INTRODUÇÃO

O Traumatismo crânio encefálico (TCE) segundo classificação internacional de doenças (CID-10) é qualquer lesão traumática que pode apresentar comprometimento anatômico ou funcional tanto do crânio em si, como do couro cabeludo, meninges e encéfalo¹. O TCE passou a ser relatado como importante fator de óbito em suas vítimas a partir de 1682, tomando dimensões cada vez maiores devido ao aumento de sua incidência estar diretamente relacionado com a evolução da humanidade e o desenvolvimento da tecnologia². Pesquisas³ mostram que ocorrem 1.700.000 casos de TCE por ano nos Estados Unidos, compreendendo 275 mil internações, 52 mil mortes, e cerca de 80.000 a 90.000 pessoas apresentam incapacidade em longo prazo por lesão cerebral. No Brasil as lesões traumáticas relacionadas aos acidentes de trânsito constituem a maior causa de morte entre 10 e 29 anos de idade. Sendo uma importante causa de morbidade e mortalidade no Brasil³.

É dividido em leve, moderado e grave, para essa classificação o indicador clínico utilizado é a Escala de Coma de Glasgow (ECGl)⁴,que é utilizada mundialmente na identificação de disfunções neurológicas, acompanhamento e evolução do nível de consciência; prediz prognóstico e ainda padroniza a linguagem entre os profissionais de saúde⁵. Aqueles classificados com lesões graves têm maior risco de morrer, e sua mortalidade está geralmente relacionada à presença e progressão das lesões encefálicas⁶.

As lesões encefálicas decorridas do TCE são divididas em primárias, quando ocorrem no momento do trauma e secundárias, quando é tardia ao acidente e dependem de fatores intra e extracerebrais^7,8. O tratamento do TCE visa prevenir a lesão secundária, fornecer oxigênio e manter a pressão arterial adequada para perfusão cerebral, quando a vítima não evolui para morte encefálica e óbito decorrente do TCE grave, muitos sobrevivem com danos que resultam em invalidez ou incapacidade para realização de suas atividades no trabalho e até mesmo cotidianas⁷.

Etiologicamente, as principais causas do TCE são acidentes automobilísticos, quedas, assaltos e agressões, esportes e recreações e por projétil por arma de fogo⁹. As mortes por trauma em crianças são causadas pelos TCE`s chegando a marca de 75% a 97% das mortes por trauma⁴. O Brasil segue a mesma linha e as ocorrências aumentam a cada ano, caracterizando-se como um desafio aos gestores de políticas públicas, os dirigentes e profissionais da área de saúde, considerando que atinge preponderantemente a porção jovem e produtiva da sociedade. O TCE apresenta destaque quando são analisados os mortos e feridos, sendo uma das lesões mais frequentes⁴.

Acredita-se que o TCE seja responsável por praticamente metade dos óbitos relacionados a eventos traumáticos⁵. Nos Estados Unidos, a quarta causa de morte são os traumas mecânicos, entre a faixa etária de 1 a 45 anos de idade, sendo 40% desses óbitos ocorridos por TCE¹⁰. Em 2009, estimou-se em 500/ano o número de casos novos de TCE. Dos quais, 50 mil vão a óbito antes de chegar ao hospital, de 15 a 20 mil morrem após o atendimento hospitalar e, dos 430 mil restantes, 50 mil apresentaram sequelas neurológicas de maior ou menor intensidade⁹.

Além das estimativas mostradas acima o TCE leva a várias complicações, entre elas a morte encefálica (ME), esta que possibilita a doação de órgãos. A ME é definida como a parada total e irreversível das funções cerebrais, sendo incompatível com a vida¹¹. Os critérios para o diagnóstico da Morte Encefálica são: coma profundo sem nenhuma reação a estímulos dolorosos, ausência de reflexos do tronco encefálico e ausência de movimentos respiratórios espontâneos (apneia), esses sinais devem ser constatados para o diagnóstico. A causa da lesão neurológica determinante do coma deve ser conhecida, nenhum distúrbio eletrolítico ou ácido-base grave pode estar presente, os pacientes não podem estar sob efeito de drogas sedativas ou paralisantes neuromusculares e a temperatura corporal deve estar acima de 32°C¹¹.

