Introducción

La herniorrafia con colocación de malla ha demostrado ser más resistente, sin tensión y con un menor riesgo de recurrencias al compararla con la reparación sin malla, por lo que actualmente es considerado el método de elección ^1-4. Sin embargo, el uso de la malla se ha relacionado con múltiples complicaciones, siendo la infección una de las más complejas, con una incidencia estimada de alrededor de 3 % en procedimientos por vía laparoscópica y del 6 a 10 % en la vía abierta ^5-8. La infección de la malla representa un desenlace catastrófico aumentando la estancia hospitalaria, el uso de antibióticos y la reintervención quirúrgica para desbridamiento, resección intestinal o explantación de la misma, con un incremento en el riesgo de recidivas de hasta el 67 % ^3,5-7.

Dentro de los potenciales factores de riesgo que se han asociado a la infección del paciente por herniorrafia de pared abdominal con malla se destacan, la edad avanzada, ASA mayor de 3, tabaquismo, obesidad, antecedente de infección del sitio operatorio (ISO), diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), una mayor duración del procedimiento quirúrgico, la técnica quirúrgica utilizada, las características de la hernia, y procedimientos como la enterotomía o la aparición de una fístula enterocutánea ^1,3,5,6.

Los estudios que evalúan los factores asociados a la infección temprana de la malla en el contexto específico de pacientes con herniorrafia incisional son escasos, con tamaños muestrales pequeños y evaluación de pocos factores de riesgo. Teniendo en cuenta las diferencias de las hernias incisionales en comparación con los otros defectos herniarios de la pared abdominal, resulta relevante la evaluación detallada y exhaustiva de los factores asociados a la infección de la malla en este escenario en particular. El objetivo del presente estudio fue analizar la incidencia, los factores asociados y desenlaces en pacientes con diagnóstico de infección temprana de la malla luego de la realización de herniorrafia incisional, haciendo uso de una base de datos administrativa de pacientes de los Estados Unidos de América.

Métodos

La National Inpatient Sample (NIS) es una base de datos de pacientes hospitalizados en los Estados Unidos de América (EE.UU.), desarrollada y liderada por la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (AHRQ, por sus siglas en inglés). Se compone de una muestra nacional del 20 % de todos los registros de alta hospitalaria de hospitales de EE.UU., excluyendo a todos los pacientes admitidos para observación (no-hospitalizados), y también a aquellos admitidos en hospitales de rehabilitación a corto plazo, cuidados no agudos a largo plazo, hospitales psiquiátricos y unidades de dependencia de alcohol o sustancias.

Esta base de datos contiene información no identificada con respecto a cada hospitalización, destacando las características demográficas, las comorbilidades, los diagnósticos de egreso, los diagnósticos de los procedimientos realizados durante la estancia, los desenlaces al egreso, datos administrativos y el costo total de la admisión, entre otras. El diseño de la NIS cambió durante el periodo del estudio actual; mientras que en el periodo comprendido entre 2003 y 2011 la NIS incluyó todas las altas hospitalarias de una muestra aleatoria del 20 % a nivel nacional de hospitales de cuidados intensivos en los EE.UU., desde el 2012 comenzó a incluir un muestreo sistemático del 20 % de los egresos de los hospitales estratificados por diferentes parámetros como división del censo, estado de propiedad, ubicación, estatus de hospital universitario y número de camas, con el fin de hacer más representativa la información.

Fuente de datos y verificación de casos

Los datos de alta hospitalaria se obtuvieron de la NIS durante el periodo 2010-2015 e incluyeron características demográficas (edad, sexo y raza), pagador principal de la estancia hospitalaria, ingreso socioeconómico, datos administrativos, códigos de diagnóstico y procedimientos, duración de la estadía, disposición del alta y costos por la hospitalización.

