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Según Andersson et ál1, "aunque la nutrición con yodo ha mejorado desde 2003, es posible que el progreso mundial se esté desacelerando". Los autores compararon la evaluación del estado nutricional del yodo en el mundo para el año 2011 con los resultados presentados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) entre los años 2003-2007 en 193 Estados miembros, concluyendo que la ingesta de yodo seguía siendo insuficiente para el 29.8% de la población y que aumentaba el número de países donde la ingesta de yodo alcanzó el exceso 1. Para 2013, Pearce et ál2, reportaron una ingesta de yodo excesiva en 11 países, óptima en 111 y deficiencia de yodo severa, moderada y leve para 30, 9, y 21 países respectivamente 2. De igual manera, según el Global Scorecard de la Iodine Global Network (IGN) en 2017, se encontró una gran variabilidad en el estado nutricional del yodo en la población general y en gestantes de países donde la ingesta de yodo fue insuficiente, adecuada y excesiva 3. A nivel global, la yodación de la sal ha sido la política de salud pública aceptada para mejorar la ingesta de yodo, sin embargo embargo, algunos países han explorado suplir el yodo a sus poblaciones mediante otros alimentos como el aceite y la leche 4.
La Asamblea Mundial de la Salud, en su consenso para eliminar el problema de salud pública de los desórdenes por deficiencia de yodo (DDY) mediante la yodación universal de la sal, estableció la obligatoriedad de informar cada tres años el estado nutricional de yodo de sus países miembros 5. Así, durante la 63.a Asamblea Mundial de la Salud se recomendó la necesidad de reforzar la vigilancia epidemiológica de los indicadores de proceso, impacto y sostenibilidad 6.
En efecto, la profilaxis de fortificar la sal con yodo garantizaría la ingesta controlada de yodo en las poblaciones humanas 6-9, no obstante, la situación actual es heterogénea entre los países que presentan suficiencia, deficiencia y exceso del estado nutricional del yodo 10. Pese a que la yodación de la sal es una de las políticas de salud pública de mayor trayectoria en el mundo, la insatisfacción del resultado en algunos países estaba documentada en la literatura 1. El objetivo de este estudio fue identificar los desafíos que conlleva la implementación de la política mundial de yodación de sal para el consumo humano y reflexionar sobre ellos mismos.
MÉTODOS
Se realizó una búsqueda de literatura publicada entre los años 2000 y 2021 en PubMed, con los términos MeSH yodo, política pública, cloruro de sodio y complementarios yodo/deficiencia, exceso. Se obtuvieron 141 artículos y se revisaron 50, aplicando como criterio de inclusión el abordaje de la implementación de la política de yodación para identificar sus desafíos en el proceso político.
RESULTADOS
Entre los desafíos identificados en la implementación de la política universal de yodación de la sal en el mundo, se encuentran la sostenibilidad de la política, eliminar la brecha entre la explotación y la comercialización de la sal, prevenir la fortificación indiscriminada en los alimentos, promover la educación sobre la ingesta de sal yodada, controlar la ingesta excesiva de yodo, equilibrar la ingesta óptima de yodo con la reducción del consumo de cloruro de sodio y producir suficiente información oficial sobre la política.
Desafío 1. Sostenibilidad de la política
Las evaluaciones realizadas por la UNICEF, la Organización Panamericana de la Salud (OPS), la OMS y el International Council for Control of Iodine Deficiency Disor-ders (ICCIDD) declararon a diferentes países libres de desórdenes por deficiencia de yodo. Estas evaluaciones se fundamentaban en el cumplimiento de los indicadores de proceso, impacto y sostenibilidad 7-9. Los indicadores de proceso comprenden: determinantes del contenido de yodo salino, concentración de yodo en sal, seguimiento a producción y distribución; indicadores de impacto: concentración de yodo urinario, tamaño de la tiroides, biomarcadores sanguíneos; e indicadores de sostenibilidad que evalúan la eficacia de los procesos de la sal yodada, el estado nutricional del yodo poblacional, los programas y sus evaluaciones 8,11,12.
