INTRODUÇÃO

As práticas assistenciais de qualidade e seguras são um desafio para os profissionais e instituições de saúde, não se configurando como um dogma recente. No entanto, não existe intervenção de qualidade no sentido de oferecer uma assistência humanizada, sem a busca da excelência no entendimento dos diversos contextos que compõem os sinais e sintomas fisiopatológicos, pertinentes às múltiplas patologias que moldam o cotidiano hospitalar^1,2.

Dentro do contexto hospitalar destacamos a Unidade de Terapia Intensiva (UTI), um ambiente planejado com a finalidade de agrupar pacientes instáveis e recuperáveis, tecnologias de ponta e recursos humanos capacitados, exigindo agilidade e atendimento qualificado e específico³.Porém, por mais que pacientes admitidos nessas unidades se beneficiem da sua multiprofissionalidade assistencial e tecnológica, eles têm de 5 a 10 vezes mais probabilidade de desenvolver Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS), principalmente Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV), devido ao elevado número de procedimentos e dispositivos invasivos, prolongado o tempo de internação e uso de antibióticos^1,4,5.

A incidência de pneumonia hospitalar em pacientes intubados é 7 a 21 vezes maior do que em não intubados, sendo responsável por 15% das IRAS e aproximadamente 25% de todas as infecções adquiridas nas UTI, onde o tempo de permanência pode aumentar em 6,1 dias com um custo médio de US$ 382,00 a US$ 1.833,00 dólares adicionais, repercutindo de maneira significativamente negativa nos custos hospitalares^2,6.

Dada a importância desse assunto, uma Fundação Pública de Saúde tem demonstrado preocupação e investigado maneiras de prevenir a ocorrência de PAV em suas UTI. Nessa perspectiva, foi criado pela mesma em conjunto com a coordenação e enfermeiros residentes em terapia intensiva um bundle, no qual foram instituídas medidas para a prevenção da PAV baseadas em evidências científicas elencadas na campanha 5 milhões de vida do Institute for Healthcare Improvement (IHI)⁷.

Com base nos argumentos aqui citados, o objetivo principal deste estudo foi avaliar a adesão e conformidade das práticas que integram um bundle de prevenção da PAV em uma UTI de adultos, bem como analisar o impacto dessas medidas nas taxas de PAV.

MATERIAIS E MÉTODOS

Trata-se de um estudo descritivo com abordagem prospectiva, desenvolvido na UTI de adultos da Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado (FMT-HVD) entre os meses de outubro e novembro de 2017. A UTI de adultos da FMT-HVD é composta por 07 leitos, sendo dois isolamentos, e admite pacientes com distúrbios clínicos ocasionados por doenças infectocontagiosas e tropicais. A amostra foi composta por pacientes de ambos os gêneros, com idade ≥ 18 anos, submetidos à Ventilação Mecânica Invasiva (VMI) por um período > 48 horas. Foram excluídos do estudo indivíduos que evoluíram a óbito em menos de 72 horas e existência de diagnóstico prévio de PAV antes do início da aplicação do bundle.

O bundle de PAV foi implantado em novembro de 2015 na UTI de adultos, revisado e modificado em maio de 2017. As práticas selecionadas para observação/avaliação da conformidade corresponderam aos seis cuidados que o compõe: OB1 - posicionamento da cabeceira entre 30 e 45º; OB2 - pressão do cuff entre 20-30 cmH2O; OB3 - higiene oral com clorexidina 0,12%; OB4 - fisioterapia respiratória e motora; OB5 - cuidados com a aspiração das secreções; OB6 - interrupção da infusão de sedativos⁸.

Para determinar a conformidade esperada das práticas avaliadas foi utilizado o Índice de Positividade (IP) de Carter, onde 100% de positividade indica uma assistência desejável; 90 a 99% uma assistência adequada; de 80 a 89% uma assistência segura; 70 a 79% uma assistência limítrofe e menor que 70% uma assistência indesejada ou sofrível⁹. Seguindo esses critérios, foi estabelecido para este estudo como conformidade esperada um IP igual > 80%, que corresponde a uma assistência segura.

Os dados foram registrados manualmente por meio de dois instrumentos construídos com base no guideline e protocolos da campanha “5 milhões de vida” e que relatam as melhores práticas não farmacológicas para prevenção da PAV^6-8. As observações quanto à adesão ao bundle foram realizadas diariamente, duas vezes nas 24h (8hs as 9hs diurno e 20hs as 21hs noturno), de segunda a sexta. A coleta foi realizada durante toda a internação do paciente, até sua alta, transferência ou óbito.

