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Introducción
Alfabetización en salud (AS) se refiere a “las habilidades sociales y cognitivas que determinan el nivel de motivación y la capacidad de una persona para acceder, entender y utilizar la información de forma que le permita promover y mantener una buena salud”1. La AS es parte de las actividades de educación en salud, va más allá de transmitir información y desarrollar habilidades para poder leer folletos y agendar citas médicas con éxito2. Se trata de mejorar el acceso de las personas a la información en salud y su capacidad para usarla efectivamente, es decir, apoyar el proceso de empoderamiento y propiciar conductas de autocuidado para el control de su salud. Se ha evidenciado que el nivel bajo de AS constituye un problema de salud pública, ya que se asocia con escaso conocimiento en términos relacionados a la salud, mayor uso de los servicios de salud públicos y menores conductas de autocuidado3.
Por otra parte, la atención médica de la diabetes absorbe 12% del gasto global en salud a nivel mundial y su tasa de mortalidad es muy elevada, en el año 2014 murieron 5 millones de personas a causa de esta enfermedad o por alguna complicación asociada con ella4. En México uno de los cinco principales motivos de consulta de personas en edad de 20 a 49 años es la diabetes, y es la principal causa de consulta en personas de 50 años o más, se sitúa también como el motivo más frecuente de hospitalización en hombres y mujeres3.
De acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) del año 2016, del total de la población adulta en México 9,4% refirió tener un diagnóstico médico de diabetes, de ellos 87,8% reciben tratamiento para su control, no obstante, solo el 24,5% reportan un control adecuado, es decir tres de cada cuatro pacientes con diabetes no tienen control del padecimiento5.
La principal recomendación para el control de la diabetes en los pacientes es el cambio de estilo de vida incluyendo actividad física regular, suficientes horas de sueño, dejar de fumar y reducción gradual del exceso de peso mediante una dieta balanceada prescrita por el profesional en nutrición6.
Si bien el tratamiento de la enfermedad debe ser multidisciplinar y conlleva un compromiso de autocuidado de la persona con diabetes, este es escasamente promovido en las instituciones de salud, ya que se da por hecho que es una capacidad inherente del paciente. Aunado a esto se tiende a medicalizar la atención, descuidando los componentes nutricional, de actividad física, sueño, entre otros7,8.
De acuerdo con Dorotea Orem entre los requisitos de autocuidado ante la desviación de salud, se encuentran la búsqueda y aseguramiento de asistencia médica, atender los efectos de la condición patológica y las prescripciones hechas por profesionales de la salud9. El autocuidado como respuesta a indicaciones médicas incluye acciones que se realizan en la vida cotidiana como la observación de síntomas, el seguimiento y ajuste de las indicaciones médicas, la búsqueda de información en torno al malestar, ajustes en hábitos de alimentación y actividad física que resultan clave para el control de la enfermedad10.
En investigaciones recientes se ha encontrado una relación entre bajo nivel de AS y menor autoeficacia en el cuidado y control de la diabetes11-13. De igual manera, entre las conductas de autocuidado y el nivel de conocimiento de los pacientes con diabetes, así como una influencia del autocuidado en el estado de salud14-16.
En México, la mayoría de los estudios que buscan identificar los factores relacionados con el autocuidado en pacientes con diabetes se han enfocado en el apoyo social, el grado de analfabetismo y las creencias populares10,17, sin embargo, no existen estudios que analicen el nivel de alfabetización y cómo puede afectar en la comprensión de los mensajes en salud (indicaciones médicas, información sobre la enfermedad, metas del tratamiento, agenda de citas, etcétera) y en consecuencia, en las conductas de autocuidado; dando origen a su ausencia en los programas de salud pública enfocados en la prevención y tratamiento de la diabetes; por lo cual el objetivo de este trabajo es determinar la asociación entre la AS y las conductas de autocuidado en personas con diabetes tipo 2.
Materiales y métodos
Participantes
Se realizó un estudio cuantitativo, de diseño transversal y analítico en dos centros de salud de la ciudad de Xalapa, Veracruz, México en las salas de espera durante los meses de agosto a noviembre de 2016. Los criterios de inclusión consideraron a personas mayores de 18 años, con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, que asistían a consulta médica de control. El tamaño muestral estimado fue de 86 personas, considerando una correlación a detectar de 0,297 (p<0,01) entre comportamientos de autocuidado y alfabetización en salud documentada en un estudio previo11. El nivel de confianza utilizado para el cálculo fue de 95%, con una potencia estadística del 80%.
