INTRODUCCIÓN

La vía aérea es una de las principales vías de acceso de los contaminantes atmosféricos al organismo. Según estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), para 2008, se estima que el número de muertes prematuras atribuibles a la contaminación del aire exterior urbano asciende a 1,34 millones en todo el mundo. De estos, 1,09 millones de muertes podrían evitarse si se implementaran los valores medios anuales de las Directrices de calidad del aire de PM₁₀ = 20μg / m³ y PM_2.5 = 10μg / m^{3 1}.

En 2012, alrededor de un 72% de las defunciones prematuras estuvieron relacionadas a la contaminación del aire exterior debido a causas como cardiopatía isquémica y accidente cerebrovascular. Mientras que un 14% se debió a neumopatía obstructiva crónica o infección aguda de las vías respiratorias inferiores, así como un 14% de las defunciones fue a causa de cáncer de pulmón².

En Bolivia, un estudio comparativo realizado en tres ciudades capitales del país con diferentes características climáticas y alturas sobre el nivel del mar, mostró que los niveles de PM₁₀ fueron un factor de riesgo importante tanto para infecciones respiratorias agudas (IRAs) como para neumonías en las tres ciudades. Se observó que el riesgo era mayor en El Alto, ciudad ubicada a mayor altura, seguido por la Paz, y Cochabamba que presentaba el menor riesgo. Al mismo tiempo se observó que la amplitud térmica era también un factor de riesgo². Si bien en Bolivia y en la ciudad de Cochabamba no existen investigaciones publicadas que evidencien la correlación entre la contaminación atmosférica urbana y las enfermedades respiratorias, es posible detectar el problema epidemiológico a partir de distintas fuentes. Un informe realizado por la OMS sobre la calidad del aire en 1.600 ciudades del mundo señala a Cochabamba como una de las urbes más contaminadas de la región^2,3. En 2017 un neumólogo de la Caja Nacional de Salud (CNS) de la ciudad de Cochabamba, indicó que el 80% de los pacientes que atendía de manera diaria presenta problemas de asma.

La contaminación atmosférica en la ciudad de Cochabamba se mide principalmente por material particulado (PM₁₀), situación topográfica, parque automotor, industrias y actividades industriales como el cocimiento de ladrillos, festividades como la Noche de San Juan donde las personas encienden gran número de fogatas, incendios forestales, efecto chaqueos o quema de cultivos o malezas. La Fundación Suiza de Cooperación para el Desarrollo Técnico (SwissContact) en Cochabamba, ha destacado que el monóxido de carbono que producen los autos y los gases de los hidrocarburos mal combustionados son los principales contaminantes del aire en la urbe de Cochabamba^4,5. Por este motivo, es que se buscó investigar la correlación entre la contaminación atmosférica y los ingresos hospitalarios respiratorios.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio ecológico, en el que se recogieron los datos de exposición de las variaciones temporales en los niveles de contaminación atmosféricos por PM₁₀ y se correlacionó con los cambios en la frecuencia del número de atenciones hospitalarias de urgencia y de consulta externa por morbilidad respiratoria.

Los datos sobre las visitas hospitalarias a los servicios de urgencias y de consulta externa (desde enero de 2012 hasta diciembre de 2016) se obtuvieron de las bases de datos del Sistema Nacional de Información en Salud correspondientes al Hospital Clínico Viedma de la ciudad de Cochabamba, Bolivia que recopilaron las siguientes variables de cada paciente atendido: edad, sexo, fecha de visita y el diagnóstico de alta, además del diagnóstico principal de atención mediante la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) en su revisión Nº 10. En este estudio se seleccionaron los pacientes diagnosticados con los siguientes códigos de enfermedades respiratorias crónicas (CIE-10: J40-J46): bronquitis no especificada como aguda o crónica (J40), bronquitis crónica simple y mucopurulenta (J41), bronquitis crónica sin especificar (J42), enfisema (J43), otras enfermedades pulmonares obstructivas crónicas (J44), asma (J45) y estado asmático (J46).

Las concentraciones diarias de material particulado con diámetro aerodinámico menor o igual a 10 micras (PM₁₀), dióxido de Azufre (SO₂), dióxido de nitrógeno (NO₂), ozono (O₃), temperatura, humedad relativa (HR), velocidad y dirección del viento, se recogieron de las mediciones efectuadas del sistema de seguimiento ambiental automatizado proporcionado por la Red de Monitoreo de la Calidad del Aire (Red MoniCA) de la ciudad de Cochabamba de los periodos 2012-2016.

