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Introducción
En la actualidad las personas están expuestas a un amplio rango de químicos fabricados por el hombre que se encuentran en el ambiente y en diversos objetos de uso cotidiano1. Entre estos químicos se encuentran los llamados disruptores endocrinos, definidos por la Agencia de Protección Ambiental de Estados Unidos como un agente exógeno que interfiere con la síntesis, secreción, transporte, metabolismo, capacidad de unión o eliminación de hormonas naturales que están presentes en el organismo y que son responsables de procesos de homeostasis, reproducción y desarrollo2.
La evidencia científica ha contribuido a la hipótesis de que la exposición a los disruptores endocrinos como los ftalatos, conducen a través de vías causales complejas al desarrollo en útero de efectos adversos a la salud fetal y postnatal3,4. Por ejemplo, se atribuye a los ftalatos propiedades obesogénicas y en estudios experimentales se ha demostrado que su exposición altera el metabolismo normal de los lípidos y la adipogénesis, vinculando los receptores gamma activados por el proliferador de peroxisomas (PPAR-γ), los cuales son un componente regulador crítico de metabolismo lipídico y la adipogénesis. Por lo tanto, tienen la capacidad de reprogramar las células mesenquimales del tejido adiposo en la gestación y los primeros dos años de vida, potenciando así la aparición de la adiposidad y otras múltiples patologías a mediano o largo plazo en los niños y adolescentes5-8. El periodo fetal representa la principal ventana de vulnerabilidad, durante este tiempo los ftalatos tienen la capacidad de alterar la biología de los tejidos, causando daños irreversibles sobre los sistemas metabólicos, cardiovascular, inmunológico, neurológico, reproductor y respiratorio9-14.
Los ftalatos tienen una vida media corta ≤ 24 horas y se acumulan de manera poco perceptible en órganos lipofílicos15,16. Las concentraciones de ftalatos y sus metabolitos son medibles en sangre17, leche materna18 y meconio19, pero la orina, es el método óptimo no invasivo usado en humanos20,21. Los ftalatos de bajo peso molecular como el Dietilftalato (DEP), el Dibutilftalato (DBP) y el Diisobutilftalato (DiBP) se utilizan como disolventes en productos cosméticos, fragancias y medicamentos22 y los de alto peso molecular, que incluyen el ftalato de bencilo y butilo (BBzP), di (2-etilhexil) ftalato (DEHP) y el Diisononilftalato (DiNP), mejoran la flexibilidad y la durabilidad de los plásticos22. Además, se encuentran en los materiales de construcción y en el revestimiento de los alimentos envasados23. La Tabla 1 describe los ftalatos más comunes y sus correspondientes metabolitos urinarios.
La principal vía de exposición humana a ftalatos es el consumo de alimentos o agua que contenga esta sustancia, o con la aspiración de aire contaminado, pequeñas cantidades de ftalatos pueden entrar en el cuerpo a través de contacto de la piel con plásticos. También se puede introducir directamente a la sangre por medio de la transfusión, o por la aplicación de medicamentos donde se utilicen elementos plásticos24.
En el caso específico de las mujeres embarazadas, este tipo de exposiciones tiene relevancia por el impacto en el desarrollo fetal, pues los ftalatos atraviesan la placenta sin restricciones y el hígado fetal no tiene el desarrollo suficiente para metabolizar e inactivar el compuesto25, y aunque son pocos los estudios que han evaluado las consecuencias que puede traer la exposición fetal a estas sustancias, se sabe que existe asociación con restricción del crecimiento intrauterino, bajo peso al nacer y alteraciones en los órganos reproductivos26,27. Todo esto es secundario a efectos deletéreos en el crecimiento debido a estrés oxidativo, cambios epigenéticos y alteraciones hormonales28. Algunos estudios de cohorte: Uppsala; Suecia5, Dutch, Zwolle; Holanda8, la cohorte “Rhea”, Creta; Grecia12,29, CHAMACOS (por su nombre en inglés: Center for the Health Assessment of Mothers and Children of Salinas), California; EEUU30,31, MOCEH, Seoul; Korea del Sur32, HOME (Por su nombre en inglés: Mothers and Children’s Environmental Health), Cincinnati; EEUU33, CCCEH (por su nombre en inglés: Columbia Center for Children's Environmental Health), New York; EEUU34,35, MOUNT SINAI, New York; EEUU, han cuantificado los ftalatos en mujeres gestantes36.