Instrumentos
Para evaluar la AS se utilizó la versión en español del European Health Literacy Survey (HLS-EU-Q47)18, que consta de 47 ítems que permiten identificar 3 dimensiones: atención y cuidado sanitario; prevención de enfermedades; y promoción de la salud, mismas que a su vez están integradas por cuatro capacidades: búsqueda y acceso a la información, comprensión, saber evaluar y juzgar dicha información y, por último, saber aplicarla18,19.
El instrumento permite clasificar en cuatro niveles de alfabetización en salud: inadecuada (0-25), problemática (>25-33), suficiente (>33-42) y excelente (>42-50). Para calcular el índice de alfabetización en salud se atribuyeron los siguientes valores a las respuestas: 1 “muy difícil”, 2 “difícil”, 3” fácil”, 4 “muy fácil”; se calculó la media de cada participante y se utilizó la siguiente formula: índice = (media-1) * (50/3)18. En la muestra del presente estudio el instrumento mostró una confiabilidad alta en la escala global (α = 0,91) y aceptable para las dimensiones: atención y cuidado sanitario (α = 0,67), prevención de enfermedades (α = 0,79), promoción de la salud (α = 0,71), acceder (α = 0,83), entender (α = 0,55), evaluar (α = 0,66) y aplicar (α = 0,64).
El autocuidado se midió con la versión en español del Sumary of Diabetes Self-care Activities (SDSCA) desarrollado por Toobert, Hampson y Glasgow, el instrumento mide las conductas de autocuidado que ha tenido el paciente en los últimos 7 días. Para esta investigación se utilizó la versión de 12 ítems traducida al español y validado por Vincent, Pasvogel y Barrera en el año 200720.
Para las variables sociodemográficas se utilizó un cuestionario sobre datos personales y se obtuvo de la historia clínica del participante los datos de peso, talla, IMC, glucemia y complicaciones de la diabetes. Para determinar el control glucémico de los participantes se empleó el nivel de glucemia tomado el día de la última consulta y se clasificó de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana 015 que identifica a un paciente en control cuando presenta glucemia en ayuno entre 70 y 130mg/dl y paciente sin control cuando la glucemia en ayuno es > 130mg/dl)8.
Análisis de datos
Se analizaron los datos con el software estadístico “Statistical Package for the Social Sciences” (SPSS) versión 23, se describieron las variables cuantitativas (edad, alfabetización en salud y autocuidado) a través de media y desviación estándar y las cualitativas (sexo, nivel de escolaridad, estado civil y complicaciones de la diabetes) con frecuencias y proporciones. Se realizaron análisis de varianza (ANOVA) de todas las dimensiones de la alfabetización en salud entre grupos según el nivel de escolaridad (sin estudios, primaria, secundaria y bachillerato o más) y edad de los encuestados (50 años o menos, 51 a 65 y mayores de 65), la prueba de Levene se utilizó para determinar la igualdad de varianzas. Para identificar asociaciones entre variables, se realizó análisis del coeficiente de correlación de Pearson y regresión lineal para las variables predictoras de autocuidado de la dieta, incluyendo las dimensiones y capacidades de la alfabetización en salud y la edad. En los modelos multivariados se incluyeron variables que seguían una distribución normal y que cumplieron con los demás supuestos. Para todas las pruebas se consideró significativo un valor de p inferior a 0,05.
Aspectos éticos
El protocolo de investigación fue evaluado y registrado por el Comité de Ética e Investigación de los Servicios de Salud de Veracruz, asignando el folio SEIC-007-2016. La participación fue voluntaria y previa firma del consentimiento informado, los datos recabados solo fueron utilizados para fines de la investigación y se guardó anonimato.
Resultados
La mayoría de los participantes en el estudio fueron mujeres (72,2%), con una edad promedio de 59 años (+11,3), la mayoría refirió estar casado (45,6%), mientras que cerca del 40% se encuentra sin algún tipo de relación de pareja (Tabla 1).
