Introducción

La violencia contra la pareja es un problema social y de salud pública que afecta, principalmente, a las mujeres (^{Heise, 1994}); son los varones adultos los principales agresores (^{Krug, Dahlberg, Mercy, Zwi y Lozano, 2003}). En Norteamérica (^{Holder, Robinson y Rose, 2009}), así como en todo Latinoamérica y el Caribe, estos actos son generalizados (^{Bott, Guedes, Goodwin y Adams-Mendoza, 2012}) y su prevalencia varía según los contextos sociales en que se presenta, como es el caso de México (Ceameg, 2011; Inegi-Inmujeres, 2011; ^{Riquer y Castro, 2012}). En su origen se encuentran factores sociales y psicológicos (^{Farnós, 2003}), entre los que se destacan las creencias dominantes de género en la construcción de la identidad masculina (^{Connell, 2003}; ^{Kaufman, 1997}), las expectativas tradicionales sobre las relaciones de pareja (^{Batres, 1999}; ^{Montoya, 1998}), así como las creencias sobre el uso de la violencia (^{Lolas, 1991}). Es posible clasificar a los agresores a partir de sus características psicológicas y actitudinales (^{Corsi, Domen, y Sotés, 1995}) mediante clasificaciones que permiten distinguir los abusos instrumentales de los expresivos (^{Saunders, 2007}; ^{Wexler, 2007}), e identificar a los varones con mal pronóstico para el tratamiento (^{Dutton y Golant, 1997}). Aunque existen diferentes enfoques (^{Hamilton, Koehler y Lösel, 2013}) , comúnmente los abusos de los hombres se abordan a partir de las dimensiones cognitiva, conductual y emocional (^{Ortiz y García, 2003}; ^{Whaley, 2001}), ya que plantean tres dimensiones complementarias: el aprendizaje, el ámbito político y las emociones (^{Mullender, 2000}). Este problema público generó una respuesta social organizada en países occidentales -lo que incluye a Latinoamérica (^{Mederos, 2002})- en la que los programas de intervención con hombres que ejercen violencia contra la pareja (PIHEVP) son un complemento a la atención a las víctimas y parte de una respuesta comunitaria e institucional (Echeburúa, de Corral, Fernández-Montalvo y Amor, 2004; ^{Gondolf, 2004b}; Mederos y Perilla, 2004). Para realizar estas intervenciones se recomienda considerar la experiencia acumulada (^{Dobash, Dobash, Cavanagh y Lewis, 1999}; Saunders, 2007), recurrir a modelos teórico-técnicos específicos y a buenas prácticas identificadas (^{Geldschlãger et al., 2010}; ^{Macchiavello, 2006}; Tyagi, 1999).

Un enfoque utilizado comúnmente es la TCC, definida como una serie de procedimientos graduables y combinables con otros elementos (^{Beck, 1995}) que busca modificar el comportamiento, los patrones de pensamiento y los esquemas mentales que contribuyen a la aparición de la violencia (^{Gondolf, 2004a}). Los enfoques TCC profeministas incluyen elementos antisexistas y pueden combinarse con el abordaje del clasismo y el racismo (^{Saunders, 1996}). La poca evidencia disponible sobre su efectividad señala un tamaño pequeño del efecto de los tratamientos, la falta de resultados concluyentes cuando se compara la TCC con otro tratamiento (^{Babcock, Green y Robie, 2004}; ^{Dunford, 2000}; ^{Morrel, Elliott, Murphy y Taft, 2003}), o que no existe suficiente evidencia para sacar conclusiones con respecto a su efectividad (^{Smedslund, Steiro, Winsvold, Smedslund y Dalsb0, 2011}). Otros estudios sugieren que la TCC reduce la violencia y las actitudes respecto al abuso a corto plazo del postratamiento (^{Cortez, Padovani, Williams, 2005}; ^{Schmidt et al., 2007}), así como en los reincidentes (^{Alexander, 2010}), aunque con efectos limitados en el mediano y largo plazo (^{Bowen, Gilchrist y Beech, 2005}; Gondolf, 1997); también señalan que la combinación de la TCC con la terapia psicodinámica tiene mayor efecto para reducir la violencia (^{Lawson, 2010}).

La evaluación de la disminución (^{Edleson, 1995}; ^{Heckert y Gondolf, 2000}) y reincidencia en los abusos (^{Echeburúa y Amor, 1998}; ^{Mullender, 2000}) es uno de los puntos débiles de estas intervenciones (Department of Justice and Community Safety, 2001; ^{Híjar y Valdez-Santiago, 2008}), ya que, por lo general, no existen evaluaciones rigurosas (^{Geldschlãger, et al. 2010}) ni suficiente evidencia acerca de su eficacia (Banco Interamericano de Desarrollo, 2001; ^{Feder y Wilson, 2005}); esta carencia de datos puede impedir que se tomen decisiones políticas informadas (^{Jackson et al., 2003}; Laing, 2002). El Grading of Recommendation Assesment, Development and Evaluation (GRADE) System of Rating Quality of Evidence and Grading Strenght of Recommendations in Systematic Reviews (^{Guyatt, Oxman, Akl, Kunz, Vist y Brozek, 2011}) evalúa la calidad de las evidencias de los estudios incluidos en las revisiones sistemáticas y los metaanálisis, y considera el ensayo controlado aleatorizado (ECA) como el tipo de estudio ideal para la investigación científica en la materia.

