Introducción

Las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) son uno de los principales problemas de salud pública en el mundo ¹. Se trata de un grupo de padecimientos cuyas defunciones asociadas son consecuencia de un largo y doloroso proceso ¹.

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), en 2012 ocurrieron alrededor de 56 millones de defunciones a nivel mundial ²; cerca de dos terceras partes de dichas defunciones (35 millones) fueron ocasionadas por la diabetes mellitus (DM), las enfermedades cardiovasculares, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y otras ECNT ³. Se estima que el 75 % de estas defunciones por ECNT ocurrieron en países de ingresos bajos y medios y, en el caso particular de las muertes por EPOC, esta proporción alcanzó hasta un 90 % ^2-4. Los principales grupos de causas de muerte a nivel mundial en 2012 fueron enfermedades cardiovasculares, cáncer, enfermedades respiratorias crónicas y DM, por lo que estos representan un 82 % del total de las ECNT a nivel mundial ^2,5; la tasa de mortalidad estandarizada mundial en ese año por ECNT se estimó en 539 por cada 100000 habitantes. La mortalidad prematura es además una de las mayores preocupaciones cuando se evalúa el impacto de las ECNT en una población, ya que el 42 % del total de las muertes por ECNT ocurrieron antes de los 70 años ².

A nivel mundial, se ha presentado un incremento del número y proporción de adultos mayores, lo que se relaciona con el crecimiento poblacional, una mayor longevidad y una fecundidad cada vez menor ⁶. Este aumento es relevante, ya que a medida de que las poblaciones envejecen, se espera que la prevalencia de ECNT se incremente ², y, por tanto, la mortalidad asociada con estos padecimientos. Por ejemplo, la mortalidad por enfermedades cardiovasculares se espera aumente mundialmente 26,9 % entre 2012-2030, las defunciones por cáncer más de 50 %, al igual que las EPOC y que las defunciones por DM se dupliquen en ese periodo ².

En América Latina, se espera un incremento significativo de adultos mayores en los siguientes años ⁷, lo que implicará mayores tasas de morbilidad y necesidades de atención médica ^8,9. Es importante mencionar que la mayoría de los países de la región afrontan el doble desafío de continuar con la disminución de la mortalidad por enfermedades infecciosas y parasitarias y, al mismo tiempo, hacer frente a la creciente mortalidad por ECNT ¹⁰. Las principales causas de muerte en América Latina actualmente son las enfermedades isquémicas del corazón (EIC), las enfermedades cerebrovasculares (EC) y la DM ¹⁰.

Al igual que la mayoría de los países de la región, México se encuentra inmerso en un proceso de envejecimiento demográfico. Se estima que la población de 60 años o más, que hoy en día representa el 9,52 % de los mexicanos, en 2030 será casi el 15 % del total de la población, y en 2050 un 21,5 % (figura 1); con la característica de que el 75 % de este incremento ocurrirá a partir de 2020 ¹¹. Este fenómeno generará, por sí solo, un aumento de enfermedades asociadas con la edad, como las ECNT, lo que implicará una mayor presión de los servicios de salud y un aumento en los costos directos e indirectos de su atención ¹¹.

Figura 1 Porcentaje de población mayor de 60 años en México, 1990-2050 

Bajo este marco es indispensable contar con información e indicadores que den cuenta de la magnitud y los efectos de la mortalidad por ECNT en la calidad de vida de la población adulta mayor ¹². Dado que una forma de aproximarse al conocimiento del estado de salud de los adultos mayores en México se da por medio del análisis de las causas de muerte ¹³, surge la cuestión sobre ¿de qué manera el cambio en la mortalidad por ECNT en los últimos años impacta la esperanza de vida en adultos mayores en México? Por tanto, el objetivo principal de esta investigación es analizar la contribución de las principales causas de muerte por ECNT, al cambio en la esperanza de vida temporaria entre los 60-100 años, a nivel nacional entre 2000-2013, por sexo y grupos de edad.

Material y métodos

Se realizó un estudio comparativo y transversal con información del Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI), puesta a disposición por la Secretaría de Salud (SSA) para el periodo 20002013, a nivel nacional y por grupos quinquenales de edad. Las estimaciones de población provienen del Consejo Nacional de Población (CONAPO). Se consideraron los fallecimientos por DM, EIC, enfermedad cerebrovascular (EC), EPOC, Cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado (COEH) y enfermedades hipertensivas (EH), según los criterios de la clasificación internacional de enfermedades (CIE-10)¹, y se realizó un prorrateo por grupos de edad para distribuir las muertes de las edades no especificadas. En esta investigación se considera a la población de 60 años o más de edad como adultos mayores, al igual que en la mayoría de las investigaciones sociodemográficas alrededor del tema ¹³. Las causas de muerte se seleccionaron porque las seis fueron las principales causas de muerte en 2013 para las personas de 60 años y más, lo que las convierte en uno de los mayores retos que enfrenta el sistema de salud en México actualmente.

