Introducción

Se conoce como escudo de Blumer al engrosamiento neoplásico del fondo de saco de Douglas, palpable al tacto rectal que, excepcionalmente se presenta como manifestación a distancia en pacientes afectados por carcinoma con infiltración difusa. A pesar de haber sido descrito hace más de un siglo, no existe prácticamente literatura que correlacione este ominoso signo con las pruebas de imágenes y la anatomía patológica. Presentamos dos casos de pacientes con adenocarcinoma gástrico difuso, en los cuales la presencia del escudo de Blumer auguró la diseminación a distancia de la enfermedad, que solo se pudo confirmar mediante cirugía y anatomía patológica.

Caso 1

Mujer de 80 años, con estudios previos por diarrea y tenesmo rectal, al tacto rectal se encontró un engrosamiento rectal en la cara anterior, sin irregularidad mucosa. Se estudió mediante tomografía computarizada (TC) (figura 1a y 1b), con hallazgo de engrosamiento rectal ya sospechado y neoplasia gástrica, y colonoscopia donde se encontró una estenosis rectal extrínseca (figura 1c), secundaria al engrosamiento de recto que imposibilita el paso del endoscopio, sin hallazgos anatomopatológicos de malignidad sobre la mucosa. La gastroscopia encontró un adenocarcinoma gástrico pobremente diferenciado T3N2.

Se realizó laparoscopia exploratoria, hallando linitis plástica del estómago, sin datos de carcinomatosis peritoneal macroscópica. Se encontró engrosamiento preperitoneal del fondo de saco de Douglas (figura 1d y 1e), con compromiso subseroso por la cara anterior del recto, causando estenosis rectal secundaria. Se realizaron múltiples biopsias intraoperatorias peritoneales y de peritoneo pélvico, siendo todas negativas para malignidad. A pesar de sospechar la posibilidad de enfermedad diseminada, ante la ausencia de claras imágenes de implantes peritoneales, y de biopsias que confirmaran la carcinomatosis peritoneal, se realizó gastrectomía total abierta, linfadenectomía D2 y colostomía del sigmoide en la fosa iliaca izquierda.

La paciente presentó un posoperatorio favorable, siendo dada de alta al octavo día. La anatomía patológica definitiva informó adenocarcinoma gástrico difuso T4aN3a y M1 por positividad para afectación por carcinoma difuso encontrado en las biopsias del peritoneo de fondo de saco de Douglas con compromiso subseroso (figura 1f). La paciente vivió 12 meses con aceptable tolerancia oral y tránsito intestinal conservado, presentó recidiva peritoneal al octavo mes, sin recibir tratamiento adyuvante debido a su edad y comorbilidades.

Figura 1. Caso 1. a, b) Imagen axial y sagital de tomografía computarizada, donde se aprecia el engrosamiento rectal extrínseco y del saco de Douglas (flecha naranja). c) Imagen endoscópia de la estenosis extrínseca (estrella naranja) con mucosa de aspecto normal. d) Imagen de laparoscopia donde se aprecia el engrosamiento del saco de Douglas o “escudo de Blumer” (estrella azul). e) Imagen laparoscópica donde se aprecia el compromiso tumoral rectal subseroso o linitis plástica rectal secundaria (flecha azul). f) Imagen microscópica de anatomía patológica de la biopsia del saco de Douglas con infiltración subserosa por carcinoma difuso. Inmunohistoquímica de CK8+, aumento x10. 

Caso 2

Paciente masculino de 67 años, tratado por adenocarcinoma gástrico difuso T3N1 mediante quimioterapia perioperatoria con esquema EOX, gastrectomía total y linfadenectomía D2. Anatomía patológica con bordes libres y citología peritoneal negativa. El seguimiento mediante TC y gastroscopia cada 6 meses, resultó normal hasta el décimo sexto mes, cuando presentó tenesmo rectal y elevación de los marcadores tumorales. Al tacto rectal se encontró rugosidad en la cara anterior rectal, no dolorosa y de aspecto extrínseco. Se realizó TC y resonancia magnética nuclear (RMN), (figuras 2a y 2b), observando el engrosamiento circunferencial de las paredes del recto y del sigmoide distal, de aspecto congestivo, sin visualizar lesiones neoplásicas primarias de recto.

Se completó el estudio mediante colonoscopia y ultrasonografía endoscópica, encontrando un discreto engrosamiento de la submucosa e hiperecogenicidad a nivel de la grasa del meso rectal. Todas las biopsias endoscópicas fueron negativas, y se observó predominio del tejido conectivo, con ausencia de celularidad. Se realizó laparoscopia exploratoria, encontrando el engrosamiento del fondo del saco peritoneal, conocido como escudo de Blumer (figura 2c), sin hallazgos claros de carcinomatosis peritoneal macroscópica. Las biopsias quirúrgicas resultaron positivas para infiltración subserosa por carcinoma difuso (figura 2d, 2e y 2f) por lo que se realizó tratamiento paliativo mediante quimioterapia.

