Introdução

A úlcera da perna é uma síndrome em que há destruição de camadas cutâneas, tais como epiderme e derme, podendo atingir tecidos mais profundos. Acomete geralmente o terço inferior dos membros inferiores. Estas úlceras são consideradas lesões crônicas por serem de longa duração e com recorrência frequente ¹.

A úlcera venosa (UV) afeta a população adulta em diferentes faixas etárias e causa importante impacto social e econômico, visto que, pode resultar em afastamento do portador da lesão das atividades diárias, redução na qualidade de vida (QV), bem como necessidades de cuidados médicos e de enfermagem constantes. Além disso, pode, por muitas vezes, gerar a aposentadoria precoce ².

A interferência na atividade de locomoção faz com que muitos indivíduos acometidos por úlceras venosas se declarem impotentes, insatisfeitos, dependentes, frágeis e desestimulados. Acrescentase que a experiência dolorosa, muito frequente na vida desses pacientes, pode interferir ainda mais nas ações cotidianas ³.

Estudo mostrou que, em longo prazo, estes pacientes diminuem a adesão ao tratamento, pois passam a perceber a cura como improvável ou acreditam na inevitabilidade de recorrência da úlcera ⁴. Isso levanta preocupações sobre a motivação destes em aderir às recomendações do tratamento.

De acordo a Organização Mundial de Saúde, a adesão terapêutica refere-se ao grau de concordância entre o comportamento de uma pessoa e as prescrições da equipe de saúde. O conceito remete à ideia de uma relação de colaboração entre paciente e profissional de saúde no desenvolvimento e ajuste do plano de cuidados ⁵.

Nesse sentido, a adesão terapêutica tem se mostrado um dos fatores responsáveis pela redução significativa do tempo de cicatrização, além de prolongar o período de recidiva da úlcera ⁶. Entretanto, a adesão terapêutica ainda consiste em um grande problema entre os portadores da lesão, pois o tratamento é longo, dispendioso e demanda alterações no estilo de vida.

Acrescenta-se ainda que estudos desenvolvidos com pessoas acometidas por diferentes doenças crônicas constataram relação significativa entre adesão ao tratamento e qualidade de vida, sinalizando a relevância dessa temática ⁷.

Frente ao exposto, julga-se necessário a busca pelo aumento da compreensão do fenômeno da adesão ao tratamento das pessoas com úlceras venosas com vistas a subsidiar e auxiliar uma mudança na prática de atenção à saúde superando a visão simplista e limitada da assistência.

Elencaram-se como problemas desta pesquisa: como se caracteriza a adesão das pessoas com úlceras venosas ao tratamento? Existe associação da adesão ao tratamento com as características sociodemográficas, de saúde e assistenciais?

Para tanto, o objetivo deste estudo foi verificar a adesão ao tratamento de pessoas com úlceras venosas atendidas na atenção primária à saúde e sua associação com as características sociodemográficas, de saúde e assistenciais.

Materiais e métodos

Trata-se de um estudo analítico, transversal, com abordagem quantitativa, tendo como cenário as Unidades de Saúde da Família (USF) e Unidades Mistas da cidade de Natal, capital do estado do Rio Grande do Norte, que são coordenadas pela Secretaria Municipal de Saúde (SMS) e têm como eixo estruturante da atenção básica a Estratégia de Saúde da Família (ESF).

A população alvo foi composta por pessoas com UV indicadas pelas equipes da ESF durante o período da coleta de dados por acessibilidade e que atendessem aos seguintes critérios de inclusão: apresentar no mínimo uma úlcera venosa; estar orientado e em condições de ser entrevistado; ter idade mínima de 18 anos.

Foram excluídos os usuários que não concluíram todos os processos da coleta de dados e aqueles que apresentaram outros tipos de feridas: oncológicas, arterial ou de etiologia mista (venosa e arterial ou venosa e hansênica). Tal condição justifica-se, porque estas feridas apresentam características diferenciadas das úlceras venosas típicas.

O procedimento de coleta concretizou-se nos meses de fevereiro a setembro de 2014, resultando em uma amostra de 101 pessoas com UV. Durante os meses de maio a julho, os servidores municipais das unidades deflagraram greve o que interrompeu temporariamente a continuidade da coleta.

A coleta de dados concretizou-se por meio da aplicação de dois instrumentos, o primeiro corresponde a um protocolo assistencial ⁸ do qual foram utilizados 27 itens que caracterizam os aspectos sociodemográficos, de saúde e da assistência. O segundo instrumento refere-se à Escala Multidimensional de Adesão Terapêutica ⁹, composta por 24 itens que correspondem a três dimensões: estilo de vida saudável, terapia compressiva e vigilância neurovascular. Os itens recebem pontuação a partir de uma escala do tipo likert variando de 1 a 5, atentando que quanto mais próximo de 1 melhor a adesão.

Os dados obtidos foram organizados em uma planilha eletrônica, e, após correção, exportados para um software estatístico no qual foram realizadas a análise descritiva, com frequências absolutas, relativas e média dos escores de adesão, e a análise inferencial, com aplicação do Teste de Mann Whitney, adotando-se como nível de significância estatística o p-valor menor que 0,05.

