O Dispositivo Apoio

O conceito de AM foi desenvolvido por ^{Campos (1998)} ao problematizar a fragmentação da organização do trabalho em saúde. O autor nomeia, num primeiro momento, como supervisão matricial o método para estimular os/as trabalhadores/as a ampliar a capacidade de reflexão e de cogestão, de modo a auxiliar o agenciamento de processos de mudanças e o enfrentamento de problemas e conflitos. Posteriormente, concebe o termo como apoio especializado matricial, considerado como suporte assistencial para as ER dos serviços com a proposta de trabalhar em conjunto. Em 2007, Campos e Domitti definem apoio matricial (AM) e equipe de referência (ER) como arranjos organizacionais e metodológicos para a gestão do trabalho e do cuidado em saúde que objetivam expandir as possibilidades da clínica ampliada e integração das distintas especialidades e profissões para assegurar maior eficácia e eficiência das ações em saúde. Esta proposta reorganiza os organogramas dos serviços, deslocando o poder das profissões e corporações de especialistas ao reforçar a relevância da ER (^{Campos & Domitti, 2007}). Assim, a unidade gestora passa a ser a ER, transformando a lógica vertical das equipes especializadas que passam a oferecer apoio técnico horizontal às ER. ^{Figueiredo e Onocko Campos (2009)} destacam que as transformações nos processos de trabalho disparados pelo AM não são automáticas e precisam ser repensadas constantemente em espaços de discussão e formação para que os impasses surgidos sejam acolhidos, problematizados e analisados ao invés de se transformar em entraves para a sua efetuação.

No Brasil, as primeiras experiências de AM ocorreram em Campinas-sp, a partir de 1989, com dois serviços de saúde mental que buscaram superar a lógica ambulatorial tradicional de encaminhamento por referência e contrarreferência e listas de espera, sem compromisso com o território e sem relação com as equipes dos centros de saúde. As/os profissionais destes ambulatórios se reorganizaram de forma descentralizada em oito equipes multi-profissionais, onde cada uma passou a realizar o AM em saúde mental a oito equipes de APS (^{Cunha & Campos, 2011}). Posteriormente, este dispositivo de cuidado se estendeu a outras áreas, como a reabilitação física, traumatologia, dermatologia e outros níveis de saúde e localidades.

Em Porto Alegre, na década de 1990, frente à municipalização da saúde e de acordo com as diretrizes da reforma psiquiátrica, foram criados serviços especializados de saúde mental, onde algumas equipes iniciaram a prática de interconsulta com as equipes da APS por iniciativa própria, sem a existência de um projeto de implantação deste modelo. Em 2005 foi incluída como uma das prioridades do Plano de Saúde Mental de Porto Alegre a realização de interconsultas de saúde mental com o objetivo de qualificar a APS (^{Silveira, 2011}). Em 2010, formou-se a Comissão de Implantação do Apoio Matricial e dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF), constituída por um coletivo de trabalhadoras/es que vinham discutindo as práticas do AM existentes no âmbito da saúde mental, contando com representantes de cada gerência distrital do município, bem como gestores/as e membros do conselho local de saúde. Esta comissão foi oficializada pela portaria 536 de 07/06/2011 da Prefeitura Municipal (^{Porto Alegre, 2011}) e contou com o apoio e parceria da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), perpassando diferentes processos, os quais não serão foco deste trabalho.

A partir de 2004, a Política Nacional de Humanização (PNH) incorporou o dispositivo de ER e AM, pautados no conceito de ^{Campos (1999)}, como arranjos de organização e de gestão dos serviços de saúde na busca de superar a racionalidade gerencial verticalizada, compartimentalizada e produtora de processos de trabalho fragmentados. O termo Apoio é discutido, também, no método da roda ou Paidéia, proposto por ^{Campos (2003)} como apoio Paidéia que relaciona a função apoio a um processo de democratização institucional. Com base neste conceito, a PNH propõe, também, o apoio institucional como dispositivo para ampliar a capacidade de reflexão, entendimento e análise de coletivos, na busca de fortalecê-los e qualificar as intervenções e produção de saúde. O apoio institucional tem como objetivo principal fomentar e acompanhar processos de mudança nas organizações, ofertando suporte a estes movimentos; é inspirado por conceitos e tecnologias advindas do campo da análise institucional (^{Ministério da Saúde, 2008}). Desta forma, a função do apoio é proposta como elemento importante para instaurar processos de mudança em grupos e organizações, pois o objeto de trabalho do/a apoiador/a é o processo de trabalho das equipes e como se organizam para produzir saúde, buscando novos modos de operar.

