Introducción

La acidosis en general, y particularmente la acidosis metabólica, son frecuentes en pacientes hospitalizados, especialmente si se encuentran en servicios de urgencias o en unidades de cuidados intensivos ^1,2. Sin duda alguna, uno de los estados de acidosis más frecuentemente encontrados en pacientes gravemente enfermos, es la acidosis láctica, que puede definirse como un pH sanguíneo inferior a 7,35, con presión de CO₂ normal y un nivel de lactato en sangre que, aunque variable en la literatura, siempre es superior a 2 mmol/L ³.

El aumento de los niveles séricos de lactato se presenta cuando la síntesis de ácido láctico supera la capacidad de metabolizarlo y la de excretarlo por vía renal. A este proceso, por el cual el aumento en la síntesis debe acompañarse de un aumento en el metabolismo y la excreción, es lo que se conoce con el nombre de aclaramiento de lactato ^4,5,6.

El trauma es una de las principales causas de muerte en todo el mundo, y la hemorragia y el choque continúan siendo las causas más comunes en estos pacientes ⁷. La Organización Mundial de la Salud (OMS) calcula en 5,8 millones las muertes anuales por trauma en el mundo; las víctimas que no mueren pueden tener secuelas neurológicas o motoras temporales o permanentes, con altos costos de salud.

La reacción metabólica al trauma culmina con una inadecuada entrega de oxígeno, hipoxia y metabolismo anaerobio, y el producto final es el lactato ^7,8,9. Recientes trabajos han demostrado que los niveles muy altos de lactato al ingreso y una normalización lenta o incompleta del lactato, se asocian con una mayor mortalidad hospitalaria o en la unidad de cuidados intensivos ^10,11,12,13. En el estudio de Londoño, et al., se encontró que la depuración de lactato durante la fase de reanimación es un marcador pronóstico que indica mejoría con el tratamiento; la depuración se definió como una disminución de, al menos, el 10 % del valor inicial ¹⁴.

Desde esta perspectiva y considerando que en nuestro medio el traumatismo penetrante es una causa frecuente de atención en el servicio de urgencias, consideramos pertinente indagar sobre la asociación entre el aclaramiento de lactato y la mortalidad en pacientes con traumatismo penetrante grave en el Hospital Universitario San Vicente de Paúl de Medellín, Colombia.

Materiales y métodos

Diseño del estudio

Es un estudio prospectivo de cohorte, realizado en el Hospital Universitario San Vicente Fundación de junio de 2016 a noviembre de 2017, el cual es un hospital de cuarto nivel de complejidad.

Se tomaron muestras de sangre en todos los pacientes que cumplían con los criterios de inclusión, para cuantificar el lactato al ingreso y hacer controles cada 6 horas durante 24 horas. Las decisiones sobre escogencia del procedimiento quirúrgico, reanimación intraoperatoria y exámenes adicionales de laboratorio, las tomaron el cirujano y el anestesiólogo a cargo del paciente. El estudio fue aprobado por el comité de ética de la institución.

Participantes

Se incluyeron pacientes adultos o presuntamente adultos que ingresaron por el servicio de urgencias con traumatismo penetrante grave, que requirieron ser trasladados de emergencia a cirugía y, en el posoperatorio, fueron internados en unidades de cuidados intensivos o especial en la misma institución. Se excluyeron los pacientes que murieron en las primeras seis horas después de la cirugía, las mujeres embarazadas, con trauma penetrante en cráneo, y aquellos operados en otros centros y remitidos al Hospital.

Variables

En cuanto a las variables de exposición: el médico de urgencias, el anestesiólogo o el cirujano de turno registraron la presión sistólica, la frecuencia respiratoria y el puntaje de la escala de coma de Glasgow, al ingreso, y se tomaron muestras de sangre para cuantificar el lactato al ingreso, y a las 6, 12, 18 y 24 horas.

Se registraron variables descriptivas, como edad, sexo, mecanismo de trauma, región vulnerable, base exceso, y los puntajes SOFA (Sequential Organ Failure Assessment), APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II) y RTS (Revised Trauma Score); además, tratamientos recibidos, como líquidos intravenosos, ácido tranexámico, vasopresores, inotrópicos, hidrocortisona o asistencia respiratoria.

Las variables de resultados fueron: mortalidad, estancia hospitalaria e infección del sitio operatorio.

