Falla cardíaca avanzada en pacientes tratados con dispositivos electrofisiológicos en una unidad de electrofisología, Pereira (Colombia)

Patients with advanced heart failure treated with electrophysiological devices in an electrophysiology center, Pereira(Colombia)

Falha cardíaca avançada em pacientes tratados com dispositivos eletrofisiológicos numa unidade de eletrofisiologia, Pereira (Colômbia)

Ricardo Arango Franco*, José W Martínez**, Juan M Cárdenas Castellanos**, Alex A. Rivera Toquica**, Daniel S. Marín Medina***, Juan P Orozco Hernández***, Jorge A. Sánchez Duque^***, Juan D. Sosa-Urrea^***, Manuel A. Martínez Muñoz^***, Viviana A. Granada Muñoz^****

* MD, Residente de Medicina Interna,Universidad Tecnológica de Pereira,

** MD, Doctor en Epidemiología, docente Universidad Tecnológica de Pereira,

** MD, Internista Cardiólogo, docente Universidad Tecnólogica de Pereira,

** MD, Internista Cardiólogo, docente Universidad Tecnológica de Pereira,

*** Estudiantes del Programa de Medicina, Universidad Tecnológica de Pereira,

**** Enfermera del grupo investigación en Resincronizacion.

Correspondencia dirigida riarfra@hotmail.es

Resumen

Resumen: la falla cardíaca avanzada es una enfermedad prevalente, con una tasa alta de mortalidad y hospitalización con relación a su estadio y perfil clínico, que cuesta en Norteamérica hasta el 20% de los recursos destinados para el manejo de la enfermedad cardiovascular. Se realizó un análisis transversal a una cohorte de 70 pacientes en tratamiento farmacológico y cardioresincronizador con o sin cardiodesfibirlador, o solo cardiodesfibrilador automático (ICD) implantado entre los años 2010 y 2012.

Métodos: el presente es un estudio transversal.

Resultados: 71% presentaron hipertensión arterial HTA; 65,75% cardiopatía isquémica, siendo el 58.3% portadores de resincronizador con o sin cardiodesfibrilador. El 90% de los pacientes tiene 2 o más medicamentos, 77% betabloqueador, 90% iECA o ARA II, 85.7% algún diurético.

Conclusión: se caracterizaron los pacientes que recibieron terapia electrofisiológica para manejo avanzado de falla cardíaca.

Palabras clave Insuficiencia Cardíaca; Terapia de Resincronización Cardiaca; Cardiodesfibirlador; Análisis Transversal; Colombia.

Abstract

Introduction: advanced heart failure it's a disease with a high prevalence in the world wide,with an increasing mortality and hospitalization rates, due to his severity and clinical profile. Which costs to the health system is up to 20% of the resources devoted to the management of cardiovascular disease in North Amerca. A cross-sectional study was made with 70 patients on pharmacological treatment and Cardiac Resynchronization Therapy with or without Implantable Cardioverter (CDI) or Implantable Cardioverter (CDI) among 2010 and 2012.

Methods: a cross-sectional study.

Results: we found 71% with hypertension, 65,75% ischemic cardiopathy , 58.3% with resynchronizator with or without CDI, 90% had two or more drugs for heart failure, 77% had beta blocker, 90% ACE inhibitor or ARB, 85.7% diuretics.

Conclusion: patients with advanced heart failure who underwent electrophysiological therapy, were clinically characterized in Pereira, Colombia.

Key words Heart Failure; Cardiac Resynchronization Therapy Devices; Cross-sectional Analysis; Implantable Cardioverter Defibrillator; Colombia.

Resumo

Introdução: a falha cardíaca avançada é uma doença altamente prevalente, com uma alta taxa de mortalidade e hospitalização em relação ao se estado e perfil clinico. O custo na América do Norte é até 20% dos recursos destinados para o acompanhamento das doenças cardiovasculares. Realizou-se uma análise transversal a grupo de 70 pacientes em tratamento farmacológico e cardio ressincronizador com e sem cardiodesfibirlador, ou somente cardiodesfibrilador automático (ICD) implantado entre os anos 2010 e 2012.

