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Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el exceso de peso (sobrepeso y obesidad) es un problema de salud pública en el mundo, tanto en países de bajos y medianos ingresos como en aquellos de altos ingresos 1,2. En el caso de niños, niñas y adolescentes (NNA), su prevalencia es cada vez mayor, situación que es de gran preocupación puesto que, desde un enfoque de curso de vida, su presencia es un factor de riesgo acumulativo con impacto presente y futuro para la salud de la persona.
En todo el mundo, el número de niñas y niños menores de 5 años con exceso de peso aumentó de 32 millones en 1990 a 41 millones en 2016, y la prevalencia entre los preescolares superó el 30%. Según últimas estimaciones de United Nations Children's Fund (UNICEF), OMS y el Banco Mundial (BM), en el grupo de 5 a 19 años, el 33,6% están afectados por sobrepeso u obesidad 3. Incluso, se ha documentado que si se mantienen las tendencias actuales en estos países, el número de lactantes y niños pequeños con sobrepeso aumentará a 70 millones para el año 2025 4. Sumado a lo anterior, en el marco del COVID-19, el exceso de peso se vio agravado por la ausencia de NNA en los entornos escolares, lugares propicios para el juego activo y la interacción 5.
Uno de los aspectos relacionados con el exceso de peso en NNA que ha sido de reciente y cada vez mayor reconocimiento por su potencial, tanto para la prevención como para la intervención integral de la obesidad y el sobrepeso, corresponde a los problemas y los trastornos afectivos y en salud mental 6-8.
Durante la pandemia del COVID-19 los problemas de ansiedad se vieron intensificados producto de la exposición a nuevos factores de riesgo como las barreras de acceso a la educación, las dificultades económicas, la pérdida de interacciones sociales con pares, la disminución de la actividad física y el ocio, así como el aumento de la violencia intrafamiliar 9. Un metaanálisis que revisó 29 estudios que incluyeron un total de 80 879 participantes encontró que la prevalencia global de trastornos ansiosos en jóvenes durante la pandemia fue del 20,5% (IC95% = 17,2%-24,4%) 10.
En Colombia, la última Encuesta de Salud Mental (ENSM), además de determinar los problemas de ansiedad como uno de los más frecuentes en niños, niñas y adolescentes, encontró 11 que el 31% de los escolares y el 13,4% de los adolescentes llevan a cabo las recomendaciones de actividad física; que el 69,9% de los escolares y el 76,6% de los adolescentes pasan exceso de tiempo frente las pantallas y que solo el 18,9% de los hombres y el 9,2% de las mujeres dedican tiempo libre a actividades culturales, deportivas o a sus aficiones. Asimismo, se encontró que el 30% de los preescolares hombres y el 20% de las escolares mujeres tienen acceso a juego activo, lo que se aleja de las recomendaciones de La Organización para la Alimentación y la Agricultura (FAO), la OMS y el World Cancer Research Fund 12.
Los padres tienen un alto grado de influencia en el comportamiento dietético de sus hijos y se argumenta que también el estrés parental puede tener un efecto indirecto en el comportamiento de salud de sus hijos, especialmente en relación con el riesgo de obesidad 13. Los NNA al encontrarse en un proceso de desarrollo, viven y crecen en el contexto de una relación de crianza con sus padres, madres y otros familiares o cuidadores significativos. De esta forma, los estilos parentales entendidos como el conjunto de estrategias que los padres utilizan en situaciones cotidianas para criar a sus hijos 14, puede impactar el desarrollo emocional y la salud mental de NNA 15, así como las prácticas, rutinas y hábitos relacionados con la alimentación y la actividad física 16,17.