Destaca-se que o estudo está de acordo com a Resolução 466/2012 ¹⁰, que envolve pesquisas com seres humanos, tendo sido apreciado e aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa/Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) com CAAE: 07556312.0.0000.5537. Além disso, todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, concordando com a realização da pesquisa e utilização dos dados, desde que resguardadas as suas identidades.

Resultados

O perfil sociodemográfico das pessoas com UV caracterizou-se por um predomínio do sexo feminino (66,3 %), com idade superior ou igual a 60 anos (61,4 %), casado/união estável (63,4 %), não alfabetizado/alfabetizado/ensino fundamental (85,1 %), sem profissão (75,2 %) e renda de até um salário mínimo (90,1 %).

Com relação à caracterização de saúde, evidenciou-se que a maioria das pessoas relataram doenças crônicas associadas, (60,4 %) afirmaram sono maior que seis horas, (82,2 %) dor presente, (88,1 %) negaram etilismo e tabagismo (80,2 %) e apresentaram número de recidivas maior ou igual a (71,3 %).

Os dados que caracterizam a assistência são apresentados na Tabela 1, distribuídos conforme tempo de UV atual.

Tabela 1 Caracterização da assistência dos pacientes com UV segundo o tempo de UV atual. Natal/RN, 2014. 

Fonte: elaboração própria.

Com relação à adesão terapêutica e utilizando como referência o escore médio (pontuado de 1 a 5 para cada dimensão), é possível verificar por meio dos dados da Tabela 2 que é na dimensão terapia compressiva em que há pior adesão.

Tabela 2 Valores mínimo, máximo, média e desvio padrão (DP) das dimensões da Escala Multidimensional de Adesão Terapêutica. Natal/RN, 2014. 

Fonte: elaboração própria.

A Tabela 3 apresenta as características sociodemográficas e de saúde segundo os escores de adesão terapêutica nos domínios estilo de vida saudável, terapia compressiva e vigilância neurovascular. Identificou-se associação entre o domínio estilo de vida saudável e estado civil (p=0,040) e entre o domínio vigilância neurovascular e faixa etária (p=0,010), estado civil (p=0,034), profissão (p=0,014) e etilismo (p=0,032).

Tabela 3 Características sociodemográficas e de saúde segundo escores de adesão terapêutica. Natal/RN, 2014. 

Fonte: elaboração própria.

A análise da associação entre as características da assistência e as dimensões da escala multidimensional de adesão ao tratamento mostrou que a adesão ao estilo de vida saudável esteve associada a orientações para realização de exercícios regulares (p=0,046). No caso da dimensão terapia compressiva observouse associação com o uso de terapia compressiva (p<0,001) e orientações para uso de terapia compressiva (p=0,002). A dimensão vigilância neurovascular apresentou associação com quem realiza o curativo fora das unidades (p=0,005) e com orientações para realização de exercícios regulares (p=0,037), como demonstrado na Tabela 4.

Tabela 4 Características da assistência à saúde segundo escores de adesão terapêutica. Natal/RN, 2014. 

Fonte: elaboração própria.

Discussão

Analisando as características sociodemográficas, nota-se que o perfil da população estudada corrobora com o que tem sido constatado por outros estudos no cenário nacional ^2,11 e internacional ¹².

Com relação à caracterização de saúde, cabe destaque ao fato de que um elevado percentual dos participantes desta investigação negou tabagismo e etilismo. Torna-se pertinente elucidar que esses hábitos sociais implicam em efeitos expressivamente negativos sobre o processo cicatricial, retardam a evolução da ferida e, portanto, devem ser completamente desencorajados às pessoas com UV ¹³.

No que se refere ao número de recidivas, os dados desta pesquisa não diferem da maioria dos estudos, que sinalizam que as úlceras venosas têm elevadas taxas de recorrência ^14,15.

Acredita-se que o principal motivo das recidivas é a não adesão do paciente com relação às medidas preventivas muitas vezes por não conhecê-las ou não ter sido bem orientado. No próprio estudo em questão, 60,4 % dos pesquisados referiram não terem sido orientados quanto ao uso de terapias compressivas, elevação de MMII e exercícios regulares, o que demonstra uma falha preocupante considerando o valor de tais medidas tanto para o tratamento quanto para a prevenção de recidivas.

Nesse sentido, a prática de educação em saúde configura-se como medida de grande relevância uma vez que permite ao enfermeiro estimular o conhecimento da pessoa sobre sua condição de saúde e sensibilizar o usuário a aderir ao tratamento ¹⁶.

A terapia compressiva é a base fundamental do tratamento da UV e tem demonstrado ser capaz de melhorar as taxas de cicatrização e reduzir a recorrência da lesão, pois melhora a microcirculação e a eficácia da bomba muscular da panturrilha, reduzindo o edema e a hipertensão venosa ¹⁷, no entanto na presente pesquisa essa prática estava instituída para apenas 12,9 % dos pesquisados.