Como efecto no previsto, muchos países objeto de dicha evaluación descuidaron sus compromisos en el reporte y la continuidad de sus programas de vigilancia epidemiológica. En consecuencia, la enfermedad reincidió por deficiente seguimiento y control de los indicadores y sus correspondientes biomarcadores 13-16. Para el año 2008, de 120 países que implementaban la política de forma mandatoria, tan solo 34 habían logrado disminuir la deficiencia de yodo, mientras otros llevaban más de 30 años en el intento 16.
Alcanzar el compromiso político para hacer que los programas de intervención se sostengan es esencial, pero no suficiente. Las poblaciones intervenidas y focalizadas requieren una lectura de sus antecedentes económicos, ambientales, étnicos y culturales. En este sentido, la intervención debe evitar dinámicas desiguales que conduzcan a situaciones de coexistencia de deficiencia y exceso de yodo. Según Volzke et ál., "es posible que los programas iniciados para prevenir los trastornos por deficiencia de yodo no sigan siendo efectivos debido a cambios en las políticas gubernamentales, factores comerciales y comportamiento humano que pueden afectar la eficacia de los programas de prevención de DDY en direcciones impredecibles" 17.
Desde países menos desarrollados como Etiopía, Sudán y Pakistán, hasta países desarrollados, como Reino Unido, España, Nueva Zelanda y Australia, existen registros de suministro inadecuado de yodo 18. La incongruencia entre las normativas y acciones de intervención en la aplicación de la política pública representa la dificultad más común para sostener los programas de implementación 19,20.
Desafío 2. Eliminar la brecha entre la explotación y la comercialización de sal
La cobertura de la política de yodación de sal en los países donde la medida es mandatoria y la capacidad de abastecer sal yodada hasta las poblaciones más remotas es determinante en la prevención de la enfermedad tiroidea. Esto exige alianzas políticas, económicas y comerciales entre explotadores de sal, productores, transportadores, industria de la sal, industria del yodo, Estados y comunidades 8. Los indicadores de proceso son los que dan cuenta de estos estándares, sin embargo, algunos países dejan de lado zonas geográficas sin cubrimiento por hallarse lejanas de los circuitos de consumo 6.
El yoduro de potasio o el yodato de potasio, según el caso, son moléculas costosas que los países deben adquirir para su consumo interno. La importación es un sobrecosto asumido por los Gobiernos o las industrias que producen sal yodada en países donde el yodo es escaso o nulo. La política debe garantizar la coordinación en las relaciones comerciales entre la producción de la sal yodada a grande, mediana y pequeña escala, ya que, en estos términos, la calidad, cantidad y distribución pueden comprometerse, sobre todo en países donde estos procesos se hallan monopolizados, poniendo en desventaja a los pequeños productores frente a las grandes industrias 15. Esta situación es notoria en países en desarrollo, en donde comprar el yodo es una responsabilidad de los productores de mediana y pequeña escala. Pero, al encontrarse fuera del mercado, suelen ofrecer un producto de baja calidad e, incluso, ofertar sal molida sin ninguna fortificación 21.
Desafío 3. Prevenir la fortificación indiscriminada en los alimentos
La fortificación y la suplementación son estrategias de salud pública aplicadas para prevenir la desnutrición. Estas prácticas llevan una larga trayectoria promovidas por el auge comercial de la fortificación con micronutrientes que cada vez es mayor en los alimentos 22,23. Sin embargo, para evitar formas indiscriminadas o masivas de intervención, y considerar las especificidades necesarias en cada caso, se requiere el compromiso de los Gobiernos para comprender la epidemiología de la deficiencia global de los micronutrientes, ejecutar controles sobre los alimentos fortificados y los suplementos, además de la vigilancia actual para la sal yodada. Esto requiere una política sostenible para que las intervenciones no traigan consecuencias a la salud y los programas se adapten al contexto de cada país 24-29.
Los alimentos con suplementos circulan en el mercado a precios más elevados y gran parte de la población mundial no tiene acceso a ellos. Aunque las estrategias existen, no suelen aplicarse métodos educativos para su consumo 30. Eastman y Jooste afirmaron que "la suplementación con yodo es una estrategia útil, pero costosa, ineficiente e insostenible para prevenir la deficiencia de yodo" 31.
Desafío 4. Promover la educación sobre la ingesta de sal yodada
La intervención en educación para la salud de las poblaciones debe anteceder a la implementación de la ingesta de sal yodada, para que la intervención sea efectiva 32,33. La educación en salud debe dirigirse a la población objeto de la intervención, ya que estas estrategias de educación nutricional pueden ser sostenibles en el largo plazo. De no hacerlo, la implementación será poco efectiva en la prevención de la enfermedad 34,35.