^{Chiaverini (2011)} define AM ou matriciamento como um novo modo de produzir saúde em um processo de construção compartilhada, no qual duas equipes ou mais criam uma proposta de intervenção pedagógico-terapêutica. Este dispositivo tem como objetivo assegurar retaguarda assistencial especializada e suporte técnico-pedagógico às ER na construção compartilhada de diretrizes clínicas e sanitárias. O AM pode ser organizado através de encontros periódicos e regulares, sendo possível contatar a equipe apoiadora em casos de urgência. Essa metodologia fomenta a construção de projetos terapêuticos integrados e articulados entre ER e apoiadores/as. ^{Oliveira (2011)} discute algumas modalidades de interconsulta para operacionalizar o AM: atendimento conjunto - realização de consultas, visitas domiciliares, procedimentos e coordenação de grupos em conjunto; e discussão de casos/formulação de projetos terapêuticos. Nas duas formas, preconiza-se a participação de membros da ER e da equipe apoiadora para potencializar a troca e produção de saberes e práticas em ato, ao aprender fazendo e produzir aprendendo. Com isso, oportuniza-se um processo de formação permanente dos/as trabalhadores/as e de ampliação do olhar e da capacidade resolutiva da atenção. Há, também, a possibilidade de intervenções complementares especializadas dos/as apoiadores/as, com o princípio de que a ER continua sendo a responsável pela condução dos casos. No âmbito gerencial, esses arranjos buscam consolidar uma cultura organizacional democrática e, no nível epistemológico, visam a construir a articulação do conhecimento para valorizar a singularidade dos casos e possibilitar a integração e produção de saberes entre os diferentes profissionais da rede assistencial (^{Cunha & Campos, 2011}). O AM pode ser considerado como um dispositivo de cogestão de coletivos, pois busca construir e ativar espaços para comunicação ativa e para o compartilhamento entre profissionais.

O matriciamento como dispositivo apresenta a potencialidade de fomentar a comunicação e aproximação entre profissionais, além de impulsionar mudanças na gestão do trabalho e do cuidado em saúde (^{Medeiros et al., 2020}). Entretanto, a efetivação desta estratégia enfrenta vários desafios na produção do cuidado em saúde mental, tais como: a predominância do modelo biomédico em detrimento de um modo de trabalhar pautado no coletivo, o baixo grau de comunicação entre profissionais, a dificuldade em compreender e realizar o apoio matricial (^{Alvarez et al., 2019}), a falta de condições de trabalho e de formação continuada das equipes, além da burocratização e verticalização das ações da gestão (^{Lima & Gonçalves, 2020}). Em uma revisão bibliográfica dos últimos dez anos da implementação do apoio matricial em saúde mental na APS, ^{Treichel et al. (2019)} identificam a necessidade de melhorar o delineamento das práticas (^{Chazan et al., 2019}) e da formação das equipes, apontando como proposta a criação de espaços de encontro sistemático das/ os profissionais (^{Iglesias & Avellar, 2019}) para a discussão de casos e avaliação conjunta das atividades. Nesta linha, ^{Faria et al. (2020)} destacam a importância da construção processual constante das práticas do apoio matricial pautadas pela ética acolhedora, resolutiva e não estigmatizante para superar a lógica especialista e fragmentada das ações de saúde mental.

A Cartografia como Percurso Metodológico

O presente estudo objetivou acompanhar o processo de apoio matricial em saúde mental em uma equipe de Saúde da Família (esF) em Porto Alegre com a finalidade de analisar e produzir conhecimento acerca deste dispositivo. A pesquisa foi desenvolvida através da participação nos encontros entre equipe matriciadora e esF durante oito meses, com o intuito de compreender o que o apoio matricial possibilitou nas práticas de cuidado em saúde mental no território. O processo foi avaliado a partir das questões disparadoras em rodas de conversa, nas reuniões de equipe e demandas emergentes dos encontros. O trabalho foi desenvolvido ao longo da Residência Integrada em Saúde, partindo da experiência do estágio de matriciamento em saúde mental durante quatro meses e dando continuidade à aproximação com a pesquisa por mais quatro meses no segundo ano, em períodos não consecutivos. A escrita do presente artigo é composta por três autoras a partir da pesquisa realizada para o trabalho de conclusão da residência em saúde da família pela psicóloga--residente Liana, sob orientação de Luciana que é psicóloga da APS e preceptora da residência, com revisão e contribuições de Simone, professora junto ao programa de pós-graduação em psicologia social da UFRGS e coordenadora do grupo de pesquisa "Intervires", cujos encontros e debates inspiraram essa escrita e subsidiaram a realização do presente trabalho.

A ER/esF participante constituía-se por um médico de família, duas enfermeiras (que mudaram ao longo do percurso), quatro técnicas de enfermagem e três agentes comunitárias de saúde (ACS). A equipe estava em vias de ampliar o território de abrangência e, portanto, em processo de expansão para duas equipes mínimas. As apoiadoras matriciais eram uma psicóloga e uma psiquiatra responsáveis pelo AM do distrito sanitário; a primeira tornou-se supervisora de profissionais da residência multiprofissional que realizaram estágio de matriciamento em saúde mental na APS, e a segunda estava em licença prêmio e logo se aposentou, não estando presente nas reuniões e encontros durante a realização da pesquisa.

