MATERIALES Y MÉTODOS

Se llevó a cabo un estudio descriptivo y transversal de los casos notificados al Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (Sivigila) en el periodo comprendido entre el 1.o de enero de 2019 y el 31 de marzo de 2022 del evento de reporte obligatorio de enfermedades raras "342" ¹¹. Se analizaron las variables edad, sexo, tipo de régimen de salud, tipo de documento, localidad de residencia del caso. Se excluyeron los reportes repetidos e incompletos que no diligenciaron las variables de interés.

Para las variables demográficas se hizo una distribución de frecuencias usando Microsoft Excel (versión 18.0). Se calculó la prevalencia y las frecuencias absolutas y relativas de la ocurrencia de las enfermedades huérfanas de cada localidad de Bogotá, en tanto que la distribución geográfica de la prevalencia por localidad se mapeó con el programa QGis (versión 3.26.0).

La prevalencia se definió como el número de casos dividido sobre el total de la proyección de la población del grupo en cuestión, multiplicado por un coeficiente de 10 000 habitantes. Los datos demográficos para el cálculo de las prevalencias se obtuvieron de las proyecciones de las localidades de Bogotá para el periodo 2018-2035 ¹⁰ del Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE).

Se obtuvieron las 10 enfermedades huérfanas más frecuentes reportadas desde el 1.° enero de 2019 hasta el 31 de marzo de 2022, y luego las 5 más frecuentes de acuerdo con año y grupo de edad; a cada tabla obtenida se le realizó una distribución de frecuencia con la variable sexo, y se calculó la prevalencia con la misma metodología descrita a partir de los datos demográficos obtenidos de las proyecciones de población a nivel departamental, periodo 2018-2050 del DANE ¹⁰ y del Observatorio de Salud de Bogotá (SaluData) ¹², multiplicado por coeficiente de 100 000 habitantes.

Se calculó el tiempo promedio en meses, la mediana y la desviación estándar del tiempo de la diferencia entre el inicio de los síntomas y la fecha de confirmación diagnóstica de las 5 enfermedades huérfanas más frecuentes en función de la demora diagnóstica.

RESULTADOS

Entre el 1.o enero de 2019 y el 31 de marzo de 2022, se notificaron al Sivigila 10 399 personas con enfermedades huérfanas en Bogotá, de las cuales 5 840 (56,25%) corresponden al sexo femenino y 4 550 (43,75%) al sexo masculino. Las características de la población se muestran en la Tabla 1. La mayoría de los casos corresponde al grupo etario de los 25 a los 60 años (4 384, 42,15%); el grupo de edad con la mayor cantidad de casos fue de los 0 a los 5 años, con 1 214 (11,67%) reportes, y cabe resaltar que aquí el 60,3% (732) de dichos casos corresponde al sexo masculino (Figura 1). La gran mayoría de los casos pertenece al régimen contributivo (9 060, 87,1%).

Figura 1 Distribución por grupos de edades y sexo de casos de enfermedades huérfanas notificadas al Sivigila entre enero de 2019 y marzo de 2022 en Bogotá D. C. 

Para el periodo estudiado y analizado, la localidad de residencia que concentra la mayoría de los reportes es Suba, con 1 294 casos (15,85%). La localidad con la mayor prevalencia fue La Candelaria (34,07 por cada 10 000 habitantes). Para al análisis de la prevalencia por localidades se usaron 8 162 reportes. La Tabla 2 y la Figura 2 muestran la distribución de la prevalencia por localidades.

Figura 2 Prevalencia de enfermedades huérfanas por localidades de Bogotá D.C, entre enero de 2019 y marzo de 2022 

Del 1.o enero de 2019 al 31 de marzo de 2022 se notificaron 793 enfermedades huérfanas diferentes en Bogotá (aproximadamente un 35% de todas las enfermedades incluidas en la Resolución 023 de 2023). Las 20 patologías más frecuentes se identificaron en el 54,2% (5 636) de los reportes. La prevalencia total de las enfermedades huérfanas en Bogotá para el periodo del estudio fue de 13,4 por cada 10 000 habitantes; para el sexo femenino fue de 14,4 por cada 10 000 habitantes y para el sexo masculino fue de 12,2 por cada 10 000 habitantes. La enfermedad huérfana más frecuente fue la esclerosis múltiple con el 13,1% (1 363 casos). En la Tabla 3 se muestra la distribución de frecuencia de las 10 enfermedades huérfanas más prevalentes.