Tabla 1 Descripción general de la encuesta
| Variable | n=90 |
|---|---|
| Sexo | |
| Hombre, n (%) | 25 (27,8) |
| Mujer, n (%) | 65 (72,2) |
| Edad (años), media + DE | 59,4 + 11,3 |
| Escolaridad, n (%) | |
| Sin estudios | 27 (30) |
| Primaria | 25 (27,8) |
| Secundaria | 25 (27,8) |
| Bachillerato o más | 13 (14,4) |
| Índice de Masa Corporal, n (%) | |
| Normal | 21 (23,3) |
| Sobrepeso | 36 (40,0) |
| Obesidad | 33 (36,7) |
| Media de IMC (kg/m2) + DE | 28,5 + 4,8 |
| En control glucémico* | 35 (38,9) |
| Tiempo de duración de la diabetes (años), media + DE | 9,6 + 7,6 |
| Sigue algún plan de alimentación, n (%) | 65 (72,2) |
| Conductas de autocuidado, media + DE | |
| Autocuidado de la dieta | 14,7+5,9 |
| Autocuidado del ejercicio | 3,2+3,9 |
| Automonitoreo de la glucosa | 1,3+1,4 |
| Toma medicamento | 6,7+ 1,0 |
| Complicaciones propias de la diabetes, n (%) | |
| Retinopatía diabética | 33 (36,7) |
| Pie diabético | 11 (12,2) |
| Nefropatía | 12 (13,3) |
| Neuropatía | 28 (31,1) |
| Enfermedades cardiovasculares | 1 (1,1) |
DE= Desviación estándar*glucemia plasmática en ayuno de entre 70 y 130mg/dl
El 38,9% de la muestra se encontraba en control glucémico. En cuanto al tiempo de duración de la diabetes, la mayoría refirió tener 10 años o menos desde el diagnóstico. El 45,6% tuvo un inadecuado nivel de AS, y sólo el 6,7% alcanzó el nivel suficiente (Tabla 2).
Tabla 2 Descripción de la alfabetización en salud en la muestra
| Variable | n=90 |
|---|---|
| Dimensiones y capacidades (media + DE) | |
| Atención y cuidado | 44,86 + 5,7 |
| Prevención de enfermedades | 39,94 + 4,4 |
| Promoción de la salud | 33,50 + 6,1 |
| Acceder/ obtener | 31,24 + 4,7 |
| Entender/comprender | 30,25 + 4,1 |
| Procesar/juzgar | 30,39 + 3,9 |
| Aplicar/usar | 26,77 + 3,6 |
| Índice de alfabetización en salud, n (%) | |
| Inadecuado | 41 (45,6) |
| Problemático | 43 (47,8) |
| Suficiente | 6 (6,7) |
DE= Desviación estándar
Se observaron diferencias significativas por nivel de escolaridad, en las medias de todas las dimensiones de alfabetización en salud (Tabla 3). El nivel de AS en las dimensiones de atención y cuidado, y prevención de enfermedades, es mayor conforme aumenta el nivel de estudios (Figura 1).
Tabla 3 Comparación de medias de dimensiones y capacidades de alfabetización en salud de acuerdo con el nivel de estudios
| Dimensión | |
|---|---|
| Atención y cuidado | Sin estudios |
| Primaria | |
| Secundaria | |
| Bachillerato y más | |
| Prevención de enfermedades | Sin estudios |
| Primaria | |
| Secundaria | |
| Bachillerato y más | |
| Promoción de la salud | Sin estudios |
| Primaria | |
| Secundaria | |
| Bachillerato y más | |
| Acceder/obtener | Sin estudios |
| Primaria | |
| Secundaria | |
| Bachillerato y más | |
| Entender/comprender | Sin estudios |
| Primaria | |
| Secundaria | |
| Bachillerato y más | |
| Procesar/juzgar | Sin estudios |
| Primaria | |
| Secundaria | |
| Bachillerato y más | |
| Aplicar/usar | Sin estudios |
| Primaria | |
| Secundaria | |
| Bachillerato y más |
Anova de un factor. Grupos: 1) Sin estudios, 2) Primaria, 3) Secundaria, 4) Bachillerato o más
Mediante análisis de varianza se compararon las capacidades y dimensiones de AS en relación con los grupos de edad (<50 años, 51 a 65 años y 65 en adelante), encontrando diferencias significativas en la dimensión de promoción de la salud y la capacidad de acceder/obtener: a mayor edad, menor promoción de la salud y capacidad de acceder a la información de salud (Figura 2).
