INTRODUCCIÓN

Las tasas de mortalidad global por enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT), para el año 2012 fueron similares en hombres y mujeres¹ . Entre las ECNT se destaca la enfermedad cardiovascular y dentro de ésta, sobresale la enfermedad coronaria (EC), como la principal causa de muerte en mayores de 45 años con un incremento en la prevalencia para infarto agudo de miocardio sobre todo en mujeres de 35-54 años. No obstante, la EC, es una enfermedad subestimada por parte de ellas mismas, siendo asumida como una condición normal, con la cual la mujer se acostumbra a vivir^{2 , 3} .

Para ejercer algún control en el incremento de las estadísticas de la enfermedad, la Organización Mundial de la Salud (OMS) considera necesario y prescindible realizar ajustes regionales, con el fin de implementar recomendaciones acordes a la diversidad del entorno: las diferencias de perfiles regionales, culturales y sociales en los que se desarrolla el proceso salud-enfermedad con el fin de encontrar soluciones a la problemática⁴ .

Conocer las características, cualidades o rasgos de las (los) habitantes de las diferentes regiones puede contribuir en la realización de esos ajustes para el control de la EC. Las características socioculturales de los grupos humanos hacen parte y están inmersas en los determinantes de salud, y se definen como las propiedades fundamentadas en el estilo de vida que se afectan por la variedad de corrientes sociales, económicas y políticas, que influencian la calidad de salud de las personas⁵ y permiten el abordaje y entendimiento del proceso salud- enfermedad⁶ .

La cultura está constituida por todas las maneras, estilos y expresiones (género, nivel de educación, religión, etnia, lengua, hábitos, valores, creencias, costumbres y cosmovisión), que identifican a una población y determinan su condición de salud⁶ . La cultura modela las conductas homogenizando comportamientos sociales, los riesgos para la salud están principalmente creados por la cultura. Existe una relación compleja entre cultura y salud que constituye todo un reto para las sociedades⁶ .

Existen pruebas que han demostrado el nexo entre lo psicosocial y socio económico con enfermedad coronaria, se considera que las mujeres de estrato bajo, con ingresos socioeconómicos igualmente bajos y que ejercen labores no jerárquicas, muestran mayores tasas de enfermedad coronaria; el carácter personal, el estrés, el escaso apoyo social, carga de responsabilidades, son factores de riesgo para la mujer⁷ .

Tajer observó que los conceptos tradicionales de factores de riesgo cardiovascular tales como cigarrillo, presión arterial alta, la diabetes mellitus, la edad, el sexo, los antecedentes familiares, el sedentarismo, solo forman una pequeña parte del contexto en el que se desarrolla la enfermedad, destaca así los fenómenos de: sobreadaptación, las diferencias de afrontamiento según la situación social, el desequilibrio de la institución familiar como factores influyentes en la generación de los factores de riesgo y por tanto de EC⁸ y efectivamente en la mujer se ha encontrado mayor prevalencia de la EC con la hipertensión arterial, dislipidemias, diabetes y en menor proporción con el tabaquismo en comparación con los hombres^{9 , 10} , estudios recientes reportan mayor frecuencia de obesidad y escasa actividad física en las mujeres¹¹ . Se ha considerado que la existencia de factores colectivos, sociales o culturales, pueden agravar la situación: lugar donde vive la mujer (lugar de residencia), la característica de la sociedad (etnias, culturas, constitución familiar), nivel de capital social que posee (pobreza, riqueza), su relación con el resto de los habitantes (apoyo social y redes) y su mayor o menor capacidad económica¹² . Se considera que las desigualdades económicas o inequidades sociales constituyen un riesgo para la mayoría de enfermedades conocidas¹³ , pero por otra parte la EC no es percibida por parte de la mujer como la principal enfermedad que la afecta, incluso puede pasarla como desapercibida¹⁴ , de manera que la edad, y la herencia se han convertido en elementos de aceptación y resignación para la enfermedad pues ésta se asume como normal y ligada al proceso de envejecimiento de la mujer⁷ .

Un estudio previo sobre caracterización de la angina de pecho en mujeres realizado en la ciudad de Pasto, entre los años 2008-2009 mostró algunos aspectos de índole cultural que denotan la existencia de una “cultura del aguante”¹⁵ de la enfermedad como una respuesta de afrontamiento de la mujer frente a la enfermedad y su prevención, la categoría encontrada se denominó: “callar para no preocupar”¹⁵ la cual engloba expresiones sobre comportamientos asumidos frente a la experiencia de la enfermedad.

