Introducción

El envejecimiento humano es un proceso multidimensional, que podría considerarse un logro en una etapa de la vida donde debe garantizarse el disfrute del resultado del trabajo, los derechos, las condiciones de protección social y participación, así como una buena calidad de vida; por otro lado, la vejez es irreversible y evidencia una transición demográfica de aumento permanente de la población de 60 o más años, considerada adulta mayor, que trae consigo cambios biológicos y psicológicos de los individuos en interacción continua con la vida social, económica y cultural de las comunidades¹.

Según datos del informe del departamento de asuntos económicos y sociales de las naciones unidas 2017, “Perspectivas de la población mundial”, se espera que a nivel mundial el número de personas mayores, pase de 962 millones en 2017 a 2100 millones en 2050, y en Latinoamérica de 78 millones en 2017 a 198 millones en 2050². En Colombia esta población pasó de 3,8 millones en 2005 a cerca de 6 millones en 2018 y se espera que en 2050 llegue a 15 millones de personas³. Según las cifras preliminares del censo 2018, en los últimos 50 años los adultos mayores aumentaron de 4,9% a 13,4%⁴.

Ante esta situación surgen los estudios de Salud Bienestar y Envejecimiento, que representan un hito en el campo del envejecimiento de la población en América Latina y el Caribe y proporcionan información para estudiar en detalle el fenómeno del envejecimiento⁵. En el caso de Colombia la Encuesta Nacional de Salud Bienestar y Envejecimiento (SABE) es un estudio integral y multidisciplinario de la población adulta mayor que logró una gran muestra poblacional en todo el territorio nacional, que permite una aproximación a los determinantes del envejecimiento activo y sus resultados contribuyen a informar las políticas públicas destinadas a abordar las desigualdades en salud para la sociedad que envejece⁶, además, explora y evalúa interdisciplinariamente y en profundidad, diversos aspectos que intervienen en el fenómeno del envejecimiento y la vejez de la población. El Estudio Nacional de Salud, Bienestar Y Envejecimiento (SABE) Colombia, es una encuesta de hogares, de corte transversal, con un enfoque metodológico cuantitativo y cualitativo, con muestreo probabilístico y polietápico de conglomerados, con cobertura y representatividad nacional, en las áreas urbano y rural, y para seis grandes regiones⁷.

Estos estudios también han identificado que la población adulta mayor es muy vulnerable, vive con condiciones de discapacidad, abandono y falta de atención⁸, además, puede presentar una serie de enfermedades agudas y crónicas que con frecuencia están asociadas con su estado nutricional; el cual es importante determinar de una forma adecuada, como parte de la evaluación global de los adultos mayores, ya que es un indicador del estado de salud⁹.

Sin embargo, medir el estado nutricional en el adulto mayor tiene unas particularidades debido a la alteración de la composición corporal por una disminución de la estatura y la masa muscular y aumento de la grasa corporal (sarcopenia)¹⁰, además, de pérdida de la fuerza, dificultades en la postura por encorvamiento y desgaste de los discos intervertebrales¹¹. Estas situaciones hacen que sea muy importante clasificar adecuadamente el estado nutricional y aunque el Índice de Masa Corporal (IMC), no es el índice más preciso por los cambios en la composición corporal mencionados, es uno de los más utilizados para realizar el tamizaje nutricional del adulto mayor.

Para la clasificación del estado nutricional de adultos mayores según el IMC existen diferentes criterios y puntos de corte, en la encuesta SABE Colombia se utilizó el criterio de la Organización Mundial de la Salud (OMS)¹², el cual es el más utilizado para población adulta; sin embargo, para la población adulta mayor existen otros criterios como el de LIPSCHITZ 1994¹³, que propuso un límite para mayores de 65 años, el de la Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral (SENPE)¹¹ y el de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) 2002, que se definió en la guía clínica para atención primaria y es una clasificación para mayores de 59 años¹⁴ este mismo es utilizado en Chile¹⁵.

Debido a la variedad de criterios disponibles en la literatura, la población de 60 o más años, puede ser clasificada en una categoría diferente de estado nutricional, dependiendo de los puntos de corte del criterio seleccionado, por lo anterior, este estudio analizó la concordancia entre diferentes criterios de clasificación nutricional según el IMC, a partir de información obtenida en la Encuesta SABE Colombia 2015, con el fin de generar información que permita orientar recomendaciones del más adecuado para realizar la clasificación del estado nutricional de esta población vulnerable.