O interesse pelo campo do apoio matricial é anterior a esta experiência, onde a questão de como articular a saúde mental na APS foi constante na trajetória profissional das pesquisadoras. O acompanhamento de movimentos das políticas nacionais e locais da APS despertou a vontade de conhecer este dispositivo na prática, tanto pelo seu caráter inovador e singular, como pelas múltiplas possibilidades in(ter)ventivas. Durante a residência, foi possível vivenciar o lugar de psicóloga apoiadora matricial, potencializando o desejo de escrever sobre os encontros entre equipes e o conhecimento produzido no processo. Desta forma, o presente estudo emergiu do campo de trabalho e da forma como este foi afetando e transformando os modos de pensar e de produzir saúde.

Para acompanhar o percurso do apoio matricial foi utilizado o método cartográfico, inaugurado por ^{Deleuze e Guattari (1995)} e desenvolvido por várias/os autoras/es no Brasil (^{Kastrup, 2007}; ^{Passos & Benevides, 2009a}; ^{Rolnik, 2011}). A cartografia vem do campo da análise institucional e da pesquisa-intervenção, baseada na inseparabilidade entre conhecer e fazer, pesquisar e intervir. Nesta perspectiva, entende-se que o conhecimento não existe em si, mas é produzido e transformado no encontro e na relação entre pesquisador/a e o campo de pesquisa. A escolha por este método se deu pela possibilidade de acompanhar um processo em constante movimento, não se tratando de representar objetos em sua forma instituída, mas de construir um diagrama de forças, afetos e conexões (^{Kastrup, 2007}). O cartografar está voltado para o plano da experimentação, da criação e construção, considerando o processo de transformação. Para Deleuze e Guattari (1995) consiste em mapear, detectar forças, direções e movimentos, os quais escapam ao plano das formas.

A cartografia resgata a sensibilidade das experimentações e dos aprendizados impulsionados pela vida. Tem-se como critério a abertura do corpo pesquisador para se afetar e se conectar com intensidades sensíveis e não somente visíveis do campo, em um processo no qual ^{Rolnik (2011)} sugere colocar o corpo vibrátil em cena para sentir as afecções dos encontros, percebendo os afetos que aumentam e os que decompõem a potência de vida, no sentido da ética da expansão da vida proposto por ^{Spinoza (2008)}. O conhecimento produz-se no limiar de desterritorialização, sendo essa a regra de ouro da/o cartógrafa/o para ampliar as formas de conhecer e ir além do instituído. Partimos da abertura às experimentações na busca por conectar-nos com as experiências vividas e adentrar as brechas institucionais para conhecer o que ali nos afetava e como esse afeto reverberava na potência de agir do corpo.

Para operar a cartografia, o processo de pesquisa foi registrado em diários de campo, compreendido como instrumento de produção analítica no qual as implicações das pesquisadoras estabelecem um diálogo com as intensidades vivenciadas. O acompanhamento dos encontros e reuniões entre equipes ocorreu no período de oito meses ao longo dos dois anos da residência em saúde da família e comunidade. Analisaram-se os materiais registrados nos diários de campo, atas das reuniões e relatos das discussões de caso. A análise foi realizada utilizando o método intensivista e o procedimento narrativo de desmontagem apresentados por ^{Passos e Benevides (2009b)} dentro da Política da Narratividade.

O estudo teve dois momentos não consecutivos: o primeiro iniciou-se durante o estágio de matriciamento em saúde mental da residência (quatro meses), quando se experimentou o lugar de psicóloga apoiadora matricial de uma ER/esF. O momento seguinte aconteceu no segundo ano da residência, ao acompanhar os/as residentes em estágio de matriciamento na mesma equipe de saúde, onde a pesquisadora-residente participou das reuniões de equipe por mais quatro meses, realizando três rodas de conversa. Desde a primeira inserção, as experimentações e vivências foram registradas em diários de campo, utilizando-os para compor a presente cartografia. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética da Prefeitura Municipal de Porto Alegre (PMPA) e as/os participantes foram informadas/os sobre as etapas do estudo, consentindo em participar mediante assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido.

Acompanhar um Percurso: mapeando o processo do apoio matricial

A função apoio surge para colocar em análise os processos de trabalho, de modo a transformar as formas de produzir saúde e por isso não é algo dado e simples, mas complexo e (re)construído constantemente. Trata-se de um lugar inovador e desafiador, constituído por processos de multiplicidades dinâmicas, maleáveis e singulares, pois se estabelece no encontro entre equipes e se modifica de acordo com as disponibilidades e atravessamentos do percurso. Estas foram algumas das afetações sentidas no processo vivenciado. Nesta experiência, a aproximação do apoio matricial ocorreu não para ensinar, mas para compor conhecimento ao aprender fazendo junto através de trocas, com a finalidade de ampliar as possibilidades de intervenção da esF e colocar as relações em horizontalidade.

Ao longo do percurso, os estranhamentos sentidos deste lugar e a sensação de não saber foram constantemente relatadas nos diários de campo e compartilhadas em conversas entre residentes em estágio de matriciamento. Por um lado, este não saber aporta a potencialidade de propor intervenções outras, rompendo com o instituído. Por outro lado, corríamos o risco de cair num esvaziamento da abertura do próprio dispositivo, trazendo angústia e a sensação de não estar fazendo nada em muitos momentos.