Figura 2. Caso 2. a, b) Imagen axial y sagital de resonancia nuclear, donde se aprecia el engrosamiento rectal extrínseco y del saco de Douglas (flecha naranja). c) Imagen de laparoscopia, donde se aprecia el engrosamiento del saco de Douglas o “escudo de Blumer” (estrella azul) y el compromiso tumoral rectal subseroso o linitis plástica rectal secundaria (flecha azul). d, e) Imágenes microscópicas de anatomía patológica, de las biopsias del saco de Douglas con infiltración subserosa por carcinoma difuso, HE (Hematoxilina Eosina) aumento x10. f) Imágenes microscópicas de anatomía patológica, de las biopsias del saco de Douglas con infiltración subserosa por carcinoma difuso. Inmunohistoquímica de CK8+, aumento x10. 

Discusión

El escudo de Blumer, también conocido como anaquel de Blumer, fue descrito en 1909 por el cirujano ingles George Blumer, como un engrosamiento palpable al tacto rectal, signo de mal pronóstico, producido por la diseminación a distancia de procesos neoplásicos o inflamatorios desconocidos ¹. Este signo ha sido olvidado o abandonado, por lo que se hace hincapié en que el tacto rectal debe continuar siendo parte primordial de la exploración física, en los pacientes oncológicos.

A pesar de haber sido descrito hace más de un siglo y de tratarse, al igual que el nódulo de la hermana María José (nódulo umbilical metastásico) o el ganglio de Virchow (ganglio supraclavicular izquierdo), de un signo clásico de diseminación del cáncer gástrico, prácticamente no existe literatura que correlacione la clínica, la exploración y los estudios imagenológicos, con los hallazgos intraoperatorios y de anatomía patológica de este funesto proceso ^2,3.

En estos casos, la diseminación peritoneal de la enfermedad se produce de manera característica. Sin necesidad de que existan implantes macroscópicamente visibles en el peritoneo visceral intrabdominal, las células tumorales infiltran el fondo de saco de Douglas, el cual se observa engrosado y con claro aspecto patológico, pero sin compromiso de la serosa peritoneal o aspecto nodular. Microscópicamente se observa aumento del tejido conectivo en la capa subserosa, conformado por estroma maduro e inmaduro, con escasa celularidad, en algunas ocasiones en forma de anillo de sello. La infiltración tumoral puede afectar extrínsecamente al recto, convirtiéndolo en un tubo rígido, pero manteniendo la mucosa intacta, en lo que se conoce como linitis plástica rectal secundaria ⁴ que aunque habitualmente hace referencia a la diseminación del cáncer gástrico difuso, excepcionalmente puede presentarse como metástasis de tumores de vejiga, mama o pulmón ⁵.

El escudo de Blúmer se manifiesta en estadios tardíos de la enfermedad, tanto como diagnóstico primario con afectación peritoneal, como muestra el primer caso, o bien como recidiva peritoneal a distancia durante el seguimiento, como muestra el segundo caso. Suele presentarse de manera silente, produciendo síntomas vagos como el estreñimiento, tenesmo rectal o molestias pélvicas. Un alto nivel de sospecha y el tacto rectal, que debe seguir siendo una parte importante de la exploración física de estos pacientes, son la primera llamada de atención, que sugiere una neoplasia abdominal diseminada ⁶.

No obstante, en la actualidad, pruebas de imagen como la endoscopia, la TC y la RMN pélvicas, son de gran ayuda en el diagnóstico de la neoplasia primaria, de la confirmación de la afectación neoplásica del tabique rectal, o del diagnóstico diferencial con lesiones inflamatorias pélvicas. En la endoscopia se encuentra una pared rectal engrosada, con una mucosa de aspecto normal, lo que dificulta el diagnóstico. La escasa celularidad hace que hasta en la mitad de los casos, las muestras de anatomía patológica sean negativa para malignidad ⁶. La TC, y más concretamente la RMN pélvica, son útiles aunque presentan un importante número de falsos negativos. Estudios recientes mediante endosonografía muestran su gran utilidad, ya que es capaz de valorar con alta sensibilidad la afectación de la submucosa muscular propia y subserosa, permitiendo la obtención dirigida de material para estudio histológico. No obstante, ante la duda diagnóstica y la imposibilidad de determinar el origen del engrosamiento, en algunos casos es necesaria la laparoscopia exploratoria, con el fin de obtener biopsias quirúrgicas ⁷.

Conclusiones

El escudo de Blumer es el engrosamiento del fondo de saco de Douglas, palpable al tacto rectal, que ocurre como consecuencia de la diseminación a distancia del carcinoma gástrico. Se presenta en pacientes con sintomatología pélvica, o con síntomas vagos, y debe hacer sospechar la presencia de cáncer gástrico, o su relación con el antecedente del mismo.