Introducción

El cáncer colorrectal es la tercera patología maligna más diagnosticada en el mundo, con una incidencia de 1,8 millones de casos y 861.663 muertes estimadas en 2018, siendo la segunda causa de mortalidad por cáncer mundial ¹. Su distribución varía ampliamente, con más de dos tercios de todos los casos estimados concentrados en Europa y Asia, correspondiendo al 60 % de todas las muertes por esta patología en esas regiones ¹.

Según las estimaciones de Global Cancer Statistics 2018: GLOBOCAN, comprende uno de los tumores con mayor crecimiento en incidencia mundial, debido a los cambios en el estilo de vida en los países pobres o en vía de desarrollo, donde la mortalidad es más alta, por lo que esta patología puede considerarse un marcador indirecto del estado socioeconómico de un país ².

El cáncer en Colombia va en aumento y se constituye en un problema de salud pública y en un reto para el sistema de salud ³. El cáncer colorrectal, tiene una prevalencia de 8,3 % dentro de las patologías neoplásicas diagnosticadas, ubicándolo en el tercer lugar, solo por detrás del cáncer de próstata y de mama en mujeres, guardando relación con los hallazgos mundiales ⁴. Un fenómeno similar ocurre con la mortalidad, la cual ha disminuido gracias a la implementación de estudios de tamizaje en población general y a la disponibilidad de nuevas estrategias de tratamiento temprano ⁵.

La distribución en el territorio colombiano, muestra una concentración en la región central; las tasas de incidencia ajustada por edad en hombres predominan en Quindío (18,3/100.000 habitantes), Bogotá (18,0x100.000) y Risaralda (16,0x100.000), mientras que en mujeres predomina en Quindío (18,5 x100.000 habitantes), Risaralda (16,6x100.000) y Caldas (16,2x100.000). La mortalidad más alta se concentra en las grandes ciudades ubicadas en las cordilleras, como Cali, Bogotá y Medellín, y en departamentos como Caldas, Risaralda, Valle del Cauca, Antioquia y los Santanderes, en donde las tasas ajustadas por edad superan en 30-50 % las cifras nacionales ⁶.

Hasta el momento, el estudio más completo sobre caracterización de cáncer colorrectal en Colombia fue publicado en 2016 ⁵. En nuestro medio se han realizado pocos estudios y publicaciones sobre las características epidemiológicas e histopatológicas de esta patología ⁷, lo que dificulta encontrar posibles causas prevenibles del cáncer colorrectal en nuestra población.

Métodos

Estudio descriptivo transversal en pacientes atendidos en el Hospital Universitario del Caribe, Cartagena, Colombia, entre 2015-2019. Los criterios de inclusión fueron ser mayor de 18 años y tener diagnóstico clínico de cáncer colorrectal, y los criterios de exclusión fueron estado de embarazo, historia clínica incompleta, diagnóstico errado por mala utilización de los códigos CIE10 y pacientes que no recibieron atención por el servicio de cirugía general.

La información se obtuvo de las historias clínicas, teniendo en cuenta variables sociodemográficas, clínicas, patológicas, histológicas y la descripción quirúrgica. Se realizó el análisis descriptivo de las variables cualitativas en frecuencia relativas y absolutas, las variables cuantitativas se expresaron con medida de tendencia central y de dispersión según criterio de normalidad. Se consideraron intervalos de confianza del 95 % y un valor p<0,05 como significativo.

Resultados

Durante el estudio se identificaron 480 pacientes con diagnóstico de cáncer colorrectal, de los cuales 268 cumplieron con los criterios de selección. La mediana de edad fue de 62,0 años (Rango 37-87), 53,4 % correspondieron a mujeres, y el índice de masa corporal fue de 25,0 kg/m² (Rango 19,9-30,1 kg/m²). El 75,7 % tenía afiliación al régimen subsidiado, el 48,8 % comorbilidades y los antecedentes familiares de cáncer de colon se registraron en el 14,9 % (tabla 1).

