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La tuberculosis (TB) es una de las 10 primeras causas de morbi-mortalidad mundial, infecta un cuarto de la población global y produce enfermedad en alrededor de 10 millones de personas anualmente 1,2. La TB resistente a la rifampicina (TB-RR) y la TB resistente a rifampicina e isoniazida (TB-MDR), de pronóstico y manejo similares 1, cobran particular importancia al impedir el uso de los dos fármacos antituberculosos más potentes e importantes, representar una alta proporción de la TB farmacorresistente (TB-FR) y llevar a peores desenlaces 3,4.
Existen varias publicaciones que caracterizan socio-demográficamente a los pacientes con TB en Colombia, así como sus perfiles de resistencia 5-7. Sin embargo, a la fecha, ninguna de ellas se ha centrado específicamente en TB-MDR/RR ni ha abordado la totalidad del territorio nacional; por el contrario, han descrito los hallazgos de regiones específicas del país y para TB en general. En este aspecto, quizás algunas fuentes oficiales han arrojado mayor luz. El Instituto Nacional de Salud (INS), por ejemplo, solía realizar estudios periódicos de vigilancia de resistencia, el último de los cuales se llevó a cabo en los años 2004-2005 8. Posteriormente, la vigilancia se hizo continua. Más recientemente, se cuenta con un par de publicaciones a partir de la Red Nacional de Laboratorios, que muestran un total de 150 casos de TB-MDR/RR en 2016, correspondiente al 3,8% de aislamientos de TB en todo el país el mismo año 9,10. Además, de acuerdo con el reporte global de tuberculosis, la incidencia estimada en Colombia para 2018 fue de 580 casos, un 3,6% del total, para una tasa de 1,2/100 000 personas 1. Finalmente, según el Programa Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis (PNPCT), se presentaron 228 casos en 2019 11; a partir del mismo documento se conoce también su frecuencia por área geográfica y por Empresa Administradora de Planes de Beneficios. Fuera de lo anterior, no se ha publicado mucha más información específica sobre la situación de la TB-MDR/RR a nivel nacional, ni se ha consolidado la información del total de fuentes: el Registro Individual de Prestación de Servicios de Salud (RIPS), el Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública (SIVIGILA) y el PNPCT. Aún más, hoy día no se cuenta con bases de datos nominales de acceso abierto que permitan análisis más allá de los permitidos por datos agrupados.
Por lo tanto, basándose por primera vez en el total de pacientes reportados nominalmente al PNPCT, el objetivo de este estudio fue realizar una descripción detallada de la TB-MDR/RR en Colombia desde el 2009 hasta 2020 y de las principales características de las personas afectadas, a partir de todas las fuentes de información oficiales disponibles.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio transversal en población con TB-MDR/RR a partir de la consolidación de la totalidad de las fuentes oficiales para el evento: registro de pacientes con TB-FR del PNPCT, ficha de notificación de pacientes con TB-FR al SIVIGILA y los RIPS. A través del PNPCT, se garantiza la compra centralizada de medicamentos para el tratamiento de la TB y, en consecuencia, la recolección nominal de los datos de la totalidad de las personas tratadas para TB desde 2016. Previamente, las entidades territoriales con mayores cargas de TB llevaban también tal registro. Así, la muestra fue constituida por todos los pacientes ingresados en el PNPCT por TB-MDR/RR, que datan de 2009 hasta el corte a febrero de 2020, y complementada a partir del SIVIGILA y los RIPS. Con el SIVIGILA se notifican al INS eventos de interés para la salud pública, incluyendo la TB, mientras que en los RIPS se registra cada atención en salud individual ligándola a un diagnóstico CIE-10. Así, se consolidó una base de datos con las tres fuentes, asignándole a cada variable el valor de mayor coincidencia o, en caso de no haberlo, el aportado por el PNPCT.
Se llevó a cabo una descripción de las fechas de ingreso, características sociodemográficas, clasificación, algunas características clínicas y resultados bacteriológicos. La edad fue la única variable cuantitativa y se describió con mediana y rango intercuartílico (RIC), dada su distribución no normal, mientras que las demás variables se describieron con frecuencias absolutas y relativas.
