Análisis de las relaciones sociales durante el embarazo en mujeres con y sin morbilidad materna extrema. Medellín, 2011-2012^*

Social Network Analysis of Women during Pregnancy with and without Extreme Maternal Morbidity. Medellin, 2011-2012

Análise das relações sociais durante a gravidez em mulheres com e sem morbidade materna extrema. Medellin, 2011-2012

Sandra Milena Agudelo-Londoño^**
Luz Denise González-Ortiz^***
Gladis Adriana Vélez-Álvarez^****
Joaquín Gómez-Dávila^*****
Rubén Darío Gómez-Arias^******

^*Artículo de investigación, producto del proyecto "Características de las redes sociales formales e informales de las mujeres en embarazo, parto o puerperio, asociadas con la morbilidad materna extrema. Medellín, 2011", financiado por Colciencias entre el 2011 y el 2012.
^**Profesional en Gerencia de Sistemas de Información en Salud, magíster en Epidemiología, estudiante de Doctorado en Salud Pública de la Universidad Nacional de Colombia, profesora-investigadora del Instituto de Salud Pública de la Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá. D.C., Colombia. Investigadora principal. Dirección de correspondencia: Cra. 7 No. 40-90 Ed. Emilio Arango, Piso 5. Correo electrónico: sandragesis@gmail.com.
^***Enfermera epidemióloga, Secretaría de Salud de Medellín, Colombia. Correo electrónico: denise12j@gmail.com.
^****Médica, ginecobstetra, magíster en Salud Pública, profesora de la Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Colombia. Correo electrónico: gadriana.velez@gmail.com.
^*****Médico, ginecobstetra, magíster en Epidemiología Clínica, profesor titular de la Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Colombia. Correo electrónico: joaquin.gomezd@gmail.com.
^******Médico, magíster en Salud Pública y doctor en Salud Pública, profesor titular de la Facultad Nacional de Salud Pública, Universidad de Antioquia, Colombia. Correo electrónico: rubengomez33@gmail.com

Fecha de recepción: 12-11-15 Fecha de aceptación: 15-02-16 Disponible en línea: 03-05-16

Cómo citar este artículo

Agudelo-Londoño SM, González-Ortiz LD, Vélez-Álvarez GA, Gómez-Dávila J, Gómez-Arias RD. Análisis de las relaciones sociales durante el embarazo en mujeres con y sin morbilidad materna extrema. Medellín, 2011-2012. Rev. Gerenc. Polít. Salud. 2016; 15(30): 160-175. http://dx.doi.org/10.11144/Javeriana.rgyps15-30.arsd

Resumen

Introducción: los vínculos que establecemos se configuran en redes sociales. El análisis de estas redes nos permite comprender su influencia en la salud materna, asunto poco estudiado. Objetivo: caracterizar las redes sociales de gestantes con y sin diagnóstico de morbilidad materna extrema. Metodología: se realizó un análisis de las redes de seiscientas mujeres: 150 maternas diagnosticadas con morbilidad materna extrema y 450 gestantes sanas, configurándose así un estudio de casos y controles. Las maternas estuvieron hospitalizadas en hospitales de Medellín durante el 2011 y el 2012, donde respondieron una encuesta de caracterización de las relaciones sociales durante el embarazo. Resultados: las maternas reportaron relaciones extensas, densas y cercanas y se mostraron satisfechas con el soporte social recibido. La morbilidad materna extrema se asoció con la exposición a alguna forma de agresión, contar con un mayor número de contactos y mayor satisfacción con la red. Este último puede ser un sesgo del diseño utilizado.

Palabras clave: red social; apoyo social, gestación; embarazo; proceso salud-enfermedad; relaciones interpersonales

Abstract

Introduction: The boundaries that we establish configure social networks. Analyze these networks allow us to understand their influence in maternal health. Objective: to characterize social networks of pregnant women with and without extreme maternal morbidity. Methodology: a case-control study through a social network analysis of six hundred pregnant women: 150 with extreme maternal morbidities diagnosis and 450 who went to maternal services for different reasons. Women were hospitalized between 2011 and 2012 and they responded a social network characterization survey. Findings: in general, women reported satisfactory, strong and long relationships. For cases, antecedents of aggression, a wider social network and more satisfaction were statistically associated. This could be a bias due the type of the study. It's necessary a deeply knowledge of this relation.