Teniendo en cuenta que las características sociales y culturales influencian la experiencia de la enfermedad, su manifestación y la expresión de los síntomas¹⁵ , se considera necesario indagar más a fondo sobre estos supuestos, y estudiar en forma comparativa dichas características en mujeres diagnosticadas con EC (casos) y en mujeres ausentes de ella (controles) y comprobar que existen diferencias en la asociación en mujeres con EC y sin ella, desde un análisis que involucre las características socio culturales y su asociación con la EC con el fin de contribuir a la búsqueda de estrategias específicas que favorezcan la promoción y prevención de la salud cardiovascular y coronaria en la mujer.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional, analítico con diseño de casos y controles. La muestra fue calculada con un nivel de confianza de 95%, un poder del 80%. Asumiendo una proporción de enfermedad en los no expuestos de 30%, una prueba unilateral, un riesgo relativo de 3, y relación de caso-control 1:3, obteniendo en total: 35 casos incidentes para el periodo estudiado (enero 2015- enero 2016) y 105 controles sin EC, ambos grupos provenientes de dos instituciones de salud referentes para todo el departamento de Nariño. El tipo de muestreo fue no probabilístico, por conveniencia.

RESULTADOS

DISCUSIÓN

La edad ha sido considerada una variable de predicción fuerte para enfermedad coronaria en mujeres¹⁷ y el estudio confirmó su presencia en las mujeres con edades post menopaúsicas² , hecho que presumiblemente favorezca la percepción de que la EC es una condición normal del envejecimiento de la mujer^{2 , 7 , 14} favoreciendo de esa manera la “cultura del aguante” encontrada en estudios previos¹⁵ . Si bien Colombia atraviesa una acelerada trasformación demográfica con un rápido incremento de la población mayor de 60 años la cual ascenderá a 15,5 millones para el 2050¹² , amerita poner un cuidado prioritario a la situación, máxime cuando la EC se asume por la mujer como un suceso normal que ocurrirá en la adulta mayor.

El estudio evidenció cierta proporción de mujeres (22,9% de casos) convivientes con cónyuge fumador, mujeres que se comportaron como fumadoras pasivas, variable que no se tuvo en cuenta en la investigación pero que es importante destacar. Se conoce que el humo de flujo lateral presenta mayores niveles de alquitrán, CO2, metano y nicotina que el humo de flujo principal¹¹ , aumenta la agregación plaquetaria y riesgo de trombosis. Culturalmente hablando, este fenómeno de actuar pasivamente frente a un hecho que resulta nocivo para la salud, fue denominado por Tajer⁸ como modelo de vulnerabilización específica, en el cual existe sobreestimación de los imperativos de la realidad, incluso por encima de sus propios deseos y necesidades; este aspecto refuerza también lo que se identifica con la “cultura del aguante”¹⁵ citada favoreciendo la aparición de los factores de riesgo y por tanto de la EC.

En el estudio la mayor proporción de los casos reportaron su residencia actual en áreas urbanas, especialmente en los municipios ubicados en la región centro del departamento de Nariño; comparando estos datos con los reportados para el área de procedencia, se observó un leve incremento en los datos que dan cuenta del sitio de residencia actual; en la actualidad el incremento en la concentración de personas en estas áreas se puede dar por fenómenos de desplazamiento voluntario o involuntario hacia la ciudad, donde las mujeres se enfrentan a nuevas culturas y hábitos derivados de los problemas de urbanización y desigualdad social tal como lo cita la comisión económica para América Latina y el Caribe (CEPAL) para quien el fenómeno migratorio de mujeres, al interior de un país o una región, se genera por la presencia de necesidades propias de la pobreza, escases de oportunidades, “la complementariedad de los mercados laborales y la división sexual a nivel internacional”¹⁸ que obviamente conlleva al desajuste o desarrollo de comorbilidades como diabetes, obesidad e hipertensión especialmente¹⁹ . La hipertensión arterial se considera el principal factor de riesgo para EC y así se reporta en estudios como el de Borges Moreno donde el 62,3% de las pacientes fueron hipertensas² . El problema de hipertensión, fue una característica sobresaliente entre las mujeres del grupo de casos, confirmando así lo encontrado en estudios que reportan prevalencias elevadas de HTA en las poblaciones urbanas sometidas a migraciones, cambios culturales rápidos, y movilidad socioeconómica, dado que las condiciones de las zonas urbanas crean el efecto contrario al observado en las poblaciones aisladas (rurales) que se destacan por sus cualidades sociales poco modificadas además de costumbres firmes donde sus habitantes presentan valores de tensión arterial baja durante su curso de vida. No obstante, para otros estudios las diferencias de hipertensión arterial en área rural o urbana no es concluyente¹⁹ .