Estranho chegar assim, onde todas/os estão trabalhando e nós nos aproximando sem saber muito bem de que forma se constrói o apoio. A maleabilidade deste lugar que abre espaço para inventar novas formas de produzir saúde é encantadora e assustadora, ao mesmo tempo. Sinto que alguns laços são necessários. Laços que permitam aproximar, conectar; amarrar de forma suave, com a possibilidade de desfazê-los e refazê-los. Lembro das cenas descritas por colegas que sentiam o 'ser apoiadora' como um 'pendurar-se em um elástico', um 'andar sobre a corda bamba'. Em ambas as situações, tanto o elástico como a corda precisam ser amarrados em algum lugar que permita a passagem - pontos não necessariamente rígidos, mas que sustentem o percurso, que possam ser desamarrados e reamarrados quantas vezes for necessário para acompanhar os processos. (Diário de Campo, 1° mês).

A aproximação com a equipe de referência aconteceu em uma vivência de estágio da residência, na qual nos permitíamos experimentar e conhecer os processos locais para construir algo em conjunto que fizesse sentido naquele momento. Éramos três residentes (duas psicólogas e uma enfermeira) com vontade de viver esta experiência e, aos poucos, fomos nos afinando. No início, nossa escolha foi conhecer a equipe, o território, os processos e fluxos de trabalho, o momento institucional e as demandas. Para não atrapalhar o cotidiano de trabalho, pois esta era nossa sensação, optávamos por ficar na cozinha - local de passagem das/os trabalhadoras/es entre atendimentos, lugar para respirar em meio à correria.

Esse começo gera um desconforto. Dá a sensação de que não estamos fazendo nada... nos colocamos à disposição. Não estamos nem dentro nem fora da equipe, mas em um lugar que pode aportar o olhar estrangeiro com os estranhamentos de quem chega e quer construir junto, embora não sabemos muito bem como operar o apoio no cotidiano. É algo a ser construído; talvez vamos aprender fazendo. Que postura adotar para não enrijecer nem cair numa amplitude esvaziada? (Diário de Campo, 2° mês).

Apostamos, portanto, na potência da sensibilidade e do olhar estrangeiro de quem apoia, pois, por ser alguém de fora, pode perceber as nuances e linhas de composição da realidade e identificar questões cotidianas que já são habituais para a equipe. Assim, a possibilidade de mudança passa pelo estranhamento colocado em análise. O termo matriz traz consigo vários significados, como "lugar onde se geram e se criam coisas" (^{Campos & Domitti, 2007}, p. 402) com o intuito de superar aquilo que há de tradicional nas práticas do sus. Pode indicar, também, um conjunto de valores e cálculos que guardam relação entre si, quer os analisemos na vertical, na horizontal ou em linhas transversais. O termo pode ser pensado como correspondente a um agenciamento de conexões de redes de saber que buscam a ampliação dos coeficientes de transversalidade nas relações entre as/os profissionais das equipes de referência de diferentes serviços e as equipes de áreas especializadas (^{Oliveira, 2011}).

O audacioso objetivo de modificar práticas construídas histórica, social e culturalmente é um processo artesanal que demanda tempo, disponibilidade e elementos situados no contexto institucional. Constantemente nos questionávamos sobre como operar o apoio. Como compor em cada nova situação? Pensar mudanças a nível micropolítico, partindo do cotidiano do trabalho, parecia um caminho possível. Entretanto, será que estava claro para a ER/esF e para nós o que estávamos fazendo ali?

Acompanhávamos a esF dois turnos por semana: um em que participávamos das reuniões de equipe e outro no qual utilizávamos o espaço para conhecer as/os profissionais e o processo de trabalho da ER/esF para compor um planejamento conjunto de acordo com as demandas. Este segundo turno ficava mais solto e gerava um desconforto maior. Circulávamos entre a cozinha, sala de estudos e território, escutávamos as/os profissionais e sentíamos quais amarrações eram possíveis.

Então isso é o apoio? Conversar e tomar mate? Parece tão informal... é estranho! Mas como se faz, então? Como se apoia uma equipe? A angústia de habitar esse lugar não instituído nos move a buscar referenciais sobre outras experiências... Passamos a confiar na potência dos encontros e conversas informais, pois assim parece possível conhecer os processos, entraves, conflitos e o momento institucional que repercutem nos modos de produzir saúde nessa equipe (Diário de Campo, 2° mês).

Em alguns momentos, percebíamos as/os profissionais mais motivadas/os e, em outros, sentíamos o peso, o desgaste, a vontade de mudança de local de trabalho diante da inviabilidade de transformação vivenciada pela equipe. Enquanto nos afetávamos com estas sensações, questionávamo-nos: como intervir no sentido da expansão da vida?

O primeiro mês do matriciamento foi intenso, demandando bastante energia para experimentar o lugar novo que ocupávamos, assim como para conhecer as/os trabalhadoras/es e as questões pertinentes aos processos. No lugar de quem está chegando, sentíamos a necessidade de nos movimentar de forma cuidadosa, conhecer o novo território a ser habitado para construir vínculos e não tomar posições dentro da cisão que notávamos. Este era um aspecto que requeria bastante atenção ao adentrar o novo campo, pois ao longo dos encontros percebemos as fragilidades e tensões existentes. Nas primeiras semanas de inserção, acompanhamos as agentes comunitárias de saúde (ACS) em algumas atividades no território e, durante esse caminhar, elas nos contaram a história do bairro e as características da população.