Con base en las reflexiones de la bioética sobre los valores y los principios de la relación médico-paciente (beneficencia, no maleficencia, autonomía y justicia) y la investigación con humanos (la confidencialidad, el consentimiento informado, el conflicto de intereses y la mala praxis científica), en las últimas décadas se han realizado discusiones con el fin de ampliar el alcance ético en la atención sanitaria a las cuestiones de salud pública, y tal es el caso de la violencia doméstica. Al entender la salud pública como las medidas colectivas de prevención adoptadas en poblaciones humanas y sus contextos socioambientales, así como en las instituciones públicas responsables de la implementación de políticas de prevención y promoción de salud, se aprecia que la ética biomédica clínica no se ajustaría a sus necesidades, debido a que dejaría fuera de consideración la prevención de las enfermedades en poblaciones, la promoción de la salud y de la calidad del ambiente biológico, psicológico, social y cultural, además de no contemplar problemas particulares de la salud pública, como, por ejemplo, la regulación, el financiamiento, la evaluación, la formación, la tecnología médica y la relación entre los dueños de la infraestructura y los médicos u otros empleados sanitarios (^{Darras, 2004}; Organización Panamericana de la Salud-OPS, 2008; Schramm y Kottow, 2001).

Desde una perspectiva global, la Organización Panamericana de la Salud (2008) destaca varios aspectos de la ética de la salud pública, entre los cuales dos llaman la atención sobre la evaluación de la efectividad de los programas reeducativos de la violencia contra la pareja mujer: 1. Desigualdades en el estado de salud y en el acceso a la atención y los beneficios de la investigación médica, que aborda la asignación de recursos que dependen de juicios de valor y puntos de vista sobre pequeñas mejoras en la calidad de vida de poblaciones amplias vs. las intervenciones efectivas con beneficio de unas cuantas personas; y 2. La promoción de la salud, ya que la violencia de pareja se trata de una afectación a la salud de las víctimas por causas no transmisibles y evitables, sin una intervención eficiente por parte de autoridades sanitarias y en busca de influir en las decisiones de las personas con las acciones sanitarias (OPS, 2008).

Como parte de los conceptos que orientan este debate global (solidaridad, responsabilidades óntica y diacónica, pertinencia, enfoque intercultural, abordaje multidisciplinario, entre otros), desde la Salud colectiva se considera la protección sanitaria un concepto primordial que recupera el sentido moral de la responsabilidad, a fin de abordar la ética en la salud pública. Esta protección señala que el agente protector no puede actuar sin el consentimiento de la población, de modo que debe proponer medidas públicas, necesarias y razonables para prevenir los problemas sanitarios y, además: a) ser considerada cada vez que determinados objetivos sanitarios son públicamente aceptados como mandatorios por estimarse indispensables; b) tener la certeza -o la alta probabilidad- de que las medidas propuestas sean necesarias y suficientemente razonables para prevenir los problemas sanitarios abordados; c) el programa sanitario debe contar con validez y un aceptable grado de eficacia, así como los resultados esperados, los riesgos, las complicaciones o las falencias deben ser previstos y explicados en el momento de la planificación, la presentación y la aceptación del programa; y d) cumplir su rol cabalmente una vez se acepta, de modo que no pueden entonces desestimarse por razones secundarias, por ejemplo, sus eventuales efectos negativos en casos particulares (^{Darras, 2004}; Schramm y Kottow, 2001). Finalmente, desde el ámbito de la investigación en reproducción y salud, se consideran varios dilemas éticos. Entre estos, no asegurar el rigor metodológico y epistemológico de la investigación en sus diferentes etapas, lo que incluye el análisis y el uso. La falta de dicho rigor metodológico generaría que, en ocasiones, los investigadores pierdan el control del conocimiento obtenido y que este pueda ser objeto de manipulaciones, a causa de realizar inferencias sin sustento. De esta forma, resulta necesaria una reflexión crítica sobre sus supuestos y resultados, así como sobre el procedimiento seguido para la construcción de los datos (^{Figueroa, 2002}).

La propuesta de una política pública orientada a enfrentar las violencias de género, construida desde la perspectiva bioética y en diálogo con el género y la salud pública, idealmente tendría como objetivo promover el respeto por la autonomía de hombres y mujeres, sin distingo de su adscripción de género, con miras a la realización de la libertad, la solidaridad, el respeto a la dignidad y la justicia (Estrada y Sánchez-Alfaro, 2011). En el presente trabajo se realizó un análisis metodológico sobre la efectividad de las intervenciones basadas en la TCC para los hombres que maltratan a sus parejas mujeres y asisten de forma voluntaria al tratamiento. Se basó en el método de la revisión sistemática y, luego, en la comparación de tres investigaciones con el fin de identificar elementos que contribuyan a explicar los pocos estudios disponibles sobre efectividad de estos tratamientos y la calificación baja o moderada de la calidad de sus evidencias según el GRADE; incluye las posibles implicaciones éticas de tales hallazgos.

Materiales y métodos

Se utilizó la metodología de revisión sistemática al considerar los ensayos clínicos que evaluaran la efectividad de la TCC en hombres que maltrataron a su pareja y acudieron de forma voluntaria al tratamiento. Los participantes incluidos en la muestra se conformaron por hombres que ejercieran violencia de pareja y no reportaran dependencia a ninguna sustancia o contaran con diagnóstico psiquiátrico. Se incluyeron las investigaciones que evaluaran intervenciones psicosociales basadas en el enfoque de la TCC y estuvieran dirigidas al agresor, al tomar la violencia física hacia la pareja como medida principal de desenlace. Luego, se excluyeron los estudios en los que la población asistió al tratamiento por orden de corte, así como aquellos enfocados en brindar TCC a víctimas o a mujeres agresoras y otros estudios del tema.

El método para la identificación de los estudios consistió en una búsqueda electrónica, con la cual se conformó una base de datos en septiembre del 2015. La extracción y el análisis de los datos la realizó una investigadora independiente, con la ruta de búsqueda "(("Male"[Mesh]) AND "Domestic Violence"[-Mesh]) AND "Cognitive Therapy"[Mesh]", sin hacer uso de otros filtros. Se obtuvieron: 165 artículos en la base de datos PubMed; cuatro en la Biblioteca Virtual em Saúde; 92 en Science direct; 162 en CONRICYT; y ocho en Web of Science; en los buscadores de la Colaboración Cochrane, y en la base de datos Scielo no se obtuvieron referencias nuevas.