Respecto a la ocupación sobresalieron en mayor proporción las labores elementales (ama de casa) en el 65,7% de los casos. Esto implica el hecho de que la mujer debe dedicarse al cuidado del hogar, y de la familia, y son ellas quienes circulan por instituciones de salud como cuidadoras informales de otros, volviéndose imperceptible de esta manera a la atención sanitaria¹⁸ . Además, el no reconocimiento económico del trabajo doméstico de cuidados de la salud, la falta de apoyo social y de retribución social y económica que realizan las mujeres tiene efectos en su salud y en los factores de riesgo para EC¹⁸ .

El apoyo social ha sido reportado en varios estudios, por su efecto protector directo y amortiguador contra la enfermedad, integridad física y psicológica de la persona a lo largo del tiempo²⁰ , se afirma que los efectos de las relaciones sociales sobre la salud pueden ser importantes factores protectores²⁰ , lo contrario se observa en mujeres aisladas con tendencia a la depresión, efectivamente las diferencias de género en la salud de las personas muestran mayor prevalencia de depresión entre las mujeres que entre los hombres, pudiendo además estar relacionada a las desigualdades de género entre otros aspectos¹⁸ . Se ha demostrado la relación entre el apoyo social y los asuntos relacionados con la salud en diferentes poblaciones, y que su ausencia desempeña un papel importante en la progresión hacia la muerte por EC post (IAM)²⁰ . El estudio encontró que la mayor proporción de mujeres que reportaron recibir apoyo social, pertenecen al grupo control (89,6%). Se ha explicado que pacientes con escaso apoyo social tienden a experimentar mayor estrés y mostrar hostilidad, todos los cuales se han citado como factores de riesgo para EC y aquellos que reportan aislamiento social son los que tienen mayor riesgo de mortalidad temprana^{20 , 21} .

Es claro que la cultura actúa como un determinante de la forma como se distribuyen socio-epidemiológicamente las enfermedades por cuanto moldea el comportamiento de las mismas y las predispone a determinadas enfermedades, El presente estudio encontró una considerable proporción de mujeres del grupo casos quienes asumieron la conducta de: callar para no preocupar, como un modo de afrontamiento, reafirmando los hallazgos de otros estudios donde mujeres clasificadas como vulnerables y con dolor de pecho buscaron menos atención médica que las no vulnerables^{22 , 23} .

Se confirmó el hábito de fumar como un determinante mayor para desarrollar EC²⁴ , el hábito de fumar se asume como una conducta inducida por otros factores individuales y de afrontamiento a diversas situaciones familiares, sociales, ocupacionales que la mujer debe enfrentar, presumiblemente asociado a hábitos y estilos de vida que han sido adoptados, sobre todo en los estratos bajos²⁵ . Los resultados encontrados contrastan con los hallazgos de un estudio de Japón donde las tasas de tabaquismo en mujeres, fueron más bajas²⁶ .

Es conocido por evidencia científica que las personas sedentarias o físicamente inactivas presentan mayor riesgo de desarrollar EC que las activas¹⁰ , el presente estudio no mostró diferencias significativas respecto al hábito de realizar actividad física, los autores presumen un posible sesgo de información (en grupo casos), y que la respuesta pudo estar condicionada para ocultar sentimientos de culpa frente al desarrollo de la enfermedad, especialmente en los casos.

Con relación a la religión y etnia tampoco hubo diferencias significativas para los dos grupos. Respecto a la etnia llamó la atención que siendo Nariño pluriétnica y multicultural²⁵ y a pesar de haber reclutado pacientes de dos instituciones de salud que se consideran referentes importantes en el departamento, no se encontró porcentajes significativos de mujeres pertenecientes a los grupos afrodescendientes o mujeres pertenecientes a etnias indígenas con diagnóstico de EC.

Se consideraron como limitantes del estudio los relacionados con los estudios de casos y controles en los cuales asociación causal es débil, el marco muestral de tipo no probabilístico que no permite extrapolar resultados, el tamaño muestral refleja la amplitud de los intervalos encontrados especialmente para el consumo de cigarrillo, la ausencia de arteriografía coronaria en los controles.

CONCLUSIONES

Se considera que el estudio contribuye a la compresión de la problemática para plantear estrategias específicas de promoción y prevención para la población femenina en diferentes cursos de vida, siendo por tanto necesario sensibilizar sobre la enfermedad desde las edades tempranas de infancia y la adolescencia especialmente en los factores identificados: consumo de cigarrillo e hipertensión arterial y a futuro no se resignen y ni se acostumbren a coexistir con esta enfermedad crónica asumiendo que ella es normal. En este mismo sentido identificar la antecedencia de estos factores en la población femenina adulta-mayor que permitan identificar riesgos a tiempo y por, sobre todo, sensibilizar sobre la subestimación que se ha otorgado a la enfermedad por parte de las mujeres y los riesgos para su vida.