Introducción

El incremento de la población adulta mayor como resultado de la transición demográfica, ha generado modificaciones sociales, económicas y culturales al interior de las regiones (^{Ministerio de Salud y Protección Social, 2019}). Según cifras de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el año 2050 la población de personas mayores se duplicará en el mundo y de estas, aproximadamente el 80% se concentrarán en países de ingresos medios o bajos (^{Organización Mundial de la Salud, 2016}). El envejecimiento poblacional que se experimenta actualmente en los países de América Latina, ha traído consigo retos para la sociedad y los Estados, como la prevención de la vulneración a los derechos humanos y libertades de las personas mayores y la eliminación de todas las formas de maltrato (^{Organización de Estados Americanos [OEA], 2005}).

El maltrato en la población adulta mayor es un problema de salud pública por sus repercusio nes negativas para la salud física y mental de la víctima (^{Centers for Disease Control and Prevention, 2016}). Es un problema que ha existido desde décadas atrás, y ha aumentado conforme incrementa el número de personas de 60 años y más (^{Bover Bover, Moreno Sancho, Mota Magaña, & Taltavull Aparicio, 2003}), sin embargo es altamente subestimado, principalmente por la falta de notificación por parte de las víctimas y/o cercanos (^{Centers for Disease Control and Prevention, 2016}). Es defini do por la Convención Interamericana sobre la Protección de los Derechos de las personas mayores, como cualquier “acción u omisión, única o repetida, contra una persona mayor que produce daño a su integridad física, psíquica y moral y que vulnera el goce o ejercicio de sus derechos humanos y libertades fundamentales, independientemente de que ocurra en una relación de confianza” (^{Organización de Estados Americanos [OEA], 2005}) Ha sido clasificado en cinco principales cate gorías: físico, sexual, emocional, negligencia, y económico (^{Department of Health London, 2000}; ^{Iborra, 2008}, ²⁰⁰⁹; ^{Muñoz, 2004}). Para el presente artículo se abordará el maltrato físico, compren dido como la vulneración a la integridad física de la persona mayor, por medio del uso de la fuerza para causar daño, sin importar su frecuencia o gravedad (^{Muñoz, 2004}); se presenta con golpes o agresiones, restricción con ligaduras, submedicación y sobremedicación. Puede ser identificado por signos, síntomas o lesiones visibles (^{Organización Mundial de la Salud, 2018}). Esta tipología de mal trato tiene graves repercusiones físicas y psicológicas en la victima (^{Muñoz, 2004}), afecta el bienestar (^{Instituto Mexicano del Seguro Social, 2013}) y aumenta la probabilidad de hospitalización y muerte (^{X Dong, Simon, & Mendes, 2009}; ^{Rovi, Chen, Vega, Johnson, & Mount, 2009}).

Aunque el hogar es el lugar donde se espera que las personas mayores reciban cuidado y se guridad, con frecuencia el maltrato es ocasionado por un familiar, persona cercana o cuidador (^{Organización Mundial de la Salud, 2018}). El maltrato surge como resultado de la interacción de múltiples factores (^{Cloug, 1999}); entre los cuales hay características del adulto mayor, y de la re laciones familiares y sociales (^{Fanslow, 2005}; ^{Melchiorre et al., 2016}; ^{Penhale, 2003}; ^{Pérez-Rojo & Penhale, 2006}).

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, aproximadamente 1 de cada 6 personas mayores ha sufrido algún tipo de abuso en entornos comunitarios, y en países de medianos y bajos ingresos, la prevalencia es de aproximadamente 15,7% (^{Organización Mundial de la Salud, 2018}). En Colombia, la encuesta SABE 2015 encontró una prevalencia aproximada de maltrato del 12,9% (^{Ministerio de Salud y Protección Social, 2016}) y en Antioquia, un estudio realizado para el año 2012, encontró que aproximadamente el 1,7% de las personas mayores habían sido víctimas de maltrato físico (^{Cardona, Segura, & Garzón, 2013}).

Estados Unidos y algunos países de Europa, cuentan con servicios de protección a personas ma yores y con estudios sobre la prevalencia y caracterización del maltrato hacia la población mayor, caso contrario a países de América Latina, donde este problema social ha sido poco explorado y su prevalencia y factores relacionados aún permanecen invisibilizados (^{X. Q. Dong, 2015}). En este sen tido, el presente artículo se plantea con la finalidad de explorar la vulneración a la integridad física de personas mayores desde un análisis de prevalencia y factores asociados al maltrato, en la ciudad de Medellín.