En la Tabla 4 se presenta el mismo análisis para las 5 más frecuentes de estas enfermedades por año, según grupo etario.

Un paciente con una enfermedad huérfana en Bogotá tarda, desde que inician sus síntomas hasta obtener un diagnóstico, 61,3 meses (desviación estándar de 101,9). En la Figura 3 se muestra la distribución de la población en función de la demora diagnóstica. El déficit congénito de factor VIII hace parte del grupo de las 10 enfermedades huérfanas más reportadas que en promedio más tardaron para la confirmación diagnóstica, con un promedio de 140,4 meses (DE 185,7). La Tabla 5 muestra el promedio y la mediana en meses del tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y la fecha de confirmación diagnóstica de las 5 enfermedades huérfanas más frecuentes en función de la demora diagnóstica. Para dicho análisis se usaron 7 207 reportes.

Figura 3 Distribución de la muestra en función de la demora diagnóstica 

DISCUSIÓN

Se estima que la prevalencia de las enfermedades huérfanas oscila entre el 6 y el 8%. Este valor se estimó teniendo en cuenta 5 000 a 8 000 enfermedades ¹³, mientras que en la Resolución 023 del 2023 se incluyeron 2 247. Por ende, en nuestro estudio se observó un subregistro, ya que la prevalencia de enfermedades huérfanas fue de 13,4 por cada 10 000 habitantes (0,13%). Esto implica que podría haber, aproximadamente, 500 000 personas con una enfermedad huérfana en Bogotá que no han sido notificadas. Un factor asociado al bajo número de casos notificados al Sivigila es el desconocimiento de la obligatoriedad de la notificación de estas enfermedades. La reducción del 42% de la notificación en Bogotá de 2019 a 2020 se debió a la disminución en el número de consultas de atención primaria y urgencias por la pandemia covid-19, ya fuese por miedo a exposición en las instituciones de salud, o por limitaciones de movilidad por el confinamiento impuesto por el Gobierno nacional ^14,15.

Más de la mitad de los casos de enfermedades huérfanas corresponde a mujeres. Esto podría explicarse porque una importante cantidad de enfermedades huérfanas son inmunológicas y se ha establecido que las enfermedades autoinmunes tienen una mayor prevalencia en mujeres ¹⁶; además, las mujeres utilizan más los servicios de salud que los hombres ¹⁷. Con relación a la distribución por edad, se esperaría que la notificación predominara en la edad pediátrica, pues el 50% de las enfermedades huérfanas aparece en este periodo de la vida, sin embargo, en nuestro análisis la notificación predomina en la edad adulta, lo que se explica por la excesiva mortalidad de muchas de estas enfermedades; se estima que el 30% de estos pacientes fallece antes de los 5 años, y el 50% antes de los 30 años ¹⁸.

El grupo de edad con más casos fue el de 0 a 12 años, en el que más de la mitad de los reportes corresponde a hombres, lo que concuerda con lo observado en otros estudios, según los cuales los hombres tienen mayores posibilidades de ser prematuros y padecer afecciones derivadas como lo es la displacia broncopulmonar ^19,20, la enfermedad huérfana más reportada en dicho grupo de edad en nuestra población. Si bien el diagnóstico de displasia broncopulmonar se hace en el periodo neonatal, el hecho de que se reporten diagnósticos hasta los 12 años puede indicar notificación tardía por desconocimiento de la obligatoriedad de reporte o un diagnóstico retrospectivo por deterioro funcional pulmonar secundario tardío.

La gran mayoría de los casos pertenece al régimen contributivo. Esto se explica porque para el 2019 más del 80% de la población en Bogotá se encuentra afiliada a este régimen y aproximadamente el 15% al subsidiado, cifras que no han presentado mayores variaciones hasta el 2022 ²¹. Además, las personas pertenecientes al régimen subsidiado suelen tener inestabilidad laboral y financiera, lo que limita el acceso a los servicios de salud y genera una menor oportunidad de diagnóstico ²².