Inicialmente se identificaron los ingresos hospitalarios asociados con un diagnóstico principal de hernia incisional no estrangulada haciendo uso de la Clasificación Internacional de Enfermedades en su novena edición (ICD-9-CM). Los códigos utilizados fueron: 55321 (“Hernia incisional sin mención de obstrucción o gangrena) y 55221 (“Hernia incisional con obstrucción”). Se incluyeron solo aquellos pacientes en quienes el código de diagnóstico de la ICCD fuera el principal con el fin de identificar aquellas hospitalizaciones cuyo problema base era la hernia, promoviendo la homogeneidad de los datos a evaluar.

Posteriormente, se evaluó el diagnóstico de infección de la malla durante la hospitalización mediante el código 99669 (“Infección y reacción inflamatoria de otro dispositivo, implante e injerto”), con el fin de asegurar la relación de este código con el compromiso específico de la malla quirúrgica, todos los pacientes con implantes o prótesis de otro tipo fueron excluidos.

Desenlaces

El desenlace primario fue la infección de la malla quirúrgica durante la estancia hospitalaria. Los desenlaces secundarios fueron la incidencia de infección de la malla quirúrgica por año, y los desenlaces de los pacientes con infección de la malla en comparación con aquellos sin esta condición (necesidad de reintervención, duración de la estancia hospitalaria, egreso no rutinario, costos asociados a la hospitalización y mortalidad intrahospitalaria). El egreso no rutinario se definió como aquel en el que el paciente fue remitido a un centro no hospitalario (por ejemplo, un centro de rehabilitación para pacientes hospitalizados, un centro de enfermería especializada, un hospital de cuidados intensivos o intermedios a largo plazo).

Análisis estadístico

Las variables evaluadas se describieron de acuerdo a su naturaleza, presentando aquellas categóricas como valores absolutos y proporciones y aquellas cuantitativas como medianas y cuartiles. El análisis bivariado se realizó a través de modelos de regresión lineal y logística simples, en los cuales se evaluaron todos los potenciales factores de riesgo para infección de la malla quirúrgica. Posteriormente, las variables con un valor de p < 0,1 fueron incluidas en un modelo multivariado haciendo uso de una técnica de regresión logística tipo “stepwise forward” para identificar aquellos factores de riesgo independientemente asociados con el desenlace de infección de malla.

Se utilizó un abordaje similar para analizar la asociación entre el diagnóstico de infección de la malla y desenlaces como necesidad de reintervención, duración de la estancia hospitalaria, egreso no rutinario, costos asociados a la hospitalización y mortalidad intrahospitalaria. Un nivel de α de 0,05 (bilateral) se consideró estadísticamente significativo. Se calcularon el estadístico C como medida de discriminación y el estadístico de Hosmer-Lemeshow como medida de bondad de ajuste de los modelos evaluados. El conjunto de datos se construyó y analizó usando Stata/MP^®, versión 15.0 (StataCorp, College Station, Texas) y R, versión 3.6 (R Core Team).

Resultados

Durante el periodo evaluado se le realizó herniorrafia incisional a 63.925 pacientes, con una mediana de edad de 59 años (Q1:50; Q3:69), en su mayoría pacientes de sexo femenino (62,4 %) y de raza blanca (77,1 %). Las comorbilidades más frecuentemente observadas fueron hipertensión arterial (51,8 %), obesidad (31,2 %) y Diabetes Mellitus (25,7 %). La mayoría de los pacientes (61,2 %) fueron atendidos en hospitales de tamaño grande según la clasificación de la NIS, siendo en su mayoría hospitales universitarios (62,1 %). La mayoría de los pacientes (71,5 %) fueron intervenidos de forma electiva y por vía abierta (75 %) (Tabla 1). Durante el periodo evaluado, la incidencia de infección de la malla oscilo entre 0,5 % y 0,6 % (mediana de 0,5 %), sin identificarse diferencias significativas entre los años (p=0,515) o una tendencia a través del tiempo (p=0,378) (Figura 1).

Figura 1. Flujograma de selección de pacientes 

Tabla 1. Tiempo transcurrido desde inicio de los síntomas hasta ingreso al hospital, desde el ingreso al hospital hasta la cirugía y tiempo total. 

