Introducción

La relación enfermera-paciente, según Meleis, es la esencia y dominio del cuidado, así como un foco central y unificador de la disciplina de enfermería ¹. En este sentido, se considera que la enfermería es una relación humana donde se da un proceso interpersonal y terapéutico que favorece la comprensión del significado de la experiencia del paciente ². De igual forma, se concibe que para brindar un cuidado artístico que responda de manera oportuna a las necesidades de los pacientes, es necesario entender los significados que surgen de las relaciones o encuentros con el paciente ³.

El estudio de las relaciones en enfermería se aborda, principalmente, desde la concepción del ser humano como aquel que sufre de una enfermedad o que tiene necesidades de salud. Sin embargo, se ha profundizado poco en las relaciones que establece la enfermera con los familiares del paciente y en contextos específicos y particulares como la unidad de cuidados intensivos (UCI) adultos. En dicha unidad se presentan barreras físicas, normativas, organizativas y humanas que hacen que la interacción y comunicación entre la enfermera y los familiares generen condiciones particulares en el momento de establecer la relación ^4,5.

Según Verónica Rojas, el interés por la humanización de los servicios de salud ha llevado a incluir, desde el 2001, el concepto de atención centrada en el paciente y la familia, que busca orientar la atención sanitaria hacia la autonomía y respeto por el paciente y su familia y hacia el diseño de planes de cuidado en los que se integren los valores personales, los patrones de vida y las creencias del paciente y la familia en las terapias establecidas ^6,7. Al respecto, Mejías plantea que la familia tiene un papel vital en la vida del paciente, ya que representa parte de su contexto y tiene las importantes funciones de proporcionar recursos físicos y emocionales para mantener la salud de cada uno de sus miembros y de establecer un sistema de apoyo en épocas de crisis, como cuando algún miembro sufre una enfermedad ⁸.

En la UCI, los familiares sufren por la condición de gravedad de su pariente enfermo ⁹. Dicho sufrimiento se ve agravado por las características de la UCI: unidades cerradas y de horarios restringidos de visitas para ver a los pacientes, lo cual puede llevar a que la familia no se tenga en cuenta en los planes de cuidado y a que no se establezca una relación enfermera-familia ¹⁰. Así mismo, la condición de los pacientes que ingresan a la UCI, generalmente, se asocia con la muerte, lo que lleva a los familiares a buscar apoyo para afrontar esta situación. Frente a esto, se considera que la enfermera se encuentra en una posición estratégica y, por ende, es a ella a quien acuden los familiares para buscar ayuda ^9,11,12.

Para la enfermera, las relaciones que establece con los familiares son necesarias para involucrarlas en la UCI y así brindarles un cuidado directo o indirecto ^8,9,13,14. Sin embargo, a pesar de que se han demostrado los beneficios de vincular a la familia al cuidado de los pacientes y, a la vez, considerarlos sujetos de cuidado, en las UCI se sigue actuando como si fueran unidades cerradas donde persisten problemas de comunicación y de interacción entre las familias y el personal sanitario ^4,5,10.

De acuerdo con lo expuesto, el objetivo general fue comprender la relación entre el profesional de enfermería de la UCI y los familiares, desde la perspectiva de estos últimos y elaborar un planteamiento teórico que describa su proceso de construcción.

Materiales y métodos

El estudio se desarrolló bajo el enfoque cualitativo de investigación y a través del método de la teoría fundamentada, desde la perspectiva de Strauss y Corbin ^15,16. Este último se consideró un método favorable para hacer una descripción teórica de la relación entre la enfermera y la familia, al considerar dicho fenómeno de estudio un proceso de naturaleza humana y social.

