro estratificado de dos, con afijación proporcional en la segunda. En la primera etapa del mues-treo probabilístico, la unidad de análisis fueron los radios censales de la ciudad de Concepción del Uruguay, mientras que en la segunda etapa las unidades fueron los hogares.
El tamaño de la muestra se seleccionó a partir de las unidades de la segunda etapa (hogares) aplicando el criterio de afijación proporcional (dentro de cada entidad de manera proporcional a la cantidad de hogares del nivel seleccionado). Para la determinación del tamaño, muestral se consideró un nivel de confianza o seguridad (1-alfa) del 95%, la precisión deseada para el estudio (4%) y, dado que para la ciudad de Concepción del Uruguay el valor de la proporción del fenómeno a estudiar no se conoce, se fijó un valor de p=0,5 (50%), lo que maximiza el tamaño de la muestra. De esta forma, el tamaño de la muestra quedó establecido en 609 hogares.
Categorías de análisis
Las preguntas de la encuesta indagaron acerca de los servicios elegidos habitualmente en el hogar para resolver los problemas de salud, la condición de ocupación de la persona que decide sobre las estrategias de cuidado de la salud y tiene conocimientos sobres los problemas de salud en el seno de cada hogar (referente de salud del hogar), su nivel de instrucción formal y la existencia de cobertura social (obra social).
Para el análisis de la accesibilidad según condición de ocupación, se utilizaron las siguientes categorías:
Empleo estable: personas con contratos por tiempo indeterminado (estable), teniendo protección de la legislación laboral y de seguridad social, así como de las medidas de los Convenios Colectivos de Trabajo de la respectiva rama de actividad económica.
Empleo inestable: personas con contratos de trabajo a término y/o respaldo de leyes sociales de cobertura de salud o previsión.
Desempleados y amas de casa: esta categoría se construyó con el objetivo de agrupar en una sola categoría a aquellas personas que no perciben ninguna remuneración y, así, facilitar el análisis de asociación entre "trabajos remunerados" y "no remunerados" y "tipo de Servicio de salud" al que concurre.
Jubilados y pensionados: incluye a las personas que se encuentran dentro del sistema previsional argentino. La inclusión de esta categoría tuvo por objetivo separar del resto de los usuarios a aquellos que poseen cobertura social sin ser trabajadores activos y que tienen médicos de cabecera.
Análisis de datos
Los datos fueron analizados a través de la confección de tablas de contingencia. La asociación entre las variables se midió a partir de pruebas de Chi2 y del análisis de correspondencias (AC). Solo se tuvieron en cuenta para estas pruebas las respuestas de aquellos hogares que respondieron la encuesta el Referente de salud hogar (n=5n).
Para el análisis de los datos y elaboración de gráficos se utilizó el software libre R versión, 3.3.0 y RStudio Versión 0.99.896
Área de estudio
La ciudad de Concepción del Uruguay tiene una población de 77 600 habitantes. Se encuentra a 298 km al norte de la capital del país y cuenta con seis CAPS municipales, donde se desarrollan tareas tanto de atención médica como de prevención de las enfermedades, así como un hospital provincial (segundo nivel de atención).
RESULTADOS
Se encontró que la mayoría de los usuarios eligen los servicios de salud privados como lugar de atención habitual (52,7%, 321 hogares). En segundo lugar, se encuentra el hospital provincial (31,7%) y finalmente los CAPS (14,5%), como puede verse detalladamente en la Tabla 1.
Tabla 1 Lugar de atención habitual de los problemas de salud de los hogares de Concepción del Uruguay Lugar de atención habitual de los Totales de hogares Frecuencias
| Lugar de atención habitual de los problemas de salud | Totales de hogares encuestados | Frecuencias relativas (%) |
|---|---|---|
| Hospital provincial | 193 | 31,7 |
| Consultorio particular | 169 | 27,8 |
| Clínica o sanatorio privado | 152 | 25,0 |
| Centros de atención primaria de la salud (CAPS) | 88 | 14,5 |
| No concurre a ningún lado | 6 | 1,0 |
| No sabe no contesta | 1 | 0,2 |
| Total general | 609 | 100 |
Respecto a la asociación entre el nivel de instrucción formal de los referentes de salud de los hogares y el servicio de atención elegido por estos, la prueba de contraste de Chi2 de Pearson indicó una fuerte asociación significativa entre el tipo de servicio de salud al que acude la población y el máximo nivel de instrucción alcanzado para α=0,05 (p<0,01). El coeficiente de correlación canónica (raíz cuadrada de la inercia total) presentó un valor de 0,35. Si se tiene en cuenta como límite umbral un valor del 0,2, la correlación puede ser considerada como importante, tal cual sostiene Alberti 15.