Como parte del primer filtro y con base en los criterios de inclusión y exclusión establecidos inicialmente, dos investigadores evaluaron las referencias de manera independiente; en los casos en que se presentaron discrepancias, un tercer investigador tomó la decisión. Una vez se eliminaron los estudios que no cumplieron con los criterios principales, se llevó a cabo el segundo filtro mediante la revisión del texto completo de los 33 artículos restantes, de los cuales 17 se excluyeron por no tratarse de evaluaciones de intervenciones con hombres agresores de pareja; del grupo restante de 16 estudios, 15 se excluyeron debido a que la población de participantes se conformó por hombres que asistieron al tratamiento por orden de la corte. Finalmente, solo un estudio cumplió con los criterios establecidos (^{Palmstierna, Haugan, Jarwson, Rasmussen y Nottestad, 2012}). Los resultados de la búsqueda se resumen de la siguiente manera: en total se obtuvieron 394 artículos; a partir de la lectura del título y el resumen, se excluyeron 361; los 33 estudios restantes se revisaron a partir del texto completo; se obtuvieron 17 estudios que no abordaron la afectividad de evaluaciones de intervenciones; el último filtro se conformó por 16 estudios, en el cual, 15 se realizaron con población que asistió bajo coerción legal; finalmente, solo se encontró un estudio con voluntarios.

Con el método descrito solo se encontró un texto con las características buscadas, por tanto, se decidió que en lugar de continuar con la elaboración de un reporte en detalle de los textos encontrados con la revisión sistemática, se llevaría a cabo una reflexión metodológica sobre los principales hallazgos: solo un estudio con voluntarios que presenta serias limitaciones metodológicas según el GRADE. A fin de favorecer la reflexión sobre tales limitaciones, se eligieron otros dos estudios producto del mismo método usado que evaluaran también una intervención basada en TCC. Así, se seleccionaron dos estudios con hombres enviados por la Corte del grupo de textos que no cumplieron con el último filtro (tercero) de la revisión sistemática; se contó con un total de tres estudios para comparar de forma metodológica, con la finalidad de identificar posibles obstáculos en el proceso de evaluación de su efectividad y contribuir a explicar sus importantes limitaciones y la poca disponibilidad de este tipo de investigaciones con población voluntaria.

Los criterios de la revisión sistemática mediante los cuales se obtuvo un estudio sobre eficacia con hombres voluntarios y, posteriormente, la incorporación de las otras dos investigaciones con hombres enviados por ley, se encuentran en el diagrama de flujo de la figura 1.

Figura 1 Diagrama de flujo 

Resultados

Las conclusiones de los tres estudios señalaron un efecto positivo del tratamiento y algunas particularidades. El estudio con voluntarios (^{Palmstierna et al. 2012}) refiere que el deseo de cambio por sí mismo no disminuye los abusos, y que los hombres de mayor edad fueron quienes abandonaron ese programa; el segundo estudio (^{Bowen et al. 2005}) encontró que la dependencia emocional y los registros policiacos de conducta antisocial se asociaron a la reincidencia en la violencia de pareja, y que esta población no obtiene una atención adecuada por parte de los servicios públicos; el tercero (^{Cortez et al. 2005}) señaló que la intervención evaluada se calificó de forma positiva por los participantes y sus parejas, y el programa implementado promueve mejoras en la relación de pareja.

El sistema GRADE (^{Guyatt et al., 2011}) clasifica la calidad de cada evidencia obtenida en los estudios, a partir de una graduación o jerarquización inicial, la que resultó "alta" en el realizado con varones voluntarios, y "moderada" para los otros dos. Sobre esa base, se juzga la calidad de los resultados modificándolos a la baja y alta, a fin de obtener la calidad final de cada evidencia presentada en cada investigación. En este sentido, los tres estudios presentan evidencia sobre la disminución de la violencia en relación de pareja, y es su calidad "moderada" en el estudio con voluntarios y "baja" para los otros dos. Solo las evaluaciones de tratamientos prescritos legalmente presentaron evidencia sobre la reincidencia durante el seguimiento postratamiento, las cuales resultaron "baja" y "moderada"; asimismo, los resultados presentados por estos dos trabajos sobre las características asociadas a la reincidencia y sobre la justificación del maltrato hacia la pareja se consideran con "moderada" calidad. A continuación, se presenta la clasificación de las evidencias para los tres estudios en la tabla 4.

Tabla 1  ^{Palmstierna, Haugan, Jarwson, Rasmussen y N0ttestad (2012)}  

Fuente: ^{Palmstierna, T., Haugan, G., Jarwson, S., Rasmussen, K. y Nøttestad, J. A. (2012)}. Cognitive-behaviour group therapy for men voluntary seeking help for intimate partner violence. Nordic Journal of Psychiatry, 66(5), 360-5. Recuperado de http://www.tandfonline.com/doi/full/10.3109/08039488.2012.665080

Tabla 2  ^{Bowen, Gilchrist y Beech (2005)}  

Fuente: ^{Bowen, E., Gilchrist, E. A. y Beech, A. R. (2005)}. An examination of the impact of community-based rehabilitation on the offending behavior of male domestic violence offenders and the characteristics associated with recidivism. Legal and Criminological Psychology, 10(2), 189-209. Recuperado de http://doi.wiley.com/10.1348/135532505X36778

Tabla 3  ^{Cortez, Padovani y Williams (2005)}  

Fuente: ^{Cortez, M. B., Padovani, R. D. y Williams, L. C. (2005)}. Terapia de grupo cognitivo-comportamental com agressores conjugais. Estudos de Psicologia, 22(1),13-22.