Se entiende, entonces, que los aspectos emocionales de los NNA guardan relación con su proceso de desarrollo, con la crianza y que, además, tienen un impacto de doble vía (como causa o como consecuencia) con el exceso de peso. De lo anterior se desprende que es necesario identificar e intervenir problemas afectivos y de la parentalidad en los NNA con exceso de peso. Por ejemplo, elementos que pueden ofrecer abordajes alternativos para alcanzar mejores resultados en salud para esta población 12,15,16. Para esta identificación, es necesaria la sospecha clínica, pero también, idealmente, se deben emplear instrumentos que puedan apoyar esta actividad.
Sin embargo, en la actualidad no se dispone de ningún instrumento específico que facilite la identificación de problemas afectivos y de parentalidad en NNA con exceso de peso. Por lo expuesto anteriormente, el objetivo del presente artículo consiste en presentar el proceso de creación y validación de un instrumento que pueda ser utilizado en entornos de baja complejidad de atención para detectar problemas en la salud mental, incluida la experiencia parental, en niños con exceso de peso.
MÉTODOS
Instrumento
Se empleó la escala de Salud Mental y Peso (SMP). Esto se hizo después de una revisión bibliográfica gracias a la cual se reafirmó la estrecha correlación entre problemas de salud mental en niños, niñas y adolescentes (afecto, comportamiento, pensamiento y parentalidad) y el exceso de peso, especialmente cuando las causas son factores ecológicos y sociodemográficos (donde se encuentra la mayor prevalencia de esta entidad).
Después de una deliberación entre los autores, este instrumento fue construido con los dominios que aportó la literatura, específicamente con las preguntas más representativas de instrumentos que abordan emociones, comportamientos, síntomas somáticos y ajustes parentales. Por ejemplo, el CBCL 4-18 18,19 y el PAFAS: ambos validados en contextos similares 20.
El instrumento presenta dos opciones de respuesta, sí o no, y todas las preguntas están formuladas para que cuando se responda de forma positiva el riesgo aumente. Además de las preguntas extraídas de dichos instrumentos, en la validación externa se incluyeron algunas preguntas sugeridas por expertos, relacionadas especialmente con la actividad física y con el tiempo de uso en pantallas.
Para realizar la validación aparente, se recogieron las opiniones de siete expertos en áreas como nutrición clínica pediátrica, gastroenterología pediátrica, endocrinología pediátrica, pediatría social, atención primaria pediátrica, enfermería con énfasis en gastropediatría y en salud mental de niños, niñas y adolescentes. Además se procuró que los expertos tuvieran experiencia en investigación y psicometría. Lo anterior, se basó en la metodología propuesta por Escobar-Pérez y Cuervo-Martínez 21.
A través de un formulario digital, cada experto evaluó los 13 ítems del instrumento. Para la elaboración de la herramienta virtual se consideraron 10 categorías sobre los ítems: claridad, objetividad, pertinencia, organización, suficiencia, adecuación, consistencia, coherencia, metodología y significatividad. A dichos ítems se les aplicó la V Aiken (Coeficiente de Validez de Contenido). A cada uno se le asignó una de las siguientes categorías: innecesario, útil o esencial. Además, se indagó si cada pregunta era comprensible.
El IVC para cada ítem se calculó con la siguiente fórmula:
IVC = (ne - N/2)/N/2
ne corresponde al número de expertos que han valorado el ítem como esencial y N el número total de expertos que han evaluado el ítem. El IVC oscila entre +1 y -1, y las puntuaciones positivas son las que indican una mejor validez de contenido. Se consideraron adecuados los ítems con un rango entre 0,50 y 0,99.
Propiedades psicométricas de la escala
Después de la definición del instrumento, se buscaron datos de confiabilidad del instrumento, además de analizar algunas características psicométricas y una posible estructura factorial. De igual forma, se comparó con otros instrumentos que determinan problemas afectivos, comportamentales y en el ajuste parental y se indagó por el tipo de alimentación.
