Introducción

La transición demográfica está llevando al aumento del número de personas adultas mayores en todo el mundo, fenómeno que se hace más acelerado en países en desarrollo. Esto, en primera instancia, es un logro médico y social, pero conlleva importantes retos para las sociedades actuales, como lo son el incremento de las patologías crónicas que se suman a condiciones asociadas con el envejecimiento (sarcopenia, fragilidad y otros síndromes geriátricos), llevando a complicaciones y secuelas que dificultan la independencia y la autonomía de las personas mayores ^1,2.

Diferentes formas de evaluación se han desarrollado en los últimos años relacionadas con el estado y pronóstico de la salud global de los adultos mayores, entre ellos se encuentran las medidas de función física, como lo es la medición de la fuerza muscular. Este parámetro puede estar alterado por la presencia de enfermedades no solo del sistema osteomuscular como la osteoartrosis, sino también, patologías sistémicas, cardiovasculares, respiratorias, metabólicas, el estado ánimo y la cognición, entre otras ^3,4. Particularmente, se ha documentado que la disminución en la fuerza muscular se asocia con el incremento en la morbilidad y mortalidad en el adulto mayor ^5,6.

Hay diversas formas de medir la fuerza muscular, entre las que se encuentran la fuerza del cuádriceps en extremidades inferiores y la fuerza de prensión estimada por dinamometría ^7,8. La fuerza de prensión es definida como la capacidad que tiene una persona para apretar o suspender objetos en el aire con las manos y ha mostrado ser una estrategia económica y fácil de aplicar en múltiples contextos ^6,9,10.

Según sus características, tienen el potencial de ser una herramienta de evaluación valiosa, incluso en áreas con recursos limitados. Ya existen en el mercado dinamómetros de mano económicos y duraderos, lo que hace que la prueba de fuerza de prensión sea accesible, tanto para los prestadores de la salud como para los pacientes ^9,11-13.

Particularmente, la disminución en la fuerza de prensión se ha correlacionado con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular, deterioro cognitivo, diabetes, artritis y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en diversos estudios ^14-18. Incluso, se plantea que estas patologías cobran mayor importancia cuando sus sumas convergen al mismo tiempo en un individuo, lo que, junto con otros factores funcionales y psicosociales, puede llevar a configurar a un sujeto frágil y aumentar aún más el riesgo de desarrollar peores desenlaces adversos ^19,20. En este escenario, la fuerza de prensión también ha mostrado ser útil como elemento diagnóstico en sujetos con fragilidad y sarcopenia ^13,20,21.

Existe información limitada en América Latina sobre la asociación existente entre la fuerza de prensión y las comorbilidades en personas adultas mayores. Por lo tanto, el objetivo del estudio fue evaluar la asociación entre la fuerza de prensión y comorbilidades en una muestra poblacional de adultos mayores representativa de Ecuador.

Materiales y métodos

Se analizaron los datos del estudio SABE Ecuador (Salud, Bienestar y Envejecimiento), realizado entre junio y agosto de 2009 en Ecuador. Este estudio incluyó 5235 sujetos de 60 años o más, que habitaban en áreas rurales y urbanas de Ecuador (excepto Amazonas y Galápagos). Fue realizado por el Instituto Nacional de Estadística y Censos, con el apoyo del Ministerio de Inclusión social y económica de Ecuador, la Universidad de San Francisco de Quito, el Ministerio de Salud Pública y la Sociedad de Geriatría. El instrumento utilizado en el estudio SABE Ecuador fue derivado del instrumento internacional diseñado para el estudio SABE original, ya realizado en varias ciudades capitales de América Latina. Se llevó a cabo un muestreo probabilístico por conglomerados y estratificación de bloques que representó a 15 provincias, de acuerdo con las diferentes áreas urbanas y rurales del país de Ecuador. La muestra incluyó 10368 hogares: 5100 en la Región Sierra y 5268 en la Región de la Costa, incluidos 864 sectores en total. De la muestra, el 85.8 % correspondió a sujetos con datos completos, que fueron incluidos para el análisis.