Materiales y métodos

Se realizó un análisis secundario de la SABE Colombia 2015, utilizando la base de datos anonimizada suministrada por el Ministerio de Salud y Protección Social¹⁶, con una muestra final compuesta por 23.694 adultos mayores¹⁷. Para este estudio las medidas antropométricas utilizadas fueron el peso corporal en kg y la altura de rodilla en cm. Se realizó una depuración de la base de datos, teniendo en cuenta que todos los individuos tuvieran las medidas antropométricas requeridas, por lo cual se descartaron 1.569 registros (6,6%) correspondientes a datos nulos o que según la documentación de la encuesta se consideraban “no aplica”; de esta forma la muestra final para este análisis fue de 22.125 adultos mayores (hombres 9.479 y mujeres 12.646); dicha depuración no implica sesgos, ni afectó el análisis, ya que se excluyeron sólo los registros sin datos en las variables de estudio.

Teniendo en cuenta que en la SABE se tomaron dos medidas del peso corporal, se calculó la media aritmética de las dos mediciones, en el caso de la talla se obtuvo por la altura de rodilla que se calculó de acuerdo con la ecuación desarrollada por Chumlea et al.¹⁸, según sexo y edad, así:

El IMC se determinó según la ecuación:

Para la clasificación del estado nutricional a partir del IMC, se utilizaron cuatro criterios^12-15, con los siguientes punto de corte para las categorías: bajo peso, normal, sobrepeso y obesidad:

Además, se definió el exceso de peso como la suma del sobrepeso y la obesidad.

Resultados

La mediana de edad fue 68 (±11) con un rango entre 60 y 108 años, que con los factores de expansión representan 4.977.270 adultos mayores. El 54,4% correspondieron a mujeres sin deferencias estadísticamente significativas comparado con los hombres, más de la mitad (58,0%) tenía entre 60 a 69 años con diferencias significativas entre los grupos de edad. El peso mínimo fue 30 kg y el máximo 150 kg, para la talla fue 120 cm y 187 cm, la mediana de peso y talla por sexo presentaron diferencias de 6,2 kg (p<0,05) y 10,7 cm (p<0,05), respectivamente, las cifras de estos son superiores en los hombres comparado con las mujeres (p<0,05) y van disminuyendo a medida que aumenta la edad en un promedio de 3,5 kg y 2,3 cm, cada 10 años. Aunque la diferencia entre el IMC de hombres y mujeres es apenas de una unidad de IMC, sus valores mínimo y máximo fueron distintos (10 a 64 kg/m² y 12 a 56 kg/m² respectivamente) y hubo diferencia estadística por sexo (Tabla 1).

Al comparar el estado nutricional por los diferentes criterios, se encontró que la menor proporción de bajo peso (3,4%) se obtuvo utilizando el criterio OMS (p<0,05) y la más alta (22,6%) con el criterio OPS-Chile (p<0,05); además, el bajo peso puede variar entre 5 a 7 veces más su proporción al cambiar el criterio o punto de corte del IMC. Por los cuatro criterios, las mujeres presentaron una mayor proporción de obe sidad en relación a los hombres; mientras que, para el bajo peso y la normalidad es mayor en hombres. Con respecto al sobrepeso solo por el criterio OMS la proporción en las mujeres fue mayor (Tabla 2).

Por grupos de edad se encontró con el criterio OMS, 2,7% de bajo peso y 63,3% de exceso de peso en los menores de 70 años, mientras que en los de 80 y más años, el bajo peso aumenta a 6,9% y el exceso de peso disminuye a 50,9%, con el criterio OPS-Chile, con el cual se obtienen las mayores diferencias, el bajo peso en los menores de 70 se incrementa a 20,9% y el exceso disminuye a 36,2% y en los de 80 o más años el bajo peso llega a 31,9% y el exceso a 30% (Tabla 3).

En la comparación de cada uno de los criterios con las enfermedades seleccionadas hipertensión (53,7%) y diabetes (18,0%), se encontró que el comportamiento del análisis desagregado por enfermedad, es igual que sin desagregar. Por ejemplo, la menor proporción de bajo peso (2,3% hipertensos y 1,2% diabéticos) se obtuvo utilizando el criterio OMS y la más alta (15,9% hipertensos y 10,8% diabéticos) con el criterio OPS-Chile; en general, el estado nutricional con cada una de las enfermedades muestra la misma tendencia de la clasificación general.