Teniendo en cuenta la disponibilidad de información para el denominador, se logró determinar la tasa de TB-MDR/RR por pertenencia étnica para el 2018, la tasa por régimen de afiliación para el periodo 2009-2019, la tasa en población privada de la libertad (PPL) para el periodo 2013-2017, y la tasa en habitantes de calle en 2017 en Bogotá. Estas tasas se compararon con las de la población general mediante una distribución de Poisson.
Finalmente, se evaluaron asociaciones con las demás variables para el tipo de TB-MDR/RR (TB-MDR vs. TB-RR), la localización (pulmonar vs. extrapulmonar) y la resistencia a varios fármacos individuales (resistente vs. no resistente), por medio de pruebas de X2, si los valores esperados en menos del 20% de las celdas eran <5, y con el test de Fisher en caso contrario. En caso de encontrarse asociaciones, su magnitud fue estimada mediante modelos de regresión logística; para ello se introdujeron las variables independientes politómicas como variables dummy.
Los valores perdidos se manejaron por análisis de datos completos. A menos que se especifique lo contrario, todos los análisis estadísticos se realizaron con el software Stata 13.0 (Stata Corporation, College Station), los valores p se calcularon a dos colas y se consideraron significativos si eran <0,05.
El protocolo de estudio fue revisado y aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la Universidad El Bosque el 15 de diciembre de 2020 en su acta 024-2020.
RESULTADOS
Fecha de ingreso
Se identificaron 1 372 pacientes afectados por TB-MDR/ RR atendidos y reportados nominalmente en Colombia desde febrero de 2009 hasta febrero de 2020, con un aumento cronológico en la cantidad de pacientes (Figura 1).
Distribución geográfica
Se contó con el departamento/distrito de residencia de 1 370 casos, siendo Antioquia (439), Valle del Cauca (245), Santiago de Cali (126) y Cundinamarca (86) los que más presentaron casos. Por su parte, se contó con el municipio/ciudad de 1 265, con Medellín (285), Valledupar (245), Cumaral (163) y Guatapé (97) como los más afectados (Tabla 1 y Figura 2).
Tabla 1 Distribución de casos por departamento/distrito, municipio/ciudad y año de ingreso
| Area geográfica | 2009 | 2010 | 2011 | 2012 | 2013 | 2014 | 2015 | 2016 | 2017 | 2018 | 2019 | 2020* | Total |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Departamento/Distrito | |||||||||||||
| Amazonas | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 2 | 0 | 0 | 0 | 2 |
| Antioquia | 5 | 13 | 29 | 30 | 50 | 53 | 44 | 44 | 55 | 59 | 55 | 2 | 439 |
| Atlántico | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 8 | 10 | 5 | 14 | 14 | 0 | 52 |
| Barranquilla | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 |
| Bogotá D.C. | 0 | 0 | 0 | 0 | 6 | 6 | 6 | 1 | 6 | 5 | 6 | 0 | 36 |
| Bolívar | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 1 |
| Boyacá | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 2 | 1 | 0 | 5 |
| Buenaventura | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 1 | 4 | 1 | 3 | 0 | 0 | 10 |
| Caldas | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 1 |
| Santiago de Cali | 0 | 2 | 4 | 12 | 15 | 17 | 15 | 11 | 16 | 15 | 18 | 1 | 126 |
| Caquetá | 0 | 0 | 0 | 0 | 4 | 3 | 5 | 5 | 5 | 2 | 1 | 0 | 25 |
| Cartagena | 0 | 0 | 0 | 3 | 2 | 4 | 5 | 1 | 4 | 2 | 1 | 0 | 22 |
| Casanare | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 3 | 4 | 0 | 0 | 7 |
| Cauca | 0 | 0 | 0 | 2 | 0 | 1 | 2 | 1 | 2 | 2 | 2 | 1 | 13 |
| Cesar | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 2 | 4 | 1 | 1 | 5 | 2 | 0 | 16 |
| Chocó | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 1 | 1 | 0 | 3 |
| Córdoba | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 2 | 1 | 1 | 2 | 2 | 0 | 0 | 8 |
| Cundinamarca | 0 | 0 | 0 | 5 | 5 | 7 | 14 | 15 | 8 | 18 | 14 | 0 | 86 |
| Huila | 0 | 0 | 1 | 3 | 2 | 1 | 3 | 2 | 3 | 2 | 5 | 0 | 22 |
