Buscando el punto crítico de presión arterial sistólica para la oclusión endovascular de la aorta: Análisis mundial de los registros REBOA

Palacios, Helmer; Delgado, Christian; Caicedo, Yaset; Salcedo, Alexander; Serna, José Julián; Rodríguez-Holguín, Fernando; García, Alberto; Serna, Carlos; Parra, Michael; Ordoñez, Carlos; Palacios, Helmer; Delgado, Christian; Caicedo, Yaset; Salcedo, Alexander; Serna, José Julián; Rodríguez-Holguín, Fernando; García, Alberto; Serna, Carlos; Parra, Michael; Ordoñez, Carlos

doi:10.30944/20117582.840

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Revista Colombiana de Cirugía

Print version ISSN 2011-7582On-line version ISSN 2619-6107

rev. colomb. cir. vol.36 no.2 Bogotá Apr./June 2021 Epub June 10, 2021

https://doi.org/10.30944/20117582.840

Artículo original

Buscando el punto crítico de presión arterial sistólica para la oclusión endovascular de la aorta: Análisis mundial de los registros REBOA

Finding the optimal critical threshold value of systolic blood pressure for endovascular aortic occlusion: A worldwide analysis of REBOA databases

Helmer Palacios¹

Christian Delgado¹

Yaset Caicedo²

Alexander Salcedo³⁴

José Julián Serna³⁴

Fernando Rodríguez-Holguín³

Alberto García³⁴

Carlos Serna¹

Michael Parra⁵

Carlos Ordoñez³⁴^a

^¹ MD, especialista en Cirugía general, fellow Cirugía de Trauma y Emergencias, Universidad del Valle, Cali, Colombia.

^² Centro de Investigaciones Clínicas, Fundación Valle del Lili, Cali, Colombia

^³ MD, especialista en Cirugía general, División de Cirugía de Trauma y Emergencias, departamento de Cirugía General, Fundación Valle del Lili, Cali, Colombia.

^⁴ Sección de Cirugía de Trauma y Emergencias, departamento de Cirugía General, Hospital Universitario del Valle Evaristo García, Universidad del Valle, Cali, Colombia.

^⁵ MD, FACS, Department of Trauma and Acute Care Surgery, Broward General Level I Trauma Center, Fort Lauderdale, USA.

Resumen

Introducción.

La presión arterial sistólica puede ser un factor determinante para la toma de decisiones en el manejo de pacientes con trauma severo y hemorragia no compresible del torso. El objetivo de este trabajo fue determinar el punto óptimo de presión arterial sistólica previo a la oclusión endovascular de aorta asociado con la mortalidad a las 24 horas.

Métodos.

Se realizó un análisis combinado de dos bases de datos de registro de REBOA, ABO-Trauma Registry y AAST-AORTA, que incluye pacientes de Norte América, Suramérica, Europa, Asia y África. Pacientes sin efecto hemodinámico con el uso del REBOA fueron excluidos. Se describieron las características demográficas, clínicas y de la colocación del REBOA en los pacientes que fallecieron en las primeras 24 horas. Se analizó la asociación entre la presión arterial sistólica previa a la oclusión aortica y la mortalidad a través de modelos de regresión logística y se evaluó el poder predictivo de la presión arterial sistólica en un intervalo entre 60 y 90 mmHg.

Resultados.

Fueron identificados 871 registros, pero solo 693 pacientes cumplieron con los criterios de inclusión. El trauma cerrado se presentó en el 67,2 % de los pacientes y la severidad del trauma tuvo una mediana de ISS de 34 (RIQ: 25-45). La mediana de la presión arterial sistólica previa al REBOA fue de 61 mmHg (RIQ: 46-80). La mortalidad a las 24 horas fue del 34,6 %. La asociación entre la presión arterial sistólica pre-oclusión de la aorta y la mortalidad a las 24 horas tiene una capacidad predictiva de acuerdo con el área bajo la curva ROC para trauma cerrado de 0,64 (IC_95% 0,59-0,70) y para trauma penetrante de 0,61 (IC_95% 0,53-0,69). Se identificó que la presión arterial sistólica de 70 mmHg se asocia con un aumento por encima del 25 % de la mortalidad a las 24 horas.