Key words: social networks; social support; pregnancy; health-disease process; interpersonal relation

Resumo

Introdução: as ligações são configurados estabelecer redes sociais. A análise dessas redes nos permite compreender sua influência na saúde materna, um assunto pouco estudado. Objetivo: Caracterizar as redes sociais de mulheres grávidas com e sem diagnóstico de morbidade materna extremo. Metodologia: 150 materna diagnosticado com morbidade materna extrema e 450 mulheres grávidas saudáveis, constituindo, assim, um estudo de casos e controles: uma análise das redes de seiscentas mulheres ocorreu. Materna foram internadas em hospitais em Medellín em 2011 e 2012, onde eles responderam a um inquérito caracterização das relações sociais durante a gravidez. Resultados: maternos relataram relações grandes, densos e íntimos e expressaram satisfação com o suporte social recebido. morbidade materna extrema associada à exposição a qualquer forma de agressão, ter mais contato e maior satisfação com a rede; este último, pode ser utilizado um desenho de polarização.

Palavras chave: rede social; apoio social; gravidez; processo saúde-doença; relações interpessoais

Introducción

La salud materna es una dimensión esencial del desarrollo de los países que refleja las restricciones a las que están sometidas las poblaciones más pobres y vulnerables y resulta de la interacción de múltiples condiciones de tipo biológico y social. Su valoración se ha centrado tradicionalmente en la mortalidad materna; sin embargo, esta es solo la punta del iceberg de un conjunto de condiciones que enfrentan las gestantes, y que, finalmente, las llevan a la muerte. Desde la década de 1990, las publicaciones vienen abriendo camino a la noción de morbilidad materna extrema (1) —también denominada morbilidad materna grave o near miss—, definida como una complicación obstétrica severa que pone en riesgo la vida de la gestante y requiere una intervención médica urgente, con el fin de prevenir la muerte (2). La morbilidad materna extrema es más frecuente que la mortalidad (3) y es la expresión de los múltiples riesgos que enfrenta la mujer durante el proceso reproductivo. Su análisis facilita la comprensión de las condiciones que ponen en riesgo la vida de las gestantes; sin embargo, el conocimiento disponible sobre la dinámica de estas complicaciones y la efectividad de las intervenciones para controlarlas es aún incipiente (2-5).

A pesar de que diversos estudios han puesto en evidencia la complejidad del proceso salud-enfermedad, los análisis de la salud materna se han centrado usualmente en los aspectos clínicos de la gestación, y sus recomendaciones suelen dirigirse a la atención médica como la clave del control (6). Desde fines del siglo pasado se reconoce que la salud materna no se explica solamente desde condiciones fisiológicas o de acceso a los servicios de salud, porque obedecen, también, a un conjunto de condiciones culturales, educativas, económicas y sociales que contribuyen a la aparición de complicaciones cuyo control podría evitarlas. En relación con la vulnerabilidad de las gestantes y la efectividad de las intervenciones en el embarazo, los estudios vienen revelando la importancia que de las redes sociales (6-9). La noción de redes sociales es polisémica, pero puede definirse como una forma de estructuración de la realidad social a partir de vínculos relativamente fuertes y duraderos entre actores individuales o colectivos, por medio de los cuales intercambian diversos tipos de recursos tangibles o intangibles que les permiten resolver sus necesidades (7-9). Las redes sociales se clasifican de distintas maneras (9,10), una de ellas las presenta como formales e informales. Las redes sociales formales son aquellas definidas a través de mecanismos explícitamente normados y organizados institucionalmente, como las asociaciones u organizaciones estatales o privadas que responden a estructuras predefinidas. En esta categoría se incluyen los servicios de salud. De manera complementaria, están las redes sociales informales, que son sistemas sociales mediados por vínculos de confianza, afecto, solidaridad y convivencia con otras personas e instituciones, e incluyen a la familia, el vecindario y los amigos (11). Algunos estudios destacan la importancia de las redes institucionales y familiares como fuente de apoyo en el embarazo y la necesidad de construir estructuras sociales que apoyen a las mujeres embarazadas y las acompañen durante el proceso de acceso y utilización de los servicios de salud requeridos (6,12-19).