O reduzido número de pessoas que foram orientadas sobre o uso de terapia compressiva somado à baixa taxa de implementação dessa terapêutica refletiram nos achados referentes à medida de adesão ao tratamento. Segundo os escores identificados, a terapia compressiva foi a dimensão em que se observou piores índices de adesão.

A dimensão terapia compressiva apresentou associação significativa com o uso de terapia compressiva e orientações sobre terapia compressiva. Essa constatação elucida a ideia de que a educação em saúde é capaz de influenciar positivamente alterações de comportamento e a adesão ao tratamento desde que os profissionais levem em consideração os contextos cultural e social de cada indivíduo ao elencar a linguagem mais adequada para nortear o processo de comunicação terapêutica ¹⁸.

A dimensão estilo de vida saudável investiga a adesão a hábitos de vida importantes na cicatrização da UV e foi a dimensão em que se verificou melhor adesão. Essa dimensão apresentou associação estatística significativa com estado civil e orientações para realização de exercícios regulares, demonstrando que pessoas que têm companheiro e que foram orientadas quanto à realização de exercícios físicos regulares aderem melhor à dimensão estilo de vida saudável.

A presença de um companheiro configura-se como uma fonte adicional importante de apoio social, pois auxilia o enfrentamento de dificuldades e atua como agente facilitador no processo de tratamento, podendo, portanto, influenciar positivamente a adesão ao tratamento ¹⁹.

No panorama das doenças crônicas, as mudanças comportamentais e adoção de hábitos saudáveis de vida constituem um desafio adicional que permeia toda a vida do usuário. Alguns autores valorizam a estratégia de grupos de apoio no enfrentamento desse obstáculo e como meio alternativo para educação em saúde, verificando que esta ferramenta foi capaz de estimular a autonomia dos sujeitos, incentivar o autocuidado, promover mudanças de comportamentos e potencializar a adesão ao tratamento ^20,21.

A dimensão vigilância neurovascular avalia a atenção por parte da pessoa, no que concerne a sinais de comprometimento circulatório das extremidades, tais como o edema, a coloração, a sensibilidade e a mobilidade. Os achados deste estudo mostraram melhor adesão à vigilância neurovascular do que em estudo desenvolvido em Portugal ⁹. Nessa dimensão, verificou-se associação estatística com faixa etária, estado civil, profissão/ocupação, etilismo, quem realiza o curativo fora das unidades e orientações para realização de exercícios regulares.

Esse contexto remete à importância do papel do profissional enfermeiro no estímulo do autocuidado. Em uma investigação com pessoas com úlceras venosas, os entrevistados expressaram que suas próprias ações não se relacionavam à cura ou eram vistas como de importância secundária, desconsiderando seu papel na promoção da saúde ²².

Analisando a faixa etária, autores alertam que, com frequência, o idoso é dissuadido quanto à capacidade para o autocuidado, em nome da eficiência e proteção e evidenciam que os idosos aceitam o controle sem questionar e têm pouco envolvimento na tomada de decisão ²³, estando a adesão ao tratamento condicionada às ações de terceiros.

Quando se considera quem realiza o curativo fora das unidades de saúde, emerge a importância das ações sobre o conhecimento do paciente e de seus familiares com vistas a aumentar a colaboração em vários aspectos dos cuidados, principalmente no ambiente domiciliar, onde a continuidade do cuidado com a UV depende essencialmente das ações do usuário.

Ampliando a reflexão sobre o autocuidado para além de dados estatísticos há de se considerar que os valores adquiridos ao longo da vida e a própria história de vida também influenciam as decisões das pessoas no que diz respeito ao seu próprio cuidado. Há, assim, fatores culturais, sociais e de vida pessoal que moldam o autocuidado e, portanto não podem ser desconsiderados pelo profissional de saúde, pois a experiência de adoecer é um conhecimento único de cada pessoa ²³.

Conclusão

Mesmo sendo expressivamente reconhecida como a melhor prática no tratamento da úlcera venosa, a terapia compressiva foi a dimensão em que houve pior adesão, poucos pacientes receberam essa forma de tratamento e um número muito pequeno foi orientado quanto a essa medida.

Tal fato representa uma importante lacuna na assistência prestada a essa população no nível de atenção primária à saúde, o que inevitavelmente contribui para a cronicidade das lesões e aumento da ocorrência de complicações culminando com a demanda por cuidados dos outros níveis de atenção à saúde.

Além disso, a análise dos dados conseguiu sinalizar grupos que merecem maior atenção e variáveis que influenciam positivamente o comportamento de adesão.

Foi possível ainda elucidar o valor significativo das orientações realizadas pelos profissionais de saúde durante o processo terapêutico, o que denota que o cuidado prestado a essa população deve abarcar mais que somente a execução de um curativo.

Diante do exposto emerge a necessidade de que os profissionais, especialmente os enfermeiros, sejam sensibilizados e capacitados a estabelecer um cuidado holístico e verdadeiramente efetivo às pessoas com úlceras venosas.