El personal de campo fue cuidadosamente seleccionado y entrenado para recopilar datos de alta calidad. Para garantizar la calidad de los datos recolectados, se realizaron pruebas de confiabilidad inter e intraobservador. La encuesta incluyó preguntas sobre características sociodemográficas (edad, sexo, educación, apoyo social, historial de trabajo / ingresos), estado cognitivo, estado de salud (cognitiva y física) funcionalidad, número de medicamentos, acceso a servicios de salud, redes de apoyo social, trabajo, ingresos, condiciones de la vivienda y exposición a la violencia o abuso.

Incluyeron además medidas antropométricas y de rendimiento físico como la fuerza de prensión. Esta variable fue utilizada en este trabajo como la variable dependiente.

La fuerza de prensión se estimó mediante un dinamómetro en kilogramos. Previo a la realización de la prueba, se realizó una explicación y una demostración, además de un ajuste del tamaño del agarre del dinamómetro, según el tamaño de la mano de la persona. Se indicó hacer la prueba con el brazo dominante.

Como variable independiente, se creó la sumatoria de comorbilidades usando condiciones médicas entre las cuales se incluyeron: diabetes mellitus, depresión, EPOC, artropatías, osteoporosis, cáncer, evento cerebrovascular, problemas visuales y cardiopatía.

Estas patologías fueron interrogadas separadamente por autorreporte (¿Alguna vez un doctor o enfermera le ha dicho si tiene...?). Depresión fue evaluada mediante la escala de Yesavage, para evaluar depresión en geriatría, con punto de cohorte mayor a 5 puntos.

Análisis estadístico

Inicialmente, se utilizaron análisis univariados para explorar valores extremos y una distribución normal para ajustar y categorizar variables. Para las estadísticas descriptivas, las variables categóricas se presentan utilizando frecuencias (absoluta y relativa), mientras que las medias y las desviaciones estándar (DE) se utilizan para las variables continuas. El análisis bivariado se aplicó posteriormente para contrastar las diferencias estadísticas entre los grupos. Las pruebas de ji al cuadrado se usaron para las variables categóricas y test o ANOVA, para buscar diferencias entre las medidas de fuerza de prensión las diferentes comorbilidades. Una vez realizado esto, se hizo un estadístico F para determinar si se trataba de una tendencia lineal. Finalmente, se ajustaron modelos de regresión logística lineal de análisis multivariante para obtener el coeficiente ß, con intervalos de confianza del 95 % (IC 95%). En personas sanas, la edad y el sexo son los factores que más influyen en la fuerza muscular ²². Por lo cual, se realizaron ajustes en la regresión lineal multivariada para eliminar la posible interacción de estas variables en los resultados. Las estimaciones se presentan antes y después del ajuste.

Adicionalmente, para fines de la regresión logística, se agruparon las personas con 6, 7 y 8 comorbilidades. El nivel estadístico de significación se estableció en p < 0.05. Los datos se analizaron empleando STATA 12®.

Este estudio se realizó de acuerdo con los estándares éticos establecidos en la Declaración de Helsinki de 1964 y sus enmiendas. Los detalles que podrían divulgar la identidad de los sujetos en estudio se han omitido.

Resultados

Se obtuvo una muestra total de 5235 individuos, con una edad promedio de 72.02 ± 8.33 años, de los cuales el 47.14 % eran mujeres. Las comorbilidades más frecuentes fueron: depresión 39.73% artropatías 31.54%, problemas de visión 24.09% y osteoporosis 17.64%. La media de la suma de comorbilidades fue 1.54 ± 1.36 y la media de la fuerza de prensión fue de 21.45 kg ± 9.37 kg, (tabla 1).