En cuanto a la sintomatología, se destacó la presencia de dolor abdominal en el 56,7 %, constipación en el 38,8 %, rectorragia o melena en el 27,6 %, sensación de pérdida de peso en el 26,5 % y sensación de masa en el 21,6 %. El principal tipo histológico fue el adenocarcinoma (82,1 %) y la localización más frecuente fue la rectoanal (37,3 %), seguida por colon derecho (25,4 %) y sigmoide (17,2 %). El estadio más encontrado correspondió al II (IIa con 14,2 % y IIb con 17,9 %) (tabla 2).

Tabla 2. Características clínicas, tumorales y quirúrgicas en pacientes con cáncer colorrectal atendidos en el Hospital Universitario del Caribe durante el periodo 2015 a 2019. 

La intervención más realizada fue la hemicolectomía derecha (25,5 %), seguida de la sigmoidectomía (15,3 %). La intervención fue curativa en un 60,0 %, con abordaje laparoscópico en el 42,9 % de los pacientes. La mortalidad general fue del 15,5 % (tabla 2).

Para evaluar las implicaciones de la localización, se comparó el subgrupo de cáncer de colon y el de cáncer de recto, encontrando diferencias estadísticamente significativas en cuanto al tipo de ingreso (p=0,02), servicio de ingreso (p<0,01), peso (p=0,02), antecedente de diabetes mellitus (p=0,03), enfermedad cardiovascular (p<0,01), EPOC (p<0,01), consumo de alcohol (p=0,02) y pólipos (p<0,01) (tabla 3).

Tabla 3. Características sociodemográficas, antecedentes y antropometría según localización de cáncer colorrectal en pacientes atendidos en el Hospital Universitario del Caribe durante el periodo 2015 a 2019. 

EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

^IMC: índice de masa corporal

^* significancia estadística p

En el cáncer de colon predominaron los pacientes con edad mayor de 50 años (75,8 %), sexo femenino (57,3 %), ingreso directo (75,5 %), ingreso por urgencias (57,3 %), presencia de comorbilidades (43,9 %) y sobrepeso en (47,1 %). En el cáncer rectal predominó la distribución en mayores de 50 años (68,5 %), sexo femenino (50,4 %), ingreso directo (63,1 %), ingreso por el servicio de urgencias (51,3 %), con alguna comorbilidad (55,8 %); el estado nutricional más frecuente fue el peso normal (44,1 %) (tabla 3).

Con respecto a la presentación clínica, se observaron diferencias estadísticamente significativas con la manifestación de dolor abdominal (p<0,01), vómitos (p<0,01), distensión abdominal (p<0,01), rectorragia o melenas (p<0,01) y sensación de masa (p<0.01), al igual que en histología (p<0,01), presencia de metástasis (p<0,01), localización de las metástasis (p<0,01), estadio (p<0,01), intervención realizada (p<0,01), finalidad de la intervención y abordaje quirúrgico (p<0,01) (tabla 4).

Tabla 4. Características clínicas, tumorales y quirúrgicas según localización de cáncer colorrectal en pacientes atendidos en el Hospital Universitario del Caribe durante el periodo 2015 a 2019. 

^* significancia estadística p

Predominó el adenocarcinoma, tanto en cáncer de colon (88,1 %) como en cáncer de recto (74,1 %), pero hubo mayor presencia de metástasis en el cáncer de recto (44,9 %) en contraste con el cáncer de colon (23,0 %) (tabla 4).

Discusión

De acuerdo con la literatura médica, el riesgo de cáncer colorrectal (CCR) aumenta con la edad ⁸, y la mayoría de los casos se diagnostican en pacientes mayores de 50 años, con una edad promedio de 70 años ⁹. En este estudio se encontró una tendencia similar en mayores de 50 años, pero un promedio de edad inferior. En un estudio multicéntrico realizado en diferentes ciudades de Colombia en 2016 ⁵, la edad promedio en el diagnóstico de CCR fue de 57,4 años (RIC:19-75 años), con una edad promedio similar en el momento del diagnóstico entre hombres y mujeres (57 y 58 años, respectivamente), esta tendencia se puede explicar por la disminución de los mecanismos de regulación del daño celular ¹⁰.