O protocolo utilizado para o diagnóstico da ME, instituído pela Resolução 2173/2017 do CFM (Conselho Federal de Medicina), dispõe o seguinte: são necessários dois exames clínicos realizados por profissionais diferentes e capacitados, não pertencente a equipe de transplante , realizar esse procedimento de conhecimento de ME com intervalo de 1 hora (para maiores de 2 anos) e um exame obrigatório (Doppler Transcraniano, eletroencefalografia ou arteriografia)que detecta a ausência de perfusão cerebral ou atividade elétrica cerebral¹¹.

É importante destacar que, desde 1997, o enfermeiro está legalmente inserido no processo de captação de órgãos como membro ativo da equipe, conforme a primeira Resolução nº 1.480, do Conselho Federal de Medicina¹².Posteriormente, em 2004, o Conselho Federal de Enfermagem por meio da Resolução nº 292/2004 regulamenta a atuação do enfermeiro na captação, bem como no transplante de órgãos e tecidos¹³. No entanto, quando este profissional desconhece o processo de doação-transplante e a execução correta de suas etapas, dificulta que a obtenção dos órgãos e tecidos seja realizada de uma forma segura e com qualidade.

Sabendo que as vítimas que evoluem para morte encefálica são vítimas graves em sua maioria estão internadas em unidades intensivas e em setores de emergência o conhecimento do enfermeiro acerca de cuidados intensivos são indispensáveis a sua prática assistencial. Um estudo realizado em 2017 em Buenos Aires trouxe como objetivo tornar visível a prática dos cuidados intensivos de enfermagem lendo e escrevendo, concluindo que a leitura melhora a prática profissional¹⁴.

Dessa forma o enfermeiro que não possui conhecimento no processo de morte encefálica (reconhecimento do possível doador de órgãos e seus cuidados) contribui para recusa da doação dos órgãos por parte dos familiares e com o manejo inadequado do potencial doador nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI) e Prontos Socorros (PS)¹³.

Neste contexto, o presente estudo justifica-se uma vez que o TCE tem grande consequência na saúde da população em geral, tanto na morbidade quanto na mortalidade. E se tratando de pacientes de TCE que evoluem para Morte Encefálica faz necessário encontrar enfermeiros qualificados, experientes e com conhecimento nesta área, com o objetivo de identificar precocemente pacientes com suspeita de ME, realizar sua manutenção colaborando assim com o processo de doação de órgão nas instituições hospitalares.

Atendendo toda essa problemática o objetivo deste estudo foi descrever os fatores clínicos/ traumáticos presentes nas vítimas de trauma crânioencefálico que evoluíram para morte encefálica. Essas informações podem auxiliar na implantação de medidas preventivas, de conhecimento, atendimento e identificação precoce de potenciais doadores pelos profissionais da enfermagem.

MATERIAIS E MÉTODOS

Pesquisa descritiva, retrospectiva e documental, realizada no Hospital da Restauração (HR) e Instituto Materno Infantil Professores Fernando Figueira (IMIP), localizados em Recife, Pernambuco. O HR foi selecionado por ser a maior unidade da rede de saúde pública do Estado e, também, o maior e mais complexo serviço de urgência e trauma das Regiões Norte e Nordeste do Brasil. É referência para o atendimento de alta complexidade, como casos de vítimas de acidentes de trânsito nas especialidades de traumato-ortopedia, cirurgia geral, cirurgia vascular periférica, neurocirurgia, neurologia e cirurgia bucomaxilofacial. O IMIP conta com a central de transplante onde todos os prontuários das vítimas de morte encefálica identificada pela Comissão Intrahospitalar de doação de órgãos e Tecidos para transplante (CIHDOTT) ficam arquivados.

