Introducción

El derecho a la salud es el cimiento para promover y garantizar una atención oportuna, accesible y de calidad en los servicios de salud. Esto, en concordancia con lo descrito en la legislación que aborda los derechos fundamentales reconocidos a nivel internacional por la Organización de las Naciones Unidas ¹.

El derecho a la salud implica un abordaje integral de las políticas sociales, las cuales deben estar articuladas con las políticas de aseguramiento universal en salud, como parte fundamental de los determinantes sociales de la salud. Asimismo, se deben contemplar desafíos aún presentes en muchos países de América Latina como la inequidad social, la informalidad laboral, la transición epidemiológica, las demandas insatisfechas de los ciudadanos por sus derechos fundamentales y las crecientes demandas de las personas por un mayor acceso a servicios de salud con calidad y dignidad ². Del mismo modo, el goce del derecho a la salud está íntimamente ligado a otros derechos como el de alimentación, la vivienda, el trabajo, la educación, la no discriminación, el acceso a la información y la participación ³. En ese sentido, las políticas y programas de salud pueden promover o violar los derechos humanos en salud, en función de cómo se formulen y se apliquen ³. Es por ello que resulta necesario considerar que cuando se hace referencia a los derechos de los pacientes o usuarios de servicios de salud, estos se vinculan no solo con factores sanitarios, sino también con factores culturales, sociales, éticos y políticos ⁴. Además, algunos grupos o individuos, como los niños, mujeres, personas con discapacidad o personas que viven con VIH/SIDA enfrentan obstáculos específicos en relación con su derecho a la salud. Estos pueden ser el resultado de factores biológicos o socioeconómicos, del estigma y la discriminación, o de una combinación de estos. Considerar la salud como un derecho humano requiere una atención específica de los diferentes individuos y grupos en la sociedad y, en particular, de aquellos que viven en situaciones vulnerables ⁵.

En consecuencia, las instituciones sanitarias deberían ofrecer, en coordinación con las universidades y entidades del estado, programas de formación a nivel de pregrado y posgrado sobre derechos en salud, considerando el marco legal vigente y la capacitación continua de los profesionales, con el objetivo de proteger los derechos en salud de los usuarios y del personal asistencial y administrativo, y con ello contribuir a mejorar la calidad de atención y la posibilidad de lograr más y mejores servicios ^6,11.

El objetivo de este artículo es describir experiencias de programas educativos de derechos en salud, y plantear retos para el fortalecimiento de las competencias en el marco de los derechos en salud, analizando al Perú como caso concreto.

Desarrollo

La Unión Internacional de Promoción de la Salud y Educación para la Salud (UIPES, por su sigla en inglés) ha formulado una serie de declaraciones a partir de las conferencias promovidas por la organización, donde los derechos humanos son un elemento crucial en el planteamiento de las actuales políticas de promoción de la salud. Así, la 22da Conferencia Mundial de Promoción de la Salud de la UIPES, realizada en la ciudad de Curitiba (Brasil) en 2016 priorizó como una de las cuatro condiciones esenciales para la promoción de la salud a los derechos humanos ¹².

Es más, en la 23^ra Conferencia Mundial de Promoción de la Salud de la UIPES que se realizará en Nueva Zelanda en 2019, se explorará cómo la promoción de la salud contribuye a la construcción de una gobernanza inclusiva y efectiva a todo nivel que promueva la paz, la justicia y el respeto a los derechos humanos ¹³.

Asimismo, existe literatura publicada sobre la sistematización de programas internacionales de formación en derechos en salud ^8,14,15. Se destaca un estudio realizado en Turquía que mostró que el 51 % de enfermeras y obstetras no había leído ninguna legislación sobre derechos de los pacientes. Allí también se menciona que solo el 23 °% de los pacientes eran capaces de reconocer sus derechos en salud. Turquía presenta una situación particular, ya que es firmante de la Convención Europea, por lo que tiene la obligación de implementar la legislación europea en salud ocupacional y salud pública. Si bien, Turquía ha implementado estrategias educativas y protocolos para prevenir la violación de derechos de los pacientes en conjunto con el Reino Unido, aún debe lidiar con estos problemas debido a la demora en la implementación de los programas propuestos ¹⁴.