Discusión.

La presión arterial sistólica de 70 mmHg en pacientes con trauma severo y hemorragia no compresible puede ser el punto crítico para la oclusión endovascular de aorta para mejorar la supervivencia de los pacientes, sin importar el mecanismo de trauma. Sin embargo, la presión arterial sistólica debe complementarse con otros factores clínicos para tomar la decisión oportuna.

Palabras clave: aorta; procedimientos endovasculares; oclusión con balón; heridas y lesiones; hemorragia; presión sanguínea; mortalidad; REBOA.

Abstract

Introduction.

Systolic blood pressure (SBP) can be a determining factor for decision-making in the management of patients with severe trauma and non-compressible torso bleeding (NTCH). The objective of this study was to determine the optimal SBP threshold value prior to endovascular occlusion of the aorta associated with 24-hour mortality.

Methods.

A combined analysis of two REBOA registry databases, ABO-Trauma Registry and AAST-AORTA, was performed, which includes patients from North America, South America, Europe, Asia, and Africa. Patients without hemodynamic effect with the use of REBOA were excluded. Demographic, clinical, and REBOA placement characteristics were described in patients who died in the first 24 hours. The association between SBP prior to aortic occlusion and mortality was analyzed using logistic regression models and the predictive power of SBP was evaluated in an interval between 60 and 90 mmHg.

Results.

871 records were identified, but only 693 patients met the inclusion criteria. Blunt trauma occurred in 67.2% of the patients and the severity of the trauma had a median ISS of 34 (IQR: 25-45). The median systolic blood pressure prior to REBOA was 61 mmHg (IQR: 46-80). The 24-hour mortality was 34.6%. The association between systolic blood pressure pre-occlusion of the aorta and mortality at 24 hours has a predictive capacity according to the area under the ROC curve for blunt trauma of 0.64 (95% CI: 0.59-0.70) and for penetrating trauma of 0.61 (95% CI: 0.53-0.69). A systolic blood pressure of 70 mmHg was found to be associated with an increase of over 25% in mortality at 24 hours.

Discussion.

SBP of 70 mmHg in patients with severe trauma and non-compressible hemorrhage may be the critical point for endovascular aortic occlusion to improve patient survival, regardless of the mechanism of trauma. However, systolic blood pressure must be supplemented with other clinical factors to make the timely decision.

Keywords: aorta; endovascular procedures; balloon occlusion; wounds and injuries; hemorrhage; blood pressure; mortality; REBOA.

Introducción

La hemorragia masiva es la principal causa de muerte prevenible en pacientes con trauma y hemorragia no compresible del torso, ocasionando del 60 al 70 % de los fallecimientos ¹^,². El rápido control de la hemorragia es esencial en estas situaciones y la demora en las intervenciones se asocia con un aumento en la mortalidad ³^,⁴.

La oclusión de la aorta es una medida temporal para controlar la tasa de exanguinación y aumentar la perfusión cerebral y coronaria ⁵. Clásicamente, se ha empleado este procedimiento en el paciente moribundo por vía torácica o abdominal, pero recientemente, se ha logrado a través del balón de reanimación endovascular de aorta (en inglés, Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta, REBOA), permitiendo un acceso menos invasivo, la posibilidad de intervenciones más tempranas y la disponibilidad de una herramienta activa y dinámica en los esfuerzos de resucitación ⁶^,⁷.

Actualmente es un desafío definir en qué momento se debe intervenir con el uso del REBOA en los pacientes con trauma y choque hemorrágico severo para aumentar su supervivencia. Las indicaciones de la oclusión de la aorta son paro cardiaco prehospitalario, con maniobras de reanimación cardiopulmonar que no excedan los 15 minutos en trauma penetrante torácico y 10 minutos para trauma cerrado. Sin embargo, estas indicaciones aplican para los pacientes con colapso hemodinámico, en quienes la oclusión de la aorta se considera como última medida de rescate ⁸.