Confiabilidad test-retest y consistencia interna
Una vez dispuestos los datos en un archivo de Excel, se depuró la información mediante la eliminación de casos repetidos y el reemplazo de los datos perdidos (menos de 20%) por la mediana del ítem al cual pertenecía el dato perdido 22,23. Después, usando SPSS (versión 26), se realizaron análisis univariados para determinar medidas de tendencia central, así como análisis bivariados para analizar la validez de constructo (coeficiente de Pearson) y análisis multivariados para analizar el grado de dificultad y discriminación (prueba t), consistencia interna (Alpha de Cronbach) y validez de constructo (análisis factorial con rotación varimax) 24,25.
De igual forma, se buscó correlación con otros instrumentos como el Child Behavior Checklist 4-18 (CBCL/4-18), conformado por 112 ítems que se puntúan en dos factores generales (internalización y externalización) y ocho subescalas específicas (aislamiento, quejas somáticas, ansiedad-depresión, problemas sociales, alteraciones del pensamiento, problemas atencionales, conducta delictiva y conducta agresiva) 19; el Patient Health Questionnarie (phq-9), utilizado para detectar casos de depresión actual en cuidadores, con validación para Colombia 26; la Escala de Zarit, empleada para valorar la sobrecarga de un cuidador (que además mide las áreas financiera, social, el bienestar físico y psicológico, entre otros) 27,28 y la Escala de parentalidad y ajuste familiar (pafas), la cual se utiliza para establecer la consistencia parental, la parentalidad coercitiva, el estímulo positivo, la relación padre-hijo y el ajuste familiar, (ítem compuesto, a su vez, por el ajuste de los padres, las relaciones familiares y el trabajo en equipo de los padres) 20.
Población
La muestra, establecida mediante un muestreo no probabilístico incidental, estuvo conformada por 131 adolescentes con exceso de peso diagnosticado a través de un índice de Masa Corporal mayor de +1 en desviaciones estándar (DE) en el grupo de edad entre 5 y 17 años (media de 11,2 años), lo que incluye sobrepeso entre +1 y +2 y obesidad mayor a +3 en DE 29. Todos los participantes firmaron el consentimiento informado. Se entrenó, además, a personal del colegio en primeros auxilios psicológicos, en estrategia de parentalidad y en activación de rutas de salud mental para derivar a quien presentara alguna alteración en su salud mental.
La población fue seleccionada en instituciones educativas del departamento de Caldas (Manizales, zona urbana, 31,3%; Anserma, zona rural, 12,21%) y del Tolima (Villahermosa, zona semiurbana, 30,53% y rural, 25,95%). La población formaba parte de estratos entre uno (53,43%), dos (31,3%) y tres (15,26%).
Consideraciones éticas
El estudio se adecuó a las recomendaciones para investigación biomédica de la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial y fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad de Manizales mediante el acta CBE04 de agosto del 2022. En dicho comité se enfatizó en que esta escala fuera usada de forma libre, lo cual se ratifica en la presente investigación. Los nombres de los participantes en el estudio se mantuvieron en estricta confidencialidad.
RESULTADOS
En el primer momento de la validación, se encontró que todos los ítems cumplían con los criterios propuestos, como lo muestra la Tabla 1.
Tabla 1 Validez aparente de la escala por juicio de expertos
| Criterios y definición | #Jueces | Acuerdos V | IVC | Validez * | |
|---|---|---|---|---|---|
| Claridad | Lenguaje claro y apropiado | 7 | 7 | 1 | Válido * |
| Objetividad | Expresado en conductas observables | 7 | 7 | 1 | Válido * |
| Pertinencia | Está formulado de acuerdo a conceptos vigentes | 7 | 7 | 1 | Válido * |
| Organización | Hay una secuencia lógica | 7 | 6 | 0,71 | Válido * |
| Suficiencia | Comprende aspectos de cantidad y calidad | 7 | 6 | 0,71 | Válido * |
| Adecuación | Mide de forma suficiente el constructo que desea medir | 7 | 7 | 1 | Válido * |
| Consistencia | Basado en bases teóricas vigentes | 7 | 7 | 1 | Válido * |
| Coherencia | Entre las preguntas y las dimensiones | 7 | 6 | 0,71 | Válido * |
| Metodología | La estrategia responde al propósito de la medición | 7 | 6 | 0,71 | Válido * |
| Significatividad | Es útil y adecuado para abordar la necesidad | 7 | 6 | 0,71 | Válido * |
*p<0,05.