Ao longo do primeiro mês do estágio foi possível conhecer o território, as demandas e os processos de trabalho. Conversávamos com a equipe sobre ideias de intervenções de acordo com o que parecia ir ao encontro do apoio demandado naquele momento. Dentre as propostas que emergiram, pensávamos em: 1) continuar as discussões sobre o grupo de saúde mental criado pela equipe e as discussões de caso já realizadas; 2) realizar atendimentos e visitas domiciliares em conjunto com a equipe; 3) conhecer a rede intersetorial do território e mapeá-la através de visitas para aquecer a rede e discutir os casos encaminhados; 4) criar um espaço para as ACS com o objetivo de discutir e refletir sobre o cotidiano do trabalho; 5) qualificar a educação permanente em reunião de equipe; 6) fomentar a criação de um conselho local de saúde para a participação da comunidade na gestão local. O estágio teria a duração total de quatro meses e sabíamos que era inviável a realização de todas as ações. Ao apresentar um retorno sobre o primeiro mês do estágio de AM e as propostas de intervenção para pactuar em reunião de equipe, a esF priorizou as quatro ideias iniciais.

Aquecendo a rede

Outro ponto interessante desta experiência de apoio matricial foram as visitas na rede intersetorial realizadas junto com a esF. No início, propusemos a discussão do conceito de redes quentes, redes frias e de como aquecer a rede. A equipe escolheu iniciar as visitas no CRAS (Centro de Referência da Assistência Social) e CREAS (Centro de Referência Especializado da Assistência Social), depois no centro de atividades para a comunidade e nas escolas. A esF expressou que "conhecer outros recursos na rede amplia as possibilidades de intervenção ao estabelecer parcerias e conhecer pessoalmente o local e as/os profissionais, aspecto que fez diferença, além de ficar uma porta aberta para futuras intervenções junto com os outros setores. [...] Com as visitas foi possível entender melhor os encaminhamentos e mesmo as falhas de comunicação, os direcionamentos equivocados" (relato na roda de conversa, 8° mês).

Referente às escolas, os encontros possibilitaram discutir os casos encaminhados e atendidos, além de abordarmos a importância de que as/os professoras/es e orientadoras conheçam e se aproximem das famílias antes de encaminhá-las para entender mais profundamente o que se passa em cada situação. Há um procedimento padrão do setor da educação de encaminhar ao Conselho Tutelar os casos de crianças e adolescentes com faltas excessivas na escola. Entretanto, as falhas de comunicação entre conselheiros/as e professores/as podem levar a encaminhamentos inadequados ou desnecessários. Quando os encaminhamentos são melhor trabalhados podem vir a ser qualificados na rede de saúde.

Em reunião de equipe discutimos o caso de Diego, 10 anos, encaminhado pelo conselho tutelar (CT) para atendimento psicológico por negligência familiar e problemas na escola. Chamamos a família para o atendimento conjunto com uma profissional da equipe. No encontro, estranhamos as demandas descritas pelo CT e a situação que encontramos. A mãe não entende o motivo do encaminhamento e o menino tampouco; ele afirma estar bem na escola [...]. Na visita à escola discutimos o caso com a professora que também estranhou o encaminhamento para a Unidade de Saúde, pois refere que ele é um aluno tranquilo e apresenta bom processo de aprendizagem. No entanto, explica o procedimento padrão das escolas de enviar uma carta ao CT quando os alunos apresentam faltas frequentes, cujo objetivo é a garantia dos direitos das crianças e adolescentes. A visita na rede e a conversa possibilita ativar os espaços de comunicação intersetorial; esclarece o atravessamento dos encaminhamentos 'padrão'. É nítida a falta de diálogo na rede e com a família, pois cabe às instâncias compreender os motivos das faltas e verificar as questões relacionadas a possível negligência, o que não era o caso de Diego, pois as faltas ocorreram em função de crises e internações por asma [...]. Após a conversa na escola, visitamos a família para uma devolução. Diego e sua mãe ficam aliviados com o retorno. Quanto à escola, fica uma porta aberta ao estreitar a relação, neste aquecer a rede, pois conhecer a orientadora e professora pode facilitar contatos futuros. (Diário de Campo, 4° mês).

Todos os atendimentos conjuntos e discussões de caso em equipe e na rede intersetorial foram registrados nos prontuários e numa pasta criada para as intervenções conjuntas do apoio matricial. Nesta, foi sintetizada a história do bairro narrada pelas agentes comunitárias de saúde, junto com as imagens fotografadas. Ficou o registro das visitas na rede intersetorial com um mapa e dados de cada local, além do relato dos atendimentos e das visitas conjuntas. As discussões de caso realizadas em reunião de equipe e nas escolas também foram incluídas na pasta, com referência da/o profissional que continuaria acompanhando cada caso e um breve projeto terapêutico discutido em reunião. A pasta foi entregue à equipe na despedida do estágio de matriciamento da residência (final do 4° mês), momento no qual tentamos dar um retorno sobre as nossas percepções de forma mais analítica, porém com pouca abertura da equipe, pois era período de fechamento das atividades do ano e planejamento de férias. Sentíamos que a equipe estava cansada e desanimada, preocupada mais em concluir as questões burocráticas do que em atentar aos conflitos e entraves.