Los análisis de redes sociales se han desarrollado notablemente desde mediados del siglo xx, particularmente en sociología, antropología y psicología social, y han involucrado avances derivados del enfoque sistémico, las matemáticas, la estadística, la informática y la física. El término análisis de redes sociales tiene diferentes alcances en la literatura, la mayoría de los autores lo describen (20,21) como un conjunto de conceptos y técnicas de rivado de diferentes disciplinas, que permite dar cuenta de los sistemas sociales a partir de los vínculos que se establecen entre las personas. Los diferentes enfoques sobre los análisis de redes sociales se agrupan en dos categorías, según se interesen en la estructura o en la funcionalidad de las redes (22). Los enfoques estructurales suelen centrarse en propiedades cuantitativas de los vínculos como tamaño, rango, densidad, proximidad y homogeneidad (22-24). Los aspectos funcionales (22-24) son usualmente cualitativos, caracterizando la calidad de las relaciones con familiares, amigos, vecinos, colegas y demás personas significativas. Estos análisis incluyen también los intercambios realizados con estas personas y los tipos de apoyo recibidos y dados entre los miembros de la red (soporte social) (23). Se entiende, entonces, que el soporte social es un asunto entre dos personas donde un alten (sujeto que hace parte de la red) provee un recurso que le permite ayudar al ego (sujeto central de análisis) a superar sus problemas, y viceversa (22). Los enfoques estructurales y funcionales pueden ser complementarios (25). Sin perder de vista que la unidad de análisis en los análisis de redes sociales corresponde a los vínculos o relaciones que establecen los actores entre sí y no propiamente a los actores (7,9). A diferencia de otros análisis del sistema social, los análisis de redes sociales suponen que las acciones, sentimientos y pensamientos de las personas se originan y manifiestan en las relaciones que estas establecen con otros actores sociales, superando la idea de que las características individuales son la causa del comportamiento y por tanto de la estructura social (9).

Redes sociales y salud

El interés por las redes sociales ha llegado también a la salud pública y a la epidemiología (7,20, 28-30), donde se reconoce que si las personas están interconectadas, su salud también lo está, y en tal sentido, se propone que las redes sociales (25,28) pueden desempeñar un papel determinante en el proceso salud-enfermedad, al involucrar no solo a la gestante, sino también a los vínculos existentes entre ellas y sus familias, amigos, vecinos y la sociedad en general (31-33). Aunque no se cuenta con investigaciones que relacionen específicamente redes sociales con morbilidad materna extrema, la literatura ha propuesto cuatro categorías que podrían ser aplicables a la comprensión de estas complicaciones: a) las características socio-demográficas y clínicas de cada gestante; b) la estructura y tipología de las redes sociales que se articulan alrededor de cada gestante; c) la disponibilidad física de las personas que componen la red social de cada gestante; y d) el soporte básico percibido y recibido por la gestante de su familia, vecinos, grupos y otros actores. El conocimiento al respecto es aún incipiente, en tanto que la relación entre las redes sociales y la gestación demanda más estudios que aclaren su dinámica (9,26,34-39).

En Colombia, el Ministerio de Salud y Protección Social viene impulsando el análisis de la morbilidad materna extrema, utilizando la definición de los criterios de la Federación Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia y Ginecología (Flasog). En el marco de esta política, la maternidad segura ha sido una prioridad de la autoridad sanitaria de Medellín, que desde 2007 aplica, en unión con la Universidad de Antioquia, un sistema de vigilancia epidemiológica de mortalidad materna que revisa uno a uno los casos de defunción en mujeres gestantes registrados en la ciudad, y que ha desarrollado desde entonces un protocolo de evaluación a cargo de un equipo de especialistas en obstetricia y epidemiología. En el 2011, el interés de la Secretaría de Salud por la mortalidad materna se extendió a la morbilidad materna extrema; en consecuencia, se realizaron varios 163 estudios basados en el sistema de vigilancia existente, dirigidos a caracterizar las redes sociales formales e informales en mujeres gestantes, explorando su potencial asociación con las complicaciones graves. Este escrito da cuenta del componente dirigido a caracterizar las redes sociales informales.