Tamaño de muestra

Para calcular el tamaño de la muestra, se consideraron los resultados del estudio de Nguyen, et al. ¹⁵, según el cual la depuración temprana de lactato en supervivientes fue de 38,1±34,6 % y la depuracion en los casos mortales fue de 21,0±51,6 % (p=0,005); con un supuesto de mortalidad del 20 %, un nivel de confianza de 95 % y una potencia de 80 %, se calculó una muestra de 120 pacientes.

Métodos estadísticos

Se hizo un análisis bivariado para la mortalidad y para la infección del sitio operatorio. Las variables continuas se describieron como medianas y rangos intercuartílicos, y las variables categóricas se describieron como frecuencias y proporciones. Las variables continuas se compararon entre grupos por medio de la prueba U de Mann-Whitney, y las variables categóricas, con la prueba de ji al cuadrado o test exacto de Fisher.

Para estimar la asociación entre la mortalidad y las variables (concentración del lactato; no depuración del 50 % del lactato inicial en las 6, 12, 18 y 24 horas; y puntajes SOFA, APACHE II y RTS), se ajustaron varios modelos de regresión logística univariable.

No se ajustó un modelo de regresión logística múltiple dado el escaso número de resultados; este mismo procedimiento se hizo con el resultado de infección del sitio operatorio. Se utilizó un modelo de regresión lineal múltiple para estimar la relación entre el tiempo de estancia en la unidad de cuidado intensivo y la estancia hospitalaria, con las variables escala Glasgow, puntajes SOFA, APACHE II y RTS, y la no depuración del 50 % del lactato inicial y a las 12 horas.

Para la última variable, se creó una variable dicótoma que asignó 1, para un lactato a las 12 horas igual o superior al 50 % del valor inicial, y asignó 0, para un lactato menor del 50 % del inicial. Todos los análisis estadísticos se trabajaron con el programa Stata™, versión 14.

Resultados

Se incluyeron 130 pacientes con trauma penetrante grave. Se excluyeron 12 que fallecieron en las primeras seis horas posquirúrgicas, 6 con trauma penetrante de cráneo y 5 que fueron intervenidos en otros centros hospitalarios y fueron remitidos en el posoperatorio inmediato al hospital (figura 1). Hubo 8 (6,2 %) muertes después de seis horas de la cirugía.

Figura 1. Distribución de los pacientes con trauma penetrante grave. 

Los hombres jóvenes prevalecieron en la muestra, y la media de edad fue de 27,5 años (tabla 1). Las heridas por arma cortopunzante fueron las más frecuentes (74,6 %) y la zona más vulnerada fue el tórax (41 %). Los pacientes que no sobrevivieron, presentaron los valores más bajos de frecuencia cardiaca, presión arterial y puntaje de Glasgow. Los pacientes que fallecieron tuvieron valores menores en el puntaje RTS y, superiores, en el SOFA y en el APACHE. El 100 % de los pacientes fallecidos requirió asistencia respiratoria, y los ocho muertos recibieron soporte vasopresor o inotrópico durante su estancia en cuidados intensivos y, además, requirieron un mayor volumen de cristaloides. A cinco pacientes se les administró hidrocortisona, en tres de ellos para un exantema presentado durante la cirugía y, en los otros dos, no se registró el motivo de su indicación.

Tabla 1. Características de la población. 

*Mediana (RIQ).

La infección del sitio operatorio (ISO) se presentó en 30 (23 %) de los 130 pacientes analizados, sin diferencias significativas entre las edades de los grupos. La media de tiempo de hospitalización y estancia en cuidados intensivos de los pacientes con esta infección, fue mayor que en aquellos sin ella. Los signos vitales de ingreso, la escala de Glasgow y los puntajes de trauma, no se asociaron de manera estadísticamente significativa con presentar infección del sitio operatorio. De los 71 pacientes que recibieron soporte vasopresor, el 70 % presentó infección del sitio operatorio y el 76,7 % requirió asistencia respiratoria mecánica (tabla 2).

Tabla 2. Características de la población, según infección del sitio operatorio. 

*Mediana (RIQ).

En todos los pacientes se cuantificó el lactato sérico al ingreso, y a las 6, 12, 18 y 24 horas; se encontraron mayores valores absolutos al ingreso en los fallecidos, de manera estadísticamente significativa. Se observó una tendencia a tener un menor porcentaje de depuración en los fallecidos y, a las 12 horas del ingreso, los sobrevivientes tuvieron uno de más del 50 % y el grupo de fallecidos solo un 25,7 %. Más de la mitad de los pacientes no depuraron el 50 % del valor inicial de lactato, a las 6, 12 y 24 horas (tabla 3).

