Uso de injertos o colgajos

Awad et al. ⁽⁶, en un estudio prospectivo con 60 pacientes, en un periodo de dos años, evaluaron los resultados del uso de injertos de mucosa oral (BMG) para el manejo de la EU anterior, con un éxito del 90% (aunque no describieron cómo lo definieron), y una recurrencia del 10%, encontraron que las complicaciones más frecuentes eran la infección del tracto urinario y infección de sitio operatorio (ISO).

Al-Hakeem et al. ⁽⁷ realizaron un análisis retrospectivo de 60 pacientes llevados a uretroplastia de ampliación, ya fuera con BMG (n = 53, 92%), colgajo de piel (n = 3, 5%) o una combinación de ambas técnicas (n = 2, 3%). Reportaron como éxito funcional la ausencia de necesidad de reintervenciones, siendo este del 90%, con una mediana de seguimiento de 50 meses.

Zumstein et al. ⁽⁸, en otro estudio retrospectivo con 125 pacientes llevados a uretroplastia anterior con técnica ASOPA (BMG inlay dorsal), evaluaron los resultados funcionales con la herramienta PROMS (Patient Reported Outcomes Measures). Definieron falla del procedimiento como la necesidad sintomática de una nueva instrumentación uretral y reportaron un éxito del 70% y una recurrencia del 30%, con una mediana de seguimiento de 36 meses; además, una satisfacción reportada por el paciente del 75%.

Vetterlein et al. ⁽⁹ analizaron los resultados funcionales con la herramienta USS PROMS en 47 pacientes llevados a uretroplastia de ampliación con BMG en pacientes con estenosis secundaria a radioterapia, entre 2009 y 2016, con una mediana de seguimiento de 44 meses. Encontraron una puntuación del cuestionario ICIQ-Male lower urinary tract symptons (ICIQM-LUTS). Indice internacional de función eréctil (IIEF-5) de 4,4 (alto), con una recurrencia de la estrechez del 33% (definida como necesidad de nueva instrumentación uretral).

D'Hulst¹⁰, en otro estudio prospectivo evaluó los resultados reportados por el paciente posterior a uretroplastia con BMG, entre 2009 y 2017 con 97 pacientes, quienes realizaron cuestionarios preoperatorios y postoperatorios, y reportaron como fracaso la necesidad de una derivación urinaria, o instrumentación uretral por reinicio de síntomas. Con una mediana de seguimiento de 17 meses, reportaron una recurrencia de EU en el 9,3% de los pacientes, con una mejoría significativa en los cuestionarios PROMS y una recuperación completa (100%) de la función eréctil.

Warner et al. ⁽¹¹ reportaron los resultados funcionales del manejo de la EU larga (mayor de 8 cm), en un estudio retrospectivo multiinstitucional con 466 pacientes, y una mediana de seguimiento de 20 meses, tomando como recurrencia cualquier nueva instrumentación urinaria, reportaron un éxito del manejo quirúrgico del 77,5% y una recurrencia del 22,5%. La recurrencia fue mayor en los pacientes sometidos a uretroplastia tipo Johanson de segunda etapa (47,8 vs. 14,0%; p < 0,01) y las complicaciones fueron mayores en los pacientes sometidos a reconstrucción con colgajos (32 vs. 14%; p = 0,02).

Rosenbaum et al. ⁽¹², en otro análisis retrospectivo con 50 pacientes con antecedente de uretroplastia de ampliación con BMG, llevados a una nueva uretroplastia con injerto. Reportaron una recurrencia del 18% con una media de aparición de 13,8 meses, con una supervivencia libre de estrechez a los 12, 24 y 36 meses del 91,2, 86,2 y 80,8%, respectivamente. Además, el 75% de los pacientes reportaron mejoría en la calidad de vida postoperatoria.

