Introducción

La Interrupción Terapéutica del Embarazo (ITE), también conocida como “aborto terapéutico”, se ha entendido en diversos contextos como la interrupción de un embarazo por motivos médicos. Estos pueden estar determinados por motivos preventivos, como cuando la gestación puede empeorar el pronóstico de una enfermedad básica que hace inviable al feto; o por motivos curativos, como cuando se considera que el embarazo supone un peligro para la vida o la salud física y/o mental de la mujer ¹.

La asistencia médica para una interrupción terapéutica del embarazo está reconocida por la Asociación Médica Mundial (World Medical Association, wma) a través de la Declaración sobre la interrupción del embarazo por indicación médica, adoptada por la 24^a Asamblea Médica Mundial, llevada a cabo en agosto de 1970, en Oslo, Noruega. Esta modificada, a su vez, por la 35a Asamblea Médica Mundial de octubre de 1983, en Venecia, Italia, la 57a Asamblea General de la AMM de octubre de 2006, realizada en Pilanesberg, Sudáfrica, y 69a Asamblea General de la AMM de octubre de 2018, en Reykjavik, Islandia ².

A partir de un análisis bioético, y tomando como referencia la teoría principal que aglutina los principios de no maleficencia, beneficencia, justicia distributiva y autonomía ³, así como otros principios éticos utilizados en medicina, es posible alcanzar un criterio integral sobre la interrupción terapéutica del embarazo en el caso de fetos anencefálicos ⁴. Los aspectos bioéticos en todo caso de ITE son numerosos, variados y de sustancial importancia, ya que afectan no solo a cuestiones íntimas y personales, sino también a aquellas con implicaciones médicas y legales. El alcance de la autonomía de la voluntad y sus límites, la confidencialidad, la intimidad, el principio de no discriminación, el principio de no abandono, el principio de pérdida de oportunidad, el principio de doble efecto y todos aquellos que propongan una intervención de esta naturaleza son fundamentales. Por lo que lograr la armonía entre los principios bioéticos y los derechos es una necesidad.

La anencefalia es un defecto grave del desarrollo del neuroeje, en el que el cerebro anterior en desarrollo y las cantidades variables del tronco encefálico están expuestos en el útero, debido a que el tubo neural no se cierra en la base del cráneo ⁵. Esta malformación aparece entre los 24 y 26 días posteriores a la fecundación, por un defecto del cierre del tubo neural y es incompatible con la vida extrauterina ⁶. Esto último es primordial porque el pronóstico se conoce exactamente a partir del diagnóstico, por lo que el nivel de incertidumbre es cero. La anencefalia se suele diagnosticar durante el primer o segundo trimestre del embarazo mediante una ecografía. Esta malformación puede asociarse a otras anomalías del sistema nervioso central y a anomalías que afectan a otros sistemas. Dado que la patología resulta incompatible con la supervivencia postnatal, debe ofrecerse la interrupción del embarazo, independientemente de la edad gestacional ^7,8.

En caso de que el embarazo se continúe una vez realizado el diagnóstico de anencefalia, es responsabilidad del equipo tratante indicar que existe un riesgo aumentado de polihidramnios y muerte fetal antes o durante el parto. Este último puede ser más complejo a edades gestacionales más avanzadas, debido a que la mecánica del parto asociada a la falta de una presentación o un volumen craneal anormal dificulta la labor ^7,8,9. Ahora bien, si la ITE en caso de los fetos anencefálicos ha sido ampliamente discutida ¹⁰, ¿cuál sería el objetivo de volverla a discutir?

Cabe señalar que el entendimiento social y la realidad jurídica en esta materia depende del país en el que se estudie. Por ejemplo, su recepción fue apática en países de América Central, en comparación con países de América del Norte y del Sur, así como de Europa, los cuales tienen un marco normativo legal positivo en las áreas de derechos sexuales y reproductivos. Para el caso de Nicaragua, Honduras y El Salvador la prohibición es total ante cualquier causa de aborto. Mientras que, en el caso particular de Costa Rica, no fue hasta el 2019, y ante la resistencia de ciertos sectores políticos y religiosos, que el actual gobierno aprobó los Decretos Ejecutivos No. 41.722, Dispensación de Píldoras Anticonceptivas de Emergencia, y No. 42113- S, Norma técnica de los procedimientos médicos relacionados con el artículo 121 del Código Penal. Este último trata de la interrupción terapéutica del embarazo por motivos de salud y vida, según lo establecido en el Artículo 121 del Código Penal costarricense.

Para ejemplificar la brecha de derechos sexuales y reproductivos, podemos mencionar que, en América, solo Honduras y Costa Rica no permitieron la dispensación de anticonceptivos orales de emergencia. Asimismo, en estos países se demostró que el desconocimiento médico y social sobre el uso de este medicamento era amplio, a pesar de que este método ha sido descrito desde la década de 1960, y fue incluido en la lista de medicamentos esenciales de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1999 ¹¹.