En Colombia no se tiene información frente a la exposición a ftalatos, y si bien el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos (INVIMA) tiene un marco normativo con el fin de vigilar la correcta manufacturación de productos plásticos en el país, no se cuenta con datos propios ni estudios que evidencien relación entre la exposición a dichos químicos y la cuantificación objetiva de niveles de estos compuestos en orina. Por ello, el objetivo de este estudio es caracterizar las diferentes fuentes de exposición a disruptores endocrinos y cuantificar la concentración urinaria de ftalatos en mujeres en gestantes de la ciudad de Medellín, en el año 2018.
Tabla 1 Ftalatos mayormente estudiados y sus metabolitos urinarios
a. Los nombres se insertan en inglés para conservar la coherencia con las siglas mundialmente
b. La suma de MnBP MiBP también es encontrado como MBP
c. También conocido como DnOP
Materiales y métodos
Se realizó un estudio transversal, observacional y descriptivo, cuya población de estudio fueron 400 mujeres gestantes que asistieron a control prenatal en la Empresa Social del Estado Metrosalud e Institución Prestadora de Servicios de Salud (IPS) Génesis, de la ciudad de Medellín. En el estudio se incluyeron mujeres que se encontraban en sus primeras 12 semanas de gestación, hispanohablantes, mayores de 13 años, con embarazo único. Se excluyeron mujeres con diagnóstico de hipotiroidismo o seropositivas para VIH ya que al tener cualquiera de estos dos diagnósticos se pueden presentar desenlaces en los fetos explicados por estas patologías, y no por la exposición a disruptores endocrinos.
La selección muestral se hizo por invitación abierta hasta completar el número mínimo de participantes. Se utilizó como fuente de información primaria, una encuesta diseñada por el grupo de investigadores a partir de la revisión bibliográfica, con el fin de definir preguntas relevantes con respecto a las fuentes de exposición a disruptores endocrinos (infancia, uso de químicos domésticos, tabaco, sustancias psicoactivas y estilo de vida). Cada una de las pacientes al aceptar la participación en el estudio completó la encuesta suministrada.
Respecto al biomarcador, se dio instrucciones a las gestantes sobre la forma de recolección de las muestras de orina y se les suministró los recipientes. Con el fin de realizar una medición más objetiva de la exposición, se tomaron 20 muestras de orina a cada madre, donde por ejemplo, si una madre era reclutada en su semana 8 de gestación un día martes, se les solicitaba una muestra de orina en la mañana del día miércoles y una en la tarde del mismo día (para evaluar la exposición entre semana), también se le solicitó muestras de orina de la mañana y la tarde del día sábado (para evaluar la exposición de fin de semana), este procedimiento se realizó consecutivamente hasta la semana 12 de gestación.
Una vez recolectada la muestra de orina, se hizo alícuotas de tubos de 5ml en envases estériles de polipropileno y se almacenaron a -80ºC, hasta su uso en un ultracongelador. Posteriormente, fueron seleccionadas las muestras de las gestantes que entregaron 20 muestras puntuales, y aleatoriamente fueron seleccionados 38 pools, los cuales fueron enviados a Norwegian Institute of Public Health (NIPH), para la determinación de las concentraciones de ftalatos37.
Los fenoles ambientales se determinaron utilizando extracción en fase sólida en línea, antes de la cromatografía líquida de ultra alta resolución acoplada a espectrometría de masas en tandem (UPLC-MS-MS). El método incluyó cuatro parabenos (Metilparabeno, Etilparabeno, Propilparabeno y Butilparabeno), 5 bisfenoles (BPA, BPS, BPF, BPB y BPAF), BP-3, Triclosán y Triclocarbán. En resumen, se agregaron estándares internos etiquetados1 y solución de enzima a 200 μL de la muestra. Después de cuatro horas, se detuvo la reacción enzimática mediante la adición de ácido fórmico, se centrifugaron las muestras y se inyectaron 80 μL del sobrenadante en el sistema UPLC-MS-MS2.