Zumrutbas et al. ⁽¹³ reportaron los resultados retrospectivos de 35 pacientes llevados a uretroplastia con técnica Kulkarni para estenosis panuretrales; con una longitud media de 13,6 cm, reportaron recurrencia en seis pacientes y una satisfacción postoperatoria del Spilotros et al. ⁽¹⁴, en otro estudio retrospectivo con 128 pacientes, buscaron describir los factores de riesgo de recurrencia posterior a uretroplastia con BMG; con una media de seguimiento de 45 meses, reportaron un éxito del 81%, siendo las complicaciones más frecuentes la fístula urinaria (3,15%) y la contractura del injerto (3,1%); los factores de riesgo asociados con recurrencia fueron mayor edad, mayor longitud de la EU y la etiología de esta.

Ali et al. ⁽¹⁵, llevaron a cabo un análisis prospectivo de pacientes sometidos a uretroplastia con BMG (n = 42) vs. colgajo de piel peneano (n = 42). Con una media de seguimiento mayor en la mucosa oral (17,5 meses vs. 13,1 meses), encontraron mayor éxito en el grupo llevado a BMG (92,6 vs. 85.7%), y menor recurrencia también en este grupo (3 vs. 6 pacientes).

Levine¹⁶ examinó 53 pacientes sometidos a uretroplastia con BMG para estenosis de uretra anterior, ya fuera primera o segunda etapa, y la mayoría de los pacientes con EU bulbar (n = 35), reportó un éxito global del 81%, con una recurrencia mayor en la uretroplastia de primera etapa (50 vs. 20%), y un 19% de complicaciones.

Policastro et al. ⁽¹⁷ realizaron un seguimiento postoperatorio en 79 pacientes llevados a uretroplastia con BMG dorsal en EU posterior secundaria a radioterapia por cáncer de próstata (CaP). Reportaron una recurrencia del 17,1%, con una mediana de tiempo hasta esta de cinco meses, siendo mayor en los pacientes llevados a radioterapia de haz externo (ERBT, por sus siglas en inglés) (22,2%).

Zumstein et al. ⁽¹⁸ realizaron un análisis prospectivo con 32 pacientes llevados a uretroplastia con BMG de una etapa para manejo de estenosis del meato (47%) y la fosa navicular (53%), definiendo recurrencia como la necesidad de cualquier nueva instrumentación urinaria, reportaron un éxito del 69% con una supervivencia libre de recurrencia del 79% a los 12 meses y del 74% a los 24 meses; la principal etiología fue la hipospadias (50%).

Raber et al. ⁽¹⁹ realizaron un análisis prospectivo de 30 pacientes con EU bulbar, llevados a uretroplastia onlay dorsal con BMG (n = 13) vs. piel prepucial (n = 17). Con un seguimiento medio de 51 meses, reportaron un éxito del 80% (11 con BMG y 13 con piel prepucial), y un Qmax medio mayor en el grupo de BMG (7,5 ml/min vs. 4,7 ml/min), y un international prostate sympton score (IPSS) mayor también en este grupo (18,7 vs. 16,3); aunque la mejoría en la uroflujometría, IPSS y calidad de vida no fue estadísticamente significativa entre ambos grupos. La recurrencia fue mayor en el grupo de piel prepucial (24 vs. 15%).

Ahyai²⁰ reportó los resultados de 38 pacientes con antecedente de radioterapia pélvica y EU bulbar y/o bulbomembranosa, sometidos a uretroplastia con BMG onlay ventral. La mayoría de los pacientes (92,1%) tenían historia de CaP; con un éxito del 90% al año postoperatorio, del 81% a los dos años y del 39% a los cuatro años, una recurrencia del 28,9% de los pacientes y un tiempo medio de la recurrencia de 19,3 meses.

Singh et al. ⁽²¹, en un estudio retrospectivo con 17 pacientes llevados a BMG para estenosis de uretra anterior entre 2005 y 2018, con una mediana de seguimiento de 19 meses, reportaron un éxito del 88% (reportado como un Qmax > 15 ml/s, y una uretrografía y uretrocistoscopia normales); además con resultados satisfactorios reportados por el paciente del 94%.

Daneshvar et al. ⁽²², en otro estudio retrospectivo multiinstitucional de 68 pacientes sometidos a uretroplastia con BMG ventral en EU distal menores de 5 cm, reportaron que la etiología más común eran el liquen escleroso (34%), con un éxito del 95% y una mejoría del Qmax (pasando de 5 a 18 ml/s), y disminución del residuo posmiccional, IPSS y mejoría de la calidad de vida postoperatoria.