Para coleta de dados, utilizou-se como base o relatório emitido pela CIHDOTT do IMIP, com a relação de todos os protocolos de morte encefálica cuja causa do coma tenha sido o TCE e os dados clínicos colhidos foram os encontrados no prontuário em formato tradicional do Hospital da Restauração no momento da admissão da vítima (avaliação primária, exame de reflexos, exame de tomografia de crânio). Foram incluídos no estudo todos os pacientes atendidos no hospital vítimas de TCE que tinham evoluído para ME.

Os dados foram coletados em prontuários tradicionais, da Central de Transplante do IMIP e complementados com os prontuários do Serviço de Arquivo Médico (SAME) do HR, no período de janeiro de 2013 a dezembro de 2014. Para tanto, utilizou-se um formulário específico (elaborado pelo autor). Foram estudadas variáveis sociodemográficas (sexo e faixa etária), relacionadas à ocorrência do acidente (dia da semana e etiologia do trauma); clínicas relacionadas ao trauma (gravidade do TCE, tipo de ventilação e tomografia); relacionada avaliação clínica de morte encefálica (avaliação pupilar e avaliação de reflexo de tronco).

Para a análise da gravidade das vítimas, foi utilizada Escala de Coma de Glasgow (ECGl), que é o indicador clínico mais empregado para se quantificar a gravidade, no qual foram estipulados os seguintes escores para classificar a gravidade do trauma: Grave - 3 a 8; Moderado - 9 a 13; Leve - 14 a 15. Devido a falta de informações não puderam ser analisadas as seguintes variáveis: escolaridade, ocupação, habilitação, uso de álcool e o uso do capacete. Os dados foram analisados descritivamente através de distribuições absolutas e percentuais uni e bivariadas e para os testes de independência entre os grupos, foi utilizado o teste Exato de Fisher e odds ratio (OR), com intervalo de confiança de 95%, sendo considerado significativo p<0,05. Os dados foram digitados na planilha EXCEL e o programa estatístico utilizado para obtenção dos cálculos estatísticos foi o SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) na versão 21.

Não foi necessário Termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE), pois o estudo foi realizado com prontuários, sendo realizado um termo de aceitação da comissão Intra-Hospitalar de Doação de Órgãos e Tecidos para Transplante (CIHDOTT) do IMIP e do Arquivo de serviço médico (SAME) do Hospital da Restauração para autorização da pesquisa. O projeto de pesquisa foi aprovado do Comitê de Ética em Pesquisa do Complexo Hospitalar do Hospital Universitário Oswaldo Cruz - HUOC (CAEE de 42775114.4.0000.5192).

RESULTADOS

Foram coletados dados de 121 prontuários durante o período de coleta de dados, sendo a maioria do sexo masculino procedentes de diversas cidades de Pernambuco, conforme a Tabela 1.

Em relação à ocorrência de TCE observa-se que a etiologia do trauma predominante foi acidente de moto (35%), seguindo com um percentual significativo de agressões por arma de fogo (21%) ultrapassando a marca de acidente automobilístico (9%) e que maioria ocorreu no domingo (27,3%) (Tabela 2).

Na Tabela 3, podemos identificar que houve associação significativa entre a faixa etária da vítima e etiologia do trauma (Tabela 3), onde há um maior risco de (Perfuração por Arma de Fogo) PAF nos jovens com faixa etária entre 16 e 30 anos quando comparados a vítimas >31 anos (p=0,0234, OR=3,23, IC=1,18-8,8), ou seja, há um grande número de jovens envolvendo-se em brigas, tráfico de drogas o que poderia estar levando ao seu óbito precoce nessa faixa etária.

Considerando as características clínicas das vítimas que evoluíram para ME, observa-se que 78,5% foram classificados como graves (escore 3-8), o tipo de ventilação realizado na admissão foi ventilação mecânica, com a introdução de um tubo orotraqueal (73,6%) (Tabela 4).

Em relação à avaliação da presença de reflexos ou não, verifica-se que 35,5% dos profissionais não informam no prontuário a presença ou ausência de reflexos do paciente em sua avaliação clínica inicial, o mesmo acontece sobre avaliação pupilar das vítimas, onde não há registro na avaliação inicial em 35,5% dos casos.