La ionización de los analitos se realizó en una fuente de electro pulverización en modo negativo. Una relación señal/nariz (S/N=10) fue el límite de cuantificación (LOQ). El LOD (relación S/N=3) se calculó a partir de los respectivos LOQ y varió de 0,02 a 0,10 ng/ml. La validación se realizó a 5 niveles de concentración diferentes (de 0,2 a 600 ng / mL) obteniendo precisiones inter e intra inferiores al 34% y precisiones entre 69% y 154%. Los resultados de la validación fueron satisfactorios para los fenoles ambientales, como lo demuestra la baja desviación estándar relativa (RSD <26%) obtenida utilizando controles internos y material de referencia del Instituto Nacional de Estándares y Tecnología de Noruega. Además, para BPA y TCS, dos comparaciones diferentes entre laboratorios mostraron una puntuación z baja (entre -1,30 y 0,09) y concentraciones dentro del rango de tolerancia2.
Para corregir la dilución urinaria, se midieron tanto la creatinina como la gravedad específica (SG) en todas las muestras de orina puntuales. Las concentraciones ajustadas de SG se utilizaron en los análisis estadísticos, porque las concentraciones de SG se ven menos afectadas por edad, sexo, IMC, masa muscular, dieta, actividad y estación en comparación con las concentraciones de creatinina2.
Por su parte, para la cuantificación de los ftalatos, se ejecutó un método analítico preciso, sensible y automatizado para medir 12 metabolitos de ftalato (libres y conjugados) en orina humana, utilizando extracción en fase sólida en línea junto con cromatografía líquida de alta resolución - ionización por electropulverización - espectrometría de masas en tandem que requirió un pequeño volumen de muestra de orina (300 µL). Los metabolitos de ftalato glucoronidado se desconjugan mediante incubación con la enzima glucoronidasa (Escherihia coli-K 12), y la reacción se detiene añadiendo ácido fórmico. Ésta es la única preparación de muestra necesaria antes de inyección en el sistema de conmutación de columna. Por tanto, el método implica un mínimo de manipulación de muestras y minimiza las posibles contaminaciones del entorno3.
El método se validó mediante la adición de orina sintética a niveles de 5 a 8 en el rango de 0,1 a 500 ng de metabolitos de Ftalato/ml de orina sintética. El método es sensible con límites de detección en el rango bajo de nanogramos y rápido con un tiempo de ejecución total de aproximadamente 25 min. La precisión estuvo entre el 90 y el 100% y la desviación estándar fue inferior al 20% para la mayoría de los compuestos. La alta sensibilidad, alto rendimiento y la manipulación manual mínima hacen que el método sea adecuado para estudios de biomonitoreo a gran escala3. Este método se aplicó para la determinación de metabolitos de ftalatos en muestras de orina de 116 mujeres embarazadas, un subproyecto dentro del Estudio de cohorte de madres e hijos de Noruega. Concentraciones de todos los doce metabolitos de ftalato fueron> LOQ en el 100% de las muestras analizadas. Las concentraciones urinarias medias para diferentes metabolitos de ftalatos variaron de 1 a 100 ng/mL, las concentraciones más altas fueron observadas para metabolitos de di-2-etilhexil ftalato (DEHP) y las más bajas para metabolitos de di-iso-nonil ftalato (DiNP). Las concentraciones urinarias de la mayoría de los metabolitos de los ftalatos en el presente estudio se encuentran en el mismo rango reportado en otros estudios de mujeres embarazadas3.
Se controlaron los sesgos de selección mediante la inclusión del total de muestras disponibles y asignación aleatoria del biomarcador a analizar, y los sesgos de información mediante la inclusión de variables que tuviesen más del 90% de la información disponible.
Se realizó un análisis descriptivo, donde se calcularon medidas de frecuencia absoluta y proporciones, y para las variables cuantitativas, se probó normalidad con la prueba de Shapiro Wilk y se calcularon medidas de resumen (medidas de tendencias central, medidas de posición, medidas de disposición y medidas de forma). Se identificaron valores extremos y se excluyeron del análisis, especialmente en los hallazgos de las mediciones de concentraciones de ftalatos. Además, se realizó transformación logarítmica de los mismos para que se distribuyeran normal. Finalmente, los resultados se presentaron mediante tablas, gráficas y texto.