(Fuente: Autores)

El análisis de regresión logística univariada identificó 17 variables potencialmente asociadas con el desenlace de infección de la malla. Sin embargo, solo 10 fueron estadísticamente significativas después del ajuste multivariado: cirugía laparoscópica (OR 0,37; IC_95% 0,25 - 0,54; p<0,001), obesidad (OR 1,38; IC_95% 1,09 - 1,73; p=0,006), desnutrición (OR 2,69; IC_95% 1,82 - 3,89; p<0,001), anemia carencial (OR 1,96; IC_95% 0,96 - 3,54; p=0,041), depresión (OR 1,40; IC_95% 1,05 - 1,86; p=0,020), hospital universitario (OR 1,34; IC_95% 1,05 - 1,72; p=0,019), complicaciones no infecciosas de la herida (OR 3,14; IC_95% 2,05 - 4,63; p<0,001), resección intestinal (OR 4,75; IC_95% 3,56 - 6,27; p<0,001), adherencias peritoneales (OR 2,16; IC_95% 1,71 - 2,71; p<0,001), y tiempo en días desde el ingreso hasta el procedimiento (OR 1,03; IC_95% 1,0 - 1,04; p=0,009). El modelo multivariado final presentó un estadístico C de 0,77, mientras que el test de Hosmer-Lemeshow demostró que el modelo presentaba un ajuste adecuado a la muestra evaluada (p=0,103) (Tabla 2).

Tabla 2. Distribución en las clasificaciones de severidad de Tokio y Parkland. 

En cuanto a la necesidad de reintervención, se observó un riesgo significativamente mayor de este desenlace en los pacientes con diagnóstico de infección de malla en comparación con aquellos sin esta condición (OR 2,94; IC_95% 1,45 - 5,97; p=0,003). El diagnóstico de infección de malla se asoció con un riesgo significativamente más alto de sepsis (OR 4,53; IC_95% 2,98 - 6,90; p<0,001), trombosis venosa (OR 4,58; IC_95% 2,49 - 8,39; p<0,001) y egreso no rutinario (OR 3,07; IC_95% 2,38 - 3,97; p<0,001). Los pacientes que presentaron una infección temprana de la malla tuvieron una estancia significativamente más prolongada (Coef. 7,26; IC_95% 6,74 - 7,78; p=<0,001) y mayores costos hospitalarios (Coef. 89,33; IC_95% 82,32 - 96,33; p<0,001).

No se identificó una asociación significativa entre el diagnóstico de infección de la malla con desenlaces como insuficiencia renal aguda, neumonía o infección de vías urinarias. Tampoco se observó una asociación significativa con el riesgo de mortalidad por cualquier causa (OR 1,95; IC_95% 0,73 - 5,26; p=0,185) (Figura 2).

Figura 2. Análisis de Kaplan Meier A) Tiempo transcurrido en horas entre el inicio de los síntomas y el ingreso al hospital, B) Tiempo transcurrido en horas entre el ingreso al hospital y la cirugía. 

Discusión

La creciente importancia de la infección temprana de la malla quirúrgica radica en su impacto negativo en el pronóstico del paciente. En este estudio se encontró una incidencia de infección temprana de la malla de un 0,59 % y diez factores estadísticamente asociados con esta complicación agrupados en comorbilidades (obesidad, desnutrición proteico calórica, anemia carencial y depresión), factores clínico-quirúrgicos (adherencias peritoneales, resección intestinal, cirugía laparoscópica y complicaciones no infecciosas de la herida) y administrativos o asistenciales (procedimientos realizados en hospitales universitarios y el tiempo pre-quirúrgico). El diagnóstico de infección temprana de la malla se asoció a un mayor riesgo de complicaciones intrahospitalarias, mayor tiempo de estancia y mayor costo asociados a la hospitalización, incluso después de ajustar por múltiples covariables.