As informações obtidas foram armazenadas no software aplicativo Microsoft Excel 2010®. Foram realizadas análise dos dados, calculando-se o percentual de adesão em relação ao total de observações em cada variável, assim como a taxa de incidência de PAV comparada a adesão ao bundle de prevenção. As taxas de incidência de PAV foram definidas pelo número de casos de PAV dividido pela somatória do número de pacientes em uso de Ventilação Mecânica/dia e o resultado é multiplicado por 1.000¹⁰.

Os dados foram apresentados por meio de tabelas, onde se calculou as frequências absolutas simples e relativas para os dados categóricos. Para os dados quantitativos foi calculada a média e o desvio-padrão (DP), pois foi aceita hipótese de normalidade dos dados por meio do teste de Shapiro-Wilk. Na análise dos dados categóricos ainda foi aplicado o teste Exato de Fisher. Para a análise dos dados quantitativos foi aplicado o Teste paramétrico t-student. O software utilizado na análise dos dados foi o programa Epi Info versão 7.2.2 para Windows. O nível de significância fixado nos testes estatísticos foi de 5%.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da FMT-HVD sob parecer 2.278.023/17 e foi obtido o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) dos pacientes/responsáveis.

RESULTADOS

A amostra foi composta por 30 indivíduos internados na UTI de adultos da FMT-HVD, que preencheram os critérios de inclusão do estudo. As características principais da amostra estão demostradas na Tabela 1. Os fatores de risco mais frequentes foram: restrição ao leito 25 (83,3%), caquexia 7 (23,3%) e lesão por pressão 2 (6,7%), entretanto não houve significância estatística quando correlacionados ao desenvolvimento de PAV durante o período de coleta de dados (Tabela 2).

No mês de outubro correram um maior número de internações, sendo de 16 (53,3%) pacientes, intubação 18 (60,0%) e extubação 16 (53,3%). A média (±DP) do tempo de ventilação mecânica invasiva foi de 8,3±2,9 dias, sendo que 3 (10,0%) desenvolveram PAV. O principal desfecho identificado na amostra estudada foi o óbito em 19 (63,3%) pacientes.

A distribuição da observação das práticas de prevenção de PAV por turno de trabalho estão apresentados na Tabela 3. No período de 44 dias foram realizadas 2.002 (100%) observações das práticas de prevenção que compõem o bundle. Desse quantitativo, 440 (22,0%) corresponderam ao posicionamento da cabeceira, 430 (21,5%) aos cuidados com aspiração das secreções, 378 (18,9%) à higiene oral, 323 (16,1%) à fisioterapia respiratória e motora, 228 (11,4%) verificação da pressão do cuff, e 203 (10,1%) com a interrupção diária da infusão dos sedativos. O maior número de oportunidade de observações ocorreu no turno da manhã com 1.238 (61,8%) registros.

Do total de observações realizadas nos turnos de trabalho (diurno e noturno), 1.550 (77,4%) atenderam a correta realização da prática assistencial. Analisando de uma forma macroscópica cada cuidado especificado no bundle de prevenção da PAVM, apenas três apresentaram conformidade >80%, sendo o posicionamento da cabeceira entre 30 e 45º com 359 (81,6%), cuidados com aspiração das secreções 352 (81,9%), e a fisioterapia respiratória e motora 271 (83,9%), porém não houve significância estatística entre os pacientes que desenvolveram e não desenvolveram PAV.

A distribuição da média das observações que atenderam as técnicas elencadas no bundle, por turno de trabalho, tempo de internação por cada paciente, correlacionada pelo número de indivíduos que desenvolveram e não desenvolveram PAV estão apresentados na Tabela 4, sendo observada significância estatística na interupção da infusão de sedativos pelo período noturno (OB6). As taxas de densidade de incidência de PAVM para os meses de outubro e novembro foram de 13,3 e 11,9 PAV/1.000 Ventilação Mecânica-Dia, respectivamente.

DISCUSSÃO

A maioria dos pacientes deste estudo eram do gênero masculino, procedentes do município de Manaus (AM), com idade inferior a 40 anos, submetidos a ventilação mecânica invasiva por um período inferior a 10 dias, onde o desfecho predominante foi óbito. A frequência de adesão ao bundle pelos profissionais teve significância para três dos seis itens propostos, sendo eles a posição da cabeceira entre 30 a 45º, cuidados com aspiração das secreções e a fisioterapia respiratória e motora. A taxa de adesão geral foi de 77,4%, portanto, não foram observados eventos de realização completa do bundle.