Consideraciones éticas
El estudio tuvo en cuenta las consideraciones éticas establecidos en el Código de Ética Médica de Núremberg del 20 de agosto de 194738, la Asociación Médica Mundial (AMM) promulgados por medio de la Declaración de Helsinki, según 64ª Asamblea General, realizada en Fortaleza, Brasil, en Octubre de 201339 y la Resolución 8430 de 199340. La participación de las mujeres fue voluntaria y que se firmó consentimiento informado, además en el caso de menores de 18 años se contó con el asentimiento de participación de sus padres o representantes legales. El proyecto se aprobó mediante acta N° 103 del 07 de marzo del 2017 por parte del Comité Institucional de Ética en Investigación en Seres Humanos de la Universidad CES.
Resultados
Características demográficas
En total se aplicaron 400 encuestas a gestantes de la Metrosalud y la red de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) Génesis de la ciudad de Medellín, durante los meses de marzo a noviembre de 2018. El promedio de edad fue de 24,4 años (DE:±5,8), el 64% de las gestantes reportó un nivel de escolaridad de secundaria completa e incompleta, el 51,3% era de estrato socioeconómico dos, el 97,5% residía en zona urbana, el 67,5% pertenecía al régimen subsidiado, el 79,6% convivía con su pareja, el 30,8% tenía ingresos familiares al mes inferiores a un salario mínimo mensual legal vigente ($781.242), la media de asistencia a controles prenatales fue 6 (DE:±2), la obesidad pregestacional fue del 16,8% (Tabla 2).
Tabla 2 Distribución según características demográficas de las gestantes de Metrosalud e IPS Génesis, Medellín, 2018
Fuentes de exposición a ftalatos
Exposición en la infancia. Al evaluar la exposición ambiental de las gestantes en sus primeros 10 años de vida, se encontró que el 7,4% de ellas residían en zona rural (granja, finca, vereda o corregimiento), el 17,8% vivió tres meses sin interrupción en zona rural, cuando tenían en promedio una edad de 5,7 años (± 5,1). Además, el 37,6% vivían con padres, cuya ocupación fue el trabajo agrícola, el 97,5% convivió con perro o gato en su infancia, el 14,7% con vacas y el 15,7% con caballos.
Exposición en la vivienda. Se observó que el 9,4% de las gestantes comparten sus servicios sanitarios con otros hogares, el 61% reportó que son las encargadas principales de realizadas las tareas domésticas, el 30% siempre recibe ayuda en las tareas domésticas del hogar. En cuanto a la exposición por el tráfico vehicular y residuos de la calle, el 36,8% de las participantes residen en lugares donde transitan carros de manera continua, el 66,3% de las casas tienen al menos una ventana que da a la carretera, en el 48,7% de estas casas permanece con las ventanas abiertas y el 3,7% de las gestantes notificaron que residen en lugares no pavimentados.
Entre otras variables de exposición a estos contaminantes químicos en la vivienda es importante señalar que el 22,9% reportó que en los últimos seis meses se realizaron construcciones al interior de la casa, el 46,5% tenían mascotas, y de estas 70,1% reportó tenencia de perros, 45% gatos, 16,8% pájaros y 7% peces. Al indagar si en los últimos seis meses, el interior de la casa se inundó con aguas lluvias o provenientes de la calle, el 11,4% reportó de manera afirmativa, mientras que el 25% notificó que la casa donde habita presenta con mucha facilidad humedad, lana, moho o verdín y el 44% informó que esto se presentó en el último año. Asimismo, el 3,9% de las participantes tenían su cocina ubicada en el mismo lugar donde dormían.
Exposición por el uso de productos químicos domésticos. Se encontró que en promedio las gestantes tienen contacto con productos como cloro, limpia muebles, limpia vidrios, limpia pisos y ambientadores, 6 días a la semana (±2,3 días). Las proporciones de uso de productos químicos domésticos fueron cloro (83,2%), limpia muebles (11,7%), limpia vidrios (28,3%), limpia pisos (64,6%) y ambientadores (66,7%).