El autocuidado de la dieta mostró correlación significativa con la AS en todas sus dimensiones y capacidades, a excepción de procesar/juzgar. De igual manera, correlacionó de forma inversa con la glucosa. El resto de las dimensiones de autocuidado no mostraron correlaciones significativas con la alfabetización en salud. La edad, correlacionó inversamente con las dimensiones de AS: prevención de enfermedades y promoción de la salud y las capacidades: acceder/obtener y procesar/juzgar (Tabla 4).
Tabla 4 Correlaciones entre nivel de alfabetización en salud, glucemia, conductas de autocuidado y edad
| Alfabetización en salud | Dieta | Ejercicio | Monitoreo glucosa | Cuidado de pies | Medicamentos | Edad |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Atención y cuidado | 0,280** | 0,057 | 0,193 | 0,188 | -0,055 | -0,112 |
| Prevención de enfermedades | 0,274* | 0,207 | 0,068 | 0,076 | -0,014 | -0,216* |
| Promoción de la salud | 0,324** | -0,077 | 0,235 | 0,077 | 0,064 | -0,306* |
| Acceder/obtener | 0,345** | 0,055 | 0,194 | 0,116 | -0,060 | -0,303* |
| Entender/comprender | 0,294** | 0,062 | 0,203 | 0,160 | 0,010 | -0,195 |
| Procesar/juzgar | 0,185 | -0,047 | 0,054 | 0,033 | 0,000 | -0,246* |
| Aplicar/usar | 0,317** | 0,175 | 0,107 | 0,086 | -0,013 | -0,085 |
| Glucemia | -0,331** | 0,008 | 0,05 | -0,114 | 0,024 | -0,084 |
** p< 0,001 *p< 0,05
Considerando que el autocuidado de la dieta se asoció de forma significativa con las dimensiones de la alfabetización en salud, se desarrolló un modelo de regresión lineal para identificar variables predictoras. El puntaje de la prueba de Durbin-Watson indica que hay independencia de errores (2,078) y el factor de varianza inflada muestra que se cumple con el supuesto de no multicolinealidad (valores entre 1,109 y 1,621). Se encontró que la dimensión de promoción de la salud se asocia significativamente con el autocuidado de la dieta (Tabla 5).
Tabla 5 Análisis multivariado para la determinación de variables predictoras del autocuidado de la dieta
| Alfabetización en salud | B | Stardard error | β | t | p |
|---|---|---|---|---|---|
| Constante | -6,580 | 7,74 | -0,850 | 0,000 | |
| Atención y cuidado | 0,168 | 0,16 | 0,18 | 1,04 | 0,303 |
| Prevención de enfermedades | -0,212 | 0,24 | -0,17 | -0,88 | 0,384 |
| Promoción de la salud | 0,417 | 0,17 | 0,43 | 2,44 | 0,018 |
| Edad | 0,132 | 0,07 | 0,25 | 2,00 | 0,051 |
Discusión
El estudio de la AS y su relación con los resultados en salud, se ha realizado principalmente en individuos con enfermedades crónicas no transmisibles como hipertensión y diabetes, de igual forma se ha examinado su impacto en la adherencia a los medicamentos y su implicación social11,15,21. Algunos estudios realizados en Estados Unidos de Norteamérica y Holanda, en pacientes con diabetes tipo 2 encuentran que la baja AS se asocia con la presencia de complicaciones y con el descontrol glucémico22,23,16. Sin embargo, este enfoque se centra en una relación lineal entre AS y control glucémico, o AS y presencia de complicaciones, por lo que existe un vacío en el conocimiento con lo que respecta a los mecanismos que pudieran estar mediando en estas relaciones, tal es el caso de las conductas de autocuidado.