El REBOA permite realizar una intervención más temprana y hacer un control transitorio de la lesión para evitar el paro cardiaco ⁹^,¹⁰. Para identificar la posible inestabilidad hemodinámica en pacientes con hemorragia masiva se ha postulado como parámetro clínico a la presión arterial sistólica (PAS). El American College of Surgeons ha propuesto tener como referente en la evaluación inicial una PAS < 90 mmHg para la toma de decisiones ¹¹. No obstante, para decidir si se realiza la oclusión de la aorta u otras medidas agresivas en la reanimación, este valor pueden ser controversiales ⁹^,¹²^,¹³. Se ha postulado que identificar un valor de PAS para la oclusión de la aorta se podría asociar con un aumento en la supervivencia.

Con su experiencia local en el uso del REBOA en un único centro de alta complejidad, previamente los autores han explorado esta hipótesis, encontrando que una PAS menor a 60 mmHg al momento del ingreso se asocia a una mortalidad a las 24 horas superior del 50 % ¹⁴^,¹⁵. El objetivo de este estudio fue determinar el punto óptimo de PAS previo a la oclusión de la aorta mediante REBOA en los pacientes con trauma severo y hemorragia no compresible del torso.

Métodos

Diseño del estudio

Se hizo un análisis combinado de dos bases de datos de recolección prospectiva respecto al manejo del REBOA.

El ABO-Trauma registry es una base de datos internacional, multicéntrica, observacional, prospectiva, financiada por el Departamento de Cirugía Cardiotorácica y Vascular del Hospital Universitario de Örebro (Örebro, Suecia) y el grupo de investigación Endovascular and Trauma Management (EVTM). Este registro incluye centros hospitalarios de Rusia, Israel, Suecia, Finlandia, Japón, Italia, Corea del Sur, Tailandia, Suráfrica, Alemania, Colombia, Turquía y Holanda. Se incluyeron los registros recolectados entre julio de 2014 y diciembre de 2019.

El registro Aortic Occlusion for Resuscitation in Trauma and Acute Care Surgery (AORTA), desarrollado por la American Association for the Surgery of Trauma (AAST), es un registro multicéntrico, observacional, prospectivo, que evalúa el uso de la oclusión de aorta en la resucitación de pacientes con trauma severo hemodinámicamente inestables. Los sujetos de la base de datos del AAST-AORTA fueron recolectados entre noviembre de 2013 y enero de 2020, y se incluyeron únicamente los pacientes que fueron sometidos a oclusión de aorta a través de la colocación del REBOA.

Las variables similares de las dos bases de datos fueron combinadas en una única base para su análisis, de manera similar al trabajo previo de Duchesne y colaboradores ¹⁰. Adicionalmente, se incluyó la información de los requerimientos de resucitación, como volumen de cristaloides y hemoderivados transfundidos en las primeras 24 horas, de la base de datos del AAST-AORTA. Se excluyeron aquellos pacientes con PAS de 0 mmHg previa a la oclusión de aorta y que después de la oclusión se mantuviera así.

Variables

La información demográfica y clínica recolectada fue: edad, género, mecanismo de trauma, severidad del trauma por Injury Severity Score (ISS), localización anatómica de la lesión, paro cardiaco prehospitalario, signos vitales y paraclínicos al ingreso, detalles técnicos en la colocación del REBOA, zona de la oclusión de la aorta, tiempo de la oclusión de aorta, PAS previa y posterior a la inserción del REBOA, mortalidad a las 24 horas y mortalidad intrahospitalaria.

El politrauma fue definido como dos o más regiones anatómicas lesionadas. El delta de la PAS fue definido como la diferencia entre la PAS posterior a la inserción y la PAS previa a la inserción. La no respuesta hemodinámica se consideró como aquel paciente con PAS previa a la inserción mayor a la PAS posterior a la inserción del REBOA.