| La Guajira | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 2 | 3 | 1 | 10 | 6 | 0 | 22 |
| Magdalena | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 1 | 1 | 3 | 2 | 0 | 8 |
| Meta | 0 | 0 | 0 | 0 | 3 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 8 | 0 | 11 |
| Nariño | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 2 | 5 | 3 | 0 | 10 |
| Norte de Santander | 0 | 0 | 0 | 3 | 2 | 4 | 7 | 8 | 7 | 4 | 7 | 0 | 42 |
| Putumayo | 0 | 0 | 0 | 0 | 2 | 2 | 1 | 3 | 3 | 1 | 3 | 0 | 15 |
| Quindío | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 3 | 1 | 1 | 5 | 1 | 0 | 0 | 11 |
| Risaralda | 0 | 0 | 0 | 0 | 3 | 8 | 10 | 10 | 9 | 8 | 12 | 1 | 61 |
| Santa marta | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 1 |
| Santander | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 5 | 5 | 12 | 5 | 8 | 0 | 35 |
| Tolima | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 6 | 0 | 6 | 5 | 2 | 4 | 0 | 24 |
| Valle del cauca | 0 | 0 | 0 | 2 | 32 | 32 | 26 | 29 | 48 | 32 | 53 | 0 | 254 |
| Total | 5 | 15 | 34 | 61 | 130 | 152 | 162 | 162 | 207 | 208 | 228 | 5 | 1 369 |
| Municipio/ciudad f | |||||||||||||
| Andalucía | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 1 |
| Arauca | 0 | 0 | 0 | 2 | 1 | 2 | 5 | 2 | 0 | 5 | 5 | 0 | 22 |
| Barbosa | 0 | 1 | 0 | 0 | 1 | 1 | 1 | 1 | 2 | 1 | 0 | 0 | 8 |
| Bello | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 1 | 0 | 0 | 2 |
| Bucaramanga | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 1 |
| Buga | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 1 |
| Canalete | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 3 | 2 | 0 | 4 | 1 | 0 | 11 |
| Cartago | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 1 |
| Caucasia | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 |
| Cicuco | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 |
| Cúcuta | 0 | 0 | 0 | 2 | 2 | 2 | 4 | 3 | 1 | 4 | 10 | 0 | 28 |
| Cumaral | 0 | 1 | 3 | 2 | 19 | 16 | 20 | 20 | 27 | 26 | 29 | 0 | 163 |
| Dagua | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 1 |
| Dosquebradas | 0 | 0 | 0 | 0 | 4 | 2 | 5 | 7 | 2 | 6 | 3 | 0 | 29 |
| Fusagasugá | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 |
| Girardot | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 1 | 0 | 2 |
| Guadalupe | 0 | 0 | 1 | 1 | 2 | 3 | 5 | 4 | 2 | 4 | 2 | 0 | 24 |
| Guatapé | 0 | 0 | 0 | 6 | 5 | 10 | 10 | 15 | 20 | 17 | 14 | 0 | 97 |
| Ibagué | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 1 |
| Itagüí | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 1 |
| Marsella | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 1 |
| Medellín | 2 | 4 | 13 | 21 | 34 | 31 | 35 | 31 | 41 | 33 | 35 | 3 | 283 |
| Montería | 0 | 0 | 1 | 0 | 5 | 5 | 2 | 4 | 6 | 2 | 8 | 0 | 33 |
| Nimaima | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 1 |
| Palmira | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 2 | 2 | 1 | 0 | 0 | 5 |
| Pereira | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 1 | 0 | 2 |
| Puerto Berrío | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 1 |
| Roldanillo | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 |
| San Vicente del Caguán | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 1 |
| Santa rosa de cabal | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 |
| Soacha | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 |
| Tuluá | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 1 |
| Uribia | 0 | 1 | 1 | 3 | 7 | 3 | 5 | 11 | 7 | 7 | 18 | 0 | 63 |
| Valledupar | 1 | 3 | 6 | 4 | 17 | 29 | 23 | 23 | 42 | 46 | 51 | 0 | 245 |
| Villavicencio | 1 | 0 | 2 | 4 | 2 | 6 | 10 | 6 | 5 | 5 | 6 | 0 | 47 |
| Total | 4 | 10 | 28 | 45 | 101 | 113 | 129 | 133 | 163 | 168 | 186 | 3 | 1 082 |
* Información parcial; f No se incluyen los territorios considerados distritos: Santa Marta, Cartagena, Buenaventura, Barranquilla, Cali, Bogotá.
