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Las poblaciones indígenas y de otros grupos étnicos de las Américas siguen experimentando discriminación estructural, lo cual genera barreras de acceso a los servicios de salud, afecta la calidad de la atención que reciben, impacta negativamente sus condiciones de vida y aumenta desproporcionadamente su mortalidad por causas evitables 1.
En el departamento del Vaupés, región amazónica colombiana, el 81,7% de la población se reconoce como indígena 2. Para 2020, la tasa de mortalidad en menores de 5 años fue de 7,4 por 1000 nacidos vivos (NV): 3,7 veces superior al promedio nacional (2 por 1000 NV) 3. Además, según la ENSIN 2015, la de desnutrición crónica en menores de 5 años fue de 34,7%: 3,2 veces la media nacional (10,8%) 4.
En el país existen diversos instrumentos de educación alimentaria y nutricional (EAN) como las Guías Alimentarias Basadas en Alimentos (GABA) 5 y la Tabla de Composición de Alimentos Colombianos (TCAC) 6, sin embargo, estos no están adecuados a los territorios amazónicos. Muchos de los alimentos disponibles localmente no se encuentran en la TCAC, mientras que otros recomendados en las GABA, como lácteos y vísceras, no hacen parte de la cultura alimentaria y/o no están disponibles localmente. Esto dificulta generar recomendaciones alimentarias contextualizadas desde las instituciones e impide adecuar los programas de apoyo nutricional a las realidades locales (programas de alimentación escolar o de complementación nutricional del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar -ICBF-, etc.).
La alimentación complementaria se define como el proceso en el que se ofrecen alimentos diferentes a la leche materna o sus sucedáneos como complemento, no como sustituto de la misma 7. Su importancia radica en que a partir de los seis meses de edad la leche materna no cubre los requerimientos de nutrientes del lactante, por lo cual se hace necesario el consumo de alimentos adicionales a la leche materna. No introducir nuevos alimentos con los nutrientes necesarios puede afectar de manera significativa e irreversible el crecimiento y desarrollo del lactante 8.
Si bien la EAN cuenta con estándares para la alimentación complementaria con respecto a grupos de alimentos y aportes de macro y micronutrientes, edad de inicio del proceso, tiempos de comida, cantidades y frecuencia, etc. 8, las herramientas y las personas a cargo de estos procesos deben tener en cuenta la amplia diversidad cultural y alimentaria del territorio colombiano. Esto implica contemplar diferencias lingüísticas, conceptuales (de cosmovisión), de la disponibilidad de alimentos, preparaciones, hábitos alimentarios y de consumo local. Esto determina la ingesta (o no) de alimentos que son fuente de nutrientes específicos, algunos esenciales para el correcto crecimiento y desarrollo de las niñas y niños 9.
Este artículo describe el proceso de co-construcción de material educativo con comunidades indígenas e instituciones de salud en el departamento del Vaupés enmarcado en un proyecto financiado por la Fundación Éxito, en el marco de la Gran Alianza por la Nutrición. En este, Sinergias Alianzas Estratégicas para la Salud y el Desarrollo Social, trabajó con los actores locales en el fortalecimiento de capacidades, especialmente en la adecuación de las acciones de salud nutricional de las Rutas Integrales de Atención en Salud materno perinatal y de promoción y mantenimiento de la salud (RIA) 10.
Este trabajo, a su vez, hace parte del proceso de co-construcción de un modelo intercultural de atención primaria en salud liderado por Sinergias en el territorio, en el que fortalecer la soberanía alimentaria y nutricional, componente transversal del modelo, es esencial no solo para abordar problemas de salud prioritarios en todo el ciclo de vida, sino para vivir bien desde la perspectiva tradicional.
Esta experiencia, implementada entre abril y diciembre de 2021, tuvo tres objetivos: en primer lugar, realizar un diagnóstico de la situación nutricional de niños y niñas menores de 5 años y gestantes del Vaupés de 2018 a 2020; en segundo lugar, desarrollar un proceso de fortalecimiento de capacidades en salud nutricional intercultural con instituciones y comunidades, y, en tercer lugar, co-construir material de EAN adecuado al contexto para gestantes, lactantes y menores de 2 años. Este artículo se enfoca en el último objetivo.