Método: análise descritivo.

Resultados: 71% apresentaram hta, 65,75% cardiopatia isquémica; sendo que 58.3% eram portadores de ressincronizador com ou sem cardiodesfibrilador. O 90% dos pacientes têm 2 ou mais medicamentos, 77% betabloqueador, 90% iECA ou ARA II, 85.7% algum diurético.

Conclusão: caracterizaram-se os pacientes que receberam terapia eletrofisiológica para manejo avançado de falha cardíaca.

Palavras Chave Insuficiência Cardíaca; Terapia de Ressincronização cardíaca; Cardiodesfibirlador; Análise Transversal; Colômbia.

Fecha de recibo: Mayo/2013
Fecha aprobación: Febrero/2014

Introducción

Actualmente la insuficiencia cardíaca (IC) se constituye como una enfermedad tanto incidente como prevalente en el mundo (1-4), la cual compromete a la persona, su núcleo familiar y la economía de su unidad poblacional. En Colombia, la mortalidad por enfermedades circulatorias ocupa el segundo lugar frente a las causas de muerte externas, siendo la cardiopatía isquémica la tercera causa de muerte en el país para el año 2009 y aportando un 11% de las muertes en Ri-saralda para el año 2012 (5, 6).

Actualmente exísten recursos terapéuticos donde los pacientes en estadios avanzados de IC son tributarios de intervenciones multidisciplinarias enfocadas a impactar de manera significativa en la calidad de vida, tasa de hospitalización, mortalidad global y específica, morbilidad relacionada con la IC y de forma directa en el gasto público (2, 7-13). Estas intervenciones terapéuticas parten de la optimización de la terapia farmacológica y no farmacológica, a través del control estricto de la ingesta de sodio, los líquidos administrados, el control del peso y la rehabilitación cardiorespiratoria.

El manejo farmacológico se dirige al uso racional de los medicamentos modificadores del eje renina-angiotensina-aldosterona, los betabloqueadores cardioselectivos, diuréticos de asa y otros medicamentos que, aunque no modifican los desenlaces principales en IC, tienen efectos en la calidad de vida y bienestar de los pacientes (14).

A partir de los años 80, con el primer implante de un CDI y el desarrollo de la terapia de estimulación ventricular eléctrica en Europa (12, 15), ha madurado la tecnología actual indicada para la terapia de cardioresincronización y cardiodesfibrilación en el manejo avanzado de la IC. Estas terapias están avaladas por ensayos clínicos con más de 7000 pacientes reclutados y seguidos hasta por 37 meses (16), y son parte de las guías de manejo basadas en la evidencia a nivel mundial (17). La terapia de resincronización cardíaca con cardiodesfibrilador ha demostrado un beneficio significativo en la reducción de la mortalidad: 18 al 23% por IC, 43% en la mortalidad global, 18% en hospitalización por empeoramiento de falla subyacente y otros beneficios como la mejoría en la capacidad funcional, caminata de 6 minutos, difusión de CO₂, parámetros hemodinámicos y de mecánica cardíaca contemplados como beneficios adjuntos a estas terapias (18).

A escala global, el impacto de estas intervenciones se ha estimado entre los 48.000 y 112.000 euros por año con relación al costo del dispositivo, su implante y monitoreo temprano; sin considerar otros gastos directos e indirectos que se derivan (19).

En países del primer mundo el implante de este tipo de dispositivos es concebido como un estándar de calidad del cual se evalúa la adherencia a las guías de práctica médica y el acceso a los servicios de salud, con frecuencias de implante tan altas como 300 CDI por millón de habitantes en Italia, o de 44.6 resincronizadores por millón en España para el año 2013 (20). En el departamento de Risaralda se ofrece la resincronización como alternativa terapéutica según las guías establecidas, por lo cual es razonable realizar el análisis del perfil epidemiológico de los pacientes con IC avanzada.