Metodología

Participantes. Se realizó un estudio observacional, de enfoque empírico analítico, con un diseño transversal. Se seleccionó una muestra de 462 personas mayores en la zona urbana de la ciudad de Medellín en el año 2016. Como criterio de inclusión se seleccionaron personas con 60 años o más de edad de la comunidad, que no estuvieran en establecimientos de larga estadía para adultos mayores, y que vivieran en la zona urbana de la ciudad, además que aceptaran participar del estudio y firmar el consentimiento informado. Se tuvo como criterio de exclusión, el deterioro en el estado cognitivo, determinado a partir del Mini Examen de Estado Mental (MMSE) (^{Organización Panamericana de la Salud, 2011})

Para la selección de la muestra, se realizó muestreo probabilístico, por conglomerados confor mados por 16 comunas de la ciudad, y bietápico, de acuerdo con la distribución geográfica de la ciu dad. En la primera etapa se seleccionaron los barrios dentro de las comunas por medio de muestreo sistemático aleatorio, y en la segunda etapa se seleccionaron las manzanas con muestreo aleatorio simple. La encuesta fue realizada a todos las personas mayores de las manzanas seleccionadas que cumplieran con los criterios de inclusión. Las características del muestreo permitieron controlar sesgos de selección y expandir los resultados a 390.680 adultos de 60 años y más de edad de Medellín (^{Cardona et al., 2016}).

Instrumentos. Los datos se recogieron a partir de encuestas realizadas a las personas mayores en sus hogares. Para esto se contó con un grupo de encuestadores que fueron capacitados y estanda rizados en la aplicación del instrumento, con el fin de controlar sesgos de información. La encuesta incluía preguntas individuales, familiares y sociales. Para la detección del maltrato se utilizó la Escala Geriátrica de Maltrato (GMS), de 22 preguntas que evalúan cinco tipologías: físico, psicológico, eco nómico, sexual y negligencia. su validación fue realizada en adultos mayores de México (no institu cionalizados); con una pregunta afirmativa el adulto mayor se clasifica como maltratado (^{Giraldo- Rodríguez & Rosas-Carrasco, 2013}).

El riesgo de depresión fue medido por medio de la escala Yesavage (^{Gómez & Campo, 2011}), que es un instrumento tamiz para evaluar sintomatología depresiva, por medio de 15 preguntas dicotómicas sobre cómo se sintió la persona durante la semana anterior a la encuesta (^{Sheikh & Yesavage, 1986})the Hamilton Rating Scale for Depression, and the Depression Adjective Checklist is described. Data show that the GDS represents a reliable and valid screening device for measuring depression with the elderly, and that the GDS is also sensitive to depression among elderly persons suffering from mild to moderate dementia and physical illness. The Short Form of the GDS is consi dered useful in situations where economy of time is required. (PsycINFO Database Record (c. Para el análisis del estado funcional se utilizó el índice de Barthel que evalúa capacidad para el desarrollo de actividades básica de la vida diaria (ABVD) (Barthel, 1965), a partir de 10 ítems acerca del desarrollo de actividades como comer, desplazarse, asearse, usar el baño, bañarse, vestirse y control de heces y orina. Para analizar las relaciones familiares se utilizó el APGAR familiar que permite evaluar el funcionamiento familiar percibido por el adulto mayor a partir de cinco ítems (^{Arias, 1994}; ^{Suarez Cuba & Alcalá Espinoza, 2014}). Se utilizó el cuestionario MOS que permite determinar la red de apoyo social, emocional, instrumental y afectiva por medio de veinte preguntas que indaga sobre los medios con los que cuenta una persona para dar respuesta a sus necesidades (^{Londoño, 2012}). El uso de instrumentos validados permitió el control de sesgos de información.

Análisis estadístico. Para el procesamiento y análisis de los datos se utilizó el IBM SPSS Statistics, versión 21 (licencia Universidad CES). Para la descripción de las principales características de las personas mayores se realizó análisis univariado por medio del cálculo de frecuencias absolu tas y relativas, este análisis se hizo con la población expandida. Posterior a esto, con la muestra (462) se realizaron análisis bivariados y multivariados para analizar las características que se asociaron con el maltrato físico de las personas mayores. Esto se realizó por medio de regresión logística binaria, a partir del método introducir y se realizó control de factores confusores, ajustando por las variables que mostraron asociaciones estadísticamente significativas. Considerando que la prevalencia de maltrato físico estuvo por debajo del 5% se utilizó el Odds Ratios (OR) como estimador de la Razón de Prevalencia (RP) (^{Axelson, Fredriksson, & Ekberg, 1994}; ^{Schiaffino et al., 2003}), para evaluar la fuerza de asociación.