Como se enunció, se incluyeron en el instrumento definitivo dos preguntas propuestas por endocrinología pediátrica y gastropediatría relacionadas con el tiempo en pantallas y con la actividad física.
De igual forma, se propuso que para la activación de rutas de atención en salud mental fuera necesaria una respuesta positiva en las preguntas 1,4,5,6,7,8,9,10,11,12 o 13; o dos positivas, incluyendo las preguntas 1 o 2.
Una vez definida la versión del instrumento se procedió a la aplicación y posterior análisis de los resultados. La muestra estuvo constituida por 131 adolescentes, de los cuales el 52,67% fueron mujeres y el 47,33% hombres, y por sus cuidadores y cuidadoras (61,06% madres, 19,46% ambos padres y 19,46% otros cuidadores, especialmente, abuelas). Los adolescentes presentaron edades entre los 11 y 16 años (M=12,12 años).
Inicialmente, los resultados de la prueba t señalan que los ítems discriminan correctamente y tienen un adecuado nivel de dificultad, puesto que en todos se obtuvo significación estadística de p<0,05 (Tabla 2).
Tabla 2 Análisis de dificultad y discriminación de los ítems con base en la prueba t
| Pregunta | Media | Desv. Desviación | Desv. Error promedio | t | gl | Sig. (bilateral) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| p1 | 0,12 | 0,33 | 0,029 | 4,255 | 129 | 0,000 |
| p2 | 0,33 | 0,472 | 0,041 | 7,985 | 129 | 0,000 |
| p3 | 0,28 | 0,453 | 0,04 | 7,164 | 129 | 0,000 |
| p4 | 0,18 | 0,389 | 0,034 | 5,404 | 129 | 0,000 |
| p5 | 0,44 | 0,498 | 0,044 | 10,036 | 129 | 0,000 |
| p6 | 0,23 | 0,423 | 0,037 | 6,221 | 129 | 0,000 |
| p7 | 0,29 | 0,457 | 0,04 | 7,299 | 129 | 0,000 |
| p8 | 0,26 | 0,441 | 0,039 | 6,759 | 129 | 0,000 |
| p9 | 0,45 | 0,5 | 0,044 | 10,354 | 129 | 0,000 |
| p10 | 0,75 | 1,258 | 0,11 | 6,833 | 129 | 0,000 |
| p11 | 0,6 | 0,537 | 0,047 | 12,739 | 129 | 0,000 |
| p12 | 0,68 | 0,466 | 0,041 | 16,734 | 129 | 0,000 |
| p13 | 0,52 | 0,501 | 0,044 | 11,895 | 129 | 0,000 |
La consistencia interna a nivel general, sobre la base de las respuestas obtenidas en la primera entrevista, fue estudiada utilizando correlaciones ítem-total y el Alfa de Cronbach (el cual mide cómo un conjunto de variables o preguntas miden un único constructo latente y unidimensional). Es así como la escala mostró una confiabilidad adecuada (Alfa=0,703) para todos los ítems.
Posteriormente, para determinar la factibilidad de realizar un análisis factorial se halló el índice de Kaiser-Meyer-Olkin para cada una de las escalas, el cual debía ser mayor o igual a 0,5 y la prueba de esfericidad de Bartlett, la cual debía ser significativa (p<0,05). Posteriormente, se realizó un análisis factorial con rotación ortogonal de tipo varimax para la escala. Para la elección de los ítems que conforman cada uno de los factores, se tomaron como criterios el valor propio de cada factor mayor a 1 y saturaciones para cada ítem mínimas de 0,30, o, en su defecto, la carga factorial más alta en caso de que el ítem presentara saturaciones más bajas de lo esperado. En la Tabla 3 se aprecia cómo todas las preguntas se agrupan en un solo factor.