METODOLOGÍA
Un equipo multidisciplinario e intercultural de Sinergias, compuesto por una nutricionista, una lideresa indígena técnica en primera infancia y una especialista en salud familiar y comunitaria, apoyadas por médicos, antropólogos, enfermeras y sabedores y sabedoras locales, desarrolló las herramientas guía para la co-construcción del material educativo con actores clave del departamento del Vaupés. El marco metodológico general consistió en los cinco pasos presentados en la Figura 1.
Los mensajes iniciales, asociados a los conceptos e intervenciones clave de los pueblos indígenas, los posicionan según la importancia que tienen en el territorio y generan un diálogo horizontal con los saberes e intervenciones del sistema general de salud. Esta sección es fundamental para que el personal de salud que llega al territorio tenga elementos necesarios para atender a la población mayoritaria, igualmente, para promover desde las comunidades estas prácticas de cuidado que contribuyen al bienestar y salud de la población y a la pervivencia cultural de los pueblos indígenas amazónicos (Figura 2).
Figura 2 Ilustraciones realizadas por Rosa González y unos realizados en talleres en la comunidad de Timbó de Betania, para representar cada uno de los mensajes clave que muestran los cuidados tradicionales desde la gestación hasta el inicio de la alimentación complementaria
Si bien en el territorio del Vaupés hay más de 27 pueblos indígenas con sus propias costumbres e idiomas, hay prácticas que, si bien son comunes, varían en su implementación. Los mensajes transmiten la idea general de estas prácticas, pero las especificidades de cada grupo indígena exceden el alcance del material desarrollado.
Los mensajes reflejan el profundo conocimiento que tienen las comunidades de su territorio y de cómo interactúan con éste y con todos los seres que lo habitan, incluso desde antes del nacimiento. Gran parte de la interacción está basada en rezos que permiten ordenar el mundo y las relaciones entre los seres humanos y no humanos que allí conviven. Existen rezos de prevención, protección y curación. Pueden hacerse para pedir permiso para realizar intervenciones en el territorio, para arreglar problemas que surgen por no haber seguido indicaciones o recomendaciones, o para curar enfermedades.
"Los (y las) indígenas comen todo rezado. Una mujer que acaba de tener bebé debe ser rezada antes de comer cualquier cosa. Cuando un bebé nace de una primeriza, otra mujer que no sea la mamá no le puede dar teta al bebé porque su leche está con la mamá, es por eso que se hacen los rezos de curación de la leche materna para limpiar los males de la comida que la mamá ha ingerido antes del parto, para arreglar el cuerpo de la mamá para que ella pueda amamantar normalmente evitando cualquier enfermedad al bebé." (Entrevista a Emilia Palacios, sabedora del pueblo Jubda-Traducción por Rosa González).
Desde la cosmovisión indígena, el ají cumple un papel fundamental. Este se utiliza como parte integral de la alimentación, especialmente acompañando alimentos de origen animal. Es indispensable que los procesos de curación para los niños y niñas lo incluyan para su protección porque este hace parte de la alimentación complementaria.
"Cuando no se les da ají, los niños se vuelven débiles, se enferman porque no están protegidos para comer todo tipo de alimentos [... El ají] les ayuda a crecer, les da fuerza y energía". (Participantes de talleres comunitarios. Octubre de 2021).
Mensajes de cuidados desde el sistema de salud
Una de las principales preocupaciones de la población, evidenciada en las actividades realizadas, fue el desconocimiento de la utilidad de varias de las intervenciones que se realizan desde el sistema de salud durante la gestación y el nacimiento. Esto disminuye la adherencia a intervenciones como la suplementación con micronutrientes (Figura 3).