Tabla 4 Clasificación de la calidad de la evidencia según el sistema GRADE (2011) 

Según el GRADE, la calidad de la evidencia de las tres investigaciones se ve afectada por los requerimientos intrínsecos al diseño del estudio, por ejemplo: no realizarse con poblaciones representativas, no contar con aleatorización y grupo control. Otras limitaciones se refieren a las imprecisiones en la medición del efecto al excluir a las parejas como fuente de datos, la falta de seguimiento al efecto del tratamiento o los sesgos en los reportes policiales; asimismo, los probables sesgos de publicación al reportar una alta magnitud del efecto del tratamiento (en ocho sesiones) sin considerar la evidencia disponible que marca tendencias diferentes. La evaluación favorable de la calidad inicial se debe, principalmente, al reporte de una respuesta positiva a la dosis, a identificar posibles factores de confusión que no fueron tratados (segundo estudio), y en el caso del estudio con voluntarios, la significancia en la magnitud del efecto. En síntesis, desde el sistema GRADE, que tiene como parámetro ideal al ensayo controlado aleatorizado para la generación de evidencias de alta calidad, estos estudios presentan varias limitaciones y, por tanto, baja o moderada calidad en su evidencia como máximo.

Por otra parte, en la causalidad, los objetivos de tratamiento y las dimensiones evaluadas implícitas de cada estudio, no parece haber congruencia en su totalidad, lo que sugiere otro tipo de limitaciones metodológicas.

Se deduce a partir de sus contenidos que el trabajo con voluntarios (^{Palmstierna et al., 2012}) atribuye la causalidad de los abusos a las creencias sexistas y sobre el control de las mujeres, por ende, su intervención abordó solo el control coercitivo, el cambio de conductas se midió a partir de la CTS. En el segundo estudio (^{Bowen et al. 2005}), además de recopilar datos sobre antecedentes de reportes de violencia y problemas de salud mental, se tomaron datos sobre victimización y trauma en la familia de origen, soporte emocional y miedo a la pérdida en relaciones interpersonales al suponer causas asociadas al control coercitivo, aunque en el tratamiento solo se incluyeron objetivos dirigidos al cambio de conductas. El tercer estudio (^{Cortez et al., 2005}) entiende los abusos y el control, sobre todo, como producto de las creencias sexistas; la intervención se limitó a modificar estos aspectos evaluándolos con la CTS2. También se realizaron entrevistas con el fin de conocer la dinámica de pareja, su condición de salud, sus estados emocionales y su historia familiar; estos últimos como elementos asociados a los ejercicios de violencia, aunque no se abordaron en la intervención.

Discusión

Sobre los resultados de la búsqueda con la metodología de revisión sistemática se destaca la exclusión de la mayoría de publicaciones al realizar el primer filtro, es decir, no abordaban el tema de intervenciones en violencia doméstica y hombres agresores. Luego, de los 33 estudios restantes, se excluyeron los que no evaluaban efectividad del tratamiento, las revisiones narrativas, los estudios con veteranos de guerra, los que reportaban datos preliminares, un estudio de caso y otro que no tenía a varones como su población de estudio. Finalmente, de los 16 ensayos que evaluaron efectividad de uno o más programas, 15 lo hacían con población referida por la Corte y solo uno con población voluntaria y basado en terapia cognitiva conductual. Por tanto, se observa que no existen suficientes estudios disponibles con esta población que permitan realizar un metaanálisis sobre la efectividad de estas intervenciones, y el único estudio encontrado con la revisión sistemática presentó limitaciones metodológicas importantes. Tal y como señalan Carrasco-Portillo, Vives-Cases, Gil-González y Álvarez-Dardet (2007), pero, principalmente, como han reportado algunos metaanálisis sobre efectividad de estos tratamientos (^{Babcock et al., 2004}; ^{Smedslund et al., 2011}), además del tamaño pequeño de su efecto, existen pocos estudios disponibles sobre la efectividad de estas intervenciones, y aún menos con hombres que asisten por auto-referencia.

Sobre la comparación metodológica entre el estudio con voluntarios y los dos con hombres que asisten al tratamiento por mandato legal, y de acuerdo con lo señalado por el GRADE (^{Guyatt et al., 2011}) sobre la clasificación de calidad de los estudios clínicos, se puede considerar que los tres estudios revisados tienen una clasificación de moderada (^{Palmstierna et al., 2012}), y baja (los dos estudios con hombres bajo coerción legal), debido, principalmente, a las características en el diseño del estudio, las limitaciones en las mediciones realizadas y otras señaladas. Esta misma "baja o moderada calidad" de los estudios se aprecia en otras investigaciones que evalúan tratamientos basados en la TCC para violencia contra la pareja mujer y que comparan entre dos o más intervenciones (^{Alexander, 2010}; ^{Lawson, 2010}; ^{Morrel et al., 2003}); incluso en los estudios de este tipo que cuentan con mejor evaluación, según los modelos experimentales, existen limitaciones en torno a sus hallazgos, ya que no son extensivos para otras poblaciones debido a la presencia de variables propias del contexto militar-institucional en el que se realizaron (^{Dunford, 2000}), y que posiblemente influyeron en sus resultados.

Se considera que, a fin de evitar la existencia de problemas teóricos, metodológicos y de evaluación de los estudios clínicos que intentan conocer el efecto de un tratamiento, es necesario tener claridad sobre la importante y congruente relación entre tres elementos: a) el estado basal (salud o enfermedad); b) la maniobra (intervención o exposición); y c) el desenlace (efectos). Para el mejor entendimiento del fenómeno causal es necesario realizar un ejercicio reflexivo y sistemático en función de las variables a las que se les atribuirá o no causalidad, ya que serán los factores a considerar cuando se juzgue una posible relación causal específica. En la resolución de un problema clínico se establece un punto de partida para su abordaje mediante el establecimiento de los factores de riesgo, el pronóstico del padecimiento y sus manifestaciones, así como del tratamiento preventivo o terapéutico (maniobra), de modo que se destaca la fuerte asociación o coherencia que existe entre los tres elementos. Por esta razón, resulta indispensable que cuando se valore cualquiera de estos, se considere la pertinencia de los otros dos dentro de la evaluación, acción que con frecuencia se realiza bajo el término de control de "factores de confusión" (^{Talavera, Wacher-Rodarte y Rivas-Ruiz, 2011}).