A continuación, en la Tabla 2, se presenta la contingencia por tipo de servicio de salud y nivel de instrucción del referente de salud del hogar en valores absolutos y relativos; los residuos de Pearson se muestran en la Figura 1.
Tabla 2 Servicio de salud elegido habitualmente según el nivel de instrucción formal del referente de salud del hogar
| Servicio de Salud | Nivel de instrucción formal del referente de salud del hogar | Total | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| PI (%) | PC (%) | SI (%) | SC (%) | T/U (%) | (%) | |
| CAPS | 8 | 22 | 17 | 22 | 6 | 75 |
| (1,6) | (4,3) | (3,3) | (4,3) | (1,2) | (14,7) | |
| Hospital | 7 | 38 | 50 | 47 | 25 | 167 |
| (1,4) | (7,4) | (9,8) | (9,2) | (4,9) | (32,7) | |
| Clínica y sanatorio privado | 13 | 31 | 9 | 42 | 37 | 132 |
| (2,5) | (6,1) | (1,8) | (8,2) | (7,2) | (25,8) | |
| Consultorio particular | 6 | 21 | 14 | 49 | 47 | 137 |
| (1,2) | (4,1) | (2,7) | (9,6) | (9,2) | (26,8) | |
| Total | 34 | 112 | 109 | 194 | 132 | 511 |
| (6,7) | (21,9) | (18,1) | (32,2) | (21,9) | (100) | |
PI: primaria incompleta, PC: primaria completa, SI: secundaria incompleta, SC: secundaria completa, T/U: terciario/universitario (completo e incompleto).
Figura 1 Residuos de Pearson según nivel de instrucción formal del referente de salud del hogar y servicio de salud elegido habitualmente
Más de la mitad (54,2%) de los referentes de salud encuestados tienen al menos estudios secundarios completos, mientras que aquellos que solo han accedido a la educación primaria, ya sea completa o incompleta, representan el 28,6% (146 personas).
Las categorías "secundario incompleto" y "terciario/ universitario" (completo e incompleto) son las que muestran residuos mayores que 2 (en valor absoluto), siendo el más elevado el correspondiente a la casilla "secundario incompleto-hospital", lo cual indica que al hospital provincial concurren más referentes de salud del hogar con secundario incompleto que lo esperado si las variables fuesen independientes. Algo similar ocurre con la casilla "Terciario/universitario-consultorio privado". Lo contrario ocurre con la casilla "Terciario/universitario-CAPS", en la cual se muestra que referentes de salud del hogar con terciario o universitario (completo o incompleto) concurren menos de lo esperado a los CAPS si las variables fuesen independientes. Esto soporta la hipótesis de la existencia de una asociación entre las variables "lugar de atención seleccionado" y "nivel de instrucción del referente de salud del hogar", expresada por la prueba de Chi2. El análisis de correspondencias arrojó los resultados expuestos en la Tabla 3 y la Figura 2.
Tabla 3 Inercias principales (autovectores) según tres dimensiones
| Dimensión | Valor (inercial) | (%) | Porcentaje acumulado |
|---|---|---|---|
| 1 | 0,0958 | 78,1 | 78,1 |
| 2 | 0,0263 | 21,4 | 99,5 |
| 3 | 0,0006 | 0,5 | 100,0 |
| Total | 0,1227 | 100,0 | - |
El análisis de correspondencia evidencia que hay dos grupos de usuarios diferentes, los usuarios de servicios públicos, por un lado, y los de servicios privados, por otro. Existe una correspondencia entre las categorías "secundario incompleto" y "primaria completa" y la elección de los servicios de salud públicos, con una mayor fuerza para el caso del hospital provincial y los referentes de salud del hogar con secundario incompleto. Una correspondencia similar se observa entre los referentes de salud del hogar y el nivel de instrucción terciario o universitario (ya sea completo e incompleto) y los consultorios particulares.
Respecto a la asociación entre la condición de ocupación referida por los referentes de salud de los hogares y el servicio de atención elegido por estos hogares, el contraste de Chi2 indicó una fuerte asociación significativa entre ambas variables para α=0,05 (p<0,01). El coeficiente de correlación canónica mostró una correlación importante, ya que presentó un valor de 0,4.
A continuación, en la Tabla 4, se presenta la contingencia y, en la Figura 3, los residuos de Pearson.