Estándares éticos. Este estudio cumple con la declaración de Helsinki. Este estudio fue revisado y aprobado por el comité de investigación y el comité de Ética de la Universidad CES. De acuerdo con la Resolución Colombiana 8430 de 1993(^{Republica de Colombia & Ministerio de Salud y Protección Social, 1993}), se clasifica como un estudio de riesgo mínimo, el cual no compromete la salud ni la integridad física de las personas encuestadas.

Resultados

Prevalencia de maltrato físico

Se encontró que el 4,1% de las personas encuestadas, indicaron haber sido víctimas de maltrato físico por lo menos una vez durante los últimos cinco años. En los hombres, la prevalencia de maltrato físico fue del 3,4% mientras que en las mujeres fue del 9,5%.

De las personas maltratadas, el mayor porcentaje estuvo representado por mujeres, sin ser sig nificativa la diferencia de acuerdo con el sexo (p=0,599). El 84,2% tenían entre 60 y 79 años, el 68,4% se encontraban sin pareja y el 63,2% no habían recibido ningún ingreso económico el mes anterior. De estas características sociodemográficas ninguna se asoció significativamente con el maltrato (p>0,05).

En cuanto a la salud física y mental de las personas mayores, se encontró un alto porcentaje de personas maltratadas que tenían riesgo de depresión (31,6%; p=0,011); además las ideas suicidas también fueron frecuentes en este grupo de personas (10,5%; p=0,642). Aproximadamente cuatro de cada 10 personas maltratadas se encontraban insatisfechas con su salud física (42,1%; p=0,002) y el 5,3% tenían alguna dependencia para realizar actividades básicas de la vida diaria (p=1,00).

Respecto a las relaciones familiares y sociales, se encontró en las personas maltratadas un alto porcentaje de mayores que convivían con familias disfuncionales siendo significativa la diferencia (57,9%; p=0,014). Además, se identificó también una alta frecuencia de escasez de apoyo social en las personas maltratadas (15,8%; p=0,084). Tabla 1.

Tabla 1 Características individuales, familiares y sociales de las personas mayores según maltrato 

ABVD= Actividades Básicas de la Vida Diaria

El análisis bivariado del maltrato físico con las diferentes características sociodemográficas, de salud, familiares y sociales, permitió observar una fuerte asociación entre esta tipología de maltrato con el riesgo de depresión, la leve satisfacción con la salud y la disfunción familiar. La característica que mostró mayor fuerza de asociación fue la leve satisfacción con la salud, en este sentido, se encontró que la razón entre personas maltratadas versus no maltratadas fue cinco veces mayor en quienes tenían insatisfacción con su salud (OR=6,06; IC95% 1,96-18,71). Respecto quienes tenían riesgo de depresión se encontró que fue tres veces mayor el maltrato (OR= 4,19; IC95% 1,52- 11,56) y dos veces mayor en quienes pertenecían a familias disfuncionales (OR= 3,07; IC95% 1,21-7,81). Se encontró también que el odds de prevalencia de maltrato fue mayor en quienes tenían escasez de apoyo social, pensamientos suicidas, en quienes tuvieron algún ingreso económico el mes anterior a la encuesta, en quienes no tenían pareja, eran mujeres y tenían entre 60 y 74 años, pero estos hallazgos no fueron estadísticamente significativos. Figura 1.

ABVD= Actividades Básicas de la Vida Diaria

Figura 1 Asociación entre maltrato a personas mayores y características sociodemográficas, de salud, familiares y sociales 

Al realizar el modelo ajustado para controlar factores de confusión, se observó que las caracte rísticas asociadas al maltrato físico fueron el riesgo de depresión (OR ajustado = 3,68; IC95% 1,03- 12,28) y la insatisfacción con la salud (OR ajustado = 4,47; IC95% 1,32- 15,09), y estas asociaciones fueron estadísticamente significativas. Caso contrario a la disfuncionalidad familiar, la cual mostró una disminución en la fuerza de asociación con el maltrato y adicionalmente perdió su significancia estadística (OR ajustado =2,51; IC95% 7,15). Tabla 2.

