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Introducción
La afectación de los pacientes con infección por VIH (virus de la inmunodeficiencia humana) ha cambiado tras el inicio del tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA), ya que mediante este se ha logrado una mayor supervivencia y un menor número de comorbilidades en los pacientes1.
Es común que en los pacientes con VIH el fracaso renal agudo esté asociado a sepsis o toxicidad por fármacos2; sin embargo, el propio virus también puede generar una afectación renal3. Rao et al.4 describieron por primera vez un patrón de glomerulopatía esclerosante en pacientes con sida, el cual posteriormente fue denominado nefropatía asociada al VIH (HIVAN) y se caracteriza por un colapso glomerular y una afectación túbulo intersticial severa5.
Existen múltiples enfermedades glomerulares que se pueden presentar en los pacientes con VIH, dentro de estas la glomerulonefritis membranoproliferativa, la nefropatía mesangial IgA, entre otras, teniendo todas en común el depósito masivo de inmunocomplejos a nivel glomerular6-8.
A continuación, se presenta el caso clínico de un paciente con síndrome nefrótico tipo glomerulonefritis focal y segmentaria (GEFS) de variedad colapsante asociada a VIH.
Presentación del caso
Paciente masculino de 49 años de edad, quien consultó por cuadro clínico de tres días de evolución consistente en astenia, adinamia, edema progresivo de miembros inferiores asociado a orina espumosa y cefalea holocraneana de intensidad moderada. El sujeto presentó paraclínicos extrainstitucionales que mostraban incremento de la creatinina (2,6 mg/dL), además refirió antecedentes de hipotiroidismo en suplencia, hipertensión arterial crónica de cinco años de evolución en manejo con losartan/amlodipino y VIH en estudio.
Al examen físico se registraron los siguientes signos vitales: frecuencia cardíaca: 91 lpm, tensión arterial: 165/110 mmHg, frecuencia respiratoria: 12 rpm y saturación de oxígeno: 96 % al 21 %. El paciente se encontraba alerta, hidratado y con edema grado II que presentaba fóvea en miembros inferiores. Los paraclínicos de ingreso mostraron leucocitos: 6740/mm3; neutrófilos: 43,4 %; hemoglobina: 12 gr/dl; plaquetas: 193.000/mm3; creatinina: 2,78 mg/dl; BUN: 63,10; sodio: 142,5 mEq/L; calcio 8,52; potasio 2,78 mEq/L; cloro 107,6 mEq/L; tasa de filtración glomerular: 35,3 ml/min/1.73 m2; prueba treponémica negativa y prueba de VIH positiva.
Ante este cuadro, se sospechó que el sujeto presentaba glomerulonefritis rápidamente progresiva asociada a infección por VIH, razón por la cual se decidió hospitalizar y se instauró manejo con 20 mg de furosemida cada 6 horas, 100 mg de losartan cada 12 horas, 30 mg de nifedipino al día, 40 mg de atorvastatina al día, 50 mcg de levotiroxina al día y 40 mg s.c. de enoxaparina al día.
Al quinto día de hospitalización el paciente mostró una evolución adecuada y sin empeoramiento del cuadro, además los paraclínicos evidenciaron panel autoinmune negativo (ANAs, ANCA-p, ANCA-c, ENAs, Anti-DNA, SSA Ro, SSb La, Sm y RNP IgG) y la biopsia renal registró nefropatía de patrón membranoproliferativo con depósitos predominantes de C3 y enfermedad difusa de la célula epitelial (podocitopatía) de tipo GEFS variante colapsante, la cual representa una de las formas más agresivas de GEFS y puede estar asociada a distintas condiciones dentro de las que están el VIH, por lo que se decidió realizar una carga viral RNA de VIH que reportó 135.645 copias/mL, con lo que se confirmó la HIVAN, iniciando de esta forma manejo antiretroviral.
El presente caso es particularmente interesante puesto que la insuficiencia renal aguda en el marco de un síndrome nefrótico fue la primera manifestación en un paciente con VIH/sida.
Discusión
La etiología de la nefropatía en pacientes con VIH es muy diversa: puede estar directamente relacionada con la propia infección, la HIVAN, las glomerulonefritis asociadas a inmunocomplejos o la microangiopatía trombótica; puede ser provocada por infecciones oportunistas, o puede ser consecuencia del mismo tratamiento antirretroviral9,10. Adicionalmente, puede estar relacionada con otras comorbilidades como hipertensión arterial (HTA) o diabetes mellitus (DM), y con la coinfección por el virus de la hepatitis B o C y la sífilis11,12; sin embargo, en el caso presentado se consideró una HIVAN puesto que el paciente, aunque tenía antecedentes de HTA en tratamiento e hipotiroidismo como comorbilidades asociadas, tuvo prueba de VIH positiva.