En este sentido, una investigación para evaluar un tratamiento con hombres que ejercen violencia contra su pareja mujer no se limitaría solo a la evaluación del programa, sino que obligaría a estimar la contribución de todos los indicadores pronósticos existentes en la condición base de los abusos, así como el impacto de los distintos factores de riesgo en su causalidad. Los resultados mostrados sobre la eficacia de los PIHEVP señalan problemas y limitaciones en su realización que se relacionan con una calidad media o baja de las evidencias, según la mirada médico-biológica experimental, pero también desde una visión psicosocial llama la atención la necesaria reflexión sobre la congruencia teórico-metodológica de las intervenciones con respecto a su causalidad, las metas y los objetivos, los procedimientos y la evaluación de sus desenlaces.

El criterio más compartido dentro de las ciencias médicas sobre la mejor manera de determinar la eficacia de un PIHEVP considera los ECA como el estudio ideal, y, a su vez, la literatura anglosajona plantea razones que explican la poca realización de este tipo de evaluaciones: 1. Su alto costo se traduce en la carencia de financiamiento; 2. Es casi imposible cumplir con las condiciones experimentales necesarias para su realización; 3. Los fuertes obstáculos para su aplicación en contextos del "mundo real" y en el ámbito de la justicia; 4. Los frecuentes cambios en la dinámica del personal de los centros de atención; y 5. Las políticas y procedimientos que suceden en el ámbito de la justicia criminal durante la evaluación afectan el diseño del estudio (^{Eckhardt, Murphy, Black y Suhr, 2006}). De esta forma, a la posible falta de congruencia entre causas, tratamiento y efecto deseado, se suma la intención de conocer la efectividad de los PIHEVP a partir de un diseño de estudio difícil de llevar a cabo en la realidad.

Algunos autores consideran que la evaluación de los PIHEVP mediante ECA es tan fomentada como limitada en su utilidad, y que es necesario el uso de otras estrategias de diseño de investigación provenientes de la psicoterapia y el cambio de comportamiento. Destacan que el fomento de los ECA, en Estados Unidos, puede deberse a que existen preocupaciones teóricas e ideológicas sobre el efecto de los programas que superan la evidencia empírica y limitan los criterios oficiales para diseñar y evaluar los PIHEVP, al tiempo que cuestionan la decisión legal de enviar a los hombres a lo que consideran un programa por el cual tienen poca motivación, con un pequeño impacto en disminuir el maltrato y que no califica claramente como un castigo, una experiencia educacional o una intervención terapéutica (^{Eckhardt et al., 2006}). ^{Mederos (2002}) señala que el origen de estas preocupaciones se debe a la falta de resultados del Sistema de Justicia Criminal y los departamentos de libertad condicional de los Estados Unidos en torno a la responsabilidad de los hombres por detener los abusos físicos. Debido a esto, la respuesta comunitaria coordinada se convirtió en una reacción abrupta a una crisis de seguridad de las mujeres, de modo que se olvidó el trabajo dirigido a prevenir la aparición de la violencia de pareja. Este "sentimiento de crisis y desesperación" generó una visión estrecha sobre la responsabilidad de los agresores centrada en intervenir con el fin de evitar el control coercitivo y enseñar alternativas a la conducta abusiva. Los practicantes de esta visión afirman que los hombres que abusan físicamente de sus parejas no pueden cambiar, que el efecto real de asistir a un programa es hacerlos más listos y manipuladores, que todos son extremadamente peligrosos, y el encarcelamiento es la única vía para ofrecer seguridad para las mujeres (Mederos, 2002).

Esta situación puede haber contribuido a mantener a lo largo de los años la visión teórica y estratégica de los primeros PIHEVP, la cual ahora puede resultar restringida para el diseño de mejores intervenciones. Esta "mirada restringida" sostiene que la violencia masculina se centra en las relaciones patriarcales, la supremacía masculina y el control coercitivo, y que la consideración de la influencia de temas tales como los problemas de salud mental, el abuso de sustancias, la cultura y la historia de traumas del perpetrador en el patrón de abuso, así como en el tratamiento requerido, son intentos de excusar la conducta de ataque de los hombres (^{Mederos, 2002}). Actualmente, se cuenta con buenas prácticas en el trabajo de intervención con hombres abusivos (Montero et al., 2006), así como con una nueva generación de programas que realizan abordajes holísticos en el marco de respuestas comunitarias cuyas visiones recogen temas tales como la historia de victimización de los hombres que abusan físicamente de sus parejas y su conexión con la conducta abusiva como adultos; la conexión entre la raza o etnicidad, la clase social, el contexto vital, la masculinidad y la violencia doméstica; la liga entre problemas de salud mental y de desarrollo y la violencia doméstica; y la conexión entre las experiencias de los hombres con la paternidad y su conducta violenta como adultos (Mederos, 2002). Asimismo, se considera el uso de diseños de intervención enriquecidos y específicos para ciertos grupos que, a su vez, tendrían que evaluarse con estudios que vayan más allá de los ECA e incorporen otras visiones y metodologías para adecuarse a las poblaciones y los tratamientos (^{Eckhardt et al, 2006}).