Tabla 1 Descripción general población y análisis bivariado 

En el análisis bivariado se encontraron asociaciones estadísticamente significativas entre fuerza de prensión, sexo, edad, depresión, EPOC, artropatía, osteoporosis, y problemas visuales (tabla 1). A mayor número de comorbilidades es menor la fuerza de prensión: 0 comorbilidades: 24.57 ± 9.0; 1 comorbilidad: 22.05 ± 9.43; 2 comorbilidades: 19.71 ± 8.82; 3 comorbilidades: 18.64 ± 9.1; 4 comorbilidades: 17.67 ± 8.56; 5 comorbilidades: 16.41 ± 6.73; 6 comorbilidades:16.40 ± 8.59; 7 comorbilidades: 14.5 ± 6.80. p valor 0.001 (tabla 1). La p para la tendencia lineal fue de p < 0.001.

Análisis multivariado - Regresión lineal de fuerza de prensión

Se encontró una asociación independiente de la fuerza de prensión y la presencia de patologías como la depresión (2-11 IC 95 % -2.54-1.67), los problemas visuales (-2.12 IC 95 % -2.61-1.62) y las artropatías (-0.94 IC 95 %-1.41-0.47) p < 0.001. Adicionalmente, la suma de comorbilidades tuvo una asociación inversa lineal con la fuerza de prensión donde cuanto mayor número de enfermedades presentes, era menor la fuerza de prensión p < 0.05 (tabla 2, figura 1).

Tabla 2 Resultados de regresión logística lineal en modelo no ajustado y ajustado 

Figura 1 Relación lineal entre fuerza de prensión y número de comorbilidades 

Discusión

En este estudio se encontró una asociación independiente negativa con tendencia lineal entre la fuerza de presión y el número de comorbilidades. Donde particularmente enfermedades como la depresión, los problemas visuales y las artropatías tuvieron una asociación independiente con menor fuerza de prensión. Sin embargo, ninguna tuvo mayor asociación por sí sola, que el tener 2 o más enfermedades de forma concomitante.

La población de América Latina tiene características sociales, culturales y fenotípicas que hacen que los parámetros antropométricos, como la velocidad de la marcha o la fuerza de prensión, se comporten de manera diferente ²³. En esta región hay estudios reportados que describen asociaciones entre la fuerza de presión y estado de salud del adulto mayor, que muestran que algunas comorbilidades como la diabetes mellitus, la falla cardiaca y las alteraciones visuales son predictores independientes de baja fuerza muscular, pero en este trabajo se resalta que el impacto de estas enfermedades es aún mayor cuando se suman entre sí ^4,18,24-27.

Esto puede ser explicado porque la multimorbilidad genera interacciones de causa efecto entre las enfermedades, lo que afecta así la fuerza muscular; sin embargo, el mecanismo detrás de esto no ha sido del todo definido ¹⁰. Se ha demostrado que la multimorbilidad es predictora de resultados adversos, entre los que se encuentran la fragilidad, la discapacidad y la muerte ²⁸. Así pues, reconocer los estados en el que la multimorbilidad está afectando al individuo es fundamental para dar una apropiada intervención y tratamiento. Para esto se propone medir parámetros simples como la fuerza de prensión ^29,30.

Este trabajo tiene algunas limitaciones. En primer lugar, se trata de un estudio transversal, por lo tanto, no se puede determinar la causalidad. En segundo lugar, las comorbilidades se obtuvieron por autorreporte, lo que podría dar lugar a un sesgo de memoria. En enfermedades crónicas, varios factores tienen un papel importante en el resultado de la fuerza de prensión como la gravedad de la enfermedad, el estado nutricional, el tratamiento médico y las redes de apoyo social. Sin embargo, por las características de este estudio no fueron consideradas. Se debe resaltar que se trata de un estudio representativo de un país en América Latina, donde se evidenció que la fuerza de prensión podría ser una forma evaluación efectiva del adulto mayor y que se vuelve más relevante en sujetos con multimorbilidad.

Si bien muchos estudios que involucran medición de fuerza de prensión han establecido relaciones significativas entre esta y varias enfermedades, otros estudios han demostrado que los valores normativos de la fuerza de prensión pueden variar de una población a otra, debido a diferencias genéticas o de estilo de vida como se mencionó anteriormente ²³.

Se necesitan más estudios para explorar este instrumento y desarrollar estandarizaciones en las diferentes poblaciones para el uso apropiado de la fuerza de prensión en la estimación del estado de salud de los adultos mayores