El sistema automático de la Red MoniCA actualmente cuenta con tres estaciones de monitoreo atmosférico, una ubicada en la parte norte de la ciudad (predios de Semapa), otra en el sector sur de la ciudad (predios del Parque Kanata) y la última en el sector oeste de la ciudad (predios de Coña Coña). En la estación de monitoreo de Semapa, se miden los parámetros de PM₁₀, O₃ y óxidos de nitrógeno (NO y NO₂), además se cuenta con la medición de variables meteorológicas como velocidad del viento, dirección del viento, temperatura, humedad relativa, radiación solar y precipitación. La estación de monitoreo de Parque Kanata es bastante completa por la medición de gases y partículas, esta tiene analizadores ambientales que miden O₃, SO₂, NO, NO₂ y PM₁₀. La estación de monitoreo de Coña Coña permite la medición de PM₁₀ y variables meteorológicas como velocidad del viento, dirección del viento, temperatura y radiación solar. Los equipos son programados para proporcionar datos cada15 minutos, las 24 horas del día y los 365 días del año. La recolección de los datos se realiza vía internet, a través del servidor de la unidad de sistemas del municipio de Cochabamba.

A partir de las bases de datos, se resumió la información obtenida en promedios de cada variable, distribuidos en 258 semanas (periodos 2012-2016). Se utilizó el programa SPSS.v19 para realizar la prueba de correlación de Spearman y determinar la relación entre las concentraciones diarias de contaminantes atmosféricos y el número de visitas a los servicios de urgencias y de consulta externa por enfermedades respiratorias.

RESULTADOS

En el período entre 2012 y2016 se diagnosticaron un promedio de 50 casos semanales de enfermedad respiratoria, de los que en promedio aproximadamente el 7% (n=4) fueron casos de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el 12% (n=6) de asma (ver Tabla 1).

El promedio de casos semanales de enfermedades respiratorias que acudieron a consultas de urgencia o especialidad presentó una correlación positiva muy baja con el promedio semanal de PM₁₀ de las tres estaciones de monitoreo atmosférico (r = 0,181, p < 0,004; r = 0,242, p < 0,001; r = 0,183, p < 0,011) y una correlación positiva baja o muy baja con el promedio semanal de NO₂ registrado cada hora para dos estaciones (r = 0,365, p < 0,000; r = 0,127, p < 0,049), esto indica que hay una leve tendencia a unmayor número de casos de enfermedades respiratorias. También de forma consistente se observó una correlación negativa baja con el promedio semanal de HR (r = -0,388, p < 0,000) y muy baja con el promedio semanal de precipitaciones (r = -0,250, p < 0,000) (Figura 1). La dirección del viento (WD) mostró una correlación consistente con el número de casos de enfermedades respiratorias, dado que en la estación meteorológica de Semapa presentó una correlación positiva muy baja y en cambio en la estación de Coña Coña la correlación fue negativa muy baja (Tabla 2).

Figura 1 Correlación del total de casos semanales de enfermedades respiratorias y HR de SemapaSE=Semapa; HR: humedad relativa. 

El total de casos semanales de enfermedades respiratorias presentó una correlación positiva muy baja con el promedio semanal de SO₂ en 24 h registrado en Parque Kanata (r = 0,247, p < 0,00), es decir, que a mayores niveles de SO₂ hay una leve tendencia al aumento de casos de enfermedades respiratorias (Figura 2).

Figura 2 Correlación del total de casos semanales de enfermedades respiratorias y SO2 de 24 h de Parque Kanata. 

La prueba de correlación no demostró relación entre el total de casos respiratorios semanales y los niveles de O₃ por hora y en 24 horas en las estaciones Semapa y Parque Kanata (Figura 2).

Al realizar un filtro de las enfermedades respiratorias, se observó que los casos semanales de EPOC y asma –a diferencia de los demás- no presentaron una correlación con los promedios semanales de PM₁₀, a excepción de lo registrado en la estación de Coña Coña con una correlación positiva muy baja para EPOC (r = 0,170; p < 0,015), es decir, a mayores niveles de PM₁₀ podría haber una leve relación con un mayor número de casos de EPOC (Tabla 3).

DISCUSION

Tal como se expresa en la 68 Asamblea Mundial de la Salud, cada año se producen 4,3 millones de defunciones por exposición a la contaminación doméstica del aire, a las que deben sumarse 3,7 millones de muertes al año asociadas a la contaminación atmosférica⁵. En la actualidad la contaminación del aire es considerada una inequidad en salud que afecta principalmente a mujeres, niños y adultos mayores, de entre los que se destacan personas con bajos ingresos que están expuestas debido a los medios de calefacción y cocción de alimentos que disponen⁶. En el caso particular de Bolivia, la concentración media anual PM₁₀ es de 27g/m³ en áreas rurales con una máxima de 45, mientras que en áreas urbanas es de 32 con una máxima de 49⁷. Particularmente en el caso de La Paz la medición de PM₁₀ alcanzó niveles cercanos a 100 g/m^{3, 7}, niveles superiores a los encontrados en Bogotá, Cuidad de México y Sao Paulo⁷. Niveles similares a los alcanzados en la medición de PM₁₀ en la estación Kanata.