Na descrição da Tomografia Axial Computadorizada (TAC) de crânio realizada pelas vítimas de TCE que evoluíram para ME, foi observado que (31,4%) dos profissionais responsáveis pela avaliação e descrição, não descreveram as características dos resultados nas 12 horas decorridas de internação hospitalar das vítimas, sabendo-se ainda que segundo o protocolo de ME a causa do coma deve ser conhecida por exame de imagem ou líquor¹¹. (Tabela 4).

DISCUSSÃO

Observou-se na Tabela 1, um predomínio de adultos jovens, do sexo masculino, envolvidos em acidentes. A ocorrência dos acidentes de motos no sexo masculino pode-se inferir que acontece devido a atração dos homens por velocidade, somando-se a isso em muitas ocasiões a mistura do álcool com a direção, ocasionando acidentes, e em sua maioria chegando ao TCE grave^2,3. Observa-se o predomínio de adultos jovens nos acidentes (34,7%) de 21 - 30 anos o que produz impacto na economia, por atingir indivíduos na idade produtiva.

Esse perfil reflete uma consequência do comportamento sócio-cultural dos jovens, que se expõem mais a situações de risco na condução de veículos, a inexperiência, a alta velocidade, a impulsividade, utilização de manobras e o uso de álcool^4,9, certamente a relação idade, pouca experiência, comportamento de risco e atitudes inseguras são fatores que contribuem para a ocorrência de acidentes⁴.

Os dados apresentados na Tabela 2 corroboram com estudos anteriores, nos quais a principal causa de TCE são os acidentes motociclístico e automobilísticos^6,7. Estudos afirmam que os dados ditos anteriormente se devem à alta velocidade, à falta de atenção, ao alcoolismo, ao não uso de equipamentos de proteção e à falta de fiscalização e mau planejamento das vias de tráfego^3,7,15.

Outro estudo¹⁵, realizado no mesmo hospital, analisou as características das vítimas de acidentes motociclísticos, a faixa etária predominante foi de 15-24 anos e maioria do sexo masculino 474, identificando a maior parcela de adultos jovens, envolvidos em acidentes de moto, como foram vistos em nossos resultados¹⁵. Vale destacar ainda que há diversos estudos nacionais que analisaram o perfil dos acidentes com vítimas de TCE por causas externas e identificaram também o predomínio de homens jovens^4,6,7.

Outro estudo⁴ analisou Vítimas de acidentes de moto com traumatismo e identificou a maior frequência de acidentes durante os finais de semana, corroborando com nosso estudo e atribuiu a isso o aumento da ingestão de bebida alcoólica de forma mais exagerada motivando o excesso de velocidade, realização de manobras arriscadas, distração e descumprimento das normas de segurança, fatores que contribuem tanto para a ocorrência quanto para as lesões mais graves^4,15.

Houve associação significativa entre a faixa etária da vítima e etiologia do trauma (Tabela 3), onde há um maior risco de (Perfuração por Arma de Fogo) PAF nos jovens com faixa etária entre 16 e 30 anos quando comparados a vítimas >31 anos (p=0, 0234, OR=3,23, IC=1,18-8,8), ou seja, há um grande número de jovens envolvendo-se em brigas, tráfico de drogas o que poderia estar levando ao seu óbito precoce nessa faixa etária.

Analisando o número de vítimas de TCE por queda, o risco aumenta nos maiores de 31 anos (p= 0,0034, OR=4,1 IC=1,5-10,8), o que pode inferir que nesta faixa etária há adultos que trabalham em locais que envolvem altura, muitos sem equipamento de proteção individual (EPI) adequado e, principalmente idosos que podem apresentar alterações no equilíbrio postural, diminuição de força muscular decorrente da sarcopenia, presença de comorbidades ou uso de determinados medicamentos. Em relação ao acidente motociclístico não houve diferença significativa entre as idades (p>0,05), mostrando a ocorrência devido a outras etiologias como não utilização de equipamentos de segurança, desrespeito às leis de trânsito, imprudência ao dirigir e ingestão de bebidas alcoólica.