Materiales y métodos

Se realizó un análisis transversal a una cohorte de pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de IC avanzada según los criterios de la guía de IC de la European Society of Cardiology (2). Estos pacientes fueron sometidos a terapia con dispositivos electrofisiológicos: resincronizador cardíaco con o sin cardiodesfibirlador (TRC) o (CDI), cuyo implante se realizó en una unidad de hemodinamia y electrofisiología de la región entre los años 2010 y 2012.

Se incluyeron aquellos pacientes que tuviesen un dispositivo electrofisiológico funcional, con historia clínica completa para la obtención de la información. Se excluyeron los pacientes con información incompleta a pesar de realizar entrevista telefónica y visita domiciliaria.

Análisis estadístico: se creó una base de datos en Excel, y el análisis se realizó en STATA. Las variables continuas se analizaron a través del cálculo de medidas, mediana y rango intercuartílico, dependiendo si la variable sigue o no una distribución normal. A las variables cualitativas se les calcularon las frecuencias en forma absoluta y a través de proporciones. La comparación de las medias de las variables continuas de los diferentes grupos se efectuó mediante el análisis de la varianza o mediante el test no paramétrico de Kruskall Wallis cuando estuvo indicado. La comparación de proporciones se realizó mediante la prueba Chi-cuadrado. Este estudio fue realizado con aval bioético del comité de la Universidad Tecnológica de Pereira.

Resultados

Desde enero de 2010 hasta el 31 de diciembre de 2012, se realizó el implante de los dispositivos TRC y CDI a 70 pacientes, de los cuales el 67% eran hombres y la media de edad era 69.5 años.

En el cuadro 1 se observa que poco más del 68% de los pacientes tienen un compromiso severo de la clase funcional. Además, 4 de cada 5 pacientes tenían deterioro avanzado de la función sistólica con una fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) promedio de 25% ±7.9 (cuadro 1).

El cuadro 2 expone algunas características clínicas relevantes, en las cuales se encontró que solo el 34% de los pacientes no tenían arritmia. No se encontraron pacientes con enfermedad renal terminal y el 87% tienen una filtración glomerular superior a 59 ml/kg/m². La mayoría de los pacientes eran hipertensos. El 79.9% de los pacientes tiene una FEVI menor o igual a 35%, de los cuales el 11.3% tiene una FEVI inferior o igual al 15%.

En esta serie se encontró que la enfermedad coronaria multivaso se asocia al implante de dispositivos tipo CDI(p=0,0034) y la totalidad de las personas tiene algún grado de insuficiencia mitral asociada a la IC.

El cuadro 3 muestra que el 89% de los pacientes recibieron inhibidores de la angiotensina, el 25.7% se encontraban anticoagulados donde el 17.6% eran usuarios de warfarina. Hasta un 61.43% de los pacientes tiene tres o más medicamentos, 7% con dos o menos y ningún paciente tuvo prescripción de iECA y ARA II.

Discusión

Las personas con IC severa son tributarios de manejo con dispositivos electrofisiológicos para procurar la restauración de la hemo y electrodinámica, revertir el remodelamiento negativo cardíaco y proteger a la persona de las arritmias malignas colapsantes. Lo cual se hace extensivo a un 40% de la población mundial con IC avanzada (9).

Dispositivos como los TRC y CDI han superado la prueba del tiempo y demuestran beneficencia y costo efectividad en su desempeño (13, 21), con un importante efecto en la morbimortalidad, calidad de vida, clase funcional, frecuencia de hospitalización global o por descompensación de IC como desenlaces principales reconocidos.

Nuestra población no es ajena a esta tecnología incluida en las políticas de salud (22) y nos demanda una participación activa en su cuidado a través de equipos multidisciplinarios (8, 23), para lo cual debemos realizar una caracterización integral de los mismos y de los servicios de salud que los rodean.

Al observarlos se concluye que poseen un perfil epidemiológico similar al documentado en las líneas de base de los principales ensayos en la historia de estas terapias (24-27). Siendo el sexo, la edad indicadores de una patología de predominio en hombres mayores en la institución observada.