Apoio à Equipe e a Porosidade dos Encontros

Ao longo do percurso, foi possível perceber que antes de voltar a atenção para pensar os cuidados em saúde mental das/os usuárias/os do sus, quem demandava apoio era a equipe, principalmente no momento institucional de mudança da gestão da APS no município que aconteceu na segunda aproximação com o campo de pesquisa. Sentíamos a tensão intensificada em função da precariedade dos contratos de trabalho e instabilidade laboral. Neste período, foram realizadas três rodas de conversa como um dos dispositivos da cartografia para conhecer e produzir conhecimento sobre o processo de apoio matricial nesta equipe.

Nas rodas de conversa foram propostas questões disparadoras e disponibilizadas folhas de papel para que as equipes (apoiadora e esF) se expressassem através de palavras, imagens ou o que lhes ocorresse sobre a experiência vivenciada do apoio matricial. Um dos trabalhadores relata que "o apoio chegou a ser mais importante para nós, profissionais" e que sentia como um "suporte, uma parceria, algo de fora para somar, sensibilizar e ampliar o olhar". Evidenciaram a sensação de "conforto" sentida como "atenção especial à equipe, para repensar suas questões, além de ampliar os instrumentos interventivos". Outra trabalhadora compartilha o quanto algumas visitas domiciliares e situações de vida "abalam o emocional" e que "foi bom para a equipe contar com uma escuta e espaço para compartilhar, para arejar, pois às vezes se sentem tão envolvidos com as situações que fica difícil de pensar o que fazer". Sentiram que o matriciamento passa por "reconhecer que não se está conseguindo intervir sozinho/a e o compartilhar as angústias despertadas" foi potente para ampliar o olhar e as ações da esF.

Na segunda roda de conversa, uma das questões norteadoras foi sobre o início do matriciamento na equipe, em 2004, com as profissionais da prefeitura (psicóloga e psiquiatra). O profissional que participava contou que os encontros aconteciam junto com outras/os trabalhadoras/es das unidades de saúde próximas. Esta modalidade do apoio se deu por iniciativa das/os trabalhadoras/es de saúde mental, pactuada com a gerência distrital, cuja participação era restrita a um/a profissional por local. O encontro era organizado com foco na discussão de casos. Sobre esta experiência, o trabalhador-participante desta esF referiu que "nos momentos anteriores à discussão de caso, conversavam sobre os processos de trabalho e questões institucionais. Era um espaço para a saúde mental das/os profissionais" (relato da roda de conversa, 8° mês). Referiu que estes instantes eram mais informais e muito produtivos. Entretanto, limitava a possibilidade de outras/os trabalhadoras/ es participarem.

Quando foi proposta a questão para discutir e refletir sobre a vivência do apoio na esF com as/ os residentes em estágio de matriciamento na 2^a roda de conversa, a equipe trouxe uma impressão que nos inquietou: "a sensação de que o processo do apoio tinha se perdido, que a continuidade ficou atrapalhada". Tentamos aprofundar como isso reverberou. Uma trabalhadora relata que percebeu maior envolvimento da equipe no início da inserção das/os residentes, vivência que despertou o seu interesse em ler sobre matriciamento, o que lhe pareceu fazer sentido, mas depois teve a sensação de que houve uma ruptura. A questão do comprometimento de toda a equipe foi percebida como aspecto importante para o matriciamento. No entanto, houve uma "quebra na continuidade" do planejamento inicial, pois a cada quatro meses mudavam as/os residentes, além de períodos não sincrónicos entre o calendário da residência e o matriciamento do território, o que inviabiliza a "passagem" das propostas de um grupo de residentes a outro. As profissionais da prefeitura que apoiavam a esF continuavam o trabalho desenvolvido, porém com a frequência de encontros mensais devido à quantidade de equipes de referência que matriciam, cuja possibilidade interventiva se limitava à discussão de casos.