Para todos los criterios, tanto el sobrepeso como la obesidad tiene mayores proporciones en los que presentan enfermedad; mientras, el bajo peso es mayor en los que no tiene enfermedad. Comparando las enfermedades, las proporciones de exceso de peso son más altas para los que tienen diabetes que los hipertensos y las proporciones de bajo peso, son más altas en los que no tienen hipertensión, que en los que no tienen diabetes.

En cuanto a la sensibilidad y la especificidad, los criterios de SENPE y LIPSCHITZ mostraron unos valores de 62,8% y 52,9% para la detección de hipertensión, respectivamente, y de 22,0% y 87,3% para diabetes, respectivamente. El criterio OMS tuvo una sensibilidad de 60,1% y una especificidad de 55,5% para hipertensión y de 20,3% y 88,7% para diabetes, respectivamente. El criterio OPS-Chile tuvo una sensibilidad de 63,8% y una especificidad de 51,7% para hipertensión y de 22,6% y 86,6% para diabetes, respectivamente.

Los modelos de regresión mostraron un efecto de riesgo para el exceso de peso (OR>1) y protector para el bajo peso (OR<1); es así como, con el criterio OMS los adultos mayores con exceso de peso tienen 1,8 veces más probabilidad de tener hipertensión y 1,9 veces más probabilidad de tener diabetes, que los clasificados con un IMC normal. Con el criterio OPS-Chile los que presentan exceso de peso tienen 1,6 veces más probabilidad de tener hipertensión y 1,5 veces más probabilidad de tener diabetes, que los de un IMC normal. Con los criterios de LIPSCHITZ y SENPE los que presentan exceso de peso tienen 1,7 veces más probabilidad de tener hipertensión y 1,6 veces más probabilidad de tener diabetes, que los de un IMC normal.

Por otro lado, con el criterio OMS los adultos mayores con bajo peso tienen un 27,4% menos probabilidad de hipertensión y 45,6% menos probabilidad de diabetes que los que los clasificados en un IMC normal. Con el criterio OPS-Chile los que presentan bajo peso tienen un 36,6% menos probabilidad de hipertensión y 44% menos probabilidad de diabetes, que los de un IMC normal. Con los criterios de LIPSCHITZ y SENPE los que presentan bajo peso tienen un 31,8% menos probabilidad de hipertensión y 44,6% menos probabilidad de diabetes, que los de un IMC normal.

Cuando se realizan los modelos desagregando el exceso de peso en las categorías de sobrepeso y obesidad, el comportamiento es similar a lo descrito, siendo más alta la probabilidad de hipertensión y diabetes en los que son obesos. Los modelos con el menor criterio de información Bayesiano, correspondieron a los de la SENPE.

Respecto a la concordancia, el índice de Kappa entre los criterios OMS y OPS-Chile fue débil, entre OMS y LIPSCHITZ fue moderada y entre OMS y SENPE, aunque tuvo el grado de concordancia más alto, también está en el margen de moderada. Al utilizar el Kappa ponderado las concordancias entre los criterios aumentan al comparar OMS y LIPSCHITZ, fue moderada entre OMS y OPS-Chile, la concordancia fue buena entre OMS y SENPE (Figura 1). Al explorar la concordancia por sexo y grupo de edad los valores obtenidos son similares a lo descrito anteriormente.

Figura 1 Concordancia entre OMS y los otros criterios para clasificar el estado nutricional de la población adulta mayor, Colombia 2016 

En los porcentajes de acuerdo ponderados se encontró que: el acuerdo esperado entre OMS y LIPSCHITZ fue de 66,5% y el observado de 86,3%; el esperado entre OMS y OPS fue de 64,0% y el observado de 81,5%; el esperado entre OMS y SENPE fue de 64,8% y el observado de 89,1%; el esperado entre SENPE y OPS fue de 63,7% y el observado de 92,4%; el esperado entre OPS y LIPSCHITZ fue de 65,9% y el observado de 95,2%; y finalmente, el acuerdo esperado entre SENPE y LIPSCHITZ fue de 64,6% y el observado de 97,2%.

Para el índice de Kappa combinado, hay más acuerdo entre los criterios, para la clasificación de los sujetos en obesidad (0,78), que para las categorías de bajo peso (0,62), normalidad (0,51) y sobrepeso (0,54).