Figura 3 Ilustraciones que representan los mensajes clave asociados a los cuidados que se contemplan en la resolución 3280 de 2018 y recomendaciones asociadas a higiene y saneamiento básico
Estos mensajes, que usan un lenguaje sencillo y comprensible, concentran la explicación de todas las intervenciones dirigidas a las y los recién nacidos al momento de un nacimiento en una institución de salud, así como de las intervenciones que se realizan posteriormente en el marco de las rutas de promoción y mantenimiento de la salud. A su vez, se generan recomendaciones para articular estas acciones con las prácticas tradicionales abordadas en los mensajes iniciales.
Mensajes sobre la alimentación complementaria y la suplementación con micronutrientes
Los mensajes relacionados con la alimentación complementaria se fundamentaron en la "Guía del buen comer basada en calendarios ecológicos, saberes y sabores locales" 12, desarrollada por Sinergias en 2019 y en las tablas de recomendaciones de las GABA para mujeres gestantes, madres en periodo de lactancia, niños y niñas menores de 2 años para Colombia del 2018 11 (Figura 4). Se generaron recomendaciones de porciones para cada grupo de alimentos y cada grupo de edad teniendo en cuenta tanto las recomendaciones de la GABA para menores de 2 años 11 como los documentos previamente desarrollados por Sinergias donde se priorizaron en conjunto con las comunidades los grupos de alimentos locales 12.
Adicionalmente, con los resultados de los paneles sensoriales se definieron las recomendaciones de los alimentos locales en los cuales los micronutrientes tienen mejor comportamiento frente a la textura, el color y el sabor. Las frutas picadas en general tienen el mejor comportamiento ya que mimetizan el sabor de los micro-nutrientes; además, son consideradas como un alimento primordial para los niños y niñas.
Desde las comunidades manifestaron dudas sobre los micronutrientes y las razones de incorporarlos y surgió la necesidad de explicar cómo se producen. Desde la cosmovisión local es necesario conocer el origen de las cosas para realizar los rezos y curaciones correspondientes para aprovechar las propiedades de los micronutrientes y evitar los posibles efectos negativos en el cuerpo de quien los consume.
"Cada micronutriente, como el carurú, nace de la tierra y si se come sin curación puede afectar porque nació desde origen en un fogón donde quemaron yuruparí y por eso puede afectar si se come sin curación. Es importante hacer la curación y la protección de comida para el bebé y la mamá; cuando ya deje de tomar leche materna toca hacer curación al bebé, porque comienza a comer y coger con las manos, para prevenir la enfermedad de cada comida y de los micronutrientes que ustedes hablan. Así como el carurú, cogollo de yuca, hormiga culona, hormiga nocturna, todo eso atrae enfermedad para los humanos que llegan a esta tierra y hay que curar y proteger para que no le caiga maldad al bebé". (José Esteban Valencia. Líder y sabedor en formación del pueblo Macuna).
Finalmente, el equipo consideró fundamental generar mensajes de la importancia del trabajo conjunto, y, aunque comunidades e instituciones lo tengan en cuenta, resulta fundamental otorgarle un papel preponderante a este llamado para la construcción exitosa de procesos interculturales respetuosos en los abordajes de salud.
DISCUSIÓN
A pesar de la riqueza de los conocimientos tradicionales de los pueblos indígenas sobre cómo comer bien y llevar una vida sana en sus territorios, los 370 millones de indígenas del mundo se encuentran entre los más vulnerables a la inseguridad alimentaria, la malnutrición y las enfermedades no transmisibles 13.
Las poblaciones originarias en todo el mundo experimentan grandes barreras de acceso a los servicios de salud. Además del aislamiento geográfico y la falta de recursos económicos, estas se deben a problemas estructurales de racismo y discriminación que resultan en la incomprensión y exclusión cultural de sus sistemas de pensamiento en casi todos los ámbitos. En los sistemas sanitarios, las prácticas y creencias sociales y culturales de los pueblos indígenas no solo suelen estar ausentes 14, sino que además se desincentivan. Ello, en parte, es la causa de que incluso alimentos que hacen parte de la base de la dieta de estos pueblos no se estén en la TCAC 12 y que sus principales recomendaciones frente a la alimentación se ignoren en las estrategias de EAN nacionales y territoriales.