El 27,8% de los participantes no contaba con estudios concluidos (<1 año de primaria), situación que ha sido evidenciada en investigaciones como una limitante para el acceso a la información en salud y asociada a un bajo nivel de AS14,24. Con este antecedente se hace evidente que la población de estudio presenta carencias para la lectura y la escritura, las cuales pudieran representar barreras para atender las recomendaciones de los profesionales de la salud toda vez que la lectura de las prescripciones y recomendaciones se ve limitada. Esto se ratifica en el hallazgo que muestra que el nivel de AS fue inadecuado o problemático para la mayoría de los participantes en el estudio.
En cuanto a las complicaciones derivadas de la diabetes referidas por los participantes, la más frecuente es retinopatía (36,7%), en otro estudio al comparar pacientes con AS alta con quienes presentaban AS baja, los últimos tuvieron 2 veces mayor riesgo de tener retinopatía22. En este sentido, las recomendaciones que resaltan la importancia de que el paciente con diabetes adopte y mejore las conductas de autocuidado para minimizar complicaciones a largo plazo se vuelven prioritarias25. Esta alta frecuencia de retinopatía merece ser explorada a profundidad en estudios posteriores que permitan esclarecer si hay una relación causal.
En el autocuidado de la dieta poco más de la mitad (53,4%) de los participantes refirieron seguir un plan de alimentación saludable de 3 a 5 días durante los últimos 7 días; estudios previos habían puesto en evidencia que las actividades de autocuidado de la dieta eran llevadas en promedio durante 4 días a la semana, también señalan que el autocuidado de la dieta es una de las áreas en donde se debe intervenir debido a su relación con el control glucémico y a la poca adherencia reportada por los individuos13,26. En este sentido debe tenerse en consideración que para una persona que vive con diabetes el cuidado de la alimentación 4 días y descuido otros 3, puede representar altos riesgos a la salud por las fluctuaciones en los niveles de glucosa y con ello posibles complicaciones.
Por otra parte, el autocuidado de la dieta mostró correlación significativa con la AS en todas sus dimensiones y capacidades con excepción de la dimensión procesar/juzgar. Esto concuerda con lo reportado por Santesmases, et al., quienes encontraron que las pobres conductas de autocuidado se relacionan con el bajo nivel de comprensión de la información en salud27. Si bien en la presente investigación, dado su diseño transversal, no es posible establecer causalidad, si apunta a una relación que pudiera ser sumamente útil en términos de prevención por lo que merece su estudio en investigaciones longitudinales.
Asimismo, el autocuidado en la dieta correlacionó de forma inversa con el nivel de glucosa en sangre, por lo cual ante mayor cuidado en la dieta menor nivel de glucemia en los pacientes. Al respecto Lee, et al., reportan en su estudio en Taiwán, que las actividades de autocuidado, en especial las de dieta y ejercicio, influyen en el control glucémico de los pacientes con diabetes tipo 228.
La AS puede ser un componente clave para el autocuidado de los pacientes. La correlación encontrada entre AS y edad, sugiere que las personas mayores podrían enfrentar más dificultades en acceder, comprender y juzgar la información en salud. Es por ello que se debe plantear nuevas estrategias educativas que faciliten el proceso de comprensión de dicha información y tener presente que a medida que la edad avanza, el acompañamiento tanto de los profesionales de la salud como de las redes de apoyo social requiere ser más cercano para facilitar que sigan las recomendaciones de los profesionales de la salud. En algunos estudios se ha señalado que el crear intervenciones utilizando formatos como dibujos e imágenes podrían ayudar a comprender mejor los temas de promoción de la salud y con ello mejorar la AS23,27.
Conclusión
El nivel de AS en pacientes con diabetes tipo 2 fue en su mayoría inadecuado, considerando que deben desarrollar múltiples actividades en el cuidado y control de su enfermedad (automonitoreo de la glucemia, toma de medicamentos, agenda de citas médicas, control de su dieta, etc.). Es indispensable fomentar estrategias de alfabetización en salud en especial cuando existe bajo nivel educativo y mayor edad. Esto se ratifica y pone en relieve al considerar la asociación identificada entre el autocuidado de la dieta y la AS, en específico en la dimensión de promoción de la salud; poniendo en evidencia la responsabilidad sobre AS que tienen los pacientes para su autocuidado.