Essa falta de continuidade parecia se referir, também, a outros aspectos, como a desmotivação e o descontentamento sentidos pela precariedade dos contratos de trabalho que fragilizou bastante a equipe, o que levou, inclusive, à troca de profissionais durante a pesquisa. Entre o primeiro e o segundo ano da pesquisa, houve a criação do IMESF (Instituto Municipal de Estratégia de Saúde da Família) que reverberou na iminente ruptura de processos de trabalho, pois a equipe de referência (esF) poderia sair a qualquer momento com a mudança de gestão. As/os profissionais foram contratadas/os pelo Instituto de Cardiologia devido à terceirização da gestão da APS no município de Porto Alegre, onde o financiamento continua sendo público, porém a administração é realizada por uma empresa contratada após processo de licitação. No processo da pesquisa o contrato com o referido instituto estava em vias de finalizar, com rumores sobre a criação do IMESF e um possível concurso para contratar os/as profissionais, que aconteceu no segundo ano da residência. Com isso, a continuidade do trabalho das equipes estava ameaçada. Foi um período bastante turbulento, pois, "a cada hora se ouve algo diferente" (Diário de Campo, 5° mês) e todas as incertezas geraram bastante angústia na equipe. As/os profissionais desta esF queriam fazer o concurso, mas não tinham garantias de que seriam aprovadas/os, nem estava claro que continuariam na mesma equipe. A única informação era que as agentes comunitárias de saúde contratadas há mais de cinco anos continuariam sem precisar participar do processo seletivo. Este momento de instabilidade reverbe-rou na desmotivação da equipe e em uma cisão. O clima sentido no segundo momento da pesquisa acentuou esta fragilidade, permeada pelo desgaste e preocupação, onde afirmaram a "dificuldade de planejar qualquer ação, pois a energia está voltada para os estudos na tentativa de se manter no trabalho" (Diário de Campo, 5° mês).

Mais uma vez, urgia a necessidade de apoio à equipe e a questão da continuidade compareceu como algo fundamental. Nestes momentos foi possível sentir a maleabilidade do apoio que se reconfigurou em cada nova situação, construído no cotidiano das relações de maneira artesanal e sensível. As rupturas refletiram o momento institucional e as disponibilidades das equipes, assim como a abertura para que o apoio pudesse se transformar de acordo com as demandas e possibilidades. Questionávamo-nos constantemente sobre como expandir a vida em meio a tantas rupturas, descontinuidades e fragilidades.

Sinto o desânimo, a sobrecarga e o desgaste. Notamos que a equipe está sem energia por desacreditar que pode ser diferente. Alguns têm vontade de sair, mudar, largar tudo. As/os trabalhadoras/es nos procuram para conversar e falam sobre as angústias e dificuldades desse momento tão instável. Sentimo-nos impotentes e tampouco sabemos o rumo que será tomado com a implantação do imesf. Sinto tudo isso como um descuido... um descaso! Como pode a atenção primária - lugar privilegiado para a produção do cuidado em saúde ao longo da vida das pessoas - ter uma política de gestão e de recursos humanos tão frágil? Parece que a suposta priorização do modelo de esf fica só no discurso. Ou será uma maneira de boicotá-la? Eis o forte atravessamento das políticas nos territórios. E o que pode o apoio diante deste cenário? (Diário de Campo, 6° mês).

Diante das descontinuidades, incertezas e vínculos laborais instáveis e precários, sentíamos a necessidade de intervir de forma cuidadosa em meio às tensões e fragilidades, com o receio de uma desintegração ainda maior. A sensação era de que qualquer movimento abrupto ou descuidado poderia intensificar ou gerar outras quebras. Era necessário ter muita "delicadeza e cuidado para criar brechas sutis dentro do possível" (Diário de Campo, 6° mês) que, naquele momento, foi a abertura de um espaço para expressar os sentidos atribuídos ao trabalho e uma espécie de catarse coletiva para aprender a se escutar e coletivizar o que gerava angústia. Notávamos a potência dos espaços informais dos intervalos, nos quais as/os trabalhadoras/es pareciam sentir-se à vontade para falar sobre os entraves do trabalho.

Nessas conversas informais, conhecemos um pouco dos trânsitos da equipe: suas ampliações, distanciamentos, cobranças, formas de trabalhar... A nossa vontade é de tentar integrar e fortalecer; mas, em um contexto de tantas transições, no qual os vínculos são temporários, clama-se por uma continuidade que, na condição de residentes, não podemos ofertar. Sentimos e nos contagiamos com o desânimo que transborda. Como intervir no sentido da expansão da vida? (Diário de Campo, 6° mês).

Em muitos momentos sentíamos o apoio como algo integrado, sem restringir as fronteiras entre o apoio matricial e o institucional, ao considerar a inseparabilidade da atenção e gestão, da clínica e política e entre a produção de saúde e a produção de subjetividades. Percebíamos a importância da disponibilidade para escutar a equipe e criar espaços para pensar e refletir sobre os processos de trabalho, conflitos e dificuldades no intuito de ampliar a capacidade de análise das equipes, questões nem sempre acolhidas quando propostas. ^{Pasche e Passos (2010)} afirmam que apoiar a equipe é também incluir o conflito, colocando-o em análise para produzir transformações. Assim, ao longo do caminho, notávamos que o apoio era sempre para a equipe, (re)configurando-se de acordo com as diferentes demandas e disponibilidades dos encontros. Como apoiadoras, sentíamos a importância do espaço de supervisão e de trocas entre residentes para ampliar a perspectiva sobre as situações vivenciadas, para arejar o olhar estrangeiro e colocar em análise os processos cristalizados. ^{Oliveira (2011)} intitula este espaço como supervisão-apoio, apontado como um arranjo de suporte às/aos apoiadoras/es com o princípio de formar em ato, estratégia essencial para o processo do apoio.