Todo esto, sumado a presiones extraccionistas y demográficas sobre muchos territorios indígenas, reduce la disponibilidad, accesibilidad y consumo de los alimentos propios 13. En contraste, los mercados, los medios y la educación, entre otros, incrementan la demanda y el acceso a comidas ultra procesadas sin información para su consumo responsable. Estas transformaciones generan dietas inadecuadas que deterioran las condiciones de salud 9,15.
A pesar de los desafíos que enfrenta la población indígena para mantener el acceso a alimentos tradicionales, su dieta y su salud se beneficiarían si sus sistemas alimentarios se basaran en los saberes tradicionales y los ecosistemas locales, que promueven alimentos y dietas saludables. A su vez, mejorarían la seguridad alimentaria y el bienestar 13 tanto a nivel individual como colectivo.
El marco legal vigente en Colombia obliga a concertar y adecuar culturalmente todas las intervenciones realizadas con pueblos indígenas. Este proceso se basa en respetar y reconocer al otro y su saber. Requiere dialogar, escuchar, conocer e intentar comprender a la contraparte. Implica compartir el conocimiento propio para que el interlocutor lo comprenda, sin pretender que un saber es superior. Al reconocerse en la diferencia, se deben llegar a acuerdos y cumplirlos. Empero, el sistema de salud no está preparado para esto, no existen las capacidades técnicas porque los programas de formación no lo incluyen, generalmente no hay tiempo ni recursos para la gestión de conocimiento y predominan los prejuicios y el temor a valorar o validar lo desconocido y criticado por la ciencia y la sociedad dominante. A sí, ni siquiera existen relaciones de confianza entre las partes 16,17.
Este trabajo, desde el marco general en el que se desarrolló (la construcción e implementación de un modelo intercultural de atención primaria en salud) confronta estas realidades y contrarresta algunas de estas inequidades. Demuestra que a través de procesos participativos es posible reposicionar saberes tradicionales en diálogo con los saberes "hegemónicos" 17,18. Como resultado, se co-construyó un material educativo que resalta prácticas agroalimentarias y de cuidado presentes en el territorio del Vaupés que puede potenciar estrategias de EAN comunitarias e institucionales adecuadas a la realidad local. Esta herramienta proporciona conocimientos concretos con respecto a los aportes de nutrientes por grupos de alimentos disponibles y formas de preparación aceptadas teniendo en cuenta las necesidades nutricionales y las etapas de desarrollo afines a las cosmovisiones locales.
No obstante, un gran desafío es lograr la voluntad política requerida para adoptar e implementar estos procesos por parte de los actores responsables de la EAN en todos los niveles territoriales. Para ello, es indispensable el entrenamiento en el acercamiento intercultural del personal que llega a estos territorios. Mucho depende de su preparación para ser culturalmente competentes en la prestación de servicios de salud nutricional y EAN en diversos entornos sanitarios y comunitarios 19. La enseñanza culturalmente apropiada debe celebrar la diversidad étnica, cultural y lingüística desde la formación inicial y a través de la reflexión continua durante la práctica, haciendo además explícita la conexión entre nutrición, salud, opresión, privilegio, cultura y lucha y resistencia 17,20.
Si bien este proceso priorizó el trabajo con miembros de algunas comunidades indígenas, una de las mayores limitaciones fue la poca cobertura geográfica alcanzada. Debe tenerse en cuenta la gran diversidad étnica del departamento del Vaupés para continuar fortaleciendo procesos de construcción colectiva de materiales de EAN e involucrando muchos más actores en todas las comunidades y zonas del departamento. Adicionalmente, para realizar este material se usaron grupos de alimentos con adecuaciones que los hicieran comprensibles, pero se evidenció, como en otros trabajos 20, que nuestro sistema clasificatorio difiere de los locales, lo que requiere más investigación y futuras adecuaciones.
Es imperativo invertir y unir esfuerzos para desarrollar modelos interculturales de salud funcionales en aras de disminuir las inequidades en salud y lograr bienestar para las poblaciones de la Amazonía y de otros lugares rurales dispersos. La participación de las comunidades es esencial para ello y la gestión del conocimiento es uno de los pilares para su materialización ♠