Para el análisis, únicamente se tuvieron en cuenta las defunciones ocurridas al interior del país, quedando excluidos (i) registros no especificados por sexo (4102 casos); (ii) muertes ocurridas en el exterior (19431 registros); (iii) para el cálculo de la aportación a la esperanza de vida, se excluyeron las defunciones de menores de 60 años y mayores de 100 años (2899732 casos). A partir de esto, se descartaron 0,323 % del total de registros para el cálculo de las tasas estandarizadas de mortalidad y un 39,8 % para el cálculo de la contribución al cambio en esperanza de vida.

Se calcularon las tasas estandarizadas de mortalidad para cada una de las causas de muerte seleccionadas, utilizando como referente la población nacional de México del Censo de 2010. Se calcularon las tablas de vida para 2000 y 2013, con el objetivo de obtener el cambio en la esperanza de vida temporaria entre los 60 y los 100 años ^{_(4Oe6O )2} en ese periodo. Para el cálculo de la contribución al cambio en la esperanza de vida, de las causas de muerte y grupos de edad, se utilizó la extensión del modelo de Andrevv et al., ¹⁴ realizada por Partida ¹⁵ y por Gayet et al. ¹⁶. Esta metodología se utiliza para estudiar de manera detallada el impacto acumulado de los cambios en la mortalidad por ECNT de 2000-2013 y permite cuantificar el efecto de cada causa de muerte y grupo de edad al cambio en la esperanza de vida temporaria en México ¹⁷.

Ambos métodos de análisis utilizados en esta investigación son complementarios, ya que con las tasas de mortalidad se obtiene un panorama de momento de la mortalidad por ECNT; mientras que con el otro método se tiene la descomposición del cambio en la esperanza de vida temporaria por edad y por causas de muerte a lo largo del periodo de estudio ¹⁷.

Dado que se trabajó con datos oficiales agregados que garantizan la confidencialidad de los sujetos de estudio, no se tienen conflictos éticos ni fue necesaria la aprobación por parte del comité de ética.

Resultados

Las principales causas de muerte de los adultos mayores en el periodo 2000-2013 fueron (en orden) la DM, las EIC, las EC, la EPOC, la COEH y las EH. Estas causas de muerte representaron en conjunto el 50 % del total de defunciones de los adultos mayores en 2000, y poco más de 54 % en 2013.

Las mayores tasas de mortalidad masculinas para los mayores de 60 años en 2013 se dieron por EIC (645 defunciones por 100000 habitantes), con un incremento de 23,2 % en el periodo analizado (figura 2); seguidas por la DM con una tasa de 572 y un aumento de 40,6 % respecto a 2000. Si bien, las tasas masculinas por eh fueron las menores (132,2 defunciones por 100000 habitantes), estas presentaron el mayor incremento en el periodo de estudio (52,4 %); el resto de las causas presentó una ligera disminución, con el mayor descenso registrado por las EC (13,4 %). Las mayores tasas femeninas en 2013 se presentaron por DM con un nivel de 577 defunciones (un incremento de 17 % desde 2000); seguidas por las EIC con un nivel superior a 503 defunciones por 100000 (aumentando 14,3 %) (figura 3); al igual que en hombres, las EH tuvieron el mayor incremento en el periodo (24,6 %); y las menores tasas femeninas fueron por COEH. De forma análoga, las tasas por EC (17,9 %) tuvieron el mayor descenso, junto con la COEH.

Figura 2 Tasas de mortalidad masculinas por principales causas de muerte en mayores de 60 años, México 

Figura 3 Tasas de mortalidad femeninas por principales causas de muerte en mayores de 60 años, México 

Discusión

Las ECNT son considerados padecimientos de alta prioridad debido al impacto que tienen en la calidad de vida de la población, ya que son la principal causa de incapacidad prematura y uno de los mayores retos que enfrenta el sistema de salud en México debido a su creciente impacto en la mortalidad, por su complejidad y elevados costos de atención y tratamiento, en muchos casos tardío y poco satisfactorio ¹.

