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El proceso vital humano (PVH) 1, que involucra la vida/salud-enfermedad-atención-desatención-cuidado/muerte (PS-E) subsumidos en modos de andar por la vida (MAPV) históricamente impuestos, se expresa cotidianamente en las personas ante los sistemas de salud (SS) 2. Este hecho suscita espacios de poder y dominación que enajenan al sujeto de su realización vital (R-V) y modulan, así, su percepción de necesidad de atención en salud, búsqueda de ayuda y recepción.
En Colombia existen continuadas situaciones de violencia e inequidades sociales, lo cual provoca sufrimiento y malestar emocional 3, con sus subsecuentes MAPV y alteraciones del PS-E individual y colectivo. Esto obliga al SS a desarrollar rutas de atención capaces de disminuir procesos destructores y fortalecer procesos protectores o reparadores, hecho que posibilítala R-V. Estando ausentes, surgen trayectorias de búsqueda de "bienestar" o itinerarios terapéuticos (IT) a través prácticas tradicionales y alternativas de salud o biomedicina. Podría impactarse positivamente el acceso efectivo a la salud construyendo rutas integrales de atención 4 que partan de conocer los IT como base para SS más integrales.
MÉTODOS
Entre septiembre y octubre 2019 se efectuó una revisión de alcance sobre literatura disponible 5-7 con la que se buscaba responder a la pregunta ¿cuáles son el origen, definición, características, teorías, conceptos e ideas claves, relaciones con otros conceptos y campos de acción de los IT?
Las bases de datos consultadas fueron: PubMed, SciELO, LILACS, Google Scholar y el repositorio institucional de la Universidad Nacional de Colombia (UN), empleando las palabras: "itinerario(s) terapéutico(s)", "trayectoria(s) de cuidado", "itinerario (s) de cuidado", "itinerario(s)", "itinerario(s) burocrático(s)"; en inglés, español y portugués, sin ningún tipo de filtro. No existen descriptores DeCS ni MeSH precisos para la búsqueda planteada. Se emplearon como criterios de inclusión los siguientes: 1) mencionar IT O conceptos relacionados en título, palabras clave o resumen; 2) responder la pregunta de estudio, 3) ser documentos académicos.
Sobre 2026 documentos encontrados, se eligieron 70 (Figura 1); por su heterogeneidad se realizó síntesis cualitativa, utilizando análisis narrativo manual, según categorías analíticas contempladas en la pregunta de estudio.
Aprobó el Comité de Etica de la Facultad de Medicina de la UN, en Actas N.° 017-197 del 12 septiembre 12 de 2019 y la N.° 008-062 del 29 de mayo de 2020; se trató de una investigación sin riesgo basada en indagación documental retrospectiva.
RESULTADOS
Los 70 documentos incluidos fueron: artículos publicados en revistas científicas (72,84%); capítulos libro o informes de investigación (sendos, 2,85%); libros, memorias de eventos científicos o videos de divulgación académica (1,44%, respectivamente) o tesis no publicadas (17,14%) (Tabla 1). El 54% fue realizado en Brasil; el porcentaje restante, en Colombia, Argentina, México, Perú, Francia, Uruguay, Guatemala y Bolivia. Predominó el idioma portugués (47%), seguido por el español, el inglés y el francés. Aumentó la cantidad de producciones del tema desde el año 2000, particularmente entre 2016-2019 (38,5%).
Tabla 1 Tesis Incluidas Revisión IT
| Título | Año | Autores |
|---|---|---|
| Malaria en Lipangalala. Pluralismo médico y procesos asistenciales para malaria infantil en una comunidad africana | 2007 | Muela, Joan |
| Comprendiendo el cuidado de los ancianos en situación de discapacidad y pobreza | 2009 | Castellanos, Fabiola. |
| Representaciones y prácticas terapéuticas vinculadas a padecimientos en inmigrantes ucranianos víctimas de Chernobyl | 2009 | Silberman, Mariana |
| Cáncer de piel no melanoma: Riesgos e Itinerarios | 2012 | Sánchez, Guillermo |
| Factores que influyen para obtener una satisfacción en el usuario que acuden a la consulta externa en el centro de salud Itaù en el contexto de la interculturalidad Carapari 2011 | 2013 | Alfaro, Gladys |
| El lugar de la vacunación en la memoria de los Montes de María: el caso del Carmen de Bolívar | 2015 | Vélez, Angélica |
| Políticas de vida y trayectorias de cuidado en personas ancianas y sus familias | 2016 | Muñoz, Esperanza |
| Representaciones sociales del cáncer de cuello uterino en mujeres Wayuu, en prestadores de servicios de salud y en tomadores de decisión del municipio de Uribia del Departamento de La Guajira, Colombia | 2016 | Cortés, Claudia |
| Estrategia integral de atención comunitaria para mejorar las prácticas en el cuidado de la salud de niños y niñas de la primera infancia víctimas de desplazamiento forzado: el caso de la Ciudadela Santa Rosa, Localidad San Cristóbal, Bogotá | 2017 | Garzón, Sonia |
| Experiencias vitales comunes por situaciones de enfermedad crónica: narraciones de niñas, niños, mujeres y hombres jóvenes o mayores | 2018 | Martínez, Ángela |
| Interpretaciones del conflicto armado interno y sus efectos en la salud en una CCNN nomatsigenga | 2018 | Rojas, Karina |
| Los Meandros de la Salud en la Amazonía Colombiana. Chamanismo, fecundación de los mundos y la intermedicalidad entre los Yukuna, Matapí, Letuama y Tanimuka, del río Mirití-Paraná | 2018 | Samudio, Juan |
Origen, definición y características de IT
Se ubicó en los años sesenta la exploración inicial de IT, con la antropología médica indagando el sentir de pacientes y su búsqueda por resolver problemas de salud (Pr-S) 8-10; en los años setenta, se exploraron valores y normas en la orientación de la conducta humana, en personas que accedieron a los SS biomédicos. Trabajos etnográficos de esa época enfatizan en concepciones sobre causa de síntomas, diagnósticos, tratamientos en grupos sociales concretos y en comportamientos esperables de alguien enfermo 8. Comienzan a analizarse las redes sociales movilizadas ante Pr-S. El antropólogo médico Kleinman describió un sistema de cuidados de la salud articulando experiencias de síntomas, modelos de conducta del enfermo y cuidados en salud (c-s) bajo tres subsistemas: profesional, popular y familiar; no necesariamente excluyentes 8, 11-15.