Materiales y métodos

Estudio de casos y controles de mujeres gestantes con y sin morbilidad materna extrema. Esta aproximación metodológica se consideró más conveniente a la luz de la baja incidencia del evento en estudio, el tiempo disponible para el seguimiento, la amplitud de las características de interés y las condiciones operativas del programa de vigilancia. En consecuencia, se estudiaron todos los casos de morbilidad materna extrema detectados entre mayo del 2011 y enero del 2012 en los servicios de obstetricia estatales y privados de la ciudad. La clasificación de morbilidad materna extrema se ciñó a los criterios del sistema de vigilancia, basados en signos y síntomas de enfermedad específica y en la presencia de disfunciones de órganos (34,40); estos fueron, por lo tanto, los criterios de ingreso de los casos al estudio. Por cada caso de morbilidad materna extrema se seleccionaron aleatoriamente en las instituciones participantes tres controles, esto es, gestantes sin morbilidad materna extrema que se encontraran hospitalizadas el día más cercano al que se realizó la encuesta al caso. No se realizó emparejamiento por variables de control.

Aunque el estudio pretendía explorar múltiples diferencias entre los casos y los controles, para calcular el tamaño muestral se tuvo en cuenta la calificación dicotómica de las características de las redes como adecuadas o inadecuadas, con base en estudios disponibles (41). Se asumió que una condición desfavorable de la red analizada, relativamente poco frecuente entre los controles (8,19%), podía ascender al 17,62% entre los casos de morbilidad materna extrema. La muestra final fueron 150 casos y 450 controles, asumiéndose una confianza del 95%, un error de 5%, un poder del 80% y considerando un sobremuestreo del 12% para sustituir posibles pérdidas. Esta muestra permite detectar Odds Ratio > 2,4 de características de las redes sociales que pudieran asociarse con morbilidad materna extrema. Las gestantes que aceptaron participar fueron entrevistadas personalmente mediante encuesta estructurada, tan pronto las condiciones de salud lo permitieron y antes de ser dadas de alta de los servicios hospitalarios. Para asegurar la comprensión de la encuesta, se realizó una prueba piloto y se hicieron ajustes finales. El instrumento incluyó aspectos estructurales y funcionales de las redes sociales, de acuerdo con la revisión de literatura realizada por los investigadores en asuntos de disponibilidad física, apoyo social y económico percibido y recibido, características propias de las maternas y características sociométricas de las redes.

La recolección de los datos fue realizada por dos enfermeras con experiencia en el área y estandarizadas en el procesamiento de la información, basadas en el manual de trabajo de campo preparado. Cada cuestionario diligenciado fue revisado por la encuestadora y por otro integrante del equipo investigador, buscando datos incoherentes o incompletos. Los datos se digitaron en un formulario electrónico validado para el estudio y se buscaron valores atípicos y/o faltantes mediante análisis descriptivos de cada una de las variables. Finalmente fueron corregidos, utilizando para ello el instrumento original o, cuando fue necesario, contactando a la gestante; los que no pudieron ser recuperados se declararon perdidos. Para establecer las características estructurales de la red de alten se aplicó la técnica de generador de nombres y se solicitó a las gestantes que nombraran un máximo de diez personas que hubieran sido importantes de manera positiva o negativa durante su embarazo. Las participantes fueron entrevistadas sobre sus alten y el tipo de relación que cada una estableció con ellos durante la gestación.

La entrevista incluyó el Apgar familiar, indicado para explorar la función familiar en la salud de sus miembros. La escala ha sido traducida y validada en castellano (validez de constructo y validez factorial). Los puntajes totales oscilan entre 0 y 20: a mayor puntaje, mejor funcionalidad familiar; una puntación total entre 0 y 9 indica disfunción grave; entre 10 y 13 moderada; entre 14 y 17 leve, y si es igual o superior a 18, la familia se considera funcional desde la perspectiva del informante (42-44). Se realizó un análisis exploratorio de cada variable utilizando medidas estadísticas de resumen. Las variables se presentan con sus frecuencias absolutas y relativas, y las continuas con sus medias o medianas, acompañadas de las medidas de dispersión (desviación estándar de o rango intercuartílico riq). Para los análisis bivariantes se calcularon las medidas de la asociación crudas con sus respectivos ic 95% y se realizaron pruebas para diferencias de promedios y de proporciones según su pertinencia. Se utilizó un nivel de significación menor al 5% para todas las pruebas. El proyecto fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia y los comités de investigación de las instituciones prestadoras de servicios de salud participantes. Todas las gestantes aceptaron y firmaron el protocolo de consentimiento informado.