Basados en los hallazgos del análisis sobre la época del apartheid de la Comisión de la Verdad y la Reconciliación en Sudáfrica, se concluye que la violación de los derechos humanos tiene impacto en la salud física, mental y emocional, especialmente en los grupos vulnerables. Si bien, la ética ha sido siempre incluida en la formación de los profesionales de la salud, no se ha logrado que tenga una aplicación cotidiana. Los derechos humanos no pretenden reemplazar la ética biomédica, sino que ambos temas deberían ser enseñados de forma complementaria ⁷. Además, se presentan desafíos al implementar a los derechos humanos en el currículo. Primero, se deben establecer los objetivos o competencias que los profesionales de la salud deben alcanzar, y es más complejo si se toma en cuenta las metas específicas por tipo de especialidad (médicos, enfermeras, psicólogos, etc.). Luego, se deben implementar estrategias de enseñanza que hayan probado ser más efectivas al promover el pensamiento crítico y la reflexión, como los estudios de casos, juego de roles o dramatizaciones, debates o discusiones en grupo. Otro aspecto interesante, y quizá más relevante en este contexto, es que las mismas instituciones educativas deben no solo enseñar sino también promover los derechos humanos dentro de ellas, lo que requiere de introspección para la búsqueda de conductas discriminatorias. Finalmente, existe el reto de entrenar a los docentes en derechos humanos y de motivar a los alumnos a dedicarse a actividades relacionadas ⁷.

También en Sudáfrica, gracias a un esfuerzo de la Universidad de Ciudad del Cabo, se ha capacitado desde 1998 a entrenadores en derechos humanos, que pertenecen a instituciones de ciencias de la salud. Un estudio de Ewert publicado en 2011 resume la experiencia entre 1998 y 2006 ¹⁵. Los resultados fueron promisorios: aquellos que recibieron el entrenamiento lograron implementar cursos formales o extracurriculares de derechos humanos en el currículo. Según las encuestas de seguimiento, el terminar la capacitación aumentó nueve veces la posibilidad de que un participante implemente la enseñanza en derechos humanos. Cabe resaltar el crecimiento personal que conlleva enseñar sobre este tema. También se consideraron algunas barreras frecuentes en el proceso, como la falta de presupuesto o la resistencia de los colegas a las modificaciones curriculares ¹⁵. Por otro lado, desde 1995, la Universidad de Ginebra en Suiza ha implementado, como parte de las actividades orientadas a la comunidad, un programa enfocado en salud y derechos humanos de acuerdo con las recomendaciones internacionales.

Chastonay y colegas describen los principales pasos para identificar los objetivos del curso: primero, se usaron varios métodos de consenso entre docentes y profesionales de salud pública ⁸. Luego se revisaron los contenidos de los cursos ya existentes y, finalmente, se realizó una encuesta entre los estudiantes. Los objetivos del programa incluyen la familiarización con los conceptos, instrumentos y mecanismos de los derechos humanos, los enlaces entre la salud y los derechos humanos y el rol de los profesionales de la salud al promover los derechos humanos. Varios de los cursos son electivos; sin embargo, los alumnos han mostrado alto interés y buen rendimiento en las evaluaciones. Se resalta que la implementación de los cursos ha sido progresiva, y especialmente facilitada por la reforma mayor del currículo en Ginebra ⁸.

Se puede concluir que, así como se ha procedido en el caso de derechos humanos, la inclusión de la enseñanza de los derechos de los pacientes en el entrenamiento de los profesionales de la salud implica el análisis del contenido de los programas existentes, la capacitación de docentes en el tema, y la implementación progresiva y sostenida de los cursos en los programas de pre- y posgrado. Los factores que pueden facilitar este proceso son la participación activa de los estudiantes y las reformas educativas que promuevan la enseñanza de derechos de los pacientes y usuarios de servicios de salud.

Los derechos en salud en el Perú

El Perú ha suscrito a la Declaración Universal de los Derechos Humanos, al Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos, al Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, al Pacto Facultativo del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos, a la Convención Americana de Derechos Humanos y al Protocolo de San Salvador, que establecen compromisos y obligaciones que el Estado debe cumplir, entre ellas la de "reconocer a la salud como un derecho humano, la de proteger a los ciudadanos peruanos sobre la posible violación de este derecho por terceros y la de realizar políticas públicas encaminadas al mayor acceso de los ciudadanos al derecho a la salud" ¹⁶.