Discusión

La OMS establece que en países con Producto Interno Bruto (PIB) alto (países desarrollados) la etapa de adulto mayor inicia a los 65 años, mientras otros países como Colombia con PIB medio y bajo (países en desarrollo) inicia a los 60 años²³. En Colombia, la distribución de la población adulta mayor por edad, fue similar a la de otros estudios como la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de México (ENSANUT)²⁴, SABE América Latina y el Caribe⁵ y La Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES) Perú²⁵ donde alrededor de la mitad de los individuos son menores de 70 años.

Respecto a la relación entre el estado nutricional y la edad, se encontró que a medida que aumenta la edad la proporción de bajo peso también se incrementó, mientras el exceso de peso disminuyó, lo que refleja que, según la edad, el cambio entre los puntos de corte utilizados genera diferencias más marcadas de las proporciones en las categorías del estado nutricional. Estos resultados concuerdan con otros estudios como el de Borba²³ que comparó el uso de diferentes medidas en la estimación de la estatura aplicada al IMC en la evaluación del estado nutricional del adulto mayor. Por lo anterior, analizar la información de manera desagregada por subgrupos de edad cobra importancia para evidenciar en qué momento la magnitud de los problemas asociados a malnutrición son más evidentes, y se hace aún más relevante utilizar los puntos de corte específicos para esta población. Como lo presentan diferentes estudios poblacionales^24,25,26,27 la situación de salud y nutrición se identifica con diferentes indicadores y puntos de corte y varía de acuerdo a la edad.

Otros estudios refieren que los puntos de corte de los adultos no tienen que ser coincidentes con los utilizados para la población adulta mayor, en adultos un IMC menor a 18,5 kg/m² es definido como bajo peso, sin embargo valores por debajo de 22 kg/m² en el adulto mayor están asociados a mayor mortalidad y un deficiente estado funcional^28,29. En este estudio se evidenció que la proporción de bajo peso varía según el criterio y el punto de corte del IMC utilizado, igualmente el número de individuos en riesgo de mortalidad también varía, por lo tanto, utilizar el criterio OMS clasifica menos individuos que pudieran estar en riesgo de mortalidad. Por lo tanto, es necesario tener un adecuado criterio de clasificación que se ajuste a las características de la población de estudio.

Lo anterior, es muy relevante al momento de decidir cuándo realizar la intervención nutricional, por esto, el Instituto Nacional de Ciencias Médicas de la Nutrición en México propone el bajo peso por debajo de 21 kg/m², en Venezuela por debajo de 20 kg/m² y en España los expertos en Geriatría y Nutrición, la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología y la SENPE, recomiendan como bajo peso o desnutrición un IMC por debajo de 22 kg/m²⁽³⁰, de aquí que se recomiende que la intervención nutricional para los adultos mayores se realice en los que presenten un IMC menor a 24 kg/m² o superior a 27 kg/m²⁽³¹, distinto al parámetro de intervención para adultos menores de 60 años.

En la población adulta mayor son claros los cambios físicos, fisiológicos y funcionales³², que hacen necesario realizar una adecuada clasificación del estado nutricional y aunque el IMC es ampliamente utilizado, puede tener limitaciones como criterio de clasificación en el adulto mayor, debido a que no tiene en cuenta los cambios propios del envejecimiento, como la afectación de la estatura que no refleja su talla real³³ y la distribución entre los componentes graso y magro³⁴, no son muchos los estudios que comparan dicha clasificación por diferentes puntos de corte del IMC³⁵, lo más frecuente es usar el criterio OMS, por que como lo menciona Becerra³¹ no existe un acuerdo entre los puntos de corte para el IMC en el anciano. Asimismo, es poca la evidencia que se encuentra en la literatura sobre la concordancia entre criterios, además, estudios como el desarrollado en Brasil³⁶ reconocen que hay poca información antropométrica disponible de utilidad en este grupo de población que permita realizar la clasificación nutricional.

Las diferencias en las prevalencias de malnutrición también varían en los estudios dependiendo del criterio y puntos de corte utilizado, por ejemplo en ENSANUT 2012 con el criterio OMS menos de 2% de los adultos mayores en México presento bajo peso y 70% sobrepeso y obesidad³⁷; en el reporte de vigilancia nutricional en Chile se muestra que con el criterio OPS-Chile 10% presentaron bajo peso y 54% sobrepeso y obesidad³⁸, con este mismo criterio en un estudio en Bolivia 19% se encontraron en bajo peso y 36% en sobrepeso y obesidad³⁹. Estos resultados son comparables al análisis realizado en este estudio donde la selección del criterio y del punto de corte afecta más el bajo peso con diferencias hasta seis veces, mientras el efecto en el exceso de peso es aproximadamente el doble.