El estudio contó con participantes de tres clínicas de la ciudad de Manizales y doce de la ciudad de Medellín (Colombia). En esta última se realizó observación participante en las UCI de dos clínicas privadas. Dos instituciones establecían seis horas continuas al día para que los familiares ingresaran a visitar a su paciente. Las instituciones restantes solo disponían de dos horas al día, repartidas en dos jornadas de una hora, para el ingreso de los familiares. Todas las instituciones permitían la presencia de tres familiares en la sala de espera durante el periodo de visitas; sin embargo, solo uno de ellos podía ingresar al interior de la unidad.

La información se recolectó por medio de entrevistas semiestructuradas, las cuales se complementaron con observación participante. Estas se desarrollaron a través de un trabajo de campo de 24 meses, comprendidos entre julio del 2017 y julio del 2019.

En los dos primeros meses del trabajo de campo se realizó un estudio exploratorio con el propósito de preparar a los investigadores y de reconocer aspectos que favorecieran el abordaje de los participantes en las entrevistas y la inmersión en el campo ¹⁷. En dicho estudio se llevó a cabo una observación inicial y entrevistas a una trabajadora social con experiencia y formación académica en el manejo de familiares en UCI, a una enfermera investigadora con experiencia en el desarrollo de investigaciones sobre familia en UCI y a dos familiares que vivieron la experiencia de estar en la UCI acompañando a un pariente enfermo. En la tabla 1 se describen los aspectos que se reconocieron a través del estudio exploratorio.

Para las entrevistas, los criterios de inclusión fueron: las personas que por parentesco o afiliación se reconocieran como familiares del paciente, los familiares con rol de representante del paciente ante la unidad y los familiares que acompañaron al paciente en la UCI. Se excluyeron del estudio los familiares de pacientes con limitación de esfuerzo terapéutico, en proceso de reanimación, que hubieran ingresado en las últimas 24 horas o que, según el criterio del intensivista, se encontrará en una situación muy crítica y de alto riesgo de morir. Esto, teniendo en cuenta que los familiares de dichos pacientes podían tener mayor riesgo de desarrollar una crisis de ansiedad.

Los participantes se buscaron utilizando las técnicas de muestreo: a conveniencia, por criterio u oportunístico y por bola de nieve ¹⁸. Para esto, a través de familiares, colegas y amigos, se exploró y se estableció contacto con las personas que cumplieran con los criterios de inclusión y que estuvieran interesados en participar del estudio. La selección de los participantes se orientó por muestreo teórico y el total se determinó por la saturación teórica de las categorías ¹⁹. En total fueron 28 entrevistas, de las cuales 26 correspondieron a familiares de pacientes en UCI y 2 a la experta y a la enfermera investigadora, ambas del estudio exploratorio.

Todas las personas invitadas aceptaron participar en el estudio. El investigador principal fue el entrevistador, quien solicitó la firma del consentimiento informado y quien se reunió con ellas en un lugar y a una hora concertada con cada uno de los familiares. Las entrevistas tuvieron una duración aproximada de entre 30 y 90 minutos y se orientaron con una guía de preguntas abiertas y descriptivas con las que se buscó que los familiares describieran su estancia en la UCI; la manera como se relacionaron, interactuaron y comunicaron con las enfermeras, y los acuerdos y consensos a los que llegaron.

Las entrevistas se grabaron y transcribieron, y se complementaron con 100 horas de observación participante, realizada por el investigador principal, con dos propósitos: triangular la información recolectada en las entrevistas y reconocer el entorno en el que se desarrolló dicha relación. La observación se hizo tanto durante los horarios de visita como por fuera de estos, al igual que en diversos días de la semana. De igual forma, en diferentes espacios, como se describe en la tabla 1.

Toda la observación se registró en un diario de campo, además de comentarios reflexivos del investigador. Dicha información se transcribió en un procesador de texto, se almacenó y se codificó.