Edad y sexo
La edad mediana fue de 39,5 años (IC95%: 38-41 años; RIC: 27 años) y el sexo más frecuente el masculino (64% vs. 36%, p<0,001). La distribución por grupos etarios y sexo puede verse en la Tabla 2.
Grupos poblacionales
La distribución de casos por pertenencia étnica, grupo po-blacional y régimen de afiliación se muestra en la Tabla 2. De los 40 casos en indígenas, las comunidades Wayuu (13; 33%), Emberá Chamí (3; 8%), Pijao (2; 5%) e Inga (2; 5%) fueron las que más casos aportaron.
La tasa de TB/MDR fue mayor en la pertenencia étnica indígena, similar para los diferentes regímenes de afiliación, y mayor para los grupos poblacionales privados de la libertad (PPL) y habitantes de calle (Tabla 3).
Características clínicas
661 (48%) pacientes eran casos nuevos, mientras que 711 (52%) eran reingresos por diferentes razones (Tabla 4). 1 265 casos fueron pulmonares; de los extrapulmonares se contó con la localización en 104, siendo el compromiso ganglionar, el pleural, el osteoarticular y el meníngeo los más frecuentes: 35 (34%), 18 (17%), 17 (16%) y 14 (13%), respectivamente.
Tabla 2 Características generales de los casos de TB-MDR/RR
| Frecuencia | Porcentaje (IC 95%) | |
|---|---|---|
| Edad | ||
| <5 | 6/1 372 | 0,4 (0,2-1,0) |
| 5-14 | 14/1 372 | 1 (0,6-1,7) |
| 15-24 | 220/1 372 | 16 (14,2-18,1) |
| 25-34 | 323/1 372 | 23,5 (21,4-25,9) |
| 35-44 | 244/1 372 | 17,8 (15,8-19,9) |
| 45-54 | 215/1 372 | 15,7 (13,8-17,7) |
| 55-64 | 195/1 372 | 14,2 (12,5-16,2) |
| >64 | 155/1 372 | 11,3 (9,7-13,1) |
| Sexo masculino | 883/1 372 | 64,4 (61,8-66,9) |
| Pertenencia étnica | ||
| Otra | 1204/1 372 | 87,8 (85,9-89,4) |
| Indígena | 40/1 372 | 2,9 (2,1-4,0) |
| Afrocolombiano * | 128/1 372 | 9,3 (7,9-11,0) |
| ROM | 0/1 372 | 0 (N/A) |
| Grupo poblacional | ||
| Otro | 1 137/1 308 | 86,9 (85-88,6) |
| Desmovilizado | 1/1 308 | 0,1 (0,0-0,5) |
| Desplazado | 8/1 308 | 0,6 (0,3-1,2) |
| Discapacitado | 8/1 308 | 0,6 (0,3-1,2) |
| Habitante de calle/Farmacodependiente | 85/1 308 | 6,5 (5,3-8,0) |
| Gestante | 3/1 308 | 0,2 (0,1-0,7) |
| Inmigrante | 10/1 308 | 0,8 (0,4-1,4) |
| Población privada de la libertad | 51/1 308 | 3,9 (3,0-5,1) |
| Trabajadores de la salud | 5/1 308 | 0,4 (0,2-0,9) |
| Régimen de afiliación al SGSSS | ||
| Subsidiado | 797/1 370 | 58,2 (55,5-60,8) |
| No afiliado | 82/1 370 | 6 (4,8-7,4) |
| Contributivo | 433/1 370 | 31,6 (29,2-34,1) |
| Especial | 58/1 370 | 4,2 (3,3-5,4) |
| Tipo de resistencia | ||
| TB-RR | 596/1 372 | 43,4 (40,8-46,1) |
| TB-MDR | 776/1 372 | 56,6 (53,9-59,2) |
| Método diagnóstico de resistencia | ||
| BACTEC MiGT | 493/1 288 | 38,3 (35,7-41,0) |
| LiPA | 264/1 288 | 20,5 (18,4-22,8) |
| Proporciones en agar | 126/1 288 | 9,8 (8,3-11,5) |
| PCR en tiempo real | 386/1 288 | 30 (27,5-32,5) |
| Por clínica | 17/1 288 | 1,3 (0,8-2,1) |
| Nitrato reductasa | 2/1 288 | 0,2 (0,0-0,6) |
| Condición de ingreso | ||
| Caso nuevo | 661/1 372 | 48,2 (45,5-50,8) |
| Reingreso tras recaída | 146/1 372 | 10,6 (9,1-12,4) |
| Reingreso tras fracaso | 250/1 372 | 18,2 (16,3-20,4) |
| Recuperado tras pérdida de | 190/1 372 | 13,8 (12,1-15,8) |
| seguimiento | ||
| Otros casos previamente tratados | 125/1 372 | 9,1 (7,7-10,8) |
| Localización extrapulmonar | 107/1 372 | 7,8 (6,5-9,3) |
SGSSS: Sistema General de Seguridad Social en Salud; * Negro, Afrocolombiano, Raizal o Palenquero.