En las pruebas de sensibilidad y especificidad, no se encontraron diferencias entre los criterios evaluados. En el caso de la hipertensión ninguno cumple con elevadas cifras de sensibilidad y especificidad, por lo que no es aconsejable utilizar la clasificación del estado nutricional con el IMC para detectar esta enfermedad, en el caso de diabetes, tampoco es sensible; sin embargo, se evidencia una buena especificidad, por lo que el IMC tiene buena capacidad para clasificar adecuadamente a las personas que no tienen la enfermedad y dan resultados “negativos” (sanos como sanos).

Por otra parte, en este estudio también se encontró que el exceso de peso en los adultos mayores independientemente del criterio utilizado, se asoció con el aumento de la probabilidad de presentar hipertensión y diabetes, mientras el bajo peso con disminución de dichas enfermedades. Esto es consistente con lo reportado en estudios que señalan la misma asociación^9,40.

El análisis de las concordancias entre diferentes criterios y OMS para clasificar el estado nutricional del adulto mayor, mostró que aun cuando fueron moderadas y buenas, las proporciones tanto de malnutrición como de normalidad, presentaron diferencias marcadas en los extremos, es decir, para el bajo peso y la obesidad; este resultado destaca la importancia de una adecuada selección del punto de corte en esta población.

Teniendo en cuenta que la clasificación del estado nutricional es por niveles y que en los resultados el Kappa ponderado aumentó la concordancia en comparación con el Kappa directo, para este tipo de análisis es mejor utilizar este coeficiente porque asigna unos pesos para cuantificar la importancia relativa entre los desacuerdos, ya que no tiene la misma importancia un desacuerdo en la clasificación entre las categorías bajo peso y normalidad, que entre bajo peso y obesidad, esta última representa un mayor desacuerdo que la primera.

Dentro de las fortalezas de este estudio se resalta el planteamiento de las diferencias que implican el uso de un criterio u otro en la clasificación nutricional del adulto mayor, también la fuente de datos y su muestreo probabilístico que permite extrapolar los resultados a la población general. Como limitaciones del estudio, se encuentra la no inclusión de variables que pueden influir en el estado nutricional, como el consumo de alimentos, la actividad física y la etnia, que podrían controlar posibles sesgos de confusión, a través de estratificación de las covariables, lo que permitiría realizar análisis de los grupos de forma separada; además la falta de información de algunas variables de antropometría que implica eliminar registros, para lo cual, se podría realizar un ajuste por la respuesta, restituyendo o imputando la información a partir de los que tienen la medida.

Por otro lado, se requiere mayor investigación en la utilización de puntos de corte diferenciados según el sexo, la edad y las condiciones de esta población. Además, es importante tener en cuenta que para una evaluación integral del estado nutricional del adulto mayor es necesario no solo la selección de un punto de corte y criterio para la clasificación antropométrica adecuada, sino valorar otros aspectos como la historia social, la presencia de enfermedad y su evolución clínica, el consumo de alimentos, los indicadores bioquímicos, la actividad física, la sarcopenia, la composición corporal, e involucrar otras medidas antropométricas en la valoración del adulto mayor, como la circunferencia de la pantorrilla^14,33.

Por otra parte, SENPE que hace parte de un consenso realizado por expertos del campo de la geriatría y de la nutrición clínica, es el criterio más adecuado para detectar deficiencias nutricionales, porque presenta un punto de corte más amplio que el criterio de OMS, es decir clasifica una mayor proporción de población con bajo peso que pueda ser intervenida de manera oportuna y mostró la mejor concordancia con OMS que es el utilizado convencionalmente, comparado con los otros criterios utilizados. Además, SENPE presentó los mejores valores de ajuste a los datos, por lo cual es el mejor modelo predictivo para hipertensión y diabetes.

Conclusión

Los resultados de este estudio demuestran que dependiendo del criterio utilizado, cambia la clasificación del estado nutricional de la población adulta mayor, y por ende, la proporción de individuos clasificados en cada categoría. Por lo anterior y teniendo en cuenta el grado de concordancia y la mayor capacidad de identificar individuos con riesgo de desnutrición, es recomendable utilizar los puntos de corte del criterio SENPE para clasificar el estado nutricional de esta población.