Con respecto a la residencia de los pacientes con enfermedades huérfanas discriminada por localidad, se evidencia que se concentra en Suba, Kennedy y Engativá, localidades con mayor densidad poblacional. Sin embargo, la representación de los pacientes por localidad no tiene un patrón predecible y lo que determina donde serán atendidos es la red de IPS que tenga la EAPB a la que se encuentren asegurados.

El presente estudio, similar a lo reportado por Mazzucato et al. mostró que las patologías con mayor prevalencia en los adultos son las que afectan de manera importante la locomoción y la visión, que conllevan discapacidad y limitaciones para el ámbito laboral, lo cual contribuye a que estas patologías se diagnostiquen con mayor frecuencia ²³.

En el actual estudio, la esclerosis múltiple fue la enfermedad más notificada, con una prevalencia de 17,59 casos por cada 100 000 personas. En el mundo, la esclerosis múltiple tiene una prevalencia de 35,9 casos por cada 100 000 personas (363 casos por cada 100 000 personas en Estados Unidos; 108 por cada 100 000 personas en Europa) ^24,25. En Latinoamérica se registra una heterogeneidad en los resultados, los cuales varían desde 5,05 casos por cada 100 000 personas en Quito, 15 por cada 100 000 personas en San Pablo, hasta 38,2 por cada 100 000 personas en Buenos Aires. La diferencia en la prevalencia de Europa y Estados Unidos con los países Latinoamericanos se explica posiblemente porque la población caucásica tiene un riesgo más alto que los no caucásicos de tener esclerosis múltiple, incluso puede que esta sea la razón de que la prevalencia en Buenos Aires sea mayor a la reportada en Bogotá y Quito, pues hay mayor población de origen caucásico en las regiones del sur de Latinoamérica que en Colombia y las regiones del norte donde predominan los mestizos ²⁶.

En cuanto a la esclerosis lateral amiotrófica (ELA), la prevalencia mundial es de aproximadamente 6 casos por cada 100 000 personas (5,2 casos por cada 100 000 personas en Estados Unidos; 6,22 casos por cada 100 000 personas en Europa) ²⁷. En Latinoamérica la preva-lencia varia de 0,9 por cada 100 000 personas en Brasil, 1,9 por cada 100 000 personas en Uruguay, hasta 8,86 por cada 100 000 personas en Argentina ²⁸. La prevalencia calculada a partir de la notificación encontrada en nuestro estudio fue de 5,42 por cada 100 000 personas, valor cercano a la prevalencia mundial. Dado que Bogotá tiene una población mayoritariamente mestiza, nuestros hallazgos contrastan con la de otros autores quienes encontraron una mayor prevalencia de ELA en caucásicos frente a no caucásicos ²⁹, por ello se propone que los estilos vida pueden estar contribuyendo a la aparición de ELA en nuestra población ³⁰.

Se ha reportado que la prevalencia del déficit congénito de factor VIII o hemofilia A es de 12,8 casos por cada 100 000 hombres en países de altos ingresos y de 6,6 casos por cada 100 000 hombres en países de bajos ingresos ³¹. En nuestro estudio la prevalencia calculada a partir de la notificación fue de 8,01 casos por cada 100 000 hombres. La enfermedad de Von Willebrand tiene una prevalencia entre 0,01 y 1% en la población mundial ³²; en el presente estudio fue de 0,003%. No se ha descrito una predilección étnica de dichas patologías ^31,33, por lo cual las bajas prevalencias observadas en nuestro estudio de la hemofilia A y de la enfermedad de Von Willebrand podrían deberse a un diagnóstico inexacto o tardío por dificultades en el acceso a pruebas diagnósticas, imposibilidad de consulta con equipo médico especializado y falta de disponibilidad de tratamientos pertinentes, lo que en su conjunto puede llevar a una muerte prematura. Esta dificultad en el acceso a recursos tecnológicos o de personal entrenado también podría contribuir a la baja prevalencia observada en las otras enfermedades huérfanas.