Mellon et al. ⁽²³ evaluaron retrospectivamente 114 pacientes con historia de intervención urológica uretral previa. Reportaron que la localización más frecuente de la estrechez era la bulbomembranosa, y la principal etiología la iatrogénica (24,3%), con un fracaso del injerto del 6,5% y una necesidad de reintervención del 20,6%.

Dubey²⁴ realizó un estudio prospectivo con 92 pacientes, con el fin de reportar su experiencia en el uso de BMG para el tratamiento de la EU anterior; con una mediana de seguimiento de 34 meses, reportaron un tratamiento exitoso en el 83%, con una recurrencia solo en nueve pacientes (definida como la reaparición de síntomas urinarios de vaciamiento o imposibilidad de calibración uretral con sonda 16 Fr). Nuevamente, Dubey et al. ⁽²⁵, en otro estudio prospectivo con 55 pacientes llevados a uretroplastia con BMG (n = 27) vs. colgajo de piel (n = 28), reportaron un éxito similar entre ambos procedimientos (89,9 vs. 85,8%).

Escisión primaria y anastomosis (EPA)

Siegel²⁶ realizó un estudio retrospectivo de más de 800 pacientes llevados a uretroplastia inicial vs. EPA de salvamento en pacientes con historia de uretroplastia previa (siendo 305 llevados a EPA). Reportó un éxito en el procedimiento inicial del 94 y del 95% para salvamento.

D'Hulst et al. ⁽²⁷, en un estudio prospectivo con 47 pacientes, analizaron los resultados funcionales preoperatorios y postoperatorios, con múltiples cuestionarios de síntomas urinarios, asociados a uroflujometría. Reportaron como fracaso la necesidad de cualquier nuevo procedimiento urológico. Con una media de seguimiento de 20 meses, reportaron recurrencia de la EU en tres pacientes, con mejoras significativas en IPSS, IPSS-QOL-score, urinary distress inventory (UDI-6-score) e ICIQ-LUTS-QoL-score en el primer seguimiento (p < 0,0001); estas mejoras siguieron siendo significativas en el segundo y tercer seguimiento (p < 0,0001).

Keith et al. ⁽²⁸, en otro estudio retrospectivo con 116 pacientes, evaluaron la recurrencia de la EU tras radiación, con una longitud media de la EU de 2,3 cm. Reportaron un éxito en el 81°% de los casos y una recurrencia a ocho meses del 19% y del 36% a 12 meses, con una mediana de seguimiento de 13,5 meses.

Cooperberg²⁹, nuevamente en un análisis retrospectivo con 134 pacientes llevados a EPA tardía (4% de estos abierta) para el manejo de trauma uretral posterior entre 1979 y 2005, con una mediana de seguimiento de 12 meses, reportaron una longitud media de 3,2 cm, y un éxito del 93%, con una recurrencia (reportada como necesidad de cualquier procedimiento secundario, aunque reportaron una recurrencia permisiva el realizar una nueva uretrotomía), del 14%.

Ambos procedimientos

Kay et al. ⁽³⁰ en un análisis retrospectivo con 108 pacientes sometidos a EPA (38,3%) y BMG (35,3%), buscaron cuáles eran los factores predictivos de recurrencia y complicaciones postoperatorias. Concluyeron que la presencia de cualquier complicación posoperatoria dentro de los 90 días fue predicha significativamente por la longitud de la estenosis > 5 cm (odds ratio [OR]: 3,5; IC: 1,09812).

Han et al. ⁽³¹, en otro estudio retrospectivo reportaron los factores de riesgo para recurrencia posturetroplastia en 347 pacientes. Reportaron una recurrencia del 26% (EPA 18% y ampliación con injertos 21%), y como factores para esta el uso de injerto de piel abdominal, antecedentes de uretroplastia previa, liquen escleroso y la mayor duración del seguimiento.