También se destaca la necesidad de una revisión teórica de las variables sociales que causan la violencia de pareja para el diseño y aplicación de las intervenciones, ya que, por ejemplo, en un estudio longitudinal con un efecto moderado de eficacia del programa - una clara disminución en la reincidencia de los ataques y otros abusos, mientras que el 80% alcanzó la no violencia física- se señala la necesidad de que exista una respuesta judicial rápida y certera ante la violencia, programación intensiva en el diseño para los hombres de alto riesgo y el seguimiento permanente de este. Además, menciona que la efectividad del programa depende de forma sustancial del sistema de intervención (judicial y comunitario) del cual forma parte el programa (Gondolf, 2004). Todo iría mucho más allá de señalar al patriarcado como única causa de los abusos e intervenir en la modificación de los pensamiento sexistas y las conductas de coerción. ^{Weissman (2007)}, por su parte, señala que las causas de la violencia doméstica en Estados Unidos son más complicadas que la explicación solo por el patriarcado, y cómo para comprenderlas es necesario examinar lo privado en el contexto de lo público, así como lo social y lo moral en el contexto de lo político y lo económico. Sostiene que no es suficiente hablar de la vida privada (la casa) como algo separado de los espacios públicos (el lugar de trabajo), ni tampoco lo es hablar del patriarcado como algo separado de las condiciones materiales de la vida cotidiana, lo que sugiere la necesidad de reexaminar el modelo teórico dominante respecto a la violencia doméstica, así como las estrategias prácticas que este inspiró en el pasado.

Un estudio basado en datos de la "Encuesta Nacional de la Violencia Familiar" de 1975, en Estados Unidos, examinó las relaciones complejas entre el estrés y la violencia conyugal, e investigó la relación entre la exposición temprana a la violencia familiar, el estrés agudo, el crónico y la agresión conyugal. Entre otros aspectos, reportó que los individuos que experimentaron exposición a todas las variables tuvieron 31 veces más probabilidades de cometer abuso conyugal con relación a los individuos que no eran víctimas de la exposición de la primera infancia o con altos niveles de estrés actual, lo que muestra un patrón diverso para los factores de riesgo de la violencia de pareja y, sobre todo, el gran peso de los malestares con origen psicológico y psicosocial. Además, identificó una serie de variables potencialmente mediadoras que se vinculan a la violencia severa marido-esposa y el estrés: la socialización temprana a la violencia, la legitimidad de la violencia familiar, la insatisfacción marital, menor nivel socioeconómico, la falta de integración social y el alto poder de decisión de los hombres en la relación con sus esposas. Concluyó que estas condiciones necesitan estar presentes para que la relación entre el estrés y la agresión pueda ser viable (^{Holtzworth-Munroe, Bates y Sandin, 1997}).

El hecho de considerar la naturaleza multifactorial, y sobre todo social, de la violencia doméstica (en la que se incluye al patriarcado), sugiere la utilización de un marco teórico más amplio para su comprensión que sirva de base para la elaboración de los objetivos y el diseño de los tratamientos de los PIHEVP basados en la TCC; es decir, una reflexión sobre causalidad resulta prioritaria. Además, algunos autores consideran que es necesario contar con un enfoque multidisciplinario para la evaluación de su eficacia, de manera que se destaquen los aportes de los métodos y la investigación en psicoterapia (^{Eckhardt et al., 2006}). Esto se plantea como alternativa a la mencionada "visión limitada" en el diseño e implementación de las intervenciones y la realización de evaluaciones de efectividad basadas en los ECA, ya que resultan casi imposibles de realizar e inadecuados para este tipo de fenómeno multifactorial.

Existen trabajos que investigan aspectos específicos del proceso de intervención relacionados con el efecto en la disminución de la violencia, es decir, aspectos mediadores o moderadores de los tratamientos. Algunos de ellos refieren mejores resultados en los hombres que presentan disposición al cambio (^{Hellman, Johnson y Dobson, 2010}), y en el abordaje de los conflictos interpersonales al graduar las intervenciones a ciertas características de los agresores (^{Saunders, 1996}), así como con el complemento del abordaje de la culpa y la vergüenza para aumentar la autoestima y la empatía con la víctima (^{Loeffler, Prelog, Unnithan y Pogrebin, 2010}). Otros reportan que el abandono del tratamiento se asocia al desempleo y la etnia (^{Taft, Elliot y Keaser, 2001}), que la alianza terapéutica también es determinada por aspectos étnicos (^{Walling, Suvak, Howard, Taft y Murphy, 2012}), así como por factores psicológicos, interpersonales y motivacionales; además, que esta puede predecir los resultados de la intervención (Taft, Murphy, Musser y Remington, 2004) y, de ser positiva, mejora la adherencia al tratamiento (Taft, Murphy y King, 2003).

Asimismo, se considera que algunos elementos básicos de la consejería pueden adaptarse a intervenciones regionales y con diferentes etnias (Gondolf, 2004) para responder a estas diferencias en las poblaciones de hombres.

En síntesis, los estudios disponibles sobre el impacto de los PIHEVP basados en la TCC son muy pocos, sus evidencias de baja o media calidad y sus resultados indican efectos pequeños o nulos en la reducción de la violencia, por sí mismos o al compararlos con otros tratamientos. Además, presentan inconsistencias entre su visión teórica causal y el diseño del tratamiento, lo que aumenta la probabilidad de resultados negativos al evaluar su eficacia desde una visión experimental y al comparar entre los tipos de intervención; usualmente, se centran en la violencia física y, en general, no se reflexiona sobre cómo se pueden estudiar de forma empírica, entre otros aspectos. Lo anterior refleja la falta de colaboración entre los programas públicos o centros que atienden a esta población y el ámbito de la investigación (^{Eckhardt et al., 2006}). La tabla 5 sintetiza algunos retos que enfrentan los PIHEVP basados en la TCC para la evaluación de su efectividad, y muestra que los obstáculos en la evaluación de eficacia posiblemente estén presentes desde la visión epistemológica y se refleje en su diseño e implementación.