A implementação de pacotes de medidas baseadas em evidências científicas se tornou um método de sucesso na prática clínica. Sua eficácia se justifica no agrupamento das melhores práticas assistenciais que, quando usados individualmente, podem não ter o desfecho desejado⁷. Tal sucesso depende do envolvimento da equipe multiprofissional, onde suas ações devem ser centradas na seleção das intervenções, conforme as necessidades de cada unidade, no treinamento para a assistência e na fiscalização da adesão⁸.

O grande desafio na atualidade é garantir que a conformidade das intervenções elencadas nos bundles tenha uma satisfatória adesão, em longo prazo, a fim de assegurar uma implementação conjunta a outras medidas de prevenção de PAV. Essas medidas devem ser embasadas na evidência de sua eficácia, levando-se em consideração a singularidade do paciente crítico, o que corrobora na orientação dos membros da equipe, eliminando possíveis incertezas³.

Os resultados de implementação do protocolo reformulado para um bundle se apresentaram parcialmente aceitáveis. Apesar do desempenho da equipe multiprofissional em manter uma adesão satisfatória dos cuidados estabelecidos, não foram observados eventos de realização completa, aumentando as chances de o paciente desenvolver PAV. Um estudo quase experimental realizado em um hospital público no estado do Rio de Janeiro demonstrou, pela aplicação de um protocolo de enfermagem, que o risco dos pacientes contraírem PAV sem aplicação completa do protocolo foi de 20%. O risco dos pacientes contraírem PAV com a aplicação completa do protocolo foi de 6% apresentando uma redução absoluta do risco de 14% através da aplicação do protocolo⁹.

A aplicação competente de todos os cuidados dos bundles conseguiram reduzir as taxas de infecção, apesar do desequilíbrio entre mecanismos de defesa e microbiota normal^10-14. Outros estudos também verificaram que a implementação de bundles resultou numa significativa redução de PAVM e mantiveram o sucesso dos resultados no decorrer dos meses subsequentes¹⁵.

O bundle proposto para o presente estudo foi baseado em cuidados não farmacológicos para prevenção da PAV. Porém, um bundle pode envolver medidas farmacológicas para prevenir a colonização por microrganismos multissensíveis e multirresistentes, associando às medidas técnicas, programas educacionais e de vigilância⁴. Ainda que muitos bundles tenham como foco resolver os problemas associados às infecções relacionadas à assistência, nenhum dos estudos publicados considerou a prescrição de antibióticos como sendo uma intervenção adequada¹⁶.

Apesar da baixa adesão por parte da equipe de algumas estratégias, as taxas de densidade de incidência de PAV por 1.000 pacientes/dia diminuíram de 13,3 na primeira fase para 11,9 na última. Um estudo realizado num hospital privado de São Paulo atingiu o índice zero de PAV quando a adesão ao bundle ultrapassou 95%. Cabe ressaltar que o estudo incluía a utilização da aspiração subglótica na última fase como uma das medidas de prevenção à PAV¹⁷.

O hábito de execução das práticas de prevenção da PAV está se tornando cada vez mais real na assistência hospitalar, fato este que pode ser atribuído a vigilância do cuidado e a educação da equipe que assiste o paciente crítico. A dinâmica que a enfermagem pode planejar, implementar e avaliar em relação a uma intervenção específica é desenvolvida com o propósito de abranger o maior contingente possível de enfermeiros de uma UTI¹⁸.

Pode-se apontar como limitações do estudo a procura ineficaz do diagnóstico de PAV de forma ativa e diária com exames laboratoriais e radiológicos, assim como o não enfoque no papel da antibioticoterapia inicial na mortalidade dos pacientes. Porém, o estudo se tornou um dado ímpar quanto a prática clínica oferecida ao paciente crítico da FMT-HVD, onde a equipe multidisciplinar e multiprofissional poderá se aperfeiçoar quanto ao planejamento assistência no contexto da prevenção da PAV.

CONCLUSÕES

Conclui-se, portanto, que a conformidade de algumas práticas encontra-se abaixo do esperado apesar da boa adesão do bundle pela equipe de enfermagem, evidenciando a necessidade de estratégias educacionais que promovam a qualidade de todos os cuidados e o aumento da adesão pelos membros da equipe, principalmente das equipes diurnas. São notórios os benefícios da implementação de bundles à pacientes sob ventilação mecânica quando observados alguns critérios como as condições físicas e financeiras de cada instituição, pois se trata de uma ferramenta multidisciplinar com um objetivo em comum.

Todavia, os bundles não asseguram uma redução das taxas de PAV isoladamente, ou seja, devem ser implementados conjuntamente com um grupo de ações com o mesmo objetivo. Outro ponto a ser explorado para outros estudos é o impacto financeiro de cada prática incluída em um bundle, a fim de melhor evidenciar o investimento institucional na prevenção de PAV.