Si bien, la prevalencia y la tendencia de la mortalidad por ECNT han sido exploradas desde diversas perspectivas y enfoques metodológicos, esta investigación proporciona información relevante y novedosa, por medio del cálculo de un indicador transversal como las tasas de mortalidad, y otro que estima el efecto de las principales ECNT en la esperanza de vida temporaria en México. Destaca que las mayores tasas de mortalidad se dieron por DM y EIC, ambas con una tendencia creciente en el periodo analizado; y que el mayor incremento de la mortalidad se dio por EH en ambos sexos. Por otro lado, las tasas por EC disminuyeron en hombres y en mujeres, al igual que la mortalidad por COEH.

De forma consistente con las tasas de mortalidad, se presentaron ganancias (o una disminución de la mortalidad) por EC, EPOC y COEH en los 13 años analizados, pero estas fueron canceladas por el aumento de la mortalidad por DM, principalmente, aunque también por una contribución negativa de las EIC y EH. Por grupos de edad se tienen resultados heterogéneos, por un lado resalta que en hombres las ganancias en esperanza de vida se presentaron principalmente en las edades más jóvenes del rango de edad analizado (60-79 años), propiciado por el resto de las enfermedades, las EC, la COEH y las EPOC; en cambio para mujeres la disminución de la mortalidad se dio por el resto de enfermedades y por EC (en todas las edades). Por otro lado, las causas de muerte que tuvieron un impacto negativo en hombres fueron la DM, principalmente, entre los 65-84 años de edad, las eh entre los 65-89 años y las EIC entre los 80-94 años; mientras que para mujeres fue también la DM en los grupos de edad de 70-89 años, por EH y EIC entre los 80 y 94 años de edad. Estos resultados son relevantes, ya que conocer las causas de muerte que mayor impacto tienen sobre la esperanza de vida de la población, así como en qué edades para cada sexo, indica dónde se deben centrar los esfuerzos enfocados a disminuir el impacto de las ECNT en la salud de la población.

El incremento de la mortalidad por DM observado en esta investigación es consistente con lo documentado en otras investigaciones ^12,17 y se ha relacionado con el aumento de la prevalencia de obesidad y sobrepeso, que en México han alcanzado niveles epidémicos (18-20) y con el envejecimiento poblacional, debido a que la intolerancia a la glucosa se incrementa con la edad ². El sobrepeso y la obesidad se han convertido en uno de los principales factores de riesgo en el país y, actualmente, el 71,3 % de los adultos mexicanos padecen una u otra ²¹. Este incremento se ha relacionado con una combinación de nutrición inadecuada desde la niñez, estilos de vida sedentarios y dietas malsanas con un excesivo consumo de grasas, carbohidratos y refrescos ^18,22-24. Esto es relevante, puesto que la obesidad, en particular, incrementa la probabilidad de desarrollar, además de DM, una amplia gama de padecimientos como EH, EIC, EC y ciertos cánceres ^2,18, lo cual es consistente con lo encontrado en esta investigación. Por ello, la obesidad es actualmente uno de los problemas de salud pública más importantes del país ²¹. Visto desde otro ángulo, la obesidad y el sobrepeso se relacionan con una insuficiente actividad física, la cual se puede ver entonces como uno de los principales factores de riesgo de ECNT; se ha estimado que los adultos que no realizan suficiente actividad física (150 minutos de actividad física moderada por semana según recomienda la OMS) tienen un riesgo de 20 % - 30 % mayor de mortalidad por todas las causas ². En cambio, la actividad física regular disminuye significativamente el riesgo de EIC, EC, DM y cáncer de colon y mama ².

Resalta que la DM no solo es una de las principales causas de muerte prematura y de discapacidad, sino que es también uno de los principales factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, entre otros ². Además de la DM, los principales factores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares (EIC, EC y EH) son la obesidad, la hipertensión arterial, el consumo de tabaco y el consumo dañino de alcohol ², los cuales son, en su mayoría, modificables, en el sentido en que dependen de las actitudes y actividades de las personas para evitarlos. Otro factor de riesgo cardiovascular importante es el consumo excesivo de sodio, que contribuye a una mayor presión arterial y, por tanto, se asocia con un mayor riesgo de hipertensión, enfermedad cardiovascular y embolia ². Los resultados de este estudio respecto al aumento de la mortalidad y el impacto negativo en la esperanza de vida por EIC y EH son consistentes con el incremento de la obesidad, el sobrepeso, el elevado consumo de sodio y el aumento de la prevalencia de DM en México.