En el caso de la población de Cochabamba se observó que existe también una baja correlación (r = 0,2-0,4) entre los casos de enfermedad respiratoria y los contaminantes ambientales como NO₂ y PM₁₀ en las distintas estaciones (Tabla 3). Esto presentó coherencia con lo observado en el trabajo realizado en Busan, que cuenta sobre como aumentó el efecto de las PM sobre las enfermedades respiratorias a medida que disminuía la HR⁸.

Respecto a la polución ambiental del aire en Bolivia, en 2012 se atribuyeron 2.521 muertes, lo que corresponde a 25 muertes por cada 100.000 personas, de las cuales 265 fueron por enfermedad respiratoria baja aguda incluyendo a los niños menores de 5 años, 68 por EPOC, 88 por cáncer del pulmón, 1.126 por isquemia cardiaca⁷. Pese a lo alarmante de esta situación, en julio de 2017 el Servicio Departamental de Salud (SEDES) de la ciudad de Cochabamba a través del responsable de Vigilancia Epidemiológica, manifestó que no contaban con estudios específicos de contaminación, sino únicamente con estimados de prevalencia de enfermedades; además indicó que las IRAs podrían ser consecuencia de la contaminación atmosférica, sin embargo, afirmaba que el aire solamente es uno de muchos factores que pueden influir en la patología, reconoció que también puede afectar a grupos de riesgo, es decir personas con cardiopatías que necesitan oxigenación⁹. En concordancia con esta situación, esta investigación expone que el Hospital Clínico Viedma de la ciudad de Cochabamba atiende una media de 50 casos de ingresos semanales por enfermedades respiratorias que podrían relacionarse con la contaminación atmosférica. Situación similar a la ocurrida por ejemplo en Busan, Corea⁹, donde entre 2007 y 2010 se concluyó que los niveles de PM y los factores meteorológicos afectaron la hospitalización por enfermedades respiratorias, especialmente en niños y adultos mayores.

Un estudio en Beijing, China, en 2014-2015, mostró que la contaminación atmosférica por partículas (SO_2, O₃ y NO₂) se asocia significativamente con las admisiones hospitalarias de enfermedad pulmonar obstructiva crónica. La susceptibilidad a la contaminación por partículas varió según el sexo y la edad¹⁰. Similar a lo que ocurre en Jinan, China donde se estudió la relación entre la contaminación del aire y visitas a las salas de emergencia para las enfermedades respiratorias (neumonía, asma, infección del tracto respiratorio superior y EPOC) en las zonas urbanas y suburbanas de Jinan, estas se asociaron significativamente con los niveles de contaminantes atmosféricos (smog, SO₂ y NO₂) y otros corroboraron que la visita en sala de urgencias para las enfermedades respiratorias puede ser utilizado como un indicador sensible de los resultados de salud de la contaminación del aire. Se encontró que el sexo femenino era más susceptible a la contaminación del aire que los hombres en la zona urbana y se observó la tendencia inversa en la zona suburbana¹¹.

CONCLUSIONES

En el presente estudio hay una correlación baja entre los ingresos semanales por EPOC y el promedio de PM₁₀ entre los años 2012-2016, lo que puede deberse a infraconsulta e infradiagnóstico asociado a la falta de recursos y excesiva distancia del servicio asistencial. En contraste, un estudio anterior realizado en Cochabamba encontró una asociación significativa entre vivir o estudiar en la zona Norte de la ciudad con sintomatología de asma, rinitis alérgica y eczema. En caso del asma, así como en este trabajo, Se estableció que vivir en la zona Norte, era un factor de riesgo para asma en relación a la zona Sur de la ciudad¹².

Considerando los factores ambientales y sanitarios de la cuidad, es recomendable mejorar la vigilancia en las estaciones meteorológicas, pues se evidencian largos periodos donde no se realizan mediciones. Asimismo, es necesario reforzar el diagnóstico de enfermedades respiratorias, pues debido a la concentración demográfica y los niveles de PM₁₀ es posible que exista un subdiagnóstico de los casos. Finalmente, debido a la alta confluencia de población indígena de distintas etnias se requiere concientización de la población acerca del uso de cocinas y calefacciones a base de combustibles sólidos (leña), junto con una campaña de incentivos para uso delos servicios de salud que permitan prevenir el daño pulmonar y cardíaco asociado a los niveles de contaminantes atmosféricos.