Resultados

Características de la población estudiada

Entre mayo del 2011 y enero del 2012 se estudió a seiscientas pacientes que accedieron a los servicios obstétricos de Medellín: 150 de ellas cumplían los criterios de morbilidad materna extrema y 450 fueron controles.

Los casos de morbilidad materna extrema estudiados correspondieron a complicaciones obstétricas graves, en su mayoría relacionadas con preeclampsia severa (61,3%), hemorragia (28%) y alguna disfunción de órgano (92,9%). Diecisiete de las pacientes seleccionadas rehusaron participar; diez de estas eran casos de morbilidad materna extrema. Las pacientes que se abstuvieron de participar manifestaron incomodidad para hablar de sus emociones y de sus familias o de asuntos relacionados con su enfermedad. La mayoría de los casos de morbilidad materna extrema se presentaron después de ingresar al servicio obstétrico: el 50% de las mujeres que presentaron eclampsia lo hicieron después de su ingreso al hospital y todas las pacientes con preeclampsia severa desarrollaron algún tipo de disfunción de órgano. La mayoría de las veces (71%) las disfunciones de órgano se desarrollaron después del ingreso al servicio obstétrico.

Las características sociodemográficas de las gestantes se distribuyeron de forma similar entre casos y controles: la mayoría de las participantes provenían directamente de Medellín (75 %), con un tiempo de residencia en la ciudad significativamente mayor (p < 0,05) entre los controles (Me = 21 años, riq: 12-27) que entre los casos (Me = 17 años; riq: 6-24). La edad de las mujeres fue 26,0 ± 6,7 años (Me = 26,0); 20,8% eran jóvenes menores de veinte años, 67,8% tenían entre 20 y 34 años y 11,3% eran mayores de 35 años; su estrato socioeconómico era bajo (61,4%), medio (35,2%) o alto (3,4%); su mayor nivel educativo fue básico para el 27,8%, secundaria completa (38,2%) y profesional (34,0%); la mayoría de las participantes (93,2%) se describía como blanca o mestiza y 6,9% como indígena o afrocolombiana. La mayoría (63,8%) de las gestantes estudiadas estaba cubierta por el régimen contributivo de la seguridad social o por regímenes especiales, 30,2% pertenecían 165 al régimen subsidiado y 6,6% no tenían aseguramiento. La media de la edad gestacional al ingresar al servicio obstétrico fue de 34,4 ± 5,6 semanas entre los casos de morbilidad materna extrema y de 33,9 ± 6,5 (p = 0,283). Un 57,6% de las gestantes estudiadas no tenía planeado embarazarse y el 24% se había embarazado mientras se encontraba planificando. En relación con las variables sociodemográficas descritas, los casos y los controles pueden considerarse relativamente similares y las diferencias observadas entre ellos no fueron estadísticamente significativas (datos no mostrados).

Composición de las redes sociales

Se interrogó a las gestantes sobre la composición de sus redes (tabla 1). En relación con sus redes sociales, los casos y los controles presentaron características similares, salvo excepciones. En términos generales, la información suministrada por las gestantes estudiadas sugiere que sus redes sociales son amplias y están constituidas por alten a su alcance. Las gestantes entrevistadas mencionaron 4382 alten que conformaban sus redes personales inmediatas (en promedio 7,3 alten por cada gestante); la mayoría de estos alten eran mujeres (65,2%). El número de alten que reconocieron los casos (Me = 9, riq: 7-10) fue significativamente mayor (p < 0,05) que el de los controles (Me = 8, riq: 7-10); entre los casos de morbilidad materna extrema la edad de los alten y el tiempo que la gestante los conoce fueron significativamente menores. Durante el embarazo, la mayoría de las gestantes vivió acompañada (98,2%); convivió con su pareja (61,6%), con otros familiares (41,3%), con sus padres (37,8%) y con otras personas no familiares (10,2%). La integración de la gestante a otros grupos por fuera de la familia fue relativamente poco frecuente (12,3%).