Tabla 5 Retos para la efectividad de los PIHEVP basados en TCC 

Si se considera que la ética de la salud pública se centra en el diseño y la aplicación de medidas para la vigilancia y la mejora de la salud de las poblaciones, y trasciende la atención sanitaria a fin de considerar las condiciones estructurales que promueven o dificultan el desarrollo de sociedades sanas (OPS, 2008), se observa que estas reflexiones sobre le eficacia de los programas corresponden totalmente a su materia, ya que hace referencia a problemas metodológicos en el diseño y la aplicación de las medidas sanitarias en violencia doméstica. La falta de reflexión crítica sobre estos retos teórico-metodológicos y prácticos de las intervenciones con hombres que maltratan a la pareja y la evaluación de su eficacia continuaría generando impactos negativos, primero, en las víctimas, al no contar con las mejores intervenciones comunitarias contra la violencia doméstica; en segundo término, afectarían los procesos reeducativos y personales de los hombres para dejar de abusar, cambios que podrían favorecer su calidad de vida. Como se puede observar, estos retos y sus efectos negativos ameritan del análisis crítico de la práctica investigativa en la materia, y a la luz de parámetros morales y propuestas técnicas que permitan contrastar; por ejemplo, al realizar una evaluación a partir de un principio de protección, el cual impone el deber de eficacia como condición necesaria para una potestad legítima de intervención (Schramm y Kottow, 2001).

Según la OPS (2008), estos retos metodológicos sobre la efectividad de los programas para la violencia contra la pareja mujer pueden reflexionarse moralmente como parte de las desigualdades en el estado de salud y en el acceso a la atención y los beneficios de la investigación médica, ya que tienen efectos sobre la asignación de recursos que dependen de juicios de valor y puntos de vista basados en evidencia científica, sobre pequeñas mejoras en la calidad de vida de poblaciones amplias vs. las intervenciones efectivas con beneficio de unas cuantas personas. De esa forma, si se considera que los programas tienen un nulo o bajo efecto para la mayoría de hombres asistentes, estarían en riesgo de dejar de recibir recursos para su implementación y evaluación. Asimismo, la promoción de la salud resultaría en otra cuestión fundamental para la atención de la violencia doméstica como un problema ético de salud pública, ya que se trata de una afectación no transmisible y evitable a la salud, sin una intervención eficiente por parte de las autoridades sanitarias y no sanitarias, en muchos casos por considerar erróneamente que se influye en decisiones o temas personales y privados.

Respecto al caso mexicano, lo primero que se destaca es que no existen trabajos sobre evaluaciones de efectividad de los PIHEVP en ningún tipo de publicación; a diferencia de esto, y solo por citar algunos trabajos sobresalientes, existen publicaciones que caracterizan el trabajo con hombres desde la perspectiva de género (Ramírez y Gutiérrez, 2015; Ramírez y Gutiérrez, 2017) y la intervención con agresores de pareja en México (^{Híjar y Valdez-Santiago, 2008}), así como manuales de intervención (Cecevim-Gendes, 2014; Híjar y Valdez-Santiago, 2010) para trabajar con esta población, y algunos programas han generado sus propios indicadores de proceso e impacto de sus intervenciones (^{Garda y Bolaños, 2010}; ^{Liendro, Cervantes y Garda, 2002}) sin que existan publicaciones al respecto. También se han generado publicaciones en libros que abordan reflexiones generales (Garda, 2007a) y específicas (Bolaños, 2008a; Garda, 1999; Garda, 2007b) sobre la experiencia de intervención con hombres que ejercen VP, así como tesis de grado y posgrado sobre intervenciones basadas en TCC (Bolaños, 2008b; ^{de Keijzer, 2010}; Ramírez, 2005; ^{Zamudio, 2007}). Las publicaciones en revistas del ámbito médico o de la salud pública relativas a algún aspecto del trabajo con hombres que generan VP son muy pocas, y las existentes abordan aspectos cualitativos y cuantitativos específicos, tales como la influencia de las determinantes sociales de la salud y la enfermedad en ciertos tipos de abuso (Bolaños, 2011; Bolaños, 2014) y la adherencia al tratamiento (Valdez, Martín, Monreal y Híjar, 2015).

De forma similar al mencionado "sentimiento de crisis y desesperación" para el caso de Estados Unidos, algunas personas involucradas en la atención a las mujeres víctimas en México reportan una ineficiente respuesta institucional ante la violencia de pareja y de género, la que se relacionaría también con posiciones cercanas a una "visión estrecha" para los programas reeducativos y sobre la responsabilidad de los agresores centrada en el control coercitivo. Esta mirada no se encuentra establecida en estándares públicos a ningún nivel de gobierno; por ejemplo, en la Ley General de Acceso de las Mujeres a una vida Libre de Violencia (2007) solo se menciona el carácter reeducativo de los programas para agresores en función de garantizar la seguridad y el respeto a los derechos humanos de las mujeres. Se han diseñado e implementado programas que incluyen componentes articulados con la TCC para trabajar distintas esferas humanas con los hombres que violentan a la pareja (^{Garda y Bolaños, 2010}; Bolaños, 2018), al realizar abordajes similares a los "holísticos" (^{Mederos, 2002}). Finalmente, es importante destacar que la presencia de estas intervenciones, y la ausencia en su evaluación, se realiza en un contexto generalizado de pobreza, desempleo y empleo precario, violencia criminal y social, corrupción e impunidad, en contextos tóxicos que se relacionan con la génesis de malestares y estrés, además de la tolerancia a la violencia en las comunidades, incluida la violencia contra las mujeres y de pareja (Conavim, 2012; ^{Ramos, Saucedo y Saltijeral, 2016}). Es decir, la reflexión sobre la violencia doméstica y la intervención con hombres que violentan a la pareja se vincula con los determinantes sociales de la salud, la enfermedad y la atención (^{López, et al., 2010}) en la reproducción de esta violencia o como obstáculos para la respuesta social organizada en la materia.