El proceso de análisis se basó en los pasos de la teoría fundamentada propuestos por Strauss y Corbin; además, se realizó de manera manual con apoyo del software Microsoft Excel® ²⁰. Inició con un microanálisis que consistió en una lectura detallada de las entrevistas y de las observaciones, a fin de identificar unidades de análisis. Estos fragmentos de datos se transcribieron a una tarjeta electrónica diseñada en Excel® en la que se ubicaron los códigos vivos que se encontraron en los datos o se asignaron códigos sustantivos, como se muestra en la figura 1. En este paso, por medio de descripciones, se seleccionó el código que mejor conceptualizara y representara la unidad de análisis. Se construyeron 4379 tarjetas, las cuales equivalieron al total de códigos obtenidos.

Figura 1 Tarjeta de análisis 

Para desarrollar la codificación abierta y axial, se imprimieron las tarjetas electrónicas, con el fin de agruparlas según sus semejanzas y, así, hacer la identificación inicial de categorías, subcategorías, propiedades y dimensiones. Simultáneamente, dichas agrupaciones se sistematizaron en una hoja en Excel®, lo que permitió la organización de los códigos en una estructura categorial, como se muestra en la figura 2. Este proceso se apoyó con la vinculación teórica, lo cual favoreció la interpretación de los datos, el establecimiento de relaciones entre los niveles categoriales y la identificación de la categoría central, la relación enfermera-familia, hacia una comprensión empática. Adicional a lo mencionado, durante el proceso de análisis se utilizaron diagramas, memos analíticos y memos teóricos.

Figura 2 Estructura categorial del análisis 

El análisis se realizó paralelamente con la recolección de información. Para esto se programaron periodos de recolección de datos, seguidos de periodos de análisis, con el fin de favorecer la emergencia de las categorías y el muestreo teórico ^19,21. En el desarrollo de la investigación se tuvieron en cuenta los criterios de rigor de credibilidad, auditabilidad y transferibilidad que se describen en la tabla 2 ²².

El estudio se presentó a dos comités de Ética de Investigación de dos instituciones universitarias de la ciudad de Medellín (Colombia), que concedieron su aval mediante las actas 08 de junio de 2017 y CEI-FE 2017-14. Se realizó un protocolo de primeros auxilios psicológicos, el cual fue revisado y ajustado por un profesional en psicología. Lo anterior, considerando que los participantes podían sufrir una descompensación emocional. Sin embargo, no fue necesaria su aplicación, debido a que no hubo alteraciones psicológicas. Incluso, algunos familiares reconocieron las entrevistas como una experiencia liberadora.

Para garantizar la confidencialidad de los participantes, la información recolectada se almacenó en el computador personal del investigador principal y solo el equipo de investigación accedió a ella. Cuando se mencionaron personas, lugares o instituciones, se asignaron seudónimos para su referencia.

Resultados

Discusión

En los hallazgos se observa que los familiares esperan que se establezca una relación con la enfermera en la que ella se ponga en sus zapatos; sin embargo, Koukouli et al. identificaron que los familiares consideran que en la UCI sus necesidades son secundarias a las de los pacientes, incluso que no llegan a ser atendidas ^24,25. En este sentido, Velasco-Bueno et al. reconocieron que las enfermeras están menos interesadas por las inquietudes de las familias y hay una divergencia significativa en la prioridad de algunas de las preocupaciones que muestran los familiares ²⁶. Lo anterior se presta para que predominen otros tipos de relación que no benefician a los familiares.

En este estudio, en la relación enfermera-familia en la UCI, la comprensión empática surge como un ideal profesional. Al respecto, Triana Restrepo expone que la comprensión a través de la empatía lleva a sentir el mundo privado del paciente como si fuera el propio, teniendo la claridad de diferenciar ambos ²⁷. Por lo tanto, la comprensión empática favorece el acceso al mundo subjetivo de la otra persona, pero para que esto resulte en algo positivo es necesario que no solo se experimente el marco de referencia del paciente, sino que se le comunique el significado de dicha comprensión ²⁸.