Aunque dentro de los resultados se observó predominio del sexo femenino, no hubo diferencia estadística entre los grupos según localización. Una cohorte colombiana encontró un número mayor en mujeres (811) que en hombres (714) (p=0,009), y esta diferencia se puede deber a factores genéticos y ambientales como la dieta, la exposición hormonal, el historial reproductivo y una mayor disposición a buscar ayuda médica ⁵.

Se encontraron comorbilidades en aproximadamente la mitad de los pacientes, siendo la hipertensión arterial la más prevalente, con una distribución mayor entre pacientes con cáncer de recto. No es clara la posible asociación que existe entre hipertensión arterial y CCR; un metaanálisis ¹¹ que incluyó 17 estudios y 11.462 casos de CCR, reportó un riesgo relativo de 1,09 (IC_95%: 1,01-1,18) de las personas hipertensas para el desarrollo de CCR, sin embargo, por no ser el objetivo de esta investigación no se identificó la asociación entre HTA y CCR, en especial con el adenocarcinoma.

Con respecto a la diabetes mellitus (DM), una revisión sistemática y un metaanálisis ¹⁰ reportaron que pacientes con DM tipo 2 presentan un mayor riesgo (RR:1,36; IC_95%: 1,23-1,50) y una mayor mortalidad (RR:1,29; IC_95%: 1,16-1,43) para el CCR, sin embargo, otro estudio realizado en 2018 en Estados Unidos, indicó que la mortalidad se encuentra relacionada con la duración de la DM más que con la presencia de la misma ¹², lo que justifica un estudio futuro de este hallazgo en la población Colombiana.

La presente investigación mostró que la relación de prevalencia de diabetes fue mayor en el cáncer de colon que en el rectal (p=0,05). Entre los mecanismos moleculares que se han propuesto como asociación de DM y CCR se encuentra la participación de genes codificadores de factores de crecimiento y sus receptores, genes proinflamatorios, la posible activación de oncogenes y la potenciación de los procesos de envejecimiento biológicos que conllevan a la carcinogénesis ¹³.

Hasta el momento, el estudio más completo sobre caracterización de cáncer colorrectal en Colombia, publicado en 2016 ⁵, reportó que los factores de riesgo modificable asociados fueron consumo de cigarrillo y alcohol, además de sobrepeso y obesidad. Para el consumo de cigarrillo, en el departamento de Nariño se identificó un OR de 9,1 (IC_95% 1,7-70) con mayor probabilidad de desarrollar CCR ¹³. Estos resultados concuerdan con los resultados de un metaanálisis de 42 estudios observacionales ¹⁴, donde se encontró una asociación entre fumadores y el desarrollo de adenomas colorrectales (RR=2,14; IC_95%:1,86-2,46). Esta asociación se ha explicado por el papel de las diferentes sustancias carcinogénicas derivadas del cigarrillo que alcanzan la mucosa colorrectal a través del tracto digestivo o de la circulación y pueden dañar la expresión de genes importantes iniciando la carcinogénesis colorrectal ¹³.

El consumo de alcohol también aumenta el riesgo de padecer pólipos y adenomas colónicos; un aumento de 25 g de alcohol al día conlleva un incremento del riesgo de desarrollar adenomas colónicos de aproximadamente el 27 % (RR:1,27; IC_95%: 1,17-1,37) ¹⁵. Otro estudio realizado en España en 2016 ¹⁶ mostró que el consumo de alcohol se asoció con un RR de 1,3 de padecer CCR (IC_95% 1,12-1,60).