Al evaluar las variables asociadas a la presencia de TB-MDR (contra TB-RR) se encontró una asociación positiva con la pertenencia étnica afrocolombiano (OR = 2,17; IC95%:1,45-3,26) y una asociación negativa con el régimen de afiliación especial (OR=0,38; IC95%:0,22-0,67) y con el grupo poblacional habitante de calle/farmacodependiente (OR=0,61; IC95%:0,39-0,95). Además, se evidenció un aumento cronológico en la proporción de TB-MDR/RR compuesta por TB-RR (X2=88,17, p<0,001).
El régimen de afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) fue la única variable asociada a la localización extrapulmonar (X2=13,7, p=0,003); el régimen contributivo y el régimen especial presentaron un OR de 2,03 (IC95%:1,33-3,12) y de 2,67 (IC95%:1,20-5,98), respectivamente, tomando como referencia el subsidiado.
Resistencia a otros antibióticos
Los resultados de las pruebas de sensibilidad a medicamentos se muestran en la Tabla 4. Se encontró una asociación positiva con resistencia a la isoniazida para afrocolombianos (OR=3,09; IC95%:1,58-6,03) y una asociación negativa para el régimen de afiliación especial (OR=0,31; IC95%:0,15-0,64) y para habitantes de calle (OR=0,34; IC95%:0,21-0,56). Para la pirazinamida se encontraron menores resistencias en los extremos de la vida al agrupar las edades por decenios (X2=19,71, p=0,006). La resistencia a etambutol y a la etionamida fue más frecuente en pacientes con reingreso al programa: OR=2,22 (IC95%:1,37-3,61) y OR=3,30 (IC95%: 1,76-6,19), respectivamente. Finalmente, para la resistencia a la etionamida se encontró una asociación positiva con el régimen de afiliación contributivo (OR=11,43; IC95%:1,42-91,89) y una asociación negativa para afrocolombianos (OR=0,14; IC95%:0,03-0,60).
Tabla 3 Comparación de tasas de TB-MDR/RR según pertenencia étnica, régimen de afiliación y grupos poblacionales en riesgo
| Periodo | Area geográfica | Casos/Población del periodo * | Tasa f | P i | |
| Pertenencia étnica | 2018 | Colombia | |||
| Otra | 176/41 679 068 | 4,2 | 0,570 | ||
| Indígena | 18/1 905 617 | 9,5 | 0,010 | ||
| Afrocolombiano § | 14/4 671 160 | 3 | 0,200 | ||
| ROM | 0/2 649 | 0 | 0,010 | ||
| Total | 208/48 258 494 | 4,3 | Ref. | ||
| Régimen de afiliación al SGSSS | |||||
| Subsidiado | 2009- 2019 | Colombia | 797/22 351 389 | 35,7 | 0,110 |
| No af iliado | 82/2 240 099 | 36,6 | 0,090 | ||
| Contributivo | 433/20 778 756 | 20,8 | 0,060 | ||
| Especial | 58/2 297 861 | 25,2 | 0,280 | ||
| Total | 1370/47 668 105 | 28,7 | Ref. | ||
| Grupo poblacional | 2013-2017 | ||||
| PPL | Colombia | 20/118 309 | 169 | <0,001 | |
| Total | 814/48 205 120 | 16,9 | Ref. | ||
| Habitantes de calle | 2017 | Bogotá | 2/9 538 | 21 1 | <0,001 |
| Total | 10/7 333 415 | 0,1 1 | Ref. |
PPL: población privada de la libertad, SGSSS: Sistema General de Seguridad Social en Salud; * Fuentes: Censo Nacional de Población y Vivienda, DANE, 2018, proyecciones y retroproyecciones, para poblaciones por pertenencia étnica y poblaciones totales; BDUA anual, para poblaciones por régimen de afiliación al SGSSS; Informe de Derechos Humanos del Sistema Penitenciario en Colombia (2017-2018). Grupo de Prisiones, Universidad de los Andes (15), para PPL; Censo habitantes de calle, DANE 2017, para población habitantes de calle. f A excepción de Bogotá en 2017, las tasas se presentan como casos por 1 000 000; i A una cola. Distribución de Poisson; § Negro, Afrocolombiano, Raizal o Palenquero; II Casos por 100 000.