Los resultados de esta investigación concuerdan con lo expuesto por Strachan et al., quienes consideran que para llegar a la comprensión empática es preciso que la enfermera se acerque al familiar y lo conozca, reconociendo sus particularidades, expectativas y emociones, así como las necesidades que surgen durante su estancia en la UCI, en especial cuando es la enfermera a quien acuden los familiares cuando desean aclarar sus dudas ²⁹.

Sin embargo, en el presente estudio se encontró que la relación que establece la enfermera con la familia del paciente se da por el mérito y esfuerzo de esta última. No se logró reconocer el establecimiento de un objetivo común entre ambos; por el contrario, se observan líneas de actuación diferentes, lo que puede afectar la atención y cuidado integral, el acercamiento al mundo del paciente y la familia, la confianza y seguridad de las familias y la adaptación a la situación que viven ^4,29,30.

Al respecto, las familias perciben que las enfermeras no comprenden sus reacciones, que son difíciles, pero humanas ^4,30. Así, algunas familias consideran que las enfermeras en la UCI no muestran empatía ^31,32, ya que, en algunas ocasiones, hablan de forma agresiva ^4,33,34, no se preocupan por saber si el familiar está triste, muestran poca preocupación por el estado anímico del familiar, no se acercan a tranquilizarlos si los ven angustiados, no conversan con los familiares, no preguntan por los problemas que enfrentan con la situación de su pariente enfermo, no responden de forma cortés, fruncen la frente cuando les preguntan en varias ocasiones, se muestran molestas, frías, mecánicas y les ocultan hechos importantes ^30,32. Lo anterior, en coherencia con los hallazgos de la presente investigación, se constituye como una barrera que daña la relación entre la enfermera y la familia y se distancia del ideal profesional: la comprensión empática.

Si bien la comprensión empática es el ideal de la relación enfermera-familia, para llegar a esta es necesario fundamentar la relación en la interacción, la comunicación y la información. La primera favorece el contacto y el reconocimiento del otro, a través de la acción y reacción; la segunda, la secuencia e intercambio de mensajes, y la tercera, el contenido que se transmite. Lo anterior concuerda con propuestas como la surgida en España, denominada Humanizando los cuidados intensivos³⁵, que busca estimular el acercamiento entre la enfermera y los demás profesionales de la UCI con el paciente y la familia por medio de las siguientes líneas estratégicas: abrir las puertas de la UCI, favorecer la presencia y participación de los familiares en los cuidados intensivos y trabajar en aspectos como la comunicación y la prevención, control y manejo del síndrome poscuidados intensivos ^6,36,37.

A pesar de que la comprensión empática es un ideal profesional que, sin duda, favorecería la humanización del cuidado en la UCI, es una meta y una necesidad apremiante para los familiares, mientras que las enfermeras se limitan a un intercambio mínimo de información, lo cual evidencia un desencuentro de lógicas inconmensurables entre el familiar y la enfermera. En coherencia con los resultados de este estudio, Koukouli et al. mostraron que los familiares buscan formas efectivas de comunicación con el personal de salud, con el propósito de obtener información, ya que el personal no lo suministra ²⁴. En este sentido, Chang et al. identificaron los familiares se acercan al personal en busca de ayuda y, en especial, información sobre el paciente, la cual esperan que sea verdadera, completa y clara ²⁵. Como lo plantean Kuhn y Feyerabend, la inconmensurabilidad de las lógicas puede darse por tener dos perspectivas diferentes, pero especialmente por carecer de un lenguaje común que permita un encuentro ^38,39.

Bautista-Rodríguez et al. exponen que aceptar a la familia como un eje central de las acciones asistenciales permite humanizar la UCI ³². En concordancia con Bernal-Ruiz y Horta-Buitrago, se reconoce la interacción enfermera-familia como la clave para propiciar una atención integral, lo cual evita efectos psicológicos adversos y genera entornos terapéuticos humanizados ⁴⁰.