Con base en los elementos revisados, se identifica la necesidad de promover una reflexión teórico-metodológica que permita repensar el diseño, la implementación y la evaluación de la eficacia de los PIHEVP, ya que puede tener implicaciones éticas en torno a una deficiente protección sanitaria (^{Darras, 2004}; Schramm y Kottow, 2001). Los siguientes aspectos señalan algunas necesidades sobre lo mencionado:

Conclusiones

La poca evidencia disponible sobre la efectividad de las intervenciones en la violencia de pareja basadas en la terapia cognitivo conductual impide elaborar conclusiones, ya que se realizan muy pocos estudios de este tipo y menos con población voluntaria. La calidad de sus evidencias no es la mejor según los sistemas más comunes de evaluación experimental (por ejemplo, el GRADE). Actualmente, se realizan por lo menos dos tipos de estudios sobre la eficacia de los PIHEVP: los que evalúan los tratamientos desde una lógica experimental (ECA y cuasi-experimentos), y otros que incorporan enfoques multidisciplinarios y del ámbito de la psicoterapia, los cuales realizan evaluaciones sobre aspectos particulares de la intervención asociados a la disminución del maltrato.

Se considera que al tener como parámetro ideal los ensayos controlados aleatorizados, estas investigaciones presentan una baja o moderada calidad de sus evidencias debido a limitaciones metodológicas relacionadas con los requerimientos para su realización e implementación, y por inconsistencias teórico-metodológicas que resultan en problemas en el control de factores de confusión. Es decir, la violencia contra la pareja mujer es un fenómeno multifactorial sin determinación biológica que se intenta modificar al abordar solo su principal causa -el patriarcado en la identidad y las prácticas-, y evaluar su efectividad desde una lógica médica experimental, como si se tratara del efecto de una sustancia en el organismo.

La persistencia en el uso de los ECA podría deberse a preocupaciones teóricas e ideológicas que no consideran la evidencia empírica y limitan los criterios oficiales para diseñar y evaluar estos programas. Esta actitud proviene de un sentimiento de "crisis y desesperación" centrado en la urgencia de garantizar la seguridad de las mujeres, de manera que olvidan otros aspectos de la prevención. Asimismo, es producto de la falta de resultados de los sistemas de justicia criminal y de libertad condicional en torno a detener los abusos físicos de los hombres.

Sobre el diseño e implementación de los PIHEVP existe una visión "estrecha" dirigida únicamente a modificar el control coercitivo y la conducta abusiva, lo cual restringe el diseño de mejores intervenciones. Esta situación contribuyó a mantener los criterios de los primeros PIHEVP, basados en que la violencia masculina se centra solo en las relaciones patriarcales y la supremacía masculina, y en considerar que la influencia de los problemas de salud mental, el abuso de sustancias, la cultura y la historia de traumas del perpetrador, en relación con los abusos, son intentos de excusar su conducta abusiva.

Además de lo anterior, a fin de enfrentar los retos metodológicos y éticos sobre la efectividad de los PIHEVP, se considera necesario reflexionar críticamente sobre: a) los modelos teóricos y explicativos de las causas de la violencia doméstica más allá del patriarcado, y sin considerar la vida privada como algo separado de los espacios públicos, o el patriarcado separado de las condiciones materiales de la vida cotidiana, lo que implicaría la revisión de la causalidad y las prácticas de intervención e investigación; b) la disminución de la violencia física y la reincidencia están relacionadas con una respuesta judicial rápida y certera, así como con un adecuado tratamiento para los diferentes tipos de agresores -lo que incluye los de alto riesgo-, pero, sobre todo, con la efectividad del sistema comunitario del cual el PIHEVP forma parte; c) considerar en la promoción de la salud de los modelos comunitarios el abordaje de la socialización temprana a la violencia, la legitimidad de la violencia familiar, la resolución no violenta de conflictos, la calidad de vida, la falta de integración social, así como el alto poder de decisión de los hombres en la relación con sus esposas; d) reflexionar sobre los abordajes holísticos de la violencia de los hombres hacia sus parejas mujeres dentro de modelos comunitarios, considerando el papel de la salud mental y la historia de vida como mediadores de los tratamientos, así como de la psicopatología y las adicciones como moderadores de los "efectos de las intervenciones"; e) fomentar el análisis crítico de la práctica investigativa en la materia, a partir de parámetros de la ética en la salud pública y al contrastar con la respuesta social organizada a la violencia doméstica en cada contexto, en este caso dirigida a los estudios sobre la efectividad de los programas para la violencia de pareja; f) no olvidar que los programas para violencia de pareja son un elemento más de la respuesta social organizada ante la violencia doméstica y, por tanto, se debe evaluar la efectividad de estos en consideración al grado de eficiencia del sistema de salud comunitario-judicial-social de atención al que pertenece.

Finalmente, se destacan las posibles implicaciones éticas en la salud pública apuntadas en este trabajo, las cuales señalan la existencia de una visión limitada sobre las causas de la violencia contra la pareja mujer que se traduce en visiones restringidas que guían el diseño y el funcionamiento de muchos programas, con un efecto insuficiente en torno a que los hombres se responsabilicen de los abusos y maltratos. Asimismo, la falta de graduación de las intervenciones grupales impacta en la poca implementación de medidas de prevención razonables y necesarias que favorezcan la protección en salud. La carencia de reflexiones metodológicas sobre el diseño, la implementación y la evaluación de los programas puede resultar en una mala praxis científica ante la evaluación de la efectividad de las intervenciones, y es de suma importancia que lo mencionado se integre a los debates éticos de la salud pública, específicamente para el abordaje de las desigualdades en el estado de salud y en el acceso a la atención y los beneficios de la investigación médica, así como en la promoción de la salud.