Análisis estadístico

Las variables categóricas fueron reportadas como frecuencia absoluta y frecuencia relativa. Las variables continuas fueron descritas usando mediana y rango intercuartil (RIQ). Para las variables categóricas, sus diferencias fueron evaluadas mediante la prueba de Chi-cuadrado o prueba exacta de Fisher. Las variables continuas fueron comparadas mediante la prueba de U-Mann-Whitney. Se compararon los pacientes con mortalidad a las 24 horas y los sobrevivientes.

Para determinar la relación entre la PAS previa a la oclusión de la aorta y la mortalidad a las 24 horas se exploraron modelos de regresión logística univariado, según el mecanismo de trauma y una relación de los datos de tipo lineal, cuadrática o cubica. La evaluación del modelo fue analizada mediante la prueba de Chi-cuadrado de Hosmer-Lemeshow y se usó el Bayesian Criterion Information (BIC) para escoger el mejor modelo según principio de parsimonia. Se definió como punto de corte clínicamente relevante aquel punto de PAS asociado a un valor de mortalidad estimada a las 24 horas superior al 25 %.

Para evaluar la capacidad discriminatoria del umbral de PAS en predecir la mortalidad a 24 horas, se realizó un análisis de curvas ROC (Receiver Operating Characteristics) y se calculó el área bajo la curva (Area Under Curve - AUC). El mejor punto de corte de PAS, con respecto a la sensibilidad y especificidad, se estimó por medio del índice de Youden ¹⁶. Sin embargo, se encontraron estimaciones por debajo de 60 mmHg, lo cual podrían tener poca aplicabilidad en el contexto clínico, por lo que se evaluaron los puntos de corte de PAS en el rango de 60 a 90 mmHg, por cada 10 mmHg, mediante sensibilidad, especificidad, valores predictivos, likelihood ratio y odds ratio. Se calcularon intervalos de confianza al 95 % (IC_95%). El análisis estadístico se realizó usando R-Language versión 3.6.3 ¹⁷.

Resultados

Características generales

Un total de 871 registros fueron obtenidos de las bases de datos, 184 registros del ABO-Trauma registry y 687 registros del AAST-AORTA. Se excluyeron 178 pacientes por presentar información incompleta de PAS previa o posterior a la colocación del REBOA, o porque la PAS se mantuvo en 0 mmHg a pesar de la colocación del REBOA. Se incluyeron en el análisis 693 pacientes, cuyas características generales fueron: 517 (74,6 %) eran hombres, con una mediana de edad de 42 años (RIQ: 27-58), el mecanismo de trauma más común fue el cerrado reportado en 466 (67,2 %) pacientes, y la mediana de ISS fue de 34 (RIQ: 25-45).

La mortalidad a las 24 horas se presentó en 240 (34,6 %) pacientes. Las características de los pacientes fallecidos en las primeras 24 horas versus los supervivientes están resumidas en las tablas 1 y 2. La proporción de pacientes con paro cardiaco prehospitalario fue mayor en el grupo de mortalidad a las 24 horas (91, 37,9 %) que entre los supervivientes (57, 12,6 %), con una diferencia estadísticamente significativa (p<0.001). Como se aprecia en la tabla 1, los parámetros clínicos y paraclínicos de los pacientes que fallecieron en las primeras 24 horas fueron más severamente alterados. La mortalidad intrahospitalaria en el grupo de los pacientes supervivientes a las 24 horas se reportó en 136 (30 %) pacientes.

Tabla 1. Características generales de la población de estudio.

^*RIQ: Rango intercuartílico

^PAS: Presión arterial sistólica

^INR: índice internacional normalizado

Tabla 2. Características relacionadas con la colocación del REBOA y los requerimientos de reanimación

^*RIQ: Rango intercuartílico

^PAS: Presión arterial sistólica

Respecto a los criterios técnicos de la colocación del REBOA, entre los pacientes con acceso por la arteria femoral, el procedimiento se realizó en urgencias en 474 (68,3 %) pacientes y la técnica más común fue la percutánea, en 326 (47 %) pacientes. La zona más común de oclusión de la aorta fue la zona 1 (471, 67,9 %). La mediana de PAS previa a la inserción del REBOA fue más alta en el grupo de los supervivientes (67, RIQ: 50-81 mmHg) que en el grupo de mortalidad a las 24 horas (53, RIQ: 0-72 mmHg), con una diferencia estadísticamente significativa (p<0.001). Adicionalmente, 70 (29,2 %) de los pacientes fallecidos en 24 horas no tuvieron respuesta hemodinámica positiva con la colocación del REBOA. La mediana de la duración de la oclusión de aorta fue de 41 minutos (RIQ: 24-65).