Tabla 4 Servicio de salud elegido habitualmente según condición de ocupación referida del referente de salud del hogar
| Condición de ocupación del referente de salud del hogar | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Servicio de salud | Empleo estable (%) | Empleo inestable (%) | Jubilados (%) | Desempleados y amas de casa (%) | Totales (%) |
| CAPS | 25 | 20 | 9 | 21 | 75 |
| (4,9) | (3,9) | (1,8) | (4,1) | (14,7) | |
| Hospital | 66 | 41 | 27 | 33 | 167 |
| (12,9) | (8,0) | (5,3) | (6,5) | (32,7) | |
| Clínica y sanatorio privado | 59 | 8 | 58 | 7 | 132 |
| (11,6) | (1,6) | (11,4) | (1,4) | (25,8) | |
| Consultorio particular | 67 | 13 | 46 | 11 | 137 |
| (13,1) | (2,5) | (9,0) | (2,2) | (26,8) | |
| Total | 217 | 82 | 140 | 72 | 511 |
| (42,5) | (16,1) | (27,4) | (14,1) | (100,0) | |
Figura 3 Residuos de Pearson según condición de ocupación referida del referente de salud del hogar y servicio de salud elegido habitualmente
Siete de cada diez referentes de salud entrevistados cuentan con una condición de ocupación estable (empleo estable y jubilados), mientras que el resto se reparte casi en partes iguales entre empleo inestable y aquellos con una condición de ocupación sin remuneración.
Las categorías de la variable "Condición de ocupación referida del referente de salud del hogar" ('empleo inestable', 'jubilados' y 'desempleados y amas de casa') son las que muestran residuos mayores que 2 (en valor absoluto) respecto de la variable "lugar de atención seleccionado", siendo el más elevado el correspondiente a la casilla "jubilados-clínicas/sanatorios privados". Esto indica que a las clínicas/sanatorios privados concurren más referentes de salud del hogar jubilados que lo esperado, si las variables fuesen independientes. Algo similar ocurre con las casillas desempleados y amas de casa-CAPS, empleo inestable-CAPS y empleo inestable-hospital. lo contrario ocurre con las casillas jubilados-CAPS y jubilados-hospital, en las cuales se muestra que los referentes de salud del hogar jubilados concurren menos de lo esperado a los CAPS y al hospital, si es que las variables fuesen independientes. Este análisis soporta la hipótesis de la existencia de una asociación entre las variables "lugar de atención seleccionado" y "condición de ocupación referida del referente de salud del hogar" expresada por la prueba de Chi2. El análisis de correspondencias arrojó los siguientes resultados expuestos en la Tabla 5 y Figura 4.
Tabla 5 Inercias principales (autovectores) según tres dimensiones
| Dimensión | Valor (inercial) | (%) | Porcentaje acumulado |
|---|---|---|---|
| 1 | 0,1563 | 97,2 | 97,2 |
| 2 | 0,0036 | 2,2 | 99,4 |
| 3 | 0,0009 | 0,6 | 100,0 |
| Total | 0,1608 | 100,0 | - |
Los grupos que se hallan más separados son, por un lado, los referentes de salud del hogar que concurren a algún CAPS y los que concurren al hospital provincial (situados a la izquierda del eje "y") y, por el otro, los referentes de salud del hogar que concurren a consultorios privados y a clínicas/sanatorios privados (ubicados a la derecha del eje y). Las categorías "desempleado y amas de casa" y "empleo inestable", que corresponden a referentes de salud del hogar con una situación laboral "precaria" se hallan a la izquierda.
DISCUSIÓN
Las familias con un referente de salud del hogar que percibe un ingreso económico o una remuneración de tipo fija (jubilados o referentes con empleos estables) son las que eligen con más frecuencia consultorios particulares y clínicas/sanatorios privados. En contraposición, a los CAPS como al hospital provincial, concurren hogares cuyo referente de salud posee una condición de ocupación más "precaria" (con empleos inestables, desempleados o con trabajos no remunerados, como es el caso de las amas de casa). Esto último está en concordancia con lo observado por otros autores 2-5.
A su vez, la elección del consultorio privado aumenta según aumente el nivel de instrucción. Mientras que el 30,8 % de los referentes de salud del hogar que concurren al hospital provincial han alcanzado como máximo nivel de instrucción el secundario. El porcentaje desciende a la mitad (15%) para el caso de aquellos referentes que eligen un servicio de salud privado (ya sea clínica, sanatorio o consultorio particular). Asimismo, los niveles más altos de instrucción alcanzada se presentan mayoritariamente en los servicios de salud privados (16,4%). La influencia del nivel educativo en el acceso a la salud también fue documentada en estudios previos 8,9, pero desde otros abordajes.
Lo que se observa es una brecha en la accesibilidad: a medida que mejora la posición social de los usuarios disminuye la elección de los CAPS y aumenta la elección de servicios privados. Los hogares cuyo referente tiene un nivel de educación medio alto y empleo estable concurren menos a los CAPS y más a servicios privados, en comparación con aquellos hogares cuyo referente posee un menor nivel de educación y empleo precario.
En este trabajo se puso de manifiesto que, en Concepción del Uruguay, el nivel educativo y el tipo de ocupación son algunas de las múltiples dimensiones que influyen en la accesibilidad a los servicios de salud 11,12 ♦