Disponibilidad de los alteri

Durante la gestación, las mujeres estudiadas convivieron en promedio con cuatro alten (Me = 4; riq 3-5), sin que hubiera diferencia estadística entre casos y controles. El estudio exploró la percepción de la gestante sobre la cercanía geográfica de los miembros de su red; 75,2% de las gestantes señalan que más de la mitad de sus alten vive en el departamento y 13,3% declaran que conviven con ella; sin embargo, el 6,2% de las gestantes en estudio considera que la mayoría de sus alten vive en regiones dispersas y 5,2% de las mujeres estudiadas se sienten muy alejadas de sus redes porque más de la mitad de sus alten viven lejos, en otro departamento o país. Según las gestantes estudiadas, el contacto con sus principales alten fue frecuente: diariamente (59,3%), al menos una vez por semana (20,6%), al menos una vez por mes (10,8%) y al menos una vez durante la gestación (5,3%). Cuatro de cada cien gestantes estudiadas no pudieron tener contacto con sus principales alten durante la gestación. La valoración de la proximidad geográfica arrojó diferencias relativamente pequeñas pero significativas, lo cual sugiere que los casos de morbilidad materna extrema tuvieron menos posibilidades de establecer contacto físico con sus alten, debido a la distancia geográfica (p = 0,008).

Funcionalidad de las redes sociales y soporte social

Se exploró la percepción de la gestante sobre la calidad de su relación con sus alten y el grado de apoyo que esta le brindó durante el embarazo (tablas 2 y 3). En general, las relaciones con los alten se perciben como buenas o muy buenas, tanto con los familiares (95 %) como con los vecinos (64,9 %). La mayoría de las gestantes considera que los problemas se conversan y se deciden en familia. El hecho de que los alten se conozcan entre sí puede considerarse un indicador de cohesión de estas redes. La mayoría de las gestantes se sienten queridas por sus familiares (93,8%) y satisfechas con el tiempo que comparten con ellas (74,9%). Perciben también que pidieron ayuda a sus familias cuando sintieron la necesidad de hacerlo (66,4%); recibieron la ayuda que esperaban (91,9%) y estaban satisfechas con la ayuda recibida (83,6%).

La encuesta exploró el apoyo que las gestantes percibían de sus redes. Las gestantes se mostraron satisfechas con la ayuda que recibieron de la familia cuando lo requirieron (83,9%). El 75,0% de las gestantes considera que más de la mitad de sus alten las apoyaron en los oficios domésticos; 20,8 % que menos de la mitad de sus alten las apoyaron en esta tarea; el resto (4,2%) considera que sus alten ayudaron solo eventualmente. Para las gestantes, este apoyo se hizo de buena gana según el 74,4%, y sin una buena disposición el 2,1% de las veces. El 16,9% de las gestantes consideró que sus alten no pudieron ayudarlas, pero estuvieron dispuestos a hacerlo, y el 6,7% considera que ni les ayudaron ni se mostraron dispuestos a hacerlo. La percepción desfavorable del apoyo en tareas cotidianas recibida por parte de sus alten fue significativamente menor (p = 0,002) entre los casos (5,9%) que entre los controles (7,0%). La advertencia de los alten a la gestante sobre signos de peligro fue significativamente más frecuente (p = 0,001) entre los controles (45,9%) que entre los casos (40,3%). En relación con el apoyo emocional recibido de sus redes, la mayoría de las gestantes reconocen haberlo recibido de manera suficiente (85,6%), o de forma moderada (9,7%), pero 4,7% declararon haber recibido muy poco o ninguno. El apoyo económico se dio en una menor proporción: 25,3% no recibió ninguno, 7,3%, 21,7 % moderado y 45,7% mucho; las diferencias fueron pequeñas pero significativas (p = 0,003) a favor de los casos que tuvieron apoyo económico en el 71,3%, contra el 67,4% en los controles. El 14,9% de las mujeres estudiadas considera que recibieron apoyo de otras instituciones, y esta percepción fue también significativamente mayor (p = 0,041) entre los casos (20,0%) que entre los controles (13,1%).