Otro factor que puede contribuir a la baja prevalencia de las enfermedades huérfanas observada en el presente estudio, como se ha mencionado, es la subnotificación del evento, asociado al desconocimiento del personal de salud en torno a los eventos de reporte obligatorio al Sivigila, por lo que sí se están diagnosticando dichas enfermedades en nuestro medio, pero no se notifica por desconocimiento del personal de salud. Si se toma en cuenta la enfermedad huérfana más notificada en este estudio, que es la esclerosis múltiple, la prevalencia descrita en la literatura es de 35,9 casos por cada 100 000 ²⁴; con esa prevalencia en Colombia deberíamos tener alrededor de 18 000 casos y hasta el final del 2022 se habían notificado solo 4 264 en todo el país ³⁴.

El retraso diagnóstico de las enfermedades huérfanas es algo ya documentado en otras poblaciones. Un reciente estudio español, en el que se utilizaron datos del Registro de Pacientes de Enfermedades Raras del Instituto de Salud Carlos III, estimó que para 2021 el 20,9% de los pacientes con una enfermedad huérfana tuvo una demora diagnóstica de 10 años o más, el 19% entre uno y 3 años, el 16,7% entre 4 y 9 años y el 43,6% menos de un año ³⁵. En nuestro estudio, el 11% de los pacientes con una enfermedad huérfana tuvo una demora diagnóstica de diez años, en un 26% entre uno y 3 años, el 48% entre 4 y 9 años y un 15% menos de un año. Las diferencias de nuestros resultados con los de España pueden deberse a que dicho país lleva más años de experiencia en la implementación de programas para la investigación y el cuidado de pacientes con enfermedades raras, pues desde 2003 el Gobierno español, por medio del Instituto de Investigación de Enfermedades Raras, viene fomentando la investigación clínica y básica en la atención de la salud en enfermedades raras, y en 2005 se estableció un registro nacional de enfermedades raras ^36). Mientras tanto, en Colombia las enfermedades huérfanas se reconocieron como un problema de especial interés en salud pública con la Ley 1392 de 2010, y no fue hasta 2016 que se estableció un registro nacional de enfermedades huérfanas mediante el Sivigila ^4,37.

En el presente estudio un paciente con una enfermedad huérfana tarda en promedio 5 años en obtener un diagnóstico. Bogotá es de las ciudades que cuenta con una mayor cantidad de clínicas y hospitales de alta complejidad con disponibilidad de técnicas diagnósticas y talento humano especializado. Se puede inferir que, si en el análisis se incluyen zonas como Amazonas, Guainía, San Andrés, Chocó, las cuales se han relacionado tradicionalmente con pobreza y por ende con limitaciones en el acceso a los servicios de salud, el valor promedio del tiempo de retraso diagnóstico para Colombia aumentaría.

Los resultados de este estudio indican que hay un claro retraso en el diagnóstico de las enfermedades huérfanas en Bogotá. Esto, debido a que como señalan Berrocal-Acedo et al., cuando se produce un primer contacto con la atención sanitaria, habitualmente no se sospecha de una enfermedad huérfana, sino que primero se descartan las enfermedades más comunes y se realizan pruebas diagnósticas que, en la mayoría de los casos, no ofrecen resultados esclarecedores. Tras esto, comienza a derivarse a especialistas, y por la heterogeneidad que manifiestan las enfermedades huérfanas en su historia natural, su forma de presentación clínica diversa e inespecífica, sumado a su baja prevalencia, hacen de esta situación una odisea diagnóstica ³⁸. Así, dicho retraso diagnóstico tiene graves consecuencias sobre el curso natural de la enfermedad, pues como mostró el estudio ENSERio (Estudio de necesidades socio sanitarias de afectados por enfermedades raras) realizado en España, en el 31,26% de las personas con una enfermedad huérfana, el retraso en el diagnóstico produjo un agravamiento de su enfermedad o de sus síntomas, el 29,37% no recibió ningún apoyo ni tratamiento y el 17,90% fue sometido a tratamientos inadecuados ³⁹ ♠