Exposición por el uso de plaguicidas e insecticidas. Se indagó por la presencia de insectos en el hogar en los últimos seis meses, a lo cual el 71,9% de las participantes declararon que hubo presencia de mosquitos, cucarachas, arañas, moscas, hormigas o ratones. Se observó que la prevalencia de uso de plaguicidas para eliminar estos insectos y roedores fue del 52,8%, y de esta proporción el 59,5% fue aplicado directamente por las gestantes; siendo el aerosol el tipo de plaguicida más utilizado (77,6%). El 5,3% de las residencias de las participantes se ubicaban cerca de fincas o invernaderos, el 11,9% tenía jardín en su casa y de estas el 10% lo fumigaba directamente.
Exposición por el humo de tabaco. Se evidenció que la prevalencia de consumo de cigarrillo en algún momento de la vida fue del 42,1% y el promedio de edad de inicio de consumo fue 16,5 años (±6,4 años), mientras que la proporción de consumo actual fue del 4,4%. Además, el 32,2% de las gestantes notificaron que otras personas fuman cigarrillo en el hogar. El 16,2% reportó que prepara comidas fuera de la casa en lugares donde se fuma, con un promedio de 8 días al mes (±10,2 días) y el 29,3% notificó que acudía a lugares donde se fumaba, con una media de 12 días al mes (±12,5 días).
Exposición por el consumo de sustancias psicoactivas (SPA) y estilo de vida. Se reportó que el 26,1% consumía alguna SPA y las prevalencias de estas fueron, marihuana (38,3%), perico (7,2%), inhalantes (7,5%), cocaína (2,1%) y alcohol (25,4%). Entre los hallazgos que midieron la exposición por estilo de vida durante la gestación, se observó que el 42,1% de las mujeres se tiñó, onduló o alisó el cabello, con un promedio de 3,74 veces (±5,37 veces), el 4,4% usó cosméticos faciales y/o corporales, con una media de uso de 5,29 días a la semana (±2,41); el 32,2% reportó que redujo el uso de cosméticos, una vez se enteró de su embarazo. Además, el 16,2% informó que utilizó platos o recipientes de plástico para calentar alimentos en el microondas y el 29,3% utilizó recipientes de plástico para almacenar o servir los alimentos.
Exposición laboral. Se evidenció que 4,8% de las gestantes laboraban como cajeras de empresas, 5,3%) como personal de limpieza, 1,3% como asistentes de belleza y/o estética y 0,5%como personal operario de fábrica de químicos.
Cuantificación de metabolitos urinarios.
El promedio de muestras entregadas por cada gestante fue de 10,82 ± 6,77, siendo 0 el valor mínimo y 20 el valor máximo. Se observó que del total de mujeres embarazadas incluidas en el estudio, el 90,7% entregó al menos una muestra de orina, entre los motivos que explican la proporción restante se destaca, aborto espontáneo o inducido, traslado a otro municipio, o decisión propia de no entregar ninguna muestra. El 12,5% de las participantes entregó 20 muestras de orina, el 3,3% 19 muestras y el 8,8% 18 muestras del biomarcador. De este subgrupo fueron seleccionadas las 38 muestras que se enviaron al Laboratorio de Química Analítica del Instituto Nacional de Salud Pública de Noruega, para la determinación de las concentraciones de los metabolitos de ftalatos.
Para la determinación de los ftalatos, también se presentan los hallazgos ajustados por gravedad específica y se calculó el límite de detección (LOD) y límite de cuantificación (LOQ) (Tabla 3). Se observó que la media geométrica de Di(2-ethylhexyl) phthalate (DEHP) en orina materna fue de 162,72 µ/L (IC95%: 135,65 - 195,21), la menor concentración hallada fue de 57,07 µ/L y la mayor concentración estimada fue de 602,62 µ/L. También se describen los metabolitos primarios del DEHP (MEHP, MEHHP, MEOHP, MECPP) y otros metabolitos de ftalatos.