Tabla 3. Lactato y su depuración según estado vital. 

*Mediana (RIQ).

No se encontró asociación entre los valores absolutos de lactato, los porcentajes y los tiempos de la depuración de lactato, y la presencia o ausencia de infección del sitio operatorio (tabla 4).

Tabla 4. Lactato y su depuración según infección de sitio operatorio. 

En el análisis de regresión logística univariado para mortalidad e infección de sitio operatorio, los pacientes más graves, con puntajes altos de SOFA, APACHE y menores puntajes de Glasgow y RTS, presentaron mayor mortalidad, al igual que valores más altos de lactato a las 6, 12 y 18 horas, de manera estadísticamente significativa. De igual manera, los pacientes con valores absolutos de lactato medidos a las 12, 18 y 24 horas, tienen mayor riesgo de morir. Aquellos que no depuraron el 50 % del lactato inicial a las 12 horas, tuvieron 3,8 veces mayor riesgo de morir, sin diferencia estadísticamente significativa (tabla 5).

Tabla 5. Regresión logística univariada para mortalidad e infección del sitio operatorio. 

En un análisis de regresión lineal múltiple, se encontró que la no depuración del 50 % del lactato inicial aumenta, en promedio, en 2,7 días el tiempo de hospitalización en cuidados intensivos. Por cada punto de SOFA, se aumenta en 0,72 días el tiempo de hospitalización en esta unidad (tabla 6).

Tabla 6. Regresión lineal múltiple variable dependiente tiempo de hospitalización en UCI y tiempo de hospitalización en pacientes vivos. 

Discusión

En diferentes estudios se ha pretendido encontrar asociación entre los signos vitales al ingreso y la mortalidad hospitalaria. Barfod, et al. ¹⁶, revisaron de manera retrospectiva 6.279 pacientes en urgencias, con el objetivo de evaluar cuáles signos vitales se relacionaban con la mortalidad. Describieron una asociación significativa con la saturación de oxígeno, la frecuencia respiratoria, la presión arterial y el puntaje Glasgow. En el presente estudio, al comparar las variables clínicas con el estado vital, aquellos pacientes que no sobrevivieron no tuvieron mayor deterioro hemodinámico al ingreso, sin embargo, presentaron menores puntajes de Glasgow y RTS, y mayores valores de SOFA y APACHE.

Un lactato inicial elevado se asocia con incremento en la mortalidad temprana en pacientes con trauma. En el estudio de Trzeciak, et al., se demostró que más de 4 mmol/L de lactato inicial se asocia con un incremento en la probabilidad de muerte en la fase aguda¹⁸. Zachary, et al. ⁷, evaluaron de manera retrospectiva los niveles de lactato en pacientes con trauma cerrado o abierto, al menos dos veces en las primeras 24 horas de ingreso; la mortalidad fue del 7,3 %. La media de la concentración inicial de los sobrevivientes, fue más baja que la de los fallecidos, con una diferencia estadísticamente significativa. La supervivencia fue de 99,4 % entre los pacientes cuya segunda medida ya era normal.

En las últimas décadas, la cuantificación del lactato se ha desarrollado como un método para detectar pacientes con alto riesgo de muerte y complicaciones; su depuración se ha utilizado como un marcador para la reanimación en pacientes con choque séptico o trauma. En una revisión sistemática, Baxter, et al. ¹⁷, evaluaron si un nivel de lactato inicial predice la mortalidad; incluyeron 28 artículos con 44.154 pacientes, y el trauma cerrado o abierto. Aunque los resultados fueron muy heterogéneos, en la mayoría se encontró una clara relación, y significativa, entre el lactato absoluto al ingreso y mayor riesgo de muerte temprana (en menos de 48 horas), gravedad del trauma, falla multiorgánica, complicaciones respiratorias, necesidad de hemoderivados, asistencia respiratoria mecánica, soporte vasopresor y mayor estancia hospitalaria.

En el presente informe sobre pacientes con trauma penetrante grave, se presentaron valores muy altos de lactato al ingreso: 37,8 mmol/L (rango: de 23,4 a 66,3); en los fallecidos, dichos valores duplicaron los de los supervivientes.