Bertrand et al. ⁽³² realizaron un estudio prospectivo multiinstitucional sobre la satisfacción postoperatoria de uretroplastia anterior (sin especificar el tipo de uretroplastia), que incluyó 433 pacientes. Tomaron como recurrencia la incapacidad del paso de un cistoscopio flexible, siendo esta del 14%, y con una mayor insatisfacción reportada por los pacientes (OR: 4,96; IC95%: 2,07-11,90); los pacientes que reportaban mayor insatisfacción tenían peores resultados en la uroflujometría (p < 0.02). En el análisis multivariante, el dolor uretral y vesical, la disminución en la actividad sexual y los síntomas del tracto urinario inferior persistentes eran factores independientes de insatisfacción.

Tam et al. ⁽³³ en un estudio retrospectivo con 393 pacientes (EPA 166 y BMG 163), buscaron validar el uso del IPSS postoperatorio para detectar la recurrencia de la EU. Con una mediana de seguimiento de hasta 12 meses, reportaron una disminución del IPSS de 18,3 puntos preoperatorio a 8,9 postoperatorio, y una mejoría en la calidad de vida (4,1 a 1,9).

Granieri et al. ⁽³⁴, en otro estudio retrospectivo con 429 pacientes, buscaron caracterizar la reestenosis posterior a uretroplastia bulbar. Definieron como etiología más frecuente de la estrechez la idiopática (54,3%), seguida por la traumática (22,6%). Se realizaron 202 EPA, 103 uretroplastias con BMG y 37 uretroplastias con injerto de piel prepucial; reportaron una recurrencia del 7% (26 pacientes), siendo principalmente en el grupo de uretroplastia con injerto (15,58% vs. 11,42%).

Choudary et al. ⁽³⁵, en un estudio prospectivo con 90 pacientes, buscaron analizar los resultados funcionales entre BMG vs. EPA, definiendo el tipo de procedimiento según la longitud de la estrechez (menor o mayor de 2 cm). Con una media de seguimiento de 30,6 meses, definieron un éxito comparable entre ambos procedimientos, siendo del 84 y del 86%, respectivamente.

Delong et al. ⁽³⁶, realizaron un análisis prospectivo de 110 pacientes llevados a EPA 32 (29%), BMG 60 (55%), uretroplastia por etapas 7 (6%) y flap 11 (10%). Aplicaron cuestionarios preoperatorios y postoperatorios, encontraron una mejoría en el American Urological Association Symptom Score (AUASS) (p < 0,0001), calidad de vida (p < 0,0001) e IIEF-5 (p = 0,05). Reportaron reaparición de la estrechez en seis pacientes, con un seguimiento de seis meses, la cual no se asoció con el Qmax postoperatorio.

Glass et al. ⁽³⁷, en otro estudio prospectivo con 29 pacientes con historia de radioterapia por CaP, que fueron llevados a EPA (76%), BMG (17%) o colgajo perineal (7%), reportaron una recurrencia del 10%, con una mediana de seguimiento de 40 meses.

Lumen et al. ⁽³⁸ evaluaron los resultados funcionales de 21 pacientes sometidos a uretroplastia, definiendo como éxito la satisfacción de la función sexual, ausencia de incontinencia urinaria y bajo residuo post miccional (RPM). Concluyeron que la uretroplastia produce una mejoría significativa del flujo urinario y del IPSS, y la continencia urinaria tiende a mejorar; aunque no fue estadísticamente significativa, la función eréctil disminuyó ligeramente posterior a la uretroplastia. Reportaron tres casos de recurrencia (definida como la necesidad de cualquier instrumentación adicional o reintervención).

Erickson et al. ⁽³⁹, en otro análisis prospectivo con 213 pacientes, buscaron evaluar los desenlaces postoperatorios con un protocolo de seguimiento estricto basado en cistoscopia a los 3 y 12 3 y 12 meses post operatorios. Definieron como éxito el paso sin dificultad de un cistoscopio flexible (16-17 Fr). Realizaron 136 EPA y 77 BMG, y reportaron un mayor éxito en el grupo de EPA, aunque no fue estadísticamente significativo (97,2 vs. 77,5%; p = 0,30), pero un éxito funcional similar (90,3 vs. 87%) y una recurrencia sintomática en 13 pacientes.