La incidencia de infección de la malla en pacientes sometidos a herniorrafia de pared abdominal oscila entre el 0,5 % y el 10 %, dependiendo de factores como las características clínicas de la población y el uso de técnicas mínimamente invasivas ^5,9,10. Estos resultados provienen de estudios con predominio de hernias inguinales y umbilicales, siendo más escasos los estudios con pacientes llevados a herniorrafia incisional ^5,11.

La incidencia de infección de la malla reportada en el presente estudio resulta predeciblemente inferior a la reportada en la literatura, dado que solo se consideró aquel material protésico infectado durante la hospitalización (infección temprana), y no se realizó seguimiento luego del egreso por claras limitaciones intrínsecas a la base de datos utilizada, sin embargo, este dato resulta de gran relevancia, dado que resalta la importancia de la infección temprana de la prótesis como factor asociado a desenlaces adversos en esta población.

Factores de riesgo tradicionales, como la obesidad, presentaron una asociación significativa con el riesgo de infección de la malla en el presente estudio. Esta comorbilidad predispone a complicaciones intra y postoperatorias producto de dificultades técnicas secundario al volumen de tejido adiposo a nivel subcutáneo y visceral ^12,13. Sin embargo, se ha observado que los pacientes obesos presentan también trastornos en la diferenciación de los macrófagos, que limitan la efectividad de la respuesta inmune, además de una ralentización en sus tiempos de cicatrización, lo cual favorece una exposición más prolongada de la herida a patógenos externos ^14-16.

El diagnóstico de desnutrición se asoció también con un riesgo significativamente mayor de infección de la malla en el presente estudio. Esta relación entre desnutrición/hipoalbuminemia y desenlaces postoperatorios adversos, como la infección, había sido ampliamente aceptada hasta hace poco tiempo, pero recientemente se han publicado múltiples estudios que no apoyan esta hipótesis ^17-19. Más allá de este debate, existe un sustrato fisiopatológico por el cual la desnutrición puede aumentar el riesgo de infección de la malla, principalmente derivado de los trastornos en la cicatrización y alteraciones en la respuesta inmune innata ^20-23. Sin embargo, se requieren más estudios que evalúen en que contextos esta comorbilidad representa un factor de riesgo significativo para el desenlace de infección de la malla en la herniorrafia incisional.

El diagnóstico de anemia carencial se asoció a un mayor riesgo de este desenlace en nuestro estudio. Un probable mecanismo es la reducida distribución de oxígeno a los tejidos, observada en los pacientes anémicos, condición que afecta directamente la cicatrización, incrementando las posibilidades de dehiscencias e infección ^24-26.

El menor riesgo de infección de la malla en procedimientos laparoscópicos se ha documentado ampliamente en la literatura, siendo variado el efecto de este abordaje, pero observándose resultados congruentes en los estudios publicados ^27-31. La menor exposición del contenido intraabdominal al exterior, así como la menor manipulación del mismo favorecen una reducción del riesgo de inflamación de las estructuras y colonización bacteriana, lo cual potencialmente explica el menor riesgo de infección de la malla ³¹.

El hallazgo de un riesgo significativamente mayor de infección temprana en paciente operados en hospitales universitarios puede estar relacionado con la participación de residentes de cirugía. Esta hipótesis ha sido extensamente debatida en la literatura, observándose un riesgo significativamente mayor de desenlaces adversos en procedimientos quirúrgicos realizados por residentes en las áreas de cirugía ortopédica, gastrointestinal, oncológica y vascular ^32-35. Este aumento de la morbilidad tiene un carácter multifactorial, destacándose las dificultades técnicas intraoperatorias debido a la falta de experiencia y a un potencial incremento en el tiempo operatorio, el cual se ha asociado directamente con el riesgo de infecciones en múltiples contextos ^32,36,37.

Dentro de los factores de riesgo encontrados en este estudio llama la atención el diagnóstico de depresión, el cual se asoció con un riesgo significativamente mayor de infección temprana de la malla, incluso después de ajustar por múltiples variables relevantes. Los trastornos depresivos estuvieron presentes en cerca del 15 % de los pacientes, lo que remarca la potencial importancia del diagnóstico. Recientemente se ha observado un creciente interés por el impacto potencial de la salud mental en el ámbito quirúrgico, con estudios realizados en los últimos años que sugieren una importante asociación entre los trastornos psiquiátricos y desenlaces postoperatorios relevantes en cirugía de tórax y gastrointestinal ³⁸.