El uso inaugural del término IT se adjudica al antropólogo Marc Augé en 1984, entendido como el camino recorrido en busca de solución a Pr-S, mediante una heterogeneidad de recursos 16,17. Los IT pueden analizarse también desde la forma como las relaciones sociales construyen conocimientos de enfermedad o según las vivencias individuales 8,10,12,18-20.
Se comprenden los IT como prácticas de cuidado individual y sociocultural ante padecimientos o como sendas recorridas para solucionar Pr-S, que implican procesos de elección ante diferentes conceptos de enfermedad y su relación con la eficacia simbólica de los remedios por utilizar, diferenciados de una sociedad a otra 8,12,21-26, en función de circunstancias, recursos disponibles, representaciones simbólicas e impregnados por experiencias, intereses o conflictos, entre otros procesos complejos 16,19,21,27-32. No existe un único IT o línea de cuidado (LC) 16 que varíe según cada individuo, su entorno y valoraciones sobre enfermar-sanar 18,33-38. De ahí la importancia del uso de gráficos para visibilizar esas redes de decisiones, nunca estáticas 39-43.
Conceptos, relaciones e ideas claves
Los IT implican diferencias de clase social, género y etnia 33,44-46. Van más allá del vínculo médico-paciente y plantean la existencia de diferentes intersubjetividades e interacciones entre sujetos/comunidad-sistemas de salud 47,48. Involucran, inclusive, intersubjetividades estructuradas mediadas por organizaciones sociales que otorgan papel político a quien busca C-S 48-51.
Conceptos complementarios, como itinerarios burocráticos (IB) o itinerarios de desatención (I-D), se utilizan para trayectorias en busca de soluciones al PS-E que, ante los SS, involucran luchas por acceso a la atención 19,47,48,52-55.
Se mencionan también las trayectorias de vida (T-V), para solucionar problemas de PS-E en islas asistenciales 56,57, e itinerarios pedagógicos (I-P), referidos al aprendizaje de vida con enfermedad 58. Existen, igualmente, conceptualizaciones relacionadas con itinerarios corporales e itinerarios de salud, para comprender T-V y trayectorias de cuidado que conjugan conocimientos modernos en salud, prácticas tradicionales, vivencias y valores de individuos, lo cual permite establecer intervenciones validadas por quienes los reciben 59,60.
Campos de acción
Los diversos campos de investigación sobre IT resultan de importancia en la planificación de servicios y SS integrales que faciliten el acceso, en concordancia con expectativas y vivencias de cuidado personal y poblacional 61. En Colombia se documentan frecuentes barreras en el acceso a servicios de salud biomédicos e, incluso, tipos de violencia (directa, cultural y estructural) en torno a los SS. Para superarlas, se cuenta con la medicina tradicional como recurso disponible 53,54, 62-65; de allí surge la importancia de los estudios sobre IT e IB, con los cuales se busca, precisamente, superar dichas barreras con miras a procurar mejores condiciones posibles desde los SS para restaurar los PS-E.
DISCUSIÓN
El concepto de IT tuvo su origen en las imbricaciones entre las ciencias sociales y de las de la salud, especialmente desde la antropología. No existe una única forma validada de comprender y transitar los IT. Tal como los MAPV son heterogéneos, los itinerarios también lo son, pese a que existan diversas formas de representarlos o narrarlos. Se habla igualmente de T-V, itinerarios de cuidado, itinerarios de salud, I-D, IB, islas asistenciales, I-P, itinerarios corporales, devenir terapéutico, entre otros conceptos relacionados con IT. Todos ellos involucran intersubjetividades estructuradas, en donde participan los SS (económicos y políticos), organizaciones sociales y familias o cuidadores. Dichas intersubjetividades se expresan con diferencias de clase social, género y etnia y según experiencias vividas.
Entonces, los SS integrales no deberían responder a una única forma para todos igual, por la existencia de distintos IT y MAPV individuales y colectivos: es necesario articular diversas formas de "hacer salud", con una participación comunitaria que parta de los saberes propios 66,67. Recientes investigaciones sobre IT, del 2020 y 2021 (no incluidas en la revisión), muestran un aumento en los estudios publicados en el tema, especialmente en Colombia, Latinoamérica y Europa 68-74, pese a lo cual no se agota la necesidad de estudios sobre las especificidades de los IT en distintos contextos y poblaciones.
En conclusión, se reconoce la investigación sobre IT como un campo con amplios desarrollos teóricos y conceptuales, así como aplicaciones a distintas poblaciones y Pr-S, que puede ofrecer insumos valiosos para construir SS integrales y acordes con la realidad de las poblaciones objetivo ♦