En los últimos años, varios acontecimientos han favorecido la promoción de los derechos en salud en el Perú ^17,18. La Reforma del Sector Salud iniciada en 2013 tuvo como uno de sus principales objetivos la protección de los derechos en salud. Ese mismo año se aprobó, mediante el Decreto Legislativo N.° 1158, la creación de la Superintendencia Nacional de Salud ⁹. Esta institución tiene como primer objetivo "promover, proteger y defender los derechos de las personas al acceso a los servicios de salud" ^19,20. Dentro de Susalud, La Intendencia de Promoción de Derechos en Salud (IPROM) es "la responsable de conducir y facilitar las actividades orientadas a promover los derechos y deberes en salud, brindar orientación y difundir información a la ciudadanía y a los usuarios de los servicios de salud". Entre los aspectos favorables del ámbito regulatorio, se encuentra la implementación de las leyes que regulan los derechos de los pacientes. En 2015 se aprobó el Reglamento de la Ley N.° 29414, que establece los Derechos de las Personas Usuarias de los Servicios de Salud. Este paso fue fundamental, ya que es necesario contar con un marco legal sobre el que se puedan construir las bases para el fortalecimiento de capacidades y el desarrollo de los cursos de capacitación ⁹. La tabla 1 resume la lista de derechos considerados según la legislación vigente peruana. Dicho Reglamento establece que los establecimientos de salud deben difundir de forma permanente la lista de derechos por medios físicos y virtuales, tales como afiches, boletines, y otros medios que permitan su comprensión, de acuerdo con la realidad de la localidad donde se encuentren.

Tabla 1 Lista de derechos de las personas usuarias de los servicios de salud en el Perú 

Fuente: Anexo del Reglamento de la Ley 29414, Ley que establece los Derechos de las Personas Usuarias de los Servicios de Salud, aprobado por Decreto Supremo N.° 027-2015-SA (9).

Entre otras acciones positivas para la capacitación de profesionales de la salud, resalta el rol de IPROM, que ha desarrollado la "Guía Práctica para el Ejercicio y Promoción de Derechos y Deberes en Salud, Guíame a mis Derechos". Entre su contenido resalta la importancia de educar también en deberes en salud, como aquellos estipulados en la Ley N.° 26842, Ley General de Salud ²¹. Algunos de los deberes de la ciudadanía en general respecto a la salud individual son:

"velar por la conservación de la salud personal, familiar y comunitaria; no exponer su salud y la de terceros al peligro o daño; cumplir con las practicas sanitarias y de higiene; respetar las normas de seguridad que establecen las disposiciones pertinentes; participar en el mejoramiento de la cultura sanitaria de su comunidad; y cooperar con las autoridades de su localidad para la prevención y solución de posibles situaciones de desastres naturales" ²¹.

Otros deberes dependen de la comunicación eficaz entre el profesional de la salud y el paciente, por ejemplo: "Brindar información veraz, completa y oportuna al profesional de la salud", o "Cumplir con las indicaciones, tratamiento y recuperación señaladas por el profesional de la salud" ²¹.

Experiencia de programa educativo de derechos en salud en el Perú

En el Perú la formación a nivel universitario sobre derechos humanos en salud es limitada. Cabe resaltar la experiencia de la Facultad de Salud Pública y Administración de la Universidad Peruana Cayetano Heredia que ha desarrollado cursos de posgrado sobre derechos de los usuarios en salud, conciliación extrajudicial con mención en salud e incluso en el año 2004 llegó a organizar un Programa de Diploma Internacional en Derechos Humanos en Salud. El objetivo del Programa fue producir un diálogo interdisciplinario entre las distintas vertientes de la salud pública con la de los derechos humanos, y fue dirigido a autoridades de salud, a la comunidad de derechos humanos, a la sociedad civil organizada, entre otros ¹⁶. La estructura del Programa se detalla en la tabla 2.

Tabla 2 Estructura del Programa de Diploma Internacional en Derechos Humanos en Salud de la Universidad Peruana Cayetano Heredia 

Fuente: Universidad Peruana Cayetano Heredia. Facultad de Salud Pública y Administración "Carlos Vidal Layseca". Programa Diploma Internacional de Derechos Humanos en Salud. Lima, 2004 (16).

Conclusiones

Las universidades deben ofrecer oportunidades de educación continua a nivel de pregrado y posgrado a los profesionales de la salud. Asimismo, es importante promover capacitaciones de los profesionales de salud en el tema de derechos en salud a nivel global y local, iniciativas que deben ser impulsadas tanto desde la academia como desde el gobierno. Para el caso de Perú, a nivel del gobierno se propone promoverlo desde el Ministerio de Salud y la Superintendencia Nacional de Salud, ente encargado de proteger y promover los derechos en salud.

Contribución de los autores

Los dos autores participaron en la concepción, diseño y redacción del manuscrito de manera conjunta. Todos los autores aprobaron la versión final a publicar, y asumen la responsabilidad frente a todos los aspectos del manuscrito.