Múltiples estudios han destacado una asociación significativa entre el diagnóstico de depresión y un mayor riesgo de infecciones del sitio operatorio ^39-42. Los hallazgos de este estudio son los primeros que determinan una asociación en la cirugía de reparación de hernias y el desenlace de infección en pacientes tratados con malla. No hay claridad sobre los potenciales mecanismos detrás de esta asociación depresión-infección del sitio operatorio, pero se han sugerido una serie de cambios inmunológicos a nivel epigenético y post transcripcional inducidos por los trastornos depresivos como los causantes de esta susceptibilidad ^43-46.

Otros factores clínico-quirúrgicos presentaron una asociación significativa con el riesgo de infección temprana en el presente estudio, como el tiempo desde el ingreso hospitalario hasta el procedimiento quirúrgico, el cual ha sido identificado como un factor asociado a un mayor riesgo de infecciones de sitio operatorio en otros contextos ^47-50. Su asociación con este desenlace puede derivar de una mayor exposición a patógenos nosocomiales y a la depleción nutricional secundaria al ayuno prolongado en espera de la realización del procedimiento quirúrgico, entre otros ⁴⁷.

El mayor riesgo de infección de la malla relacionado a la presencia de adherencias peritoneales observado en el presente estudio puede deberse a que estas estructuras sirven de albergue para diferentes microorganismos y limitan la penetración de antimicrobianos, lo cual contribuye a la aparición y mantenimiento del proceso infeccioso ^51,52. La resección de un segmento intestinal, así como la presencia de complicaciones no infecciosas de la herida, han sido ampliamente asociadas con desenlaces adversos en cirugía intestinal visceral ^53-56, pero muy poco con relación a la herniorrafia de pared abdominal y específicamente a la incisional, debido a que los estudios publicados tiene un tamaño de muestra limitado ^5,57.

Fortalezas y limitaciones

La principal fortaleza de este estudio esta dada por el elevado número de pacientes incluidos, y la gran variedad de factores evaluados, potencialmente relacionados con los desenlaces. El uso de la base de datos de NIS proporciona una garantía de la calidad de la información analizada, y su representatividad del total de pacientes manejados con herniorrafia incisional en los Estados Unidos, durante el periodo evaluado.

Como limitante del estudio se debe mencionar el carácter retrospectivo y la falta de datos clínicos, como la falta de claridad en la definición de infección de la malla. Aunque se parte del hecho de que este diagnóstico se ha realizado con rigurosidad en el registro, no es posible conocer la consideración de cada cirujano para diagnosticarla.

Otra limitación importante corresponde a la ausencia de información relevante sobre el procedimiento quirúrgico (duración, tamaño del defecto, material de la malla utilizada y su posición, entre otros) pues algunos de estos factores han sido previamente asociados a infección de la malla en cirugía de pared abdominal.

Conclusiones

La infección temprana ocurrida en el paciente tratado con malla quirúrgica para la reparación de una hernia incisional representa un desenlace infrecuente, pero su desarrollo se asocia con un aumento significativo en el riesgo de múltiples complicaciones, así como un incremento en la estancia hospitalaria y un mayor costo para el sistema de salud.

En el presente estudio se destaca la asociación de una serie de factores clínico-quirúrgicos y administrativos o asistenciales con el riesgo de infección temprana de la malla, planteando la optimización prequirúrgica y una adecuada estratificación del riesgo en los pacientes llevados a herniorrafia incisional.

Este estudio solo pudo enfocarse en el diagnóstico de infección temprana lo cual, aunque resulta útil para la práctica clínica, no permite determinar si los factores descritos también se correlacionan con la presentación de infección durante el seguimiento, y el efecto de este diagnóstico sobre desenlaces tardíos como la recurrencia de la hernia.