Asociación entre la PAS previa al REBOA y la mortalidad a las 24 horas

Con la distribución de los datos, según los modelos de regresión logística de la PAS previa a la inserción del REBOA y la mortalidad a las 24 horas, se identificó que el mejor modelo para los pacientes con trauma cerrado tiene una relación cuadrática, mientras que para los pacientes con trauma penetrante tienen una relación lineal (tabla 3).

Tabla 3. Evaluación de los modelos de regresión logística de la presión arterial sistólica previa a la inserción del REBOA y la mortalidad a las 24 horas en los pacientes con trauma.

^*BIC: Bayesian Criterion Information

Respecto al trauma cerrado, la distribución de la mortalidad tiene un ascenso aproximado para valores de PAS previa al REBOA menores a 70 mmHg y por encima de 100 mmHg. La PAS previa a la inserción del REBOA en que la mortalidad era superior al 25 % en los pacientes con trauma cerrado fue de 84 mmHg (Probabilidad estimada 25,1 %, IC_95% 20,2-30,3) y en los pacientes con trauma penetrante fue de 85 mmHg (Probabilidad estimada 25,4 %, IC_95% 18-32,8).

En cuanto a los valores de PAS prácticos, se estimó la probabilidad asociada en el modelo para los puntos de corte de 60 y 70 mmHg. La PAS de 60 mmHg previo a la colocación del REBOA se asoció con una mortalidad del 28,1 % (IC_95% 23,1-33,2) en trauma cerrado y de 32 % (IC_95% 25,6-38,4) en trauma penetrante. En cambio, una PAS de 70 mmHg se asoció con una mortalidad del 26,1 % (IC_95% 21,3-31,0) para trauma cerrado y 29,2 % (IC_95% 22,7-35,8) en trauma penetrante (Figura 1).

Figura 1. Mortalidad a 24 horas de acuerdo con la presión arterial sistólica previa a la oclusión aortica por REBOA.

Rendimiento pronóstico de los puntos de corte de la PAS previa al REBOA

Las curvas ROC según los mecanismos de trauma se muestran en la figura 2. El área bajo la curva de la PAS para la mortalidad en 24 horas en trauma cerrado fue de 0,646 (IC_95% 0,591-0,701) y en trauma penetrante fue de 0,618 (IC_95% 0,537-0,699). El punto de corte de acuerdo con el índice de Youden fue para trauma cerrado de 41 mmHg y para trauma penetrante de 47 mmHg. No obstante, con el objetivo de describir un punto de corte con aplicabilidad clínica, se evaluó en un rango de PAS entre 60 y 90 mmHg por cada 10 mmHg. La tabla 4 resume la sensibilidad, especificidad, valores predictivos, likelihood ratios y odds ratios con cada punto de corte.

Figura 2. Curvas ROC de la presión arterial sistólica previa a la oclusión de la aorta con REBOA para la mortalidad a las 24 horas.

Tabla 4. Resumen de los puntos de corte de la presión arterial sistólica (PAS) previa al REBOA para predecir mortalidad en 24 horas.