Las intervenciones educativas en salud no suelen ser evaluadas, por lo tanto, el impacto de la educación, en estos casos, no logra ser un determinante del éxito de la intervención con sal yodada, pues su resultado se desconoce 36. La educación enfocada en la sal y el yodo es más efectiva que estrategias conjuntas enfocadas en promover y educar sobre varios nutrientes 36. El uso de la sal como un solo vehículo para administrar yodo y flúor a las poblaciones resulta en estrategias dirigidas a solventar diferentes situaciones de salud que generan confusión en los consumidores, sobre todo aquellos que padecen desordenes tiroideos, hipertensión, enfermedades cardiovasculares, entre otros 36.
La recolección de datos y el análisis de resultados que buscan medir el impacto de la educación en salud suelen responder a dinámicas de nutrición mucho más amplias de orden público e inseguridad que viven algunos países imposibilitan la cobertura de las intervenciones educativas en territorios de conflicto 20,37.
Desafío 5. Controlar la ingesta excesiva de yodo
La tiroides es una glándula sensible a las concentraciones de yodo disponibles como sustrato, por tanto, si la ingesta de yodo es deficiente o excesiva existirá disfunción tiroidea 38. Los trastornos tiroideos por una ingesta excesiva de yodo pueden conducir a enfermedad tiroidea autoinmune e hipertiroidismo inducido por yodo 39. Después de la profilaxis con sal yodada, la prevalencia de enfermedades tiroideas autoinmunes aumentó en el mundo. Estudios en Dinamarca, Reino Unido e Islandia hallaron aumento de anticuerpos antiperoxidasa tiroidea por la ingesta excesiva de yodo, eso incluso en Grecia, donde se había tratado a la población con aceite yodado 40. Algunos estudios sobre la presencia de yodo en suelos, aguas y alimentos que lo contienen, sumados a la sal yodada, han demostrado llevar fácilmente al exceso 41-44.
En China, existen fuentes de agua que naturalmente contienen exceso de yodo y alcanzan concentraciones superiores a 300 µg/L. En las poblaciones expuestas a estas aguas ni siquiera el retiro de otras fuentes suplementarias, como la sal yodada, evitó la aparición de patologías relacionadas con la ingesta excesiva de yodo. De hecho, en los lugares donde la concentración de yodo en el agua no superaba los 150 µg/L se retiró el consumo de sal yodada sin mayores consecuencias y redujeron los eventos por el exceso de yodo 42. Sin embargo, se formularán estrategias para el procesamiento del agua yodada, formas alternativas de consumo de agua potable para la población, y una estrategia diferenciada de intervención respecto de la cantidad de yodo que pueda existir en las zonas geográficas donde habitan estas poblaciones 45.
Para evitar el exceso de ingesta de yodo, la política universal de yodación de sal debería realizar estudios, reestructurar y ampliar sus programas de vigilancia para controlar otras fuentes de yodo provenientes de alimentos procesados, aguas subterráneas yodadas, agua potable purificada con yodo, suplementos dietéticos, medicamentos, entre otros 46-52.
Desafío 6. Equilibrar la ingesta óptima de yodo y la reducción del consumo de cloruro de sodio
Según Trieu et ál.36, "aunque se implementan intervenciones de cambio de comportamiento, como campañas de concientización y programas de educación sanitaria, para reducir la ingesta de sal, su eficacia no está clara" 36. La ingesta global de cloruro de sodio está por encima de lo recomendado por la Organización Mundial de la Salud (5 gramos/ día) y la estrategia de disminuirla puede equilibrarse con la política de ingesta universal de sal yodada para eliminar los desórdenes por deficiencia de yodo. Aunque se busca evitar algunas enfermedades relacionadas con el exceso de sodio, como la hipertensión arterial y el riesgo de eventos cardiovasculares, los individuos desconocen las recomendaciones de ingesta 53.