Tabla 3 Medidas de resumen de las concentraciones de fenoles en orina de las gestantes, sin ajustar por gravedad específica
Discusión
Diferentes estudios en el mundo han analizado la exposición intrauterina a ftalatos y han cuantificado los metabolitos en orina, entre ellos, Uppsala; Suecia5, Dutch, Zwolle; Holanda8, estudio de cohorte de Rhea, Creta; Grecia12,29, CHAMACOS, California; EEUU30,31, MOCEH, Seoul; Korea del Sur32, HOME, Cincinnati; EEUU33, CCCEH, New York; EEUU34-36, MOUNT SINAI, New York; EEUU41,42, estudio de cohorte EDEN, Nancy; Francia43, INMA; Sabadell; España44, LIFE, Michigan and Texas, EEUU45, MIREC (por su nombre en inglés: Maternal-Infant Research on Environmental Chemicals), 10 ciudades de Canadá46,47, NORWEGIAN, estudio nacional de Noruega48, AMETS, Western; Australia49, ODENSE; Dinamarca50, PROTECT (por su nombre en inglés: Puerto Rico Testsite for Exploring Contamination Threats), Karso; Norte de Puerto Rico51, cohorte de Taipei; Taiwán52, LW (Laizhou; Wan) China53. Sin embargo, en Latinoamérica sólo se encuentran hallazgos de la cohorte de Perú en Trujillo54, mientras que en Colombia, este es el primer estudio con esta finalidad55.
Estos estudios varían según su tamaño de muestra, donde MIREC4,5 y PROTECT6 son las más grandes con 2000 y 1003 gestantes incluidas respectivamente. En su orden decreciente también se encuentran MOCEH n=7577, EDEN n=5208, Rhea n=5009,10 y Laizhou-Wan n=49611, las demás varían entre 470 y 26, siendo precisamente la cohorte AMETS (Australian Maternal Exposure to Toxic Substances)12 la que tiene menos mujeres embarazadas (n= 26); por su parte, la cohorte SAMI (Salud Ambiental Materna e Infantil) incluyó 400 gestantes en el reclutamiento, aunque se declara que por factibilidad el análisis de la concentración de fenoles, ftalatos, parabenos y triclosán solo se logró hacer en 37 pools de muestras de orina de las gestantes.
Dos singularidades caracterizan a este estudio al compararlo con otros en el mundo, primero, se sugiere que es el único estudio en el continente americano que ha medido 20 muestras de orina puntual en gestantes, y esto, teniendo en cuenta la variabilidad intraindividual56 y la vida media de los metabolitos de los disruptores endocrinos obesógenos (menos de 6 horas para eliminación58 y máximo dos días para excreción urinaria57), representa una medición fiable de la exposición media durante el primer trimestre de embarazo tal como lo demuestran los hallazgos de la cohorte Sepages en Francia que logró medir hasta 42 muestras por mujer durante el segundo y tercer trimestre del embarazo, y a los 2 meses y 12 meses postparto16 y segundo, es el único estudio en Colombia que ha medido ftalatos.
Considerando algunas covariables trasversales en la caracterización del estudio, se resalta la edad como una importante proxy de exposición a disruptores endocrinos, dado que los obesógenos son bioacumulables y lipofílicos, por ello, se comparó la media de edad (años) y se halló que esta fue menor (24,4 ± 5,8), al compararlos con los resultados Vafeiadi et al. (9,10 (29,4 ± 5,1), Ashrap et al. (6 (29,4 ± 5,1), Huang et al. (17 (31,7 ± 4,4) y Ding et al. (11 (28,1 ± 4,5). Sin embargo, se aclara que la concentración de ftalatos, no depende sólo de la edad sino de la continuidad, el gradiente de exposición y la vida media de los metabolitos.
La edad de las gestantes también fue similar al perfil sociodemográfico de las maternas participantes del estudio realizado por Molina et al.18, ejecutado en Medellín entre 2010 y 2017, donde se identificó que las maternas tuvieron una mediana de edad de 24 años y 75,4% de las participantes se encontraban entre los 19 y 34 años. Además, Agudelo et al.19, encontró que el 78,7% tuvieron seis o más controles prenatales y el 59,8% de las madres fueron multíparas en una institución pública de Medellín; hallazgos que son similares a esta investigación, donde la media de los controles fue 6. Estos resultados se encuentran en total consonancia con el marco legal y de constitución de la población objeto de atención de la IPS de Metrosalud, institución de carácter público que atiende en mayor proporción pacientes del régimen subsidiado y de los estratos socioeconómicos bajos de la ciudad.