Las gestantes que reportaron haber experimentado algún tipo de agresión "al menos una vez" durante el embarazo tuvieron 2,5 veces (ic 95%: 1,6-4,0) la probabilidad de presentar morbilidad materna extrema, en comparación con quienes dijeron que nunca habían experimentado violencia. No se encontraron asociaciones entre la actividad económica desempeñada por la gestante durante su embarazo y el que tuvieran lugar eventos mórbidos extremos durante la gestación.

Discusión y conclusiones

Aunque las gestantes estudiadas no se observaron con fines de representatividad poblacional, la investigación incluyó todos los casos incidentes de morbilidad materna extrema registrados en la ciudad en el periodo y una muestra aleatoria de controles registrados en los servicios obstétricos de Medellín. En tal sentido, los estimadores obtenidos podrían reflejar en algún grado las características de las redes sociales de las mujeres atendidas en las instituciones de la ciudad durante el periodo.

Algunos artículos han asociado características personales de las gestantes como la edad, el nivel educativo, la multiparidad, la ubicación geográfica, la afiliación a la seguridad social y el grupo étnico, con eventos mórbidos graves durante el embarazo (45-49). Se encontró un mayor riesgo de morbilidad materna extrema asociado con la edad mayor de 35 años y con el bajo nivel educativo, pero no con otras variables individuales. Este estudio no encontró asociación entre la ocupación de la gestante y la presencia de morbilidad materna extrema. La literatura ha descrito algunos desenlaces adversos sobre la salud materna y neonatal relacionados con la ocupación de las maternas (50,51); sin embargo, los resultados sobre ocupación y morbilidad materna extrema han sido discordantes (45).

La literatura ha propuesto que las características de las redes sociales se asocian con la salud. Este estudio no pudo establecer asociaciones entre las características de las redes sociales y las complicaciones graves de la gestación. Este hecho puede explicarse porque las gestantes estudiadas fueron muy similares en sus condiciones individuales y sociales, y porque la gran diferencia entre los casos y los controles ocurrió después del ingreso al servicio obstétrico.

Las relaciones sociales pueden afectar desfavorablemente la gestación; el estudio encontró que el antecedente de haber sido agredidas de alguna forma, por lo menos una vez, se asoció también significativamente con una mayor frecuencia de morbilidad materna extrema. Aunque los datos no permiten explicar la naturaleza de esta asociación, el hallazgo amerita ser aclarado en estudios subsiguientes. Diferentes publicaciones revisadas documentan la epidemia de violencia en las mujeres embarazadas (52), específicamente de violencia intrafamiliar (53-55). Los estudios destacan el maltrato durante el embarazo y la maternidad forzada —producto de la violación dentro y fuera del matrimonio, el maltrato frecuente a embarazadas adolescentes y el contagio de infecciones de transmisión sexual—, condiciones estas que inciden en el aumento de la morbilidad-mortalidad materna; 13% de las mujeres estudiadas por Rodríguez (52) sufrieron violencia física, psicológica, sexual o económica durante sus embarazos; en la mayoría de los casos el cónyuge fue el agresor. La agresión a la gestante puede generar complicaciones psíquicas y médicas, en ocasiones severas, entre ellas baja autoestima, fobias y depresión severa. El aborto y la ruptura de útero, hígado o bazo pueden desencadenar la muerte del feto o de la gestante. Pese a lo anterior, la violencia no suele registrarse como causa directa de la muerte materna (55).

La información suministrada por las gestantes estudiadas sugiere que sus redes sociales son amplias y están constituidas por alten a su alcance. Algunos estudios han asociado positivamente el mayor tamaño de las redes sociales con el bienestar y la salud (23). Este estudio encontró también que las redes sociales de los casos tenían un mayor tamaño que las de los controles; esta asociación podría reflejar una mayor atención por parte de los alten hacia las mujeres con complicaciones, pero también puede corresponder a sesgos de memoria y clasificación por parte de la gestante, sin que la información obtenida permita aclarar este punto.