La interpretación de un único resultado puede ser insuficiente, ya que el trauma es una situación dinámica y puede ignorarse la hipoxia tisular oculta; es más apropiada la medición seriada del lactato.

La depuración del lactato fue descrita inicialmente por Ngyuyen, et al.¹⁵, que demostraron que, como guía, puede ser equivalente a la medida de la oxigenación venosa central en casos de reanimación por sepsis.

En varios estudios se ha demostrado el papel de la cuantificación inicial del lactato y su depuración como un factor pronóstico de mortalidad y estancia hospitalaria. En la mayoría de estudios no se discrimina entre trauma penetrante o cerrado, y los resultados son variables. Abramson, et al. ¹⁹, estudiaron de forma prospectiva 76 pacientes traumatizados. De este grupo, sobrevivieron: el 100 % de aquellos en quienes se normalizó el lactato en las primeras 24 horas, el 77,8 % cuyo lactato se normalizó en las primeras 48 horas y solo el 13,6% entre quienes sucedió después de las 48 horas.

Odom, et al. ¹³, en una cohorte retrospectiva de pacientes traumatizados, observaron que más de 4 mmol/L de lactato como valor inicial y un aclaramiento de 30 % o menos a las 6 horas, fueron factores predictores de mortalidad en esta cohorte.

González, et al. ²⁰, realizaron una revisión bibliográfica sistemática con el propósito de evaluar la depuración de lactato en una subpoblación de pacientes con trauma penetrante, como factor pronóstico para mortalidad y estancia hospitalaria. Se analizaron seis estudios de cohorte, que agruparon 350 pacientes con trauma penetrante. Los trabajos fueron publicados en épocas diferentes y la forma de evaluar la depuración del lactato no fue uniforme; por esto, el manejo estadístico de la información no fue homogéneo y no se logró estandarizar los resultados. Sus resultados sugieren que, en aquellos pacientes que ingresan con las cifras más altas y los que tardan más en normalizarlas, la mortalidad es mayor que en aquellos que ingresan con valores normales o los normalizan rápidamente.

Una situación similar se presentó en este estudio. En los casos fatales, los valores absolutos de lactato a las 6, 18 y 24 horas fueron significativamente más altos y, además, no se alcanzó la depuración del 50% del valor inicial en los distintos intervalos.

En el presente estudio, se incluyeron solo los 130 pacientes con trauma penetrante grave. Se demostró que los niveles elevados de lactato al ingreso y la no depuración en las primeras 24 horas, se asocian con peores resultados clínicos y de mortalidad. Seis (75 %) de los 8 pacientes que no sobrevivieron, no habían alcanzado a depurar ni el 50 % del lactato inicial a las 12 horas del ingreso y solo la mitad lo logró a las 24 horas. Los valores medidos a las 6, 12, 18 y 24 horas, fueron significativamente más altos en los pacientes fallecidos.

Hay una tendencia a una mayor mortalidad cuando los pacientes no alcanzan a depurar el 50 % del lactato inicial a las 12, 18 o 24 horas de ingreso.

No se encontraron diferencias significativas en la infección del sitio operatorio o la depuración de lactato: la media del tiempo de hospitalización y estancia en cuidados intensivos en los pacientes con infección del sitio operatorio, fue mayor, lo que incrementa la morbilidad e implica mayores costos hospitalarios. La estancia en la unidad de cuidados intensivos y hospitalaria fue mayor en quienes no lograron una depuración mayor o igual del 50 % de lactato inicial en las primeras 12 horas.

No hay reportes en la literatura de estudios con similares características al nuestro, con información prospectiva y con una población exclusivamente de trauma penetrante grave.

La principal limitación fue el tamaño de la muestra. El cálculo se hizo con un supuesto de 20 % de mortalidad, pero esta fue de 6,2 %, lo que podría explicar la falta de resultados estadísticamente significativos en algunos de los resultados. La menor mortalidad con respecto a la estimada se explica por la exclusión de los pacientes que morían en el quirófano o en las siguientes seis horas posquirúrgicas.

En conclusión, se demuestra la utilidad de hacer seguimiento del lactato en las primeras 24 horas, como un factor pronóstico en casos de trauma penetrante grave. La depuración del lactato puede representar un buen parámetro para analizar la calidad de la reanimación en trauma; una depuración rápida es un fuerte predictor de supervivencia, la falta de depuración se asocia con resultados clínicos adversos. Su medición no es costosa, es rápida y está disponible.