Gestão e Participação: verticalidades e horizontalidades

Outro aspecto importante do processo de apoio matricial foi conhecer como acontece a gestão na equipe no que tange às verticalidades e horizontalidades, se havia espaço de participação ativa e democrática para os diferentes atores do processo. Neste sentido, ^{Pasche e Passos (2010)} propõem a inclusão como método de apoio que busca acolher e incluir os conflitos e as diferenças no campo de análise, colocando a diversidade lado a lado para fortalecer os coletivos na capacidade de análise e de intervenção. A produção de saúde afirma-se, assim, como produção de subjetividade. Incluir as/ os trabalhadoras/es e usuárias/os nos processos de decisão, potencializando atitudes de maior autonomia e protagonismo no cuidado de si, desestabiliza e provoca a construção de modos de gestão mais democráticos e afinados com os interesses coletivos e práticas clínicas que considerem as singularidades. A proposta do apoio se limitou, nesta experiência, à gestão na esF devido ao tempo do estágio, embora tenha sido situada a importância de fomentar a implementação do conselho local de saúde para a participação da comunidade nos processos de gestão.

Uma das ações priorizadas no planejamento do matriciamento, no primeiro momento, foi a criação de um espaço para as ACS em função da demanda, apontada por elas, de falar sobre as afetações sentidas ao acompanhar a comunidade e de como se sentiam na equipe. A ideia era iniciar os encontros com as apoiadoras e ACS e, depois, incluir algum/a profissional da esF (ER) para dar continuidade ao trabalho. Tivemos três encontros os quais funcionaram, majoritariamente, como espaço de desabafo, com uma postura, muitas vezes, queixosa que dificultava a inclusão das próprias implicações no processo de promoção de mudanças.

Percebíamos as dificuldades na comunicação entre as/os profissionais da equipe, na mediação de conflitos e no trabalho conjunto, pois a equipe havia cindido em dois grupos. Tínhamos a ideia de potencializar os espaços de reunião de equipe para colocar em análise as rupturas percebidas. No entanto, quando tentávamos falar sobre a situação, a equipe optava por desviar do conflito e discutir um caso, pois parecia mais complicado olhar para si. Respeitamos o que era possível naquele momento. O espaço das ACS teve três encontros e depois retomaram o grupo de caminhadas no mesmo dia/horário. Questionamo-nos que sentido tinha a proposição deste espaço de trabalho do AM para as trabalhadoras.

Sinto que tem vários entraves na mediação de conflitos. Fica a sensação da dificuldade de falar sobre o que incomoda e isso vem como demanda implícita para o apoio. Refiro-me às tensões que percebo na equipe e que não são de agora. A opção frequente é de evitar, embora o clima tenso se intensifique. Muito se projeta e pouco se abre espaço para colocar em análise os conflitos. Tem muitos ruídos na comunicação. Cada mudança na equipe, seja a entrada ou saída de integrantes, mobiliza ainda mais. Quais são as porosidades possíveis? (Diário de Campo, 7° mês).

Nesta experiência, percebemos que houve uma burocratização das reuniões de equipe, detendo-se, em alguns momentos, aos repasses da gerência distrital. Notamos que a maioria desses encontros aconteceram sem planejamento e organização, tendo coordenação ativa e democrática em poucos momentos. Questionávamo-nos sobre qual o sentido que aquele espaço tinha para a equipe, pois, algumas reuniões estavam esvaziadas e dispersas, sendo utilizadas majoritariamente para atividades administrativas.

A presença das/os apoiadoras/es em reunião de equipe foi avaliada como positiva para a construção conjunta do planejamento e organização do matriciamento, aspecto que contribuiu para a maior participação das/os trabalhadoras/es na discussão de casos. A reunião de equipe pode ser um espaço potente para a inclusão de atores no processo de análise e decisão - o que aconteceu em poucos momentos. Entretanto, foi desconfortável sentir uma demanda direcionada, sutilmente, ao apoio, cuja expectativa era de que as/os residentes coordenassem uma parte das reuniões de equipe. Na supervisão e em devolução à esF, levantamos a questão sobre qual era a função do apoio nestes encontros, pois nosso papel era de apoiar e contribuir, porém não assumir a coordenação. Com certa frequência colocávamos em questão se as propostas eram realmente compartilhadas e construídas em conjunto com a esF, pois por vezes sentíamos o maior interesse por parte da equipe apoiadora. Questão que se relaciona, também, com o desânimo e desmotivação sentidas frente às fragilizações político-institucionais.

Havia espaço para os diferentes atores envolvidos serem protagonistas no processo para uma gestão mais compartilhada? Notávamos que a participação nas reuniões de equipe era variável, a palavra circulava em alguns momentos. A discussão de casos, de atendimentos conjuntos e das visitas na rede intersetorial pareceu potencializar a participação com o intuito de incentivar que todas/os contassem sobre a experiência, atentando às diferentes formas de comunicação (verbal e corporal). Nesses momentos percebíamos o apoio matricial como dispositivo potente para ampliar a participação e a corresponsabilização das/os profissionais. Algo ali havia mudado, talvez por instantes, mas com marcas desta experiência.