Tabla 4 Resultados de las pruebas de sensibilidad a los antibióticos practicadas a los pacientes con TB-MDR/RR
| Fármaco | Resultado conocido * | Sensible (% f) | Resistente (% f) |
|---|---|---|---|
| Isoniacida | 1018 | 242 (23,8) | 776 (76,2) |
| Pirazinamida | 329 | 187 (56,8) | 142 (43,2) |
| Etambutol | 423 | 318 (75,2) | 105 (24,8) |
| Levofloxzacina | 286 | 285 (99,7) | 1 (0,3) |
| Moxifloxacina | 298 | 297 (99,7) | 1 (0,3) |
| Etionamida | 234 | 166 (70,9) | 68 (29,1) |
| Acido paraaminosalicílico | 76 | 62 (81,6) | 14 (18,4) |
| Cicloserina | 146 | 142 (97,3) | 4 (2,7) |
| Amikacina | 285 | 282 (98,9) | 3 (1,1) |
| Kanamicina | 284 | 283 (99,6) | 1 (0,4) |
| Capreomicina | 272 | 272 (100) | 0 (0) |
| Amoxacilina/ácido Clavulónico | 6 | 6 (100) | 0 (0) |
* El restante corresponde a no interpretable, contaminado, no viable, no realizado o dato perdido. f Proporción del total con resultados conocidos.
DISCUSIÓN
En este estudio se describieron los hallazgos de 1 372 pacientes con TB-MDR/RR, que corresponde a la totalidad de personas tratadas y notificadas en el país desde febrero de 2009 hasta febrero de 2020.
Se encontró un aumento progresivo del número de casos reportados, que podría ser explicado por al menos tres fenómenos: I) un aumento en el número de casos, consecuente con el aumento mundial de la TB-FR y reflejo del desarrollo de resistencia ante la exposición a antimicrobianos 1,12; II) un aumento en su detección por el desarrollo tecnológico y del sistema de salud 12,13, y/o III) una mejoría en el sistema de información 10,13. Además, la concentración de los casos reportados en las ET de mayor densidad poblacional, desarrollo del sistema de información y oferta de servicios de salud es también esperable, si bien la distribución específica fue diferente a la descrita previamente a partir del PNPCT 14. Dado que el presente estudio complementó su información con la del SIVIGILA y los RIPS, es probable que se represente más fielmente la distribución geográfica real.
La mayor frecuencia de TB-MDR/RR en hombres y en edades medias es compatible con reportes previos para TB 1,5-7,15, y podría estar relacionada a la mayor pertenencia a grupos en riesgo 16,17 y a desventajas en la búsqueda y/o acceso a atención sanitaria en hombres, sobre todo, en países de ingresos medios y bajos 15.
Dada su pequeña población y la ausencia de casos, no se considera adecuado inferir una menor tasa en población Rom. Por su parte, la mayor tasa en indígenas, más del doble de la población general, ha sido reportada para TB en otros países latinoamericanos 18-20 y es esperable dada su asociación con condiciones de pobreza y vulnerabilidad 21,22. No se halló una tasa más alta en afrocolombianos, siendo de hecho un poco menor que la de la población general, lo que llama la atención por su mayor vulnerabilidad socioeconómica. La disminución en la disparidad de las tasas de TB entre población afro y blancos con los años se ha reportado en Estados Unidos 23, por lo que nuestro estudio sería compatible con este fenómeno. No obstante, no se descarta un sesgo de información producto de la inclusión exclusiva de casos reportados de manera oficial.