Tabla 2 Factores asociados al maltrato a personas mayores 

Discusión - Conclusiones

Los hallazgos de la presente investigación permitieron identificar que aproximadamente cuatro de cada cien personas mayores había sido víctima de maltrato físico por parte de su familia, cuidador o personas cercanas. Esta cifra muestra un aumento respecto a la publicada en el año 2012 por un estudio realizado en el departamento de Antioquia, donde esta tipología de maltrato tuvo una frecuencia de 1,7% (^{Cardona et al., 2013}). Respecto a países de la Región de las Américas, se encuentra que la prevalencia hallada está por encima a las encontradas en México, que para el año 2006 de acuerdo con la Primera Encuesta sobre Maltrato a Personas Adultas Mayores en el Distrito Federal (EMPAM-DF), fue de 3,7% (^{Giraldo, 2016}). En este mismo país, para el año 2011 la Encuesta Nacional sobre la Dinámica de las Relaciones en los Hogares (ENDIREH) encontró una prevalencia de 2,9%(^{Instituto Nacional de Estadística y Geografía INEGI, 2017}) y el 2016, nuevamente la EMPAM-DF encontró una prevalencia del 1,2%. De otro lado, en Chile se registró una frecuencia de maltrato superior para el año 2012 en un estudio de maltrato en la región de Valparaíso, donde esta tipología estuvo presente en el 5,6% de los encuestados (^{Servcicio Nacional del Adulto Mayor SENAMA, 2012}).

En Estados Unidos, un estudio mostró una prevalencia del 1,6% para el año 2008 (^{R Acierno, Hernández, & Amstadter, 2010}), inferior a la hallada en la presente investigación, y el panorama al realizar la comparación con cifras mundiales es similar, dado que, según Organización Mundial de la Salud, la prevalencia mundial de maltrato físico a personas mayores es de 2,6%. Entre las prevalencias más altas encontradas por otros investigadores, resalta la reportada para el año 2010 en un área rural de Egipto, donde se encontró que un 5,7% de las personas mayores habían sido maltratadas física mente (^{Abdel Rahman & El Gaafary, 2012}). Una revisión sistemática con meta-análisis sobre preva lencia de maltrato al adulto mayor realizada en el año 2016, encontró una cifra de 2,6% para maltrato físico (^{Yon, Mikton, Gassoumis, & Wilber, 2017}).

Los resultados obtenidos reflejan que las mujeres fueron las principales víctimas de maltrato físico, lo cual se corresponde con otros estudios (^{Cooney & Mortimer, 1995}; ^{Gonzalez, 2005}) donde se ha demostrado además, que son estas quienes sufren los casos más graves de este tipo de agresiones (^{Marmolejo, 2009}). La violencia contra la mujer es una manifestación de la desigualdad y condi ción de subordinación (^{Instituto Nacional de Estadística y Geografía INEGI, 2017}). De acuerdo con la OMS, las intervenciones que promueven la sensibilización y emancipación de la mujer favorecen la prevención de violencia en su contra, principalmente por parte de la pareja (^{Organización Mundial de la Salud, 2017}).

Respecto a los diferentes aspectos de la vida que pueden verse afectados por el maltrato o que pueden favorecer este tipo de situaciones, estudios realizados en diferentes países han demostrado que el maltrato en personas mayores repercute negativamente sobre la salud física (^{X. Q. Dong, 2015}; ^{X Dong & Simon, 2013}; ^{Lachs & Pillemer, 2015}). Los resultados de esta investigación muestran que cerca de la mitad de las víctimas de maltrato tenían insatisfacción con su salud física, siendo esta una de las características fuertemente asociadas al maltrato. Además, entre las personas que habían sufrido algún evento de maltrato físico se encontró que un 5% tenían dependencia para realizar al menos una de las actividades básicas de la vida diaria. En este sentido, es importante resaltar que la dependencia física es una condición que aumenta la vulnerabilidad y facilita la presencia de situa ciones que atenten contra la integridad de la persona (^{Marmolejo, 2009}; ^{Young, 2014}). La fragilidad funcional es una condición de riesgo ante el maltrato y frente a esto, algunos países como Holanda, Finlandia, Austria, Alemania y Francia cuentan con medidas de protección directamente para las personas con dependencia (^{Bover Bover et al., 2003}).