Tabla 3 Análisis factorial de la Escala Salud Mental y Peso
| Item | Comunalidades | ||
|---|---|---|---|
| 1. | Tiene dificultad para hacer popó | 0,706 | |
| 2. | Manifiesta dolor abdominal de forma frecuente | 0,734 | |
| 3. | Es nervioso, mantiene tenso, se preocupa mucho de forma frecuente. | 0,781 | |
| 4. | Está infeliz, triste de forma frecuente. | 0,556 | |
| 5. | Es irritable, poco tolerante, de mal genio | 0,714 | |
| 6. | ¿Su hijo/hija aumenta el apetito cuando está preocupado o triste? | 0,759 | |
| 7. | ¿Su hijo/hija tiene episodios con sensación de falta de control al comer, y donde se ingiere una cantidad de alimentos inusualmente grande? | 0,697 | |
| 8. | ¿Tiene dificultades en las relaciones con otros/as niños/as a nivel escolar o comunitario? | 0,666 | |
| 9. | Como cuidador/a, ¿siente en ocasiones dificultad para supervisar el tipo de alimentación de su niño, niña o adolescente? | 0,682 | |
| 10. | Como cuidador, siente que le cuesta decir que no ante la petición de dulces, comida de paquete, bebidas gaseosas, etc. | 0,828 | |
| 11. | Como cuidador/a, ¿siente en ocasiones dificultad para supervisar el tiempo en pantallas (televisión, videojuegos, celulares) de su niño, niña o adolescente? | 0,61 | |
| 12. | ¿Su hijo/a usa pantallas (televisión, videojuegos, redes sociales) más de dos horas al día? | 0,662 | |
| 13. | Como cuidador/a, ¿siente en ocasiones dificultad para propiciar espacios de actividad física regular (tres veces por semana, de intensidad moderada a alta) en su niño, niña o adolescente? | 0,554 | |
| Kaiser-Meyer-Olkin | 0,558 | ||
| Prueba de esfericidad de Bartlett | Aprox. Chi-cuadrado | 448,586 | |
| Gl | 78 | ||
| Sig. | 0,000 | ||
De igual forma, en cuanto a la validez concurrente, la escala fue aplicada simultáneamente con otros instrumentos y el diálogo sobre aspectos de la experiencia de crianza, como el ajuste parental, la sobrecarga en el cuidado, los síntomas afectivos en los cuidadores, además del CBCL 4-18, el cual determina síntomas afectivos y comportamentales, incluido un componente somático, en los y las adolescentes. La Tabla 4 resume estos resultados y muestra coeficientes de correlación con dominios relevantes con las tres escalas, con correlaciones significativas, lo que indica una similitud de constructos. Entre los dominios del PAFAS no muestra correlación con crianza coercitiva, con estimulación parental y con relación padre/madre e hijo.
Tabla 4 Correlaciones con instrumentos de crianza y salud mental en adolescentes (CBCL)
| PHQ-9 | PAFAS Consistencia | PAFAS adaptación | Escala de Zarit | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 0,473** | 0,324** | 0,298** | 0,524** | ||||||
| SMP | Aislamiento | Ansiedad Depresión | Quejas somáticas | Internalización | Problemas Sociales | Alteraciones del pensamiento | Problemas atencionales | Externalización | Total |
| 0,267** | 0,472** | 0,264** | 0,403** | 2,87** | 0,195** | 0,490** | 0,461** | 0,472** |
* La correlación es significativa en el nivel 0,05 (bilateral); ** La correlación es significativa en el nivel 0,01 (bilateral).