Associando os dados encontrados na tabela 4 que descreve a classificação do TCE e o tipo de ventilação, obtemos neste estudo que as vítimas graves (78,5%) apresentavam-se com uma ventilação por tubo orotraqueal (IOT) (73,6%) corroborando com a literatura que afirma, vítimas com ECGl menor que 8 pontos (TCE grave), devem ser submetidos a uma via aérea definitiva (IOT) e mantidas em assistência ventilatória até que seja viável a ventilação sem aparelhos, subsequente a melhora do quadro neurológico^8,16.

De forma semelhante um estudo avaliou o perfil clínico e sociodemográfico de pacientes com TCE identificou que TCE grave prevaleceu (55,2%). O mecanismo de trauma predominante no citado estudo foi o de acidente motociclístico com (62,5%) das vítimas corroborando com os resultados desta pesquisa¹⁷.

Houve divergência na literatura quanto a classificação do TCE, pois outros estudos identificaram que a maioria dos TCE’s são classificados como leve seguidos de moderado e grave^3,15. Vale destacar que no presente estudo foram avaliados os pacientes que evoluíram para morte encefálica, portanto consideram-se acidentes com cinemática grave já sendo esperado um mau prognóstico, diferente dos estudos anteriores.

Para continuidade da avaliação da vítima de TCE que é atendida na unidade hospitalar os reflexos, a pupila e o exame de imagem devem ser observados e avaliados e redigidos aos prontuários, pois o registro em saúde de forma adequada melhora a qualidade do cuidado prestado ao paciente, porém problemas frequentes vêm sendo apontados pelas pesquisas, como a qualidade desse registro devido à ausência de informações básicas, bem como informação escrita de forma as vezes incoerente e inadequada , diagnósticos ilegíveis, contraditórios e até mesmo ausentes, falta de itens básicos e registro inadequado¹⁸.

Houve limitações de análises e associações de alguns aspectos clínicos como avaliação pupilar, avaliação de reflexos de tronco e discrição de tomografia devido á falta de registro nos prontuários e fichas de atendimento por parte dos profissionais envolvidos, não vindo a esclarecer ou corroborar, com dados clínicos para abertura de protocolo de morte encefálica de maneira ágil e adequada. Desta forma esse estudo também atenta para importância da descrição de dados clínicos em prontuários para possíveis estudos de melhoria do sistema de saúde, assistência de saúde corroborando para a qualidade de assistência prestada a vítima.

CONCLUSÕES

Neste estudo, verificou-se que o perfil das vítimas de TCE que evoluíram para ME era predominantemente do sexo masculino, na faixa etária de 21-30 anos, tendo o acidente motociclístico como o principal tipo de impacto, com as maiores ocorrências nos finais de semana predominando o domingo.

Observou também o grande número de jovens que evoluíram para ME devido à agressão por arma de fogo, com associação significativa na faixa etária entre 16 e 30 anos. Por meio da ECGl, foi observada a prevalência dos traumas graves (escore de 3-8) necessitando de intubação orotraqueal e ventilação artificial.

Houve limitações em algumas variáveis devido à falta de registro nos prontuários prejudicando o objetivo do estudo, porém este resultado vem intensificar que o registro é de alta relevância no exercício profissional e que apesar do perfil do serviço de emergência dificultar essa prática, cabe aos gestores e supervisores elaborar protocolos junto à equipe que possibilite o registro da assistência prestada contribuindo para o cuidado com o paciente/vítima como colaborando com dados para as pesquisas que são indispensáveis para melhoria da assistência em saúde.

Os dados coletados permitiram a construção de discursos na prática clínica do enfermeiro como também debates acadêmicos acerca do conhecimento dos enfermeiros sobre o TCE, suas características e o processo de Morte Encefálica assim como a identificação precoce de potenciais doadores pelos profissionais de saúde (médicos e enfermeiros) através de formulação de protocolos sistematizados para avaliação das vítimas de TCE que evoluem para morte encefálica.