Las consecuencias negativas derivadas de las agresiones físicas que sufren las personas mayo res, no se limitan a aspectos físicos. La salud mental e integración social se ven altamente afectadas por este tipo de situaciones (^{X. Q. Dong, 2015}). Para los adultos mayores de Medellín se encontró que los síntomas depresivos estuvieron presentes en un alto porcentaje de mayores maltratados. Lo cual también ha sido reportado en estudios en diferentes contextos culturales y sociales (^{X. Q. Dong, 2015}; ^{XinQi Dong, Chen, Chang, & Simon, 2013}; ^{XinQi Dong, Chen, Fulmer, & Simon, 2014}). Además, en el presente estudio se encontró un 10% de personas mayores maltratadas que manifestaron ha ber tenido ideación suicida. En Corea un estudio realizado en personas mayores encontró un OR de 2,37 entre el maltrato y la ideación suicida (^{Lee & Atteraya, 2019}), superior al encontrado en el pre sente estudio. Otro estudio realizado en personas mayores de un área rural de China, encontró que las personas mayores maltratadas tuvieron una tasa significativamente mayor de ideación suicida respecto a los que no había sido víctimas de maltrato; luego de ajustar por factores confusores, dicho estudio concluyó que la asociación significativa se mantuvo para las mujeres, no para los hombres (^{Wu et al., 2013}). Las políticas para prevenir suicidio en personas mayores debe tener un enfoque holístico donde se integre no solo la salud mental de la persona mayor sino también la dinámica familiar y social, además del bienestar económico (^{Lee & Atteraya, 2019}).

Sin duda la dinámica en las relaciones familiares y sociales de las personas mayores afectan las relaciones entre estas, lo que puede facilitar que se desencadenen tensiones y situaciones estresan tes que terminen en agresiones física y demás formas de maltrato o discriminación. Los antecedentes de conflictos familiares aumentan el riesgo de maltrato en el adulto mayor (^{Shugarman, Fries, Wolf, & Morris, 2003}). Frente a esto, en la presente investigación se identificó que más de la mitad de las personas mayores maltratadas, convivían con familias disfuncionales. También se identificó escasez de apoyo social en un alto porcentaje de personas maltratadas. Las redes sociales tienen influencia positiva en las relaciones afectivas al interior de las familias, y en la disminución de problemas entre estos (^{Sierra García, Madariaga Orozco, & Abello Llanos, 2010}); en situaciones de adversidad, incertidumbre o temor, las relaciones sociales actúan como fuente de apoyo, tanto a nivel individual como familiar (^{Abello & Madariaga, 2010}; ^{Sierra García et al., 2010}). Otros estudios han mostrado resultados similares, donde contar con un sistema de apoyo inadecuado aumenta el riesgo de ser maltratado (^{Ron Acierno, Hernandez-Tejada, Anetzberger, Loew, & Muzzy, 2017}; ^{Shugarman et al., 2003}). En Estados Unidos, estudios han identificado que la escasez de apoyo social (R Acierno et al., 2010) y el aislamiento social del adulto mayor son factores que se asocian significativamente con el maltrato físico (^{von Heydrich, Schiamberg, & Chee, 2012}).

Los hallazgos de la presente investigación resaltan las repercusiones sobre la salud física y men tal de las personas mayores derivadas de situaciones donde se vulnere la integridad física. Estas con secuencias a su vez deterioran la calidad de vida y bienestar de la persona, impidiendo el disfrute continuo de la vida, la independencia y participación tanto familiar como social. En este sentido, es necesario no solo incorporar los asuntos del envejecimiento en la agenda política, sino dar prioridad a estos desde una perspectiva de derechos que facilite la promoción y regulación de programas de protección a personas mayores y prevención de maltrato y discriminación a este grupo poblacional.

El maltrato hacia las personas mayores se permea por las dinámicas familiares y sociales, y aunque el ambiente familiar es el más propicio para el cuidado y atención en la vejez, las cifras de maltrato en el hogar van en aumento y no se está brindando el cuidado y protección que se espera. Visibilizar estos hechos de violencia al interior de las familias permite generar conciencia y eco so cial, para promover acciones de prevención y denuncia, además de minimizar el impacto negativo sobre las víctimas. Las personas mayores con dependencia tienen mayor grado de vulnerabilidad y riesgo de ser víctimas de maltrato, por lo cual el papel que desempeñan los profesionales de la salud es crucial a la hora de identificar signos de alarma y frente a esto la integración de rutinas de detec ción de maltrato en la práctica clínica sería un gran aporte a la detección oportuna y disminución de impacto negativo sobre las víctimas.