Llama la atención que, a diferencia de las diferentes cohortes analizadas en las últimas dos décadas, hay un porcentaje significativo de pacientes con clase funcional II de la NYHA; reconociendo que, entre el año 1999 al año 2004, la selección de estos pacientes se orientaba a la CF III (28, 29). Este hallazgo nos motiva a caracterizar y evaluar la supervivencia prospectiva de este grupo de personas, en especial las que no han estado presente en la historia de estas terapias, pero que ocupan un lugar en esta cohorte.

Históricamente no se ha contemplado el estadio de la falla cardíaca en los diferentes estudios, pues se asume que todos están en fase avanzada (estadio C y D). El estadio D de la insuficiencia cardiaca pudiera en el futuro contemplar pacientes jóvenes con posibilidad de terapias de asistencia ventricular o transplante cardíaco, que ven en estos dispositivos terapias puente para su recuperación.

La etiología de la falla cardíaca caracterizada como isquémica Vs. dilatada idiopática acorde a la región y los criterios de inclusión de los diferentes estudios, ha sido equilibrada a partir del año 2003 (25, 26, 30). En nuestra población domina la cardiopatía isquémica, identificada previamente como factor de riesgo dominante para el desarrollo de este sindrome (2, 31). Lo anterior soporta el desarrollo de estudios de supervivencia en nuestro medio para la evaluación de estas personas cuando son incluidas en las diferentes terapias de soporte electrofisiológico, que han demostrado tener una mejor respuesta en el tiempo (12). Una experiencia colombiana en 2007 evidenció mayor cardiopatía no isquémica en una institución (32).

Se definió como QRS ancho al hallazgo de bloqueos de rama cardiaca o trastornos inespecíficos de la conducción, logrando tener un clasificación inicial útil para la observación de los pacientes con TRC. Al final de la búsqueda se decidió no incluir la clasificación según bloqueo de rama cardiaca, ya que la calidad de los datos era inadecuada para el análisis y configura un sesgo de información.

Se deriva de este proceso de validación la recomendación de registrar y controlar esta variable en la historia clínica con una captura activa de los datos electrocardiográficos, a la vez que se debería educar a los pacientes sobre la importancia de proteger sus registros y documentos médicos, como un referente de observación para las instituciones de origen (IPS) y prestadoras de salud (EPS).

El perfil de comorbilidades como la hipertensión arterial, la diabetes, arritmias ventriculares o la fibrilación auricular, son similares entre cohortes a lo largo del tiempo (26, 27, 30). Llama la atención como, a partir del año 2005, se ha venido registrando y estudiando la asociación con patologías como la enfermedad renal crónica, la enfermedad pulmonar obstructiva o la enfermedad cerebro vascular. Estas patologías tienen peso definido en la sobrevida y resaltan en nuestra muestra por la alta frecuencia, como es el caso de la hipertensión, la miocardiopatía isquémica o la enfermedad renal crónica, que han sido registradas activamente en estudios posteriores al 2007. Nuestros resultados refuerzan el abordaje clínico cardio-cerebro-renovascular y un análisis por subgrupos en futuros estudios.

El manejo farmacológico de la IC previo al implante de los dispositivos electrofisiológicos, indica una prescripción adecuada, consistente con la registrada en las líneas de base de los ensayos clínicos(16, 17, 24, 26-30, 3338). Se deriva la posibilidad para otros estudios de realizar un análisis de ajuste y cumplimiento a las guías de la práctica médica basadas en la evidencia; estudios de costo-efectividad de los medicamentos, ajustado al tiempo y la evidencia médica en que se realizó la intervención. Esto ocurre particularmente en el uso de anticoagulantes, cuya indicación va asociada a la enfermedad valvular, la cual tiene una alta correlacion con la fibrilación auricular, en donde la warfarina aparece como terapia de primera eleccion.

Conflicto de Intereses

Ninguno declarado.

Agradecimientos

A una Unidad de Hemodinamia en Pereira, Colombia

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