Costa Rica estableció la figura de la interrupción terapéutica del embarazo por primera vez en el Código Penal de 1918, y la reiteró en las siguientes reformas a dicho código, siendo la última reforma el Código Penal de 1970 ¹². Sin embargo, no fue hasta que se aprobó el Decreto Ejecutivo No. 42113-S en el año 2019, el cual regula el aborto terapéutico del embarazo en los casos en los que la salud y la vida de la gestante estén en peligro, que los médicos comenzaron a sentir mayor seguridad jurídica y ética en torno a este tema. Este decreto permite que una mujer o su médico soliciten la intervención cuando se diagnostique una malformación fetal incompatible con la vida fuera del útero. La urgencia de realizar la interrupción, con consentimiento previo, se fundamenta en evitar que avance la edad gestacional, y/o en que aumente el riesgo de cesárea o cirugía, en comparación con la espera del parto.

Materiales y métodos

A través de la revisión y análisis de jurisprudencia, desde una perspectiva bioética de los derechos fundamentales de las personas y el caso específico de los fetos con anencefalia, pretendemos poder dar un panorama claro de lo que se conoce actualmente sobre el tema y se sabe en Costa Rica. La pregunta de investigación sobre la que se desarrolló este artículo fue: ¿cuál ha sido la línea de jurisprudencia de los tribunales constitucionales en materia de aborto terapéutico para los casos de fetos anencefálicos? En ese sentido, se pretende evaluar si esta es coherente con el razonamiento bioético y la ética médica. También, se cuestionó si, desde la bioética, es justificable hacer un llamado a la objeción de conciencia del médico ante los casos de aborto terapéutico.

Resultados

Discusión

Desde el punto de vista médico, el embarazo en casos de fetos anencefálicos puede suponer un riesgo para la mujer gestante. Al respecto, un estudio ²⁰ de 28 mujeres con gestación de fetos con anencefalia, en las cuales no se interrumpió el embarazo, tuvo como resultado una edad gestacional promedio de 18 semanas, y una edad de nacimiento de 31 semanas. En el mismo estudio, se informaron mortinatos en 32% de la muestra (9/28). Mientras que el polihidramnios se desarrolló en 6 pacientes, y 2 de ellas requirieron amniodrenaje debido a polihidramnios severos. El parto vía vaginal se logró en el 67% (19/28) de los casos, pero se tuvo que recurrir a la inducción del parto en 17 de las pacientes. Adicionalmente, hubo dos casos de distocia de hombros, y 9 pacientes requirieron una cirugía de cesárea.

En ese orden de ideas, es posible afirmar que en el caso de los fetos anencefálicos el desenlace es invariablemente letal, pues no existe intervención o tratamiento definitivo para prolongar o mejorar la calidad de vida. Por ello, la consulta prenatal conjunta con los especialistas en medicina fetal y neonatal para discutir el plan de cuidados perinatales es crucial; y a la mujer debe ofrecérsele la opción de interrumpir el embarazo ^21,22.

En una revisión retrospectiva de casos (42 casos) con diagnóstico prenatal de anencefalia que dieron a luz después de las 24 semanas de gestación, durante el período comprendido entre 1990 y 2016 en un hospital de Qatar, Al-Obaidly et al.²³ encontraron que la inducción del parto se realizó en el 55% (23/42) de ellos. Asimismo, se documentaron 40% (17/42) de nacimientos vivos, de los cuales la tasa de partos vaginales fue del 69% (29/42), y la tasa global de cesáreas fue del 31% (13/42). Estos datos son relevantes puesto que la muerte intrauterina del feto es una de las complicaciones más traumáticas para la mujer gestante ⁵.

A medida que los avances en el diagnóstico prenatal permiten detectar cada vez más enfermedades que limitan la vida, las posibles soluciones pueden comenzar a discutirse antes del nacimiento ²³, como es el caso de los fetos que son diagnosticados con anencefalia. Los médicos y comités de bioética que sean consultados para casos de ITE de fetos con malformaciones incompatibles con la vida deberán desarrollar lo que se denomina como ponderación, también llamado por su forma anglosajona como razonabilidad o equilibrio ²⁴. En este proceso, previamente consentido e informado con la gestante, se ponderan los peligros para la salud de la paciente, si se indica la ITE (primer curso de actuación), así como los peligros y riesgos si no se realiza la intervención (segundo curso).