Asimismo, se vislumbra que la obesidad pregestacional es un predictor de adiposidad postnatal como de mayor concentración de obesógenos en gestantes, dada su afinidad lipofílica, por lo cual, es interesante observar cómo la proporción de esta variable (16,8%), es inferior a lo encontrado en los estudios MOCEH (27,8%)7, CHAMACOS (26,1%)20,21, HOME (26%)22, CCCEH (20,3%)23-25, LW (19,8%)11, igual a lo reportado en PROTECT (16,8%)6 y superior a los hallazgos de MIREC (14%)4,5, Rhea (13%)9,10, Taipei (11,7%) y Mount Sinai (8,7%)42.
Este estudio demostró que la proporción de gestantes con bajos ingresos fue del 30,8%, el cual, es superior a los hallazgos de las cohortes que se condujeron en Karso, Puerto Rico (29%)6, Cincinnati, EEUU (27%)22, Seoul, Korea del Sur 26,4%)7 y 10 ciudades de Canadá4,5 (17,9%)4,5, además, fue inferior a los estudios desarrollados en Lima, Perú (63%)26, Laizhou-Wan, China (60,7%)11 y California, EEUU (38,3%)20,21, donde se resalta con especial énfasis los hallazgos de Colombia y Perú, observándose que al comparar con las demás cohortes del mundo, se encuentran proporciones más altas de bajos ingresos, lo cual, se ha demostrado ser un factor que explica las inequidades en salud materno infantil27.
En la evidencia científica publicada se observa mucha heterogeneidad entre los estudios respecto a la baja escolaridad, LW (47%)11, CHAMACOS (44,4%)20,21, MOCEH (6%)7, ODENSE (27%)28, INMA (25%)29, Peru (20%)26, Taipei (19,8%)17, Rhea (18,4%)9,10, HOME (11%)22, MIREC (8,6%)4,5, PROTECT (8,3%)6. Sin embargo, en los hallazgos de este estudio se observó una proporción del 70,5%, diferencia considerable que puede ser explicado por la configuración misma de la cohorte, la cual, se limitó a incluir gestantes que asisten a una red de instituciones de salud contradas para la atención de personas con este perfil socioeconómico.
Esta investigación exploró las principales fuentes de exposición ftalatos, incluida la ingesta de alimentos ultraprocesados, el uso de productos químicos domésticos, la absorción dérmica mediante el uso de productos para el cuidado personal, tabaco de segunda mano y estatus económico, hallazgos que se encuentran en concordancia con las publicaciones de Ashrap6, quien demostró que las gestantes que reportaron usar agua embotellada para cocinar tenían concentraciones urinarias de MEP significativamente más altas en comparación con aquellos que utilizaron el sistema público de suministro de agua en Puerto Rico30,31. Es interesante notar que en otros estudios también se encontraron concentraciones urinarias más altas de obesógenos en mujeres que informaron haber usado perfume o cosméticos32-34.
En específico, el estudio de Valvi et al35. demostró que los determinantes de ftalatos en la cohorte INMA en España fueron: sobrepeso, educación, clase social baja, consumo menos frecuente de alimentos orgánicos, uso de productos de limpieza para el hogar, consumo de agua embotellada, consumo de alimentos enlatados/plástico, y uso de recipientes de plástico para calentar alimentos. En esta misma línea este estudio exploró algunas de estas fuentes de exposición.
Respecto a la cuantificación de los metabolitos de fenoles es importante evocar que los ftalatos son utilizados en una gran variedad de productos, entre ellos materiales de construcción, piezas de automóviles, dispositivos médicos, envasado de alimentos, cosméticos, perfumes, juguetes, mordedores, adhesivos, pinturas, suelos, lubricantes, lacas para el cabello, champús, jabones, esmaltes de uñas, y detergentes59-61, y debido a su presencia ubicua y la exposición generalizada, sus metabolitos son uno de los químicos ambientales más examinados en los estudios de biomonitoreo en humanos62,63.
Diferentes estudios en el mundo han cuantificado los niveles de exposición de los ftalatos en mujeres embarazadas, MEP ha sido el metabolito de ftalato predominante encontrado en muestras de orina de gestantes de Estados Unidos; MT SINAI (385,8 µg/L)42, España; INMA (324,0 µg/L)44, Puerto Rico; PROTECT (102,2 µg/L)51, Estados Unidos; NHANES (76,5 µg/L), Perú; PERU (32,2 µg/L)54 y Canadá; MIREC (32,0 µg/L)46, mientras en las mujeres de la cohorte SAMI de Colombia, se encontraron concentraciones de MEP de 165,6 µg/L.