En el presente estudio se identificó que la acción de la enfermera hacia la familia es asimétrica, protocolaria, conveniente y utilitarista, casi mecánica, que limita la interacción a un contacto mínimo. Esta manera de acción profesional aparece vacía de sujeto y de humanidad; además, no tiene valor agregado de calidad. Frente a esto, Mitchell y Aitken encontraron que cuando el personal camina en los zapatos de los familiares, podrá aceptar los retos culturales que se le impone, logrando una mayor inclusión de la familia a la UCI ⁴¹. Al respecto, Sak-Dankosky et al. encontraron que los familiares esperan que las enfermeras cooperen más y los vean más como socios que como enemigos, de manera que puedan trabajar juntos, tomar decisiones compartidas y, así, ayudar al paciente en su recuperación ^30,42.

Se concluye que la relación profesional enfermera-familia se fundamenta en la comprensión empática; sin embargo, hay un claro desencuentro entre dos lógicas inconmensurables que el familiar trata de revertir por todos los medios posibles, haciendo que la construcción de la relación enfermera-familia recaiga sobre el familiar, quien debe movilizarse en medio de condiciones desfavorables.

La relación enfermera-familia tiene tres pilares centrales: la interacción, la comunicación y la información, ya que propician la comprensión y favorecen la creación de relaciones empáticas y de confianza, lo cual contribuye a la humanización del cuidado profesional.

La comprensión empática surge como el elemento central que debería caracterizar la relación enfermera-familia. Así, se espera que la enfermera muestre, a través de lenguaje verbal y corporal, una real comprensión de la situación que vive el familiar. Por lo tanto, se plantea que una relación profesional es una relación fundamentada en la comprensión empática.

Aunque se reconoce la relación como un elemento central del ser humano y de la disciplina de la enfermería, esta no pasó de ser un pronunciamiento en referencia a la humanización del cuidado, pues, en la práctica, no es coherente con la importancia que se le brinda conceptual y teóricamente a dicho concepto y no se observa su aplicación y desarrollo. Una relación que no permita un avance en la formación de sistemas de relación es lo que Luhmann denomina sistemas sociales simples⁴³.

Si bien la investigación se llevó a cabo en la ciudad de Medellín e incluyó a personas de la región antioqueña, los resultados tienen el alcance para las UCI donde se atiendan pacientes adultos y estos se separen de la familia; incluso se puede inferir que los hallazgos sobre la crisis situacional de la familia y el desencuentro de lógicas pueden transferirse a lo que sucede en unidades como cirugía, urgencias, salas de trabajo de parto, entre otras, con características similares a la UCI, por ejemplo: ser cerradas, con horarios restringidos para su ingreso, altamente tecnológicas, separación por tiempos prolongados entre el familiar y el paciente, situación crítica y aguda y con incremento de la posibilidad de muerte del paciente.

Se sugiere que estudios futuros profundicen en aspectos como la simbolización que hacen los familiares de la UCI y sus actores y la manera como esto determina el rol y posición que adoptan cuando se relacionan con las enfermeras. Así mismo, se sugiere el desarrollo de investigaciones orientadas al reconocimiento de las estrategias y la forma como los familiares afrontan la situación que viven cuando ingresan a la UCI. Por otro lado, se propone la realización de estudios sobre la inteligencia emocional de las enfermeras y la forma como influye en el desarrollo de una comprensión empática con los familiares del paciente en UCI.

Adicional a lo anterior, se recomienda desarrollar intervenciones de cuidado fundamentadas en la valoración psicosocial e individualiza de los familiares a partir del reconocimiento de necesidades y estados emocionales, la estructura y funcionalidad familiar y las herramientas y mecanismos de afrontamiento con las que cuenta cada familiar. A partir de esto, se propone realizar estudios experimentales y cuasiexperimentales que permitan reconocer las intervenciones más eficaces y efectivas para el cuidado de los familiares y la construcción de relaciones empáticas.