Se encontró además una tasa 10 veces mayor a la de la población general en PPL y 200 veces mayor en habitantes de calle, compatibles con reportes previos de TB en otros países 24,25, que podrían ser explicadas también por las condiciones de hacinamiento, pobreza, vulnerabilidad e infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en estos grupos 16,21,22,24,26. Así mismo, las tasas de la población afiliada al régimen subsidiado y de la población no afiliada al SGSSS, grupos de menos recursos económicos, fueron mayores que las de los otros regímenes, si bien no alcanzaron significancia estadística. Estudios previos en regiones específicas del país habían sugerido también concentración de los casos de TB en estos dos regímenes de salud 5-7.
La mayor afección pulmonar (92%) ha sido ampliamente descrita 1,22,27,28. De igual modo, la localización extrapulmonar específica es compatible con estudios previos, en los que, al igual que en el nuestro, la localización ganglionar, pleural y osteoarticular sumaron alrededor de dos tercios de los casos extrapulmonares 27,28. Los regímenes de afiliación contributivo y especial fueron las únicas variables asociadas a la TB-MDR/RR extrapulmonar. Esto podría ser consecuencia de su mayor acceso a servicios diagnósticos más avanzados; además, se ha descrito previamente una asociación entre problemas sociales y TB pulmonar en comparación con extrapulmonar 22,28.
Los medicamentos propuestos por los lineamientos de manejo de TB-MDR/RR en Colombia incluyen Lfx-Lzd-Bdq(o Cs)-Cfz, para el esquema largo, y Am-Mfx-Eto-Cfz-Z-H altas dosis-E, para el esquema corto 13. De estos, este estudio encontró sensibilidad en el 99,7%, 97,3%, 98,9% y 99,7% para Lfx, Cs, Am y Mfx, respectivamente, lo que apoya su uso en nuestro país. Sin embargo, a pesar de la evidencia que lo soporta 4, vale la pena evaluar en futuros estudios el papel en el país de Eto, Z y E en estos regímenes, cuya resistencia fue de 29%, 43% y 25%, respectivamente. De manera infortunada, no se contó con resultados de pruebas para los demás fármacos propuestos.
Nuestro trabajo presenta las limitaciones propias de un estudio observacional a partir de fuentes secundarias de información, aunque para solventarlas se cruzaron y complementaron las tres fuentes de información nacionales en las que se registran los casos de TB MDR/RR. Asimismo, con el fin de mejorar la calidad y completitud de los datos, se solicitó a las direcciones territoriales de salud rectificarlos cuando eran inconsistentes. Empero, la confusión residual puede persistir en estos estudios y no es posible controlarla a partir de la información recolectada. Por otro lado, las estimaciones de frecuencias y tasas en el presente estudio pueden estar sesgadas por provenir exclusivamente de lo reportado de manera oficial, teniendo en cuenta el riesgo de subregistro, que podría ser diferencial entre regiones y grupos de riesgo. No obstante, por un lado, no existe una fuente de información más completa en la práctica, y por el otro, la exhaustividad en la recolección de la información, que llevó a una muestra de un tamaño en teoría cercano al de la población total, podría restarle influencia a este sesgo. Es, entonces, la percepción de los autores que los hallazgos del presente estudio son novedosos y útiles para la planeación y manejo de pacientes con TB-MDR/RR en Colombia. Por último, los autores reconocen que las asociaciones encontradas eran de carácter exploratorio, lo que podría condicionar un error tipo I dadas las comparaciones múltiples. Sin embargo, la compatibilidad de algunas de ellas con los hallazgos de estudios previos nacionales e internacionales les aportarían suficiente factibilidad.
En conclusión, la TB-MDR/RR parece venir en aumento en Colombia y concentrarse en zonas de mayor densidad poblacional, desarrollo tecnológico y oferta de servicios de salud, en edades medias y en el sexo masculino. Además, las tasas de la población indígena, PPL y habitantes de calle son mayores que la de la población general. Curiosamente, no parece ser el caso para la población afrocolombiana. La mayoría de casos presentan compromiso pulmonar, más frecuente en el régimen subsidiado y en no afiliados. Llama la atención, para finalizar, la alta proporción de aislamientos resistentes a Eto, Z y E, medicamentos frecuentemente usados para el manejo de esta enfermedad ♣