En la Figura 1 se comparan otros metabolitos medidos en la orina materna de las participantes de SAMI y diferentes cohortes del mundo, donde interesantemente se observa cómo las concentraciones de los metabolitos MnBP, MEHP, MEHHP, MEOHP son superiores a los hallazgos de los estudios INMA, MT SINAI, PROTECT, NHANES, PERU y MIREC, situación que podría ser explicada por los estilos de vidas de las participantes en cuanto al uso frecuente de cosméticos corporales, faciales y del cabello.
La principal limitación del estudio es que sólo se pudo analizar el pool de orinas de 37 mujeres embarazadas por temas de factibilidad, lo cual, redunda en poca potencia estadística. Además, entre las limitaciones no sólo de esta investigación sino de las demás en el mundo radica en que algunos potenciales confusores como la ingesta de alimentos procesados y el uso de recipientes de plástico para el almacenamiento y preparación de los alimentos, no fueron incluidos, por lo cual, existe una gran necesidad que en los estudios observacionales se controlen las características de la dieta como una posible fuente de exposición a BPA. Además, teniendo en cuenta que los disruptores endocrinos obesógenos pueden actuar de manera combinada, es necesario detectar la presencia de otros tóxicos como piretroides, carbamatos, ácidos perfluorados, glifosato, entre otros.
Otra limitación importante en los estudios se relaciona con la evaluación de la exposición, pues las concentraciones de los químicos en algunas de las cohortes, se han determinado a partir de una sola medición, y de acuerdo con la toxicocinética de este compuesto, se puede clasificar erróneamente la exposición36. Además, dado que los datos de los estudios observacionales que respaldan la asociación entre la exposición prenatal a ftalatos y la obesidad infantil aún están muy limitados a estudios transversales, es necesario la realización de más estudios prospectivos que implementen una rigurosa medición de la dieta, la utilización de recipientes de plástico y la evaluación objetivo de las concentraciones de obesógenos durante la vida intrauterina, para comprender el impacto potencial de esta exposición en el desarrollo de enfermedades metabólicas, especialmente en América Latina.
Considerando que la vida intrauterina y los primeros años de vida del niño representan la ventana crítica de exposición a obesógenos, algunos países han adoptado como medida de precaución, la expedición de normatividad que prohíbe el uso de biberones y recipientes de plásticos para la alimentación de los infantes37, esto argumentado en el hecho de que a pesar de los esfuerzos realizados por la industria para reducir la exposición por medio de la generación de otras alternativas químicas, con moléculas estructuralmente similares, estudios iniciales sugieren que compuestos como BPS y BPF, también se comportan como disruptores endocrinos61, por ello se recomienda que se consideren los estudios epidemiológicos.
Si bien esta investigación ha generado evidencia científica respecto a las fuentes de exposición y cuantificación de ftalatos para la toma de decisiones en salud pública, se plantean algunas proyecciones para dar continuidad a esta línea de investigación, respecto al estudio, así: a) analizar más muestras de orina de las gestantes tanto del pool, como las muestras puntuales, b) medir otras exposiciones en este biomarcador humano (orina): glifosato, carbamatos, ácidos perfluorados, pesticidas organofosforados, organoclorados, bifenilos policlorados, éteres difenílicos polibromados, humo de tabaco ambiental, c) evaluar el efecto de los ftalatos con los desenlaces al nacer y d) estudiar cómo la exposición prenatal a estos compuestos disruptores endocrinos tiene un efecto sobre desenlaces metabólicos, reproductivos, neurodesarrollo, alérgicos y respiratorios.
Conclusiones
Las principales fuentes de exposición a ftalatos son el uso de químicos domésticos en el hogar, la exposición a tabaco de primera y segunda mano, el consumo de sustancias psicoactivas y el uso frecuente de cosméticos faciales y corporales. Las concentraciones de MnBP, MEHHP y MEOHP en la orina de gestantes son superiores a los hallazgos en el mundo, lo cual, implica iniciar procesos de biomonitoreo y educación en los programas de control prenatal. Este es el primer estudio en Colombia que caracteriza las fuentes de exposición y cuantifica las concentraciones urinarias de ftalatos en gestantes.