Este estudio no encontró asociación entre morbilidad materna extrema y la convivencia con la pareja sentimental durante el embarazo, a diferencia de otros estudios que describen nueve veces más complicaciones (ic 95 %) en mujeres que no contaron con una pareja durante la gestación, comparadas con quienes sí la tuvieron (50); sin embargo, este hallazgo no ha sido consistente en la literatura publicada (45,48). Algunas observaciones destacan el papel de la madre de la gestante como una importante fuente tangible de apoyo social (56). El presente estudio no encontró diferencias a este respecto.

La gran mayoría de las gestantes se mostró satisfecha con el apoyo recibido cuando lo necesitó. Esta apreciación fue significativamente más frecuente (p = 0,018) entre los casos de morbilidad materna extrema (96,6%) que entre los controles (90,6%). A pesar de que esta valoración corresponde a una experiencia subjetiva, puede constituir un indicador del soporte social y de la funcionalidad de la red.

Las redes descritas por las gestantes fueron extensas y aparentemente funcionales. Diferentes hallazgos del estudio sugieren la densidad y cohesión de las redes sociales de las gestantes. Algunos estudios sugieren que redes sociales más densas ofrecen una mayor capacidad para proveer apoyo emocional; sin embargo, el beneficio dependerá de las necesidades y condiciones del sujeto que requiere ayuda. Cuando las redes sociales son muy densas, los miembros de la red forman círculos de relaciones y limitan las posibilidades de las personas para encontrar nuevas opciones e inclusive para buscar la ayuda que requieren de otras personas o instituciones especializadas, actuando como una red de endogamia. La complejidad de este argumento se ha revelado en diversos estudios (22) donde la pertenencia a redes sociales densas ha actuado de manera positiva y viceversa. Por otro lado, las redes sociales densas pueden impedir a los sujetos la creación de nuevos contactos sociales y de este modo perpetúan el modelo social previo. En este estudio, la densidad podría considerarse un recurso de las gestantes, si se tiene en cuenta su valoración positiva del soporte social recibido y su grado de satisfacción con los vínculos.

Las redes sociales se revelan también como proveedoras de información valiosa para las personas en general, en momentos de necesidades en salud (15). Una proporción importante de las gestantes recibió información sobre signos de peligro, un recurso que podría potenciarse en beneficio de la gestación; sin embargo, las advertencias de los alten fueron percibidas en menor proporción por los casos de morbilidad materna extrema que por los controles. El hallazgo hace pensar en la importancia de involucrar a los alten en la educación y protección de la salud de la gestante.

Aunque no se encontró relación directa con morbilidad materna extrema, los hallazgos sugieren potencialidades de las gestantes que deberían protegerse y potenciarse desde una concepción integral de salud. Varias de las características de las redes informales estudiadas revelan condiciones favorables de integridad y soporte que pudieran favorecer la gestación y que podrían ser tenidas en cuenta al diseñar políticas sanitarias; adicionalmente, el estudio identificó algunas condiciones desfavorables en la estructura y dinámica de las redes de las gestantes, que deberían ser objeto de control. Sin embargo, la cantidad de alten no implica por sí misma una ventaja si las relaciones son desventajosas para este.

En general, las redes sociales descritas por las gestantes fueron extensas, densas y cercanas, y las entrevistadas se manifestaron satisfechas con el soporte social de sus alten. Estas condiciones podrían constituir recursos para proteger la salud materna. La mayoría de los casos de morbilidad materna extrema aparecieron al final de la gestación, después de ingresar al hospital. La aparición de morbilidad materna extrema se asoció estadísticamente con la exposición de la gestante, por lo menos una vez durante el embarazo, a alguna forma de agresión; con un mayor número de alten y con un mayor grado de satisfacción con el soporte social recibido. La morbilidad materna extrema no se asoció con otras características estructurales o funcionales de las redes sociales durante el embarazo. Aunque la mayoría de las categorías estudiadas mostraron resultados favorables, habría que mirar los complementos como condiciones 1 negativas que deben ser objeto de análisis e intervención. El hecho de que las gestantes perciban sus relaciones con sus alten como buenas (74,8%) puede considerarse muy positivo, pero implica que el 25,2% pude requerir ayuda en este campo.

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