La comunicación debe ser precisa en cuanto a las fuentes dietéticas de cloruro de sodio, ya que la responsabilidad de la ingesta de sal está lejos de ser individual en un mundo globalizado, donde el comportamiento humano cambia aceleradamente y el consumo de alimentos procesados con sal yodada es un gran contribuyente de la dieta 54. El reto está en disminuir la ingesta de cloruro de sodio y mantener la ingesta óptima de yodo para disminuir la incidencia de enfermedades crónicas prevenibles como la hipertensión y los desórdenes tiroideos, respectivamente 55,56.
El desconocimiento de los componentes de la sal y su función vital en la salud depende de la variabilidad en las actitudes, comportamientos y hábitos de consumo 57. Esto implica la evaluación continua de la población con biomarcadores específicos e indicadores para observar cambios o eventos adversos 58. Según Micah Leshem, "los determinantes de nuestro apetito excesivo por la sal han sido poco investigados y, en consecuencia, apenas se comprenden" 59, por tanto, la escasez de estudios genera controversia con las intervenciones masivas implementadas 59.
Desafío 7. Suficiente información oficial sobre la política
La información subnacional agrega incertidumbre a las estimaciones nacionales de los países, ya que, a nivel territorial, la prevalencia de la enfermedad tiroidea por déficit o exceso puede presentar grandes diferencias regionales y, en consecuencia, se subestima o sobreestima la prevalencia nacional 1. En el 2004, el informe anual de la OMS señaló la carencia de yodo según los informes de yoduria por parte de los Estados miembros; con esto se indica que los datos disponibles no correspondían a información oficial sino subnacional 60,61. Estas diferencias serían mucho más evidentes en países que, como Colombia, presentan diversidad geográfica, biológica y cultural 62. El reporte continuo de los indicadores de la política en los países con legislación sobre la yodación de la sal para el consumo humano evitaría que una intervención desinformada en política pública condujera a un resultado negativo e inespecífico 2,4,5,63.
La política universal de yodación de sal de la Organización de las Naciones Unidas (ONU), que tenía como objetivo eliminar los desórdenes por deficiencia de yodo, está colmada de desafíos. El compromiso político, una legislación apropiada, la cooperación intersectorial, el control continuo de los indicadores de proceso, impacto y sostenibilidad, entre otros, son factores que pueden sostener la política; no obstante, las experiencias y los desafíos de su implementación demuestran que todavía no son suficientes.
El seguimiento a la ingesta de sal yodada debe garantizar la prevención eficaz de la enfermedad tiroidea y asegurar el control de la ingesta excesiva de yodo. Se comprende entonces que la prevención de consecuencias negativas en la implementación de una política equilibrada de sal yodada para el consumo humano implica evaluaciones continuas sobre el impacto de las intervenciones, de acuerdo con el contexto geográfico, cultural y social de la población, para confirmar que las medidas tomadas están siendo efectivas. El marco normativo de la política para la ingesta de sal yodada debe fortalecerse e incluir controles a la industria alimentaria en la producción e importación de alimentos procesados con yodo, sobre todo en países donde existen programas de intervención masiva para la ingesta de sal yodada.
La poca efectividad de los programas preventivos se atribuye a factores o circunstancias que afectan la producción de sal, obtención de yodo y acceso a la sal yodada, como los desastres ambientales, las guerras, las políticas públicas, los cambios continuos, la reasignación de personal clave en procesos, la transferencia de responsabilidades institucionales, factores comerciales, cambios en el comportamiento dietético humano, discontinuidad en el monitoreo directo de la producción o comercialización de sal yodada y controles para los demás alimentos fortificados con yodo.
Una de las grandes debilidades de la política internacional de yodación de sal está en la falta de alfabetización alimentaria antes de la intervención. Los actores que inciden en el desarrollo de la política para la ingesta de sal yodada deberán fortalecer sus estrategias educativas en la población, dado que la existencia de la política no garantiza que su implementación haya sido correcta en la práctica, y la sola existencia de la sal yodada no garantiza que se disminuyan los desórdenes por deficiencia y exceso de yodo.
Es preciso considerar que, pese al carácter universal de la política de yodación, su implementación en cada país no conduce necesariamente a los mismos resultados. Se concluye que los propósitos universalmente propuestos de manera homogénea no logran resultados de manera similar, debido a las variaciones de contexto. Hemos aquí puntualizado las debilidades que han impedido, hasta ahora, el logro de los objetivos propuestos inicialmente por la yodación universal de la sal ♦