Para la COEH se ha documentado que el principal factor de riesgo es el consumo dañino de alcohol ². En México, si bien la prevalencia del consumo de alcohol se ha mantenido relativamente constante en los últimos años, al igual que el total de muertes por enfermedades atribuibles al consumo de alcohol ²⁵, en esta investigación se observó una ligera disminución de la mortalidad por estas causas y un menor impacto en la esperanza de vida. Esto resalta la importancia de analizar la mortalidad a partir de distintos indicadores que provean un panorama más completo sobre el fenómeno analizado.

Para el último grupo de causas de muerte, las EPOC, se debe resaltar que son enfermedades que causan limitaciones en el flujo de aire en los pulmones, cuyos principales factores de riesgo son el tabaquismo (no solo por el consumo directo, sino también por la exposición pasiva), la contaminación del aire y el uso de ciertos productos tóxicos, como vapores químicos ^8,26. Entre 2000-2012 se observó una reducción del porcentaje de adultos y adultos mayores que consumen tabaco, lo cual se puede relacionar con el menor impacto observado de la EPOC en la esperanza de vida, particularmente en hombres, los principales consumidores de tabaco ⁵.

Las ECNT seguirán figurando de manera cada vez más prominente en el perfil epidemiológico del país, principalmente por el progresivo envejecimiento de la población ^8-9 y el incremento de sus principales factores de riesgo. Es de vital importancia resaltar también que un alto porcentaje de adultos mayores desconoce la existencia de su enfermedad y solamente tienen conocimiento de la enfermedad cuando desarrollan alguna complicación ²⁷. Dado que la atención de las ECNT es costosa, tardía ¹, su severidad se incrementa y son discapacitantes ²⁷, se vuelve indispensable la implementación de acciones preventivas sobre factores de riesgo modificables comunes a ellas (obesidad, sobrepeso, tabaquismo, dietas malsanas, inactividad física y consumo de alcohol) Además de programas de detección temprana de diabéticos e hipertensos para lograr la prevención, identificación y atención oportuna en el tratamiento de estos padecimientos ^1,27; garantizar la cobertura y acceso a servicios de salud y fortalecer las capacidades y conocimientos del personal de salud, los pacientes y la sociedad en general en torno a estos padecimientos ^28,29. Para ello, es fundamental la implementación de políticas públicas en salud que paulatinamente modifiquen las conductas nocivas de los individuos que se transforman en factores de riesgo para desarrollar ECNT ^12,29,30. El tratamiento de las ECNT implicará, a su vez, un proceso educativo del paciente y sus familiares para entender la enfermedad, cambios significativos y focalizados en sus conductas, y evaluaciones médicas frecuentes ¹.

Limitaciones

Una de las principales limitaciones del estudio se relaciona con la calidad de los datos, debido a las imprecisiones en las edades a la muerte en la población envejecida, incluyendo su exageración ³¹, lo que pudiera sesgar ciertos resultados especialmente en las edades más extremas. Otro elemento que puede influir en los resultados es la cobertura y la calidad de los registros de mortalidad, como errores de omisión, subregistro, y largos procesos burocráticos que retrasan la publicación de la información. Sin embargo, la información de estadísticas vitales en México se ha catalogado de buena y muy buena calidad ³², por lo que se considera que las imprecisiones no afectan sustancialmente el análisis de la mortalidad por ECNT en el tiempo.

A pesar de estas limitaciones, se considera que es posible tener ganancias en la esperanza de vida, por medio de la reducción de la mortalidad por ECNT, mediante acciones de promoción de la salud, prevención y tratamiento oportuno. En este sentido, se recomienda profundizar en futuras investigaciones en el efecto de la mortalidad por ECNT a nivel estatal o municipal, inclusive. De igual forma, se deben financiar estudios longitudinales que permitan estimar la incidencia de las diferentes ECNT, así como de sus factores de riesgo asociados ¹².

Conclusiones

Los hallazgos de esta investigación coinciden con otros estudios que han documentado el gran desafío que representan las ECNT para el país ^1,17,24. El impacto diferencial observado entre las distintas causas de muerte aporta evidencias para establecer prioridades, considerando la heterogeneidad por los subgrupos poblacionales analizados (sexo y edad) ¹². La OMS considera que las defunciones por ECNT se relacionan, en su mayoría, con cuatro factores de riesgo subyacentes: consumo de tabaco, dietas malsanas, consumo de alcohol e inactividad física ^33,34. El reto consistirá entonces en identificar y abordar las causas básicas y subyacentes del estado de salud de los adultos mayores con el objetivo de mejorar su calidad de vida y longevidad mediante intervenciones específicas dirigidas a este grupo de población ³⁵.