DISCUSIÓN
Este estudio pretende validar la escala Salud Mental y Peso en entornos comunitarios y en bajos niveles de complejidad de atención en salud. Tanto los problemas mentales pediátricos y el exceso de peso, se han considerado problemas de salud pública y causan una importante mortalidad en la región, con consecuencias sobre la salud física y psicológica que persisten y repercuten en la juventud y adultez. Las medidas para su prevención coinciden en gran parte con las medidas para prevenir otras enfermedades crónicas no transmisibles, incluso se propone como indicador útil para la vigilancia epidemiológica y de inequidad social en salud 1,10,30.
Pese a la indicación de la necesidad de determinar mediciones de fácil detección y bajo costo, se han usado instrumentos como K-SAD (Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia). Estas mediciones han sido efectuadas por profesionales especializados de América Latina, donde se encuentra la asociación más significativa entre exceso de peso y trastornos depresivos, atracones, ansiedad por separación y trastorno por estrés postraumático, sin determinar causalidad 31. Dicho instrumento es una herramienta de diagnóstico, más que de tamización.
Otros instrumentos usados con objetivos similares como el SCOFF y el Youth Self-Report para problemas comportamentales y emocionales, han reafirmado la correlación en adolescentes con exceso de peso y problemas mentales, aunque presentan como limitaciones lo que los expertos señalaron en la construcción de la escala, consistente en la ausencia de evaluación de actividad física o hábitos alimenticios 32. Lo anterior, sumado a un bajo nivel educativo de los padres y el uso excesivo de pantallas como televisión, teléfonos móviles, tabletas y juegos electrónicos, se asocia con exceso de peso 33.
También se ha usado la escala de Trastornos alimenticios EAT-7 (Eating Attitude Test), donde se consideran factores como el control de la ingesta y la preocupación por la comida. Esta ha permitido determinar la asociación inversa entre ingesta y preocupación, sin embargo, no exactamente entre problemas emocionales y exceso de peso 34.
Otros estudios que han abordado los estilos paren-tales con instrumentos como Parenting Strategies for Eating and Activity Scale (peas) (que se basa en establecimiento de límites, monitorización y disciplina) se han propuesto 35,36 para ayudar a predecir el riesgo de sobrepeso, aunque otros estudios no encontraron dicha asociación 37. Por ende, plantean que se requieren más estudios para entender el mecanismo mediante el cual se da esta relación entre alteraciones en el ajuste parental y exceso de peso en NNA.
Otros estudios han medido las dificultades parentales con el Índice de Estrés Parental, la Escala de Estrés Percibido y el Inventario de Trierer para el Estrés Crónico 38. Además, se han aplicado dominios específicos, por ejemplo, tensión financiera, salud mental o estrés dentro de la familia 39. Esto concuerda con investigaciones como la de Bauer et al. 40, que informaron que el empleo y la carga de trabajo de los padres contribuyeron a la disminución del tiempo de preparación de las comidas y de comidas familiares menos frecuentes, así como a opciones de alimentos más poco saludables.
Rohde et al.39 plantean la necesidad de realizar estudios longitudinales para comprender mejor esta asociación que múltiples estudios transversales han propuesto, y han encontrado que, en preescolares, esta asociación podría no presentarse cuando se abordan desde un seguimiento a más de un año. Señalan que no hubo asociaciones significativas entre el estrés parental y los cambios posteriores en la ingesta total de energía infantil, la ingesta de macronutrientes o la ingesta de frutas, verduras, bebidas azucaradas, pescado o almidón o la calidad de la dieta.
Como limitaciones, se encuentra que el reporte sea dado solamente por cuidadores, pues es fundamental la propia percepción sobre la salud mental de NNA. De igual forma, por los hallazgos mencionados, es importante plantear estudios longitudinales, además de otros factores relacionados con la experiencia de crianza, especialmente los factores socioeconómicos.
En conclusión, se encuentra que la escala Salud Mental y Peso es confiable y posee buenas características de respuesta al ítem y una sólida estructura factorial con la población de estudio. Sin embargo, se recomienda su adaptación a diferentes tipos de poblaciones y su contraste con valoraciones clínicas especializadas ♣