^PAS: Presión arterial sistólica

^VPP: Valor predictivo positivo

^VPN: Valor predictivo negativo

^LR: Likelihood ratio

^OR: Odds ratio

^IC: Intervalo de confianza

La PAS previa al REBOA de 70 mmHg se relaciona con un aumento de la mortalidad mayor del 25 %, tanto en trauma cerrado como en trauma penetrante. Este valor, en el trauma cerrado tuvo una especificidad del 42 % (IC_95% 36-47%), un valor predictivo positivo de 42 % (IC_95% 36-47%), con un OR de 2,00 (IC_95% 1,30-3,11). En cambio, para trauma penetrante tuvo una especificidad del 38 % (IC_95% 31-47), con un valor predictivo positivo de 36 % (IC_95% 29-45) y un OR de 1,73 (IC_95% 0,90-3,42).

Discusión

El manejo de pacientes con hemorragia no compresible del torso exsanguinante es un desafío ya que definir quién puede beneficiarse de la oclusión de la aorta es aún incierto con la evidencia científica actual. La PAS ha sido usada como un parámetro clásico para determinar la necesidad de oclusión de la aorta ya que es una variable rápida y simple de medir. Sin embargo, la estimación de un punto critico de PAS previo a la oclusión de la aorta que indique al clínico sobre las posibilidades de mortalidad de los pacientes, es un tema en investigación actualmente ⁹^,¹⁰^,¹⁴.

El presente estudio recopila la información de varios centros hospitalarios de Norte América, Suramérica, Europa, Asia y África, que han incursionado en el uso de REBOA para el manejo de pacientes con trauma severo. Este es uno de los estudios con el mayor tamaño de muestra, lo que permitió determinar que los puntos con mejor rendimiento estadístico para predecir mortalidad a 24 horas fueron en trauma cerrado una PAS de 41 mmHg y para trauma penetrante una PAS de 47 mmHg.

No obstante, esos valores carecen de aplicabilidad en la clínica porque son valores con un alto riesgo de mortalidad y de paro cardiaco ⁹. Por lo cual, se exploró la asociación univariada entre la mortalidad a las 24 horas y la PAS previa al REBOA, encontrando una relación cuadrática de estas variables en el trauma cerrado y una relación lineal en el trauma penetrante. Estos hallazgos son consistentes con estimaciones del riesgo de la PAS al ingreso en pacientes críticamente enfermos o con trauma severo ¹⁸^,¹⁹^,²⁰. Es de resaltar que la edad, la severidad del trauma y la localización anatómica de la lesión fue similar en los pacientes que fallecieron en las primeras 24 horas comparados con los supervivientes.

En el ambiente clínico, la definición de un valor óptimo de PAS debe cumplir con ser un punto por debajo del cual se asocia con un aumento del riesgo de la mortalidad. Es por ello que se propone a 70 mmHg como el punto crítico de PAS previa al REBOA, dado que este valor se asocia con un aumento paulatino de la mortalidad estimada. Adicionalmente, esta cifra se asocia con una alta sensibilidad, pero regular especificidad en la predicción de mortalidad a las 24 horas, con un aumento en el número de falsos positivos que potencialmente podría detectar, beneficiándolos con el uso de REBOA. Aunque la PAS tiene una moderada capacidad para predecir la mortalidad, esta debería complementarse con otros factores, como la respuesta o no a las maniobras de resucitación ⁶^,²¹.

Previamente, con datos de un único centro se estimaron los valores de PAS al ingreso asociados con un aumento de la mortalidad a las 24 horas y de paro cardiaco en pacientes sometidos a oclusión de la aorta, sin importar si fue por vía endovascular o abierta. Ellos reportaron que la PAS al ingreso de 60 mmHg se asocia con un 50 % de mayor probabilidades de mortalidad y la PAS al ingreso de 70 mmHg, con un probabilidad mayor de paro cardiaco ¹⁴. Los datos de los registros REBOA muestran una mortalidad más conservadora, teniendo un punto de ascenso de la mortalidad estimada por encima del 25 %.

Por otro lado, existen factores que potencialmente podrían interactuar en los desenlaces clínicos como son la respuesta a los esfuerzos de la reanimación hemostática, tiempo transcurrido hasta lograr la oclusión de la aorta o del control definitivo de la lesión, requerimientos de transfusión de hemoderivados y comorbilidades, entre otros ²²^,²³. La restauración oportuna del volumen sanguíneo en la atención inicial del trauma mejora la supervivencia de los pacientes y es una variable que aun está en investigación respecto a su papel en la resucitación del paciente manejado con REBOA ²⁴^,²⁵.

