Introducción

La embriogénesis del bazo describe su formación desde un apéndice del mesogastrio dorsal alrededor de la quinta semana; hasta la semana 14 de gestación hay un primordio de carácter mesenquimatoso con un retículo vascular primario y posteriormente aparece la pulpa roja y pulpa blanca ¹. Las funciones del bazo también se modifican en función del desarrollo embrionario, comprendiendo un espectro que va desde la hematopoyesis, activación inmunológica (particularmente en infecciones por microorganismos encapsulados) y el reciclaje celular ².

Se denomina esplenúnculo, o bazo accesorio, al tejido esplénico normal que se encuentra separado del bazo. Se ha descrito una incidencia global entre el 10 al 30 % de la población ^3,4. Puede aparecer como una entidad congénita o adquirida. Los primeros, por lo general están localizados a nivel de los ligamentos gastroesplénico o esplenopancreático, principalmente a nivel del hilio esplénico o la cola del páncreas, aunque se han descrito localizados a nivel del tracto gastrointestinal, el epiplón, la pelvis o el escroto. Los adquiridos suelen estar asociados a trauma abdominal previo o al antecedente de esplenectomía por otras causas no traumáticas; la incidencia de esplenosis en pacientes con esplenectomía por trauma oscila entre el 44 y el 76 %. En algunos pocos escenarios, es el resultado de implantes realizados deliberadamente por un cirujano ^5-7.

El objetivo de este artículo fue presentar el caso de una paciente con estudios imagenológicos que identificaron una masa sólida intrapancreática.

Caso clínico

Mujer de 49 años, con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes insípida, obesidad grado II, hipotiroidismo y trombocitosis, quien además recibió herida por proyectil de arma de fuego en abdomen a los 20 años de edad, con ruptura traumática del bazo, que requirió esplenectomía sin complicaciones. Consultó en mayo de 2022 por cuadro clínico de tres semanas de dolor abdominal, náuseas y episodios eméticos. Realizaron tomografía computarizada (TC) de abdomen, simple y contrastada, y resonancia magnética nuclear (RMN), en la que se identificó una masa con densidad de partes blandas localizada en relación con la cola del páncreas, que medía 35 x 43 x 41 mm, y que podría corresponder a una neoplasia neuroendocrina según el informe de radiología (Figura 1).

Figura 1. Resonancia nuclear magnética de abdomen, simple y con contraste, donde se observa lesión focal hipointensa en los pulsos T1, sutilmente hiperintensa en los pulsos T2 STIR e hipointensa en los pulsos T2 sin sustracción ósea, con paredes definidas lobuladas, signos de restricción en las secuencias de difusión y ávido refuerzo tras la administración del contraste endovenoso en la fase arterial, con posterior lavado y homogenización de la lesión, que mide aproximadamente 49 x 34 mm en el plano axial. 

Había ausencia quirúrgica del bazo y no se reconocía dilatación del conducto pancreático.

Dada la sospecha diagnóstica clínica e imagenológica se decidió realizar pancreatectomía parcial distal. En el servicio de Patología del Hospital Universitario del Valle, en Cali, Colombia, se recibió la pieza quirúrgica de características externas usuales; al corte, se reconoció un área bien delimitada, redondeada y rojiza, de 6 cm de diámetro mayor, ubicada en la cola del páncreas (Figura 2). Los cortes histológicos mostraron un tejido vascularizado dispuesto en cordones de células con núcleos eucrómicos, redondas y de contornos bien definidos; dentro de los cordones había células inflamatorias mixtas maduras (macrófagos, linfocitos, neutrófilos, eosinófilos y plasmocitos). Los espacios intercordones correspondían a senos repletos de glóbulos rojos y se identificaron nódulos linfoides secundarios rodeando vasos pequeños. El parénquima pancreático adyacente no presentaba alteraciones (Figura 3). Se realizó estudio de inmunohistoquímica donde se evidenció tejido esplénico con pulpa blanca positiva para los marcadores CD20+, CD21+, CD45+, y la pulpa roja positiva para CD8+. En el tejido no hubo inmunorreactividad para CD56, Cromogranina y Sinaptofisina (Figura 4).

Figura 2. El examen macroscópico muestra una lesión bien delimitada, redondeada y rojiza, de 6 cm de diámetro, en medio de parénquima pancreático normal. 

Figura 3. Tejido esplénico (pulpa blanca y roja) vecino a parénquima pancreático normal. Tinción de hematoxilina y eosina. 4X. 

Figura 4. Inmunohistoquímica. A, muestra islotes de Langerhans positivos para Sinaptofisina. B, muestra positividad de CD45 en la pulpa blanca del tejido esplénico. C, muestra positividad de CD8 en los sinusoides de la pulpa roja. 

Se consideró que la paciente cursaba con un esplenúnculo adquirido postraumático, sin evidenciar una neoplásica maligna. Durante el posoperatorio presentó una fistula pancreática, que en la actualidad está resuelta, sin otras complicaciones.

Discusión

Los esplenúnculos suelen constituir un “incidentaloma”. Los estudios imagenológicos están limitados para hacer el diagnóstico, pues la tomografía computarizada, la resonancia nuclear magnética y la ultrasonografía presentan características imagenológicas similares con los tumores pancreáticos hipervascularizados, como las neoplasias neuroendocrinas o los carcinomas de células acinares ^8,9. Alrededor de las dos terceras partes de los pacientes con bazo accesorio intrapancréatico presentan una masa de 1 a 2 cm de diámetro, bien delimitada y localizada predominantemente en la cola del órgano ¹⁰.

Para confirmar el diagnóstico, la biopsia o el estudio en el espécimen de resección puede requerir más allá de la coloración básica de hematoxilina y eosina, la realización de pruebas de inmunohistoquímica. La inmunotinción con CD8 permite identificar las células que revisten los espacios vasculares (pulpa roja), células que a su vez son negativas para marcadores endoteliales y CD45. La positividad de CD45, CD20 y CD21 demarcan las células que constituyen la pulpa blanca.

También se recomienda realizar estudios con marcadores neuroendocrinos (Sinaptofisina, Cromogranina y CD56) que descarten las neoplasias neuroendocrinas, principal diagnóstico diferencial de esta lesión ⁵; aunque desde el abordaje clínico existe la posibilidad de detectar hormonas pancreáticas para confirmar la presencia de un tumor neuroendocrino funcional, hasta el 30 % de estos tumores pueden ser no funcionales y tener resultados sanguíneos equívocos ¹⁰. Incluso, se ha considerado la realización de gammagrafía con octreótido, pero los resultados no son concluyentes, y puede informar un resultado positivo para la presencia de un tumor neuroendocrino cuando hay un bazo accesorio intrapancreático, probablemente relacionado con la expresión de receptores de somatostatina en el tejido esplénico ¹¹.

Conclusión

El esplenúnculo intrapancreático puede simular en los estudios de imágenes diagnósticas una neoplasia sólida del páncreas de tipo neurodocrino, lo cual puede llevar a procedimientos quirúrgicos complejos y tratamientos innecesarios. Por tanto, esta entidad debe ser tenida en cuenta dentro de los diagnósticos diferenciales, con mayor énfasis en aquellos pacientes con antecedente de trauma abdominal y esplenectomía asociada.