La incidencia del HIVAN depende, en gran manera, de la situación geográfica y de las características raciales de la población estudiada; sin embargo, se ha observado que esta es una enfermedad que afecta predominantemente a las personas de raza negra de entre 20 y 64 años, y que además representa menos del 10 % de todos los nuevos casos de insuficiencia renal crónica terminal13,14.
La infección directa de las células del parénquima renal hace parte de la patogénesis de la enfermedad renal asociada al VIH, donde los receptores de quimiocinas CCR5 y CXCR4 se han identificado como coreceptores esenciales para la entrada de cepas de VIH-1 en las células del riñón15. De esta forma, el VIH ingresa mediante la fusión de su envoltura con la membrana plasmática después de unirse a la molécula CD4 e interactuar con los receptores de quimiocinas CCR5 y CXCR4 DEC 205, los cuales invaden los podocitos y las células endoteliales mediante transcitosis16,17. Asimismo, las células tubulares sirven de reservorios de virus y por ende el virus persiste y el paciente puede llegar a tener carga vírica negativa18.
Se ha evidenciado que el polimorfismo del receptor CCR5-delta 32 se expresa con mayor frecuencia en las personas de raza negra, lo cual constituye un factor de riesgo que facilita la llegada e invasión del VIH19; adicionalmente, se ha documentado que el gen que expresa para la apolipoproteína E tiene una función protectora en el riñón como regulador autocrino de la expansión mesangial y la función renal, lo que está implicado con la preservación de la barrera de filtración20; sin embargo, en algunas poblaciones se ha encontrado polimorfismo del gen APOL-1, lo cual aumenta el riesgo de que se presente VIHAN con patrón de GEFS21,22.
La forma clásica de HIVAN es la GEFS de variedad colapsante, la cual se caracteriza morfológicamente por la presencia de esclerosis glomerular focal y segmentaria, con proliferación exagerada de los podocitos, fibrosis intersticial, degeneración de células tubulares con presencia de micro quistes e inflamación23,24. Adicionalmente, se puede presentar afección tubulointersticial con dilatación tubular microquística, luces dilatadas rellenas de material eosinofílico proteináceo, infiltrado mononuclear intersticial y fibrosis25,26.
Clínicamente, la HIVAN se caracteriza por proteinuria, habitualmente de rango nefrótico; insuficiencia renal de rápida progresión, y riñones grandes e hiperecogénicos evidenciados mediante ecografía27. Banderas-Ramos et al.28 reportaron que la nefropatía por VIH se presentó en aquellos pacientes en fases avanzadas o sin tratamientos, donde el 80 % tiene cargas virales elevadas y el 60 % presenta recuentos bajos de linfocitos CD4+, dato que concuerda con el caso presentado.
En la actualidad no existen tratamientos eficaces para la HIVAN y los tratamientos con inmunosupresores arrojan resultados negativos; sin embargo, se ha recomendado el manejo con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) o con antagonistas del receptor de la angiotensina-II que parecen retrasar la evolución de la nefropatía siempre que esta no esté muy avanzada29.
Algunos estudios con datos circunstanciales respaldan la idea de que el TARGA debe hacer parte de la primera línea de actuación, pues los medicamentos antiretrovirales controlan la replicación viral y la historia natural de la enfermedad gracias a que disminuyen la evolución hacia la insuficiencia renal terminal30,31. Además, la administración del TARGA en pacientes con diagnóstico inicial de VIH reduce en aproximadamente un 60 % el riesgo de presentar HIVAN32.
Conclusiones
La nefropatía en pacientes con infección por VIH es variada y puede asociarse al uso de medicamentos o directamente por efecto del virus (HIVAN). La prevalencia de esta patología en este tipo de pacientes es <10 % y se caracteriza por un colapso glomerular. Las células del parénquima renal expresan los receptores de quimiocinas CCR5 y CXCR4, que son esenciales para la entrada de cepas de VIH-1 en las células. El presente caso es particularmente interesante ya que la insuficiencia renal aguda en el marco de un síndrome nefrótico fue la primera manifestación de un paciente con VIH/SIDA.
Consideraciones éticas
Los autores declaran que los procedimientos seguidos se realizaron conforme a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con lo establecido por la Asociación Médica Mundial en la Declaración de Helsinki; que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes, y que han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo.
Contribución de los autores
Annia Amador, Ella Agresott, Alberto Caicedo y Rafael Andrade: conceptualización, curaduría de los datos y escritura (revisión y edición); Nahala Aborashed y Ledmar Vargas: conceptualización, curaduría de los datos, metodología, escritura (manuscrito original), escritura (revisión y edición).