Dentro de las fortalezas de este estudio se encuentra que es la recopilación más grande de pacientes con trauma severo que fueron intervenidos con REBOA, de naturaleza multicéntrica, que permite tener un tamaño muestral que puede asociarse con mayor poder estadístico. Sin embargo, tiene limitaciones respecto a posibles diferencias en las definiciones de las variables o la falta de estandarización de atención del trauma entre los centros. Hay falta de uniformidad de la cuantificación de las variables de resucitación, como son el volumen de cristaloides o de hemocomponentes antes de la colocación del REBOA y en las primeras 24 horas. Adicionalmente, a pesar de que se reporta la mortalidad a las 24 horas, no se conoce la causa de la muerte o la fuente de la hemorragia.

Conclusión

Un valor de PAS de 70 mmHg en pacientes con trauma severo y hemorragia no compresible del torso puede ser el punto crítico para la oclusión endovascular de la aorta, para mejorar la supervivencia de los pacientes, sin importar el mecanismo de trauma. Sin embargo, la PAS debe complementarse con otros factores clínicos para tomar la decisión oportuna.

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Trabajo ganador del segundo puesto en el Concurso de Investigación en Cirugía “José Félix Patiño Restrepo” del Congreso Semana Quirúrgica Nacional 2020 de la Asociación Colombiana de Cirugía. Bogotá, D.C, Colombia. Noviembre de 2020.

Citar como: Palacios H, Delgado C, Munar C, Caicedo Y, Salcedo A, Serna JJ, et al. Buscando el punto crítico de presión arterial sistólica para la oclusión endovascular de la aorta: Análisis mundial de los registros REBOA. Rev Colomb Cir. 2021;36:237-47. https://doi.org/10.30944/20117582.840

Cumplimiento de normas éticas

Consentimiento informado: Este estudio está excluido de obtener consentimiento informado por parte de los pacientes incluidos en las bases de datos. Los centros colaboradores de las bases de datos obtuvieron su aval por parte de los comités institucionales y de ética previo a la recolección de datos de los pacientes.

Financiación: Este trabajo fue autofinanciado.

Contribuciones de los autores: - Concepción y diseño del estudio: Elmer Palacios, Christian Delgado, Carlos Munar, Yaset Caicedo, Michael Parra, Carlos Ordoñez. - Adquisición, diligenciamiento y validación de datos: Elmer Palacios, Christian Delgado, Carlos Munar, Yaset Caicedo, Alexander Salcedo, José Julián Serna, Fernando Rodríguez, Alberto García, Carlos Serna, Carlos Ordoñez. - Análisis e interpretación de datos: Yaset Caicedo, Alexander Salcedo, José Julián Serna, Fernando Rodríguez, Alberto García. - Redacción del manuscrito: Elmer Palacios, Yaset Caicedo, Christian Delgado, Michael Parra, Carlos Ordoñez. - Revisión crítica: Alexander Salcedo, José Julián Serna, Fernando Rodríguez, Alberto García, Carlos Serna, Michael Parra, Carlos Ordoñez.

Recibido: 15 de Septiembre de 2020; Aprobado: 15 de Noviembre de 2020

^aCorrespondencia: Carlos A. Ordoñez, Carrera 98 #18-49, Fundación Valle del Lili, Cali, Colombia, Dirección electrónica: ordonezcarlosa@gmail.com / carlos.ordonez@fvl.org.co. Telefono: 300 631 9118

^{Conflicto de interés:}

los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.

Este es un artículo publicado en acceso abierto bajo una licencia Creative Commons

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Revista Colombiana de Cirugía

Print version ISSN 2011-7582On-line version ISSN 2619-6107

rev. colomb. cir. vol.36 no.2 Bogotá Apr./June 2021 Epub June 10, 2021

https://doi.org/10.30944/20117582.840