En cuanto al estado nutricional, un estudio multicéntrico nacional ⁵ encontró que el 49,2 % de los pacientes con CCR tenían sobrepeso u obesidad, lo que concuerda con nuestros hallazgos del 49,1 % (45,8 % sobrepeso y 3,3 % obesidad). Se ha sugerido que la obesidad puede asociarse con un 30 a 60 % de mayor riesgo de cáncer colorrectal, y aunque los mecanismos biológicos no quedan completamente entendidos, se han relacionado tres sistemas hormonales como posibles mecanismos causales: la insulina y el factor de crecimiento derivado de la insulina (IGF-1), alteraciones de las hormonas sexuales (p. ej., estrógeno, progesterona y andrógenos), y adipoquinas (leptina y adiponectina) ¹⁷. Otros factores involucrados como generadores del proceso carcinogénico son la inflamación local, el estrés oxidativo, las alteraciones en la respuesta inmune y la hipertensión arterial ¹⁷.

En un estudio realizado en 2017 en Italia ¹⁸, se informó que el dolor y la obstrucción intestinal fueron los síntomas iniciales más prevalentes para el cáncer de colon, mientras que el sangrado rectal y la sensación de masa palpable en recto fueron los síntomas iniciales más prevalentes para el cáncer rectal, similar a lo encontrado en esta investigación y concordante con el compromiso anatómico de cada tipo de cáncer.

Los pacientes con CCR distal y rectal, además de presentar síntomas de mayor impacto clínico como sangrado y constipación, presentan una distribución histológica diferente, encontrando en primer lugar el adenocarcinoma (74,1 %) seguido del escamo celular (21,6 %), lo que puede empeorar su pronóstico con una rápida progresión; estos datos pueden explicarse por las diferencias histológicas determinadas por el origen embriológico de los tejidos ¹⁹. El tipo histológico más frecuentemente hallado en otro estudio nacional ⁵ fue el adenocarcinoma en el 91,5 % de los pacientes, localizado en el 42,7 % a nivel rectal, en el 30 % en colon distal y en el 27,3 % en el proximal.

El estadio más prevalente en esta investigación fue el tipo II, el cual correspondió al 31,1 %, resultado similar al encontrado en un estudio realizado en la ciudad de Barranquilla ²⁰, donde se identificó el estadio II como el más prevalente (59,4 %), aunque dicho estudio incluyó solamente pacientes intervenidos quirúrgicamente por vía laparoscópica; el bajo porcentaje encontrado en este trabajo puede deberse a una tamización más adecuada.

La mortalidad del 15,5 % (17,7 % colon y 12,0 % en recto) es elevada con respecto a la reportada en Michigan (Estados Unidos) donde se observó solo un 1,5 % ²¹, lo que puede deberse a la disponibilidad de métodos diagnóstico y a la prontitud en el tratamiento ⁸, lo cual impacta de forma directa este indicador.

Como limitaciones del presente estudio se consideran su carácter retrospectivo, la ausencia de información específica con respecto al tipo de bebidas alcohólicas y al consumo promedio de cigarrillos, y la información del grado de cosanguinidad en los pacientes con antecedente familiar de cáncer colorrectal. Se debe tener en cuenta que la institución donde se desarrolló este estudio, atiende mayoritariamente pacientes del régimen subsidiado, lo cual puede causar un sesgo de selección.

Conclusión

El perfil epidemiológico de los pacientes con cáncer colorrectal en nuestra institución corresponde a mujeres entre los 39 y 85 años, con ingreso primario al servicio de urgencias, con comorbilidad como sobrepeso y sintomatología de dolor abdominal, constipación, rectorragia, melenas y sensación de pérdida de peso. La localización en el colon izquierdo y el estadio tumoral II fueron los más frecuentemente encontrados. En futuros estudios de este tipo se recomienda profundizar en el análisis de variables como hábitos y antecedentes, incluyendo los farmacológicos.