En la ponderación de riesgos de un curso de acción u otro (relación de riesgos-beneficios), se deben sopesar los riesgos presentes y futuros ²⁵, tanto físicos como psicológicos. De lo contrario, se podría violar el principio de no maleficencia. No obstante, cuando la intervención conlleva menor riesgo, la recomendación de un actuar temprano podría vulnerar el principio de beneficencia. En ese sentido, preocupa la influencia que tiene el personal de salud en la decisión de la embarazada. Al respecto, un estudio ²⁶ reveló que los profesionales de la salud pueden influir en las mujeres embarazadas, dejando las decisiones sobre el mantenimiento del embarazo basadas en preferencias muy individuales de médicos y enfermeras.

En otro estudio ²⁷ se evaluó el abordaje médico de las anomalías fetales graves en los Estados Unidos, concluyendo que, considerando la falta de protocolos en casos de anomalías como la anencefalia, existe la necesidad de una evaluación objetiva de las estrategias utilizadas por los obstetras para el manejo del embarazo. Pero es aún más preocupante que el estudio reveló que los obstetras tienen dificultades para mantener un asesoramiento “libre de coacción” hacia las mujeres embarazadas, quienes se dejan guiar por las opiniones personales de sus doctores para seguir o terminar con sus embarazos. Estas decisiones de intervención total están evidentemente a favor del embrión/feto. De igual forma, preocupa saber que el 99% de los obstetras del estudio citado tenían un consenso de “no intervención” a favor del feto. A pesar de ello, la práctica de la “intervención completa” a favor del feto, que incluye el parto por cesárea, la monitorización fetal y la reanimación neonatal, no fue recomendada por la mayoría de los obstetras ²⁷.

En contraposición, un estudio cualitativo demostró que pese a contar con un proceso de duelo adaptativo como hallazgo positivo, el mismo coexistió con una experiencia paralela de profundo sentimiento continuo de pérdida y tristeza. Por eso, las autoras de esta investigación proponen la existencia de los cuidados paliativos perinatales para quienes tienen un diagnóstico letal prenatal, ya que estos cuidados pueden resultar como una experiencia positiva para algunas mujeres ²³.

En vista de lo anterior, resulta de suma importancia para la bioética analizar las decisiones que se toman ante un diagnóstico de certeza en la gestación de un feto anencefálico. Mientras que en Estados Unidos en el 90 a el 95% de los casos se opta por la interrupción del embarazo ²⁸, en países donde la interrupción del embarazo está prohibida aún queda por visualizar ¿qué plan terapéutico se puede ofrecer a las mujeres?, ya que la ley no concuerda con los derechos humanos, sexuales y reproductivos. Aun así, cabe mencionar que para que el aborto sea considerado terapéutico y, por lo tanto, aceptado bajo el concepto de la bioética sin que exista duda en cuanto a su indicación, debe estar fundamentado en las siguientes consideraciones ²⁹:

Así, la obligación del médico es preservar o restaurar la salud, sin segregar el aspecto físico del mental. Además, debe no solo evaluar la presencia de enfermedad, sino también el riesgo y peligro potencial para la salud, especialmente psicológica, en los casos de malformaciones incompatibles con la vida fuera del útero. Por lo tanto, el médico debe considerar los conceptos de riesgo y peligro que se han definido para el embarazo, sin esperar a que tales riesgos se materialicen, en forma, por ejemplo, de suicidios o enfermedades físicas que afecten la dignidad de la persona. Por ello, cuando está plenamente justificado, el criterio bioético y moral en ITE es aceptado, por lo que no debe haber duda médica sobre su legitimidad.

En cuanto a la edad gestacional, esta se ha utilizado como condición para dejar de realizar una ITE. Pero, para los casos de fetos con anencefalia, quienes inevitablemente tendrán un proceso de muerte después de las 24 semanas de vida extrauterina, este argumento carece de fundamento. No obstante, la edad gestacional sí puede ocasionar contraindicaciones obstétricas, por lo que en una edad gestacional avanzada se debe sopesar el riesgo de la cirugía frente a la espera del parto. De ahí, la importancia del diagnóstico temprano de anencefalia y otras malformaciones incompatibles con la vida extrauterina.

En la misma línea argumentativa, diferentes autores e instituciones bioéticas reconocidas, como el Hasting Center (EEUU) ³⁰, han reconocido que cuando las malformaciones fetales son letales (como ocurre en todos los casos de anencefalia) no hay beneficio para el feto ³¹. En estos casos, un equilibrio prudente debe estar entre las obligaciones de beneficencia hacia el feto y las obligaciones derivadas de los principios de autonomía, no maleficencia y beneficencia en relación con la gestante. Adicionalmente, los profesionales médicos no deben reconocer a la gestante en relación únicamente con un feto que muestra o no viabilidad, sino como la paciente que sufre de una gestación que puede llevarla a enfrentar peligros físicos o mentales para su salud.

Conclusiones

Por todo lo anterior, se concluye que la interrupción de un embarazo anencefálico merece consideraciones especiales, pues está reconocido sobre una base ética y muestra una clara diferenciación de otras causas de aborto. En ese sentido, en el caso de ITE para fetos anencefálicos, no existiría un deber moral o legal por parte de la gestante, ni por parte del equipo médico de prolongar una vida biológica inviable. De igual forma, aunque los médicos puedan desconfiar jurídicamente sobre otros temas (si perciben diferencias entre las sentencias de los tribunales constitucionales y los postulados bioéticos), para el caso de ITE de fetos anencefálicos la bioética y la jurisprudencia están de acuerdo.

Por otra parte, la visión ética y legal sobre la ITE se puede ampliar recurriendo a la doctrina del “doble efecto”, la cual tiene una larga tradición en la teología moral. De ella, se puede interpretar que la inducción precoz del nacimiento de un feto anencefálico tiende a proteger intencionalmente la salud de la gestante, ya que el feto anencéfalo finalmente morirá como consecuencia de sus condiciones patológicas. Por este mismo motivo, los bioeticistas, generalmente, entienden que, en el caso del nacimiento de un feto anencefálico vivo, no se debe recurrir a tratamientos de apoyo que solo prolongarían por poco tiempo el “proceso de muerte”, aumentando innecesariamente el sufrimiento de la madre y la familia.

Igualmente, no puede dejarse de señalar la importancia que poseen los comités de bioética hospitalarios para analizar estos complejos casos. Pues estos pueden, sobre todo, colaborar como entes de mediación sanitaria entre las partes. También, es importante mencionar que el concepto de objeción de conciencia en la ITE se encuentra mal empleado, ya que el derecho a la objeción no puede estar por encima del derecho a la salud. Entonces, este no debe ser utilizado por el personal de salud al momento de atender a mujeres embarazadas con diagnósticos establecidos de fetos con anencefalia.

Asimismo, debe recordarse el artículo 12 de la Convención sobre la Eliminación de todas las formas de Discriminación Contra la Mujer (CEDCM) ⁵³, el cual establece que los Estados deberán eliminar la discriminación contra la mujer en la esfera de la atención médica y la planificación familiar, así como garantizar servicios apropiados en relación con el embarazo, el parto y la lactancia. Siendo así, negar una ITE médicamente indicada puede significar una violatoria a lo postulado por dicha convención.

Recomendación

Independientemente de si la mujer y el médico deciden interrumpir el embarazo o no, el abordaje de los cuidados paliativos perinatales es fundamental. Una intervención con enfoque integral y un equipo multidisciplinario son los dos aspectos esenciales que se le deben ofrecer a la mujer y al bebé, en caso de que este logre nacer con vida ^54,55. En los casos de ITE para fetos diagnosticados con anencefalia u otras malformaciones incompatibles con la vida intra y extrauterina, el médico puede confiar en los comités de bioética hospitalarios para apoyarse y respaldarse en la toma de decisiones. De esta manera, puede definir el mejor abordaje desde el punto de vista más integral que se le pueda ofrecer a la paciente y al feto.

Además, se debe recordar el principio de no abandono para cualquier curso de acción, puesto que este rige al personal de salud. El abordaje de la atención debe ser integral y no biológico, dando apoyo no solo clínico y físico, sino también psicológico y de acompañamiento a la gestante en su proceso de duelo; pues, al ser el diagnóstico de anencefalia una causa incompatible con la vida y en caso de que el feto logre avanzar durante la gestación y nazca, el pronóstico de vida extrauterina es de horas.

Finalmente, el proceso de consentimiento informado en los casos de ITE debe responder al derecho humano a la información. Asimismo, este debe responder a los principios de veracidad y exactitud, explicando y poniendo en contexto en todo momento a la madre y, si ella lo pide, a su pareja, familia, amigos u otros. El diagnóstico debe darse a conocer y explicarse a la madre desde el momento en el que se descubre, independientemente de las semanas de embarazo. Lo anterior, por las implicaciones de continuar con el embarazo y, sobre todo, por la posibilidad de interrumpir el mismo.

La mujer que se enfrenta a la recomendación de una ITE debe recibir información útil e inteligible, que explique lo esencial y evite los detalles excesivos, con un lenguaje claro y simple, acorde a su estado psicoemocional ⁵⁶. Por esto último, se recomienda contar con protocolos de atención integral para estos casos que tengan como fin mitigar la afectación de la salud mental de las mujeres y su pareja o familia. Pues, diversos estudios han demostrado que, según la malformación congénita detectada y la semana de gestación en la que se interviene a la mujer, el estrés y/o la angustia se pueden mitigar. Razón por la cual los protocolos de atención deben ajustarse a cada contexto clínico y a cada realidad concreta ⁵⁷.

Por su parte, el proceso de consentimiento informado debe estar caracterizado por las siguientes condiciones ⁵⁸: