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Introducción
El aumento en la expectativa de vida, el descenso de la tasa de natalidad y el desarrollo socioeconómico generan un aumento en la longevidad y, por lo tanto, una mayor proporción de pacientes adultos mayores de 60 años con ERC1-4. Este grupo de edad presenta un rápido crecimiento en la lista de espera para trasplante renal5, pero desafortunadamente, casi la mitad de estos candidatos muere en diálisis5,6. El trasplante renal, siendo el tratamiento de elección en los pacientes con ERC estado 5, se ha asociado a un aumento significativo en la sobrevida de los pacientes adultos mayores al compararlo con aquellos que permanecen en terapia dialítica; incluso en pacientes adultos mayores que tienen donantes de edad extrema (> 80 años)7.
En una cohorte de pacientes adultos mayores trasplantados, la sobrevida fue de un 86 % a un 91 % frente a un 58 % en pacientes que estaban en terapia de reemplazo renal con hemodiálisis o diálisis peritoneal8. En Colombia, la sobrevida anual de los pacientes con trasplante renal mayores de 60 años fue del 87,9 % en el 20189.
El trasplante en los ancianos puede asociarse con una alta comorbilidad si no se escoge el receptor adecuado. Uno de los principales retos es la selección de los pacientes, donde los beneficios del trasplante deben ser superiores a los potenciales riesgos. Una evaluación objetiva de la población mayor con múltiples criterios, más allá de la edad del paciente como parte de la aprobación e ingreso a lista de espera, promueve igualdad en el proceso pretrasplante frente a los candidatos más jóvenes8. Debido al importante número de adultos mayores en lista de espera para ser trasplantados, es sustancial conocer los principales desenlaces en esta población. En el presente estudio, evaluamos la sobrevida del injerto y del paciente en una cohorte de adultos mayores de 60 años con trasplante renal y los factores de riesgo asociados a la pérdida del injerto en el primer año de trasplante.
Materiales y métodos
Diseño, población y recolección de datos
Estudio de cohorte retrospectiva de pacientes trasplantados en Colombiana de Trasplantes (CT), entre enero del 2008 y junio del 2019. Se incluyeron todos los pacientes mayores de 60 años que estuvieran en seguimiento en alguno de los centros de CT (Bogotá, Barranquilla, Rionegro y Armenia). Los pacientes tuvieron un seguimiento mínimo de un año y de hasta 10 años postrasplante. Toda la información de los pacientes trasplantados incluidos en el estudio fue recolectada a partir de la historia clínica electrónica institucional y la base de datos fue actualizada por el grupo investigador. La base de datos abarca información demográfica, clínica y paraclínica, además de la información sobre el donante y el receptor.
Desenlaces clínicos
Los desenlaces clínicos de interés fueron sobrevida del paciente y del injerto renal. La pérdida del injerto se definió como la necesidad de retorno a diálisis permanente o muerte. La sobrevida del injerto censurada por muerte fue determinada como el tiempo desde el trasplante renal hasta el uso de una terapia de reemplazo renal permanente, censurada por la muerte. La sobrevida del paciente se especificó como el tiempo desde el trasplante renal hasta el fallecimiento del paciente por cualquier causa. Las pérdidas de seguimiento fueron censuradas en la fecha del último seguimiento.
Análisis estadístico
Las variables cuantitativas se expresaron en medias ± DE (desviación estándar), así como las variables cualitativas que fueron expresadas en frecuencias y porcentajes. El método de Kaplan Meier se usó para evaluar la sobrevida del injerto y del paciente, y la prueba de Logrank para comparar la igualdad de las funciones de supervivencia. Se realizó un modelo de regresión de Cox para evaluar los factores de riesgo para pérdida del injerto durante el primer año postrasplante. Las covariables con una p < 0,2 en la prueba de Logrank fueron incluidas en el análisis multivariado.
Para la construcción del modelo se aplicó método de stepwise regression para obtener un modelo más parsimonioso. El cumplimiento del supuesto de riesgos proporcionales se evaluó gráficamente y mediante los residuales de Schoenfeld. La significancia estadística se consideró con valores de p < 0,05 a dos colas. El análisis estadístico se realizó en el software Stata, versión 14.2.
Resultados
Datos demográficos
Un total de 1.652 trasplantes renales fueron realizados desde enero del 2008 a junio del 2019 en CT. Un total de 193 (11,7 %) pacientes adultos mayores con trasplante renal fueron incluidos. La media de edad fue 64,6 ± 3,8 años (rango entre 60-77 años) y la mayoría de los pacientes fueron hombres (70,9 %). El 62,6 % de los receptores fueron clasificados como estrato bajo; la ubicación más frecuente residencial fue urbana (97,9 %) y los principales niveles de educación encontrados fueron primaria (35,7 %) y secundaria (19,6 %).
Se calculó que el 70 % de los pacientes estaban casados y la distribución de condición laboral tuvo una proporción similar entre categorías, como desempleado (31,6 %), empleado (35,2 %) y retirado (28 %). Las variables sociodemográficas se presentan en detalle en la tabla 1.
Características clínicas
En la tabla 1 se encuentran las variables clínicas pretrasplante. Las principales comorbilidades de los pacientes adultos mayores descritas fueron: hipertensión arterial (HTA) (53,4 %) como único diagnostico o en conjunto con diabetes mellitus (DM) (31,1 %). Las causas más frecuentes de ERC se describieron como etiología diabética (36,8 %, n = 71); hipertensiva (17,6 %, n = 34) y desconocida (23,3 %, n = 45). El 5,2 % (n = 10) de los pacientes fueron clasificados como no adherentes al tratamiento relacionado al trasplante renal. Del total, 10 pacientes eran retrasplantados.
En nuestra población de estudio, la mayoría de los donantes fueron cadavéricos (82,4 %, n = 159). La edad media de los donantes fue de 51,3 ± 13,5 años (rango 11-77 años) y 82 (42,5 %) eran donantes de criterios expandidos (DCE).
Función renal
La media de creatinina sérica fue de 1,62 mg/dl (SD = 0,72) a los tres meses, 1,56 mg/dl (SD = 0,8) a los seis meses, 1,45 mg/dl (SD = 0,59) al año y 1,43 mg/dl (SD =0,69) a los dos años después del trasplante renal (figura 1).
Sobrevida del paciente y del injerto renal
La pérdida del injerto renal censurada por muerte ocurrió en 23 pacientes (11,9 %) y las causas más frecuentes de pérdida del injerto fueron: complicaciones vasculares (40,9 %), rechazo inmunológico (27,3 %), infección (22,7 %), daño crónico (4,6 %) y recurrencia de la etiología asociada a la ERC (4,6 %). La figura 2 muestra la sobrevida del injerto renal censurada por muerte, la cual fue del 90 %, 86 % y 75 % después de 1, 5 y 10 años postrasplante, respectivamente.
La pérdida del injerto no censurada por muerte ocurrió en 60 pacientes y, de estos, cuatro perdieron el injerto antes de fallecer. La sobrevida no censurada por muerte fue de 82 %, 63 % y 43 % después de 1, 5 y 10 años del trasplante renal, respectivamente (figura 3).
Un total de 41 pacientes murieron durante el seguimiento. La sobrevida de los pacientes fue del 89 %, 70 % y 55 % después de 1, 5 y 10 años postrasplante, respectivamente. Las causas de mortalidad fueron infección (43,9 %), etiología cardiovascular (26,8 %), desconocida (17,1 %), cáncer (9,8 %) y otras causas (2,4 %). La figura 4 muestra la sobrevida de los receptores durante el seguimiento.
Factores de riesgo asociados a pérdida del injerto renal
Los factores de riesgo asociados a la pérdida del injerto renal durante el primer año del trasplante renal se analizaron mediante una regresión de Cox. En el análisis multivariado se encontró que la edad > 70 años (HR 4,2; 95 % CI 1,1-15,3), el género femenino (HR 2,7; 95 % CI 1,01-7,3) y la no adherencia al tratamiento (HR 8,1; 95 % CI 2,1-30,7) fueron los factores de riesgo que se asociaron significativamente a la pérdida del injerto en el primer año postrasplante (tabla 2).
Discusión
Aunque el trasplante renal en los pacientes ancianos se ha considerado de alto riesgo, este riesgo puede ser predecible y controlable. Sin duda, el trasplante renal está incrementando en esta población, al demostrar ser una terapia superior a la diálisis para la sobrevida de los pacientes adultos mayores diagnosticados con ERC6-12. En Colombia, el 17 % de los trasplantes renales es realizado en pacientes mayores de 60 años (2017)13. Una proporción baja comparada con lo reportado en cohortes de Estados Unidos de América (EEUU) y Europa, quienes reportaron una frecuencia de 30 % y 42 % para 2018 y 2016, respectivamente14,15. El presente estudio describe los desenlaces de pacientes mayores de 60 años con trasplante renal, que, en lo mejor de nuestro conocimiento, es el más grande y con mayor tiempo de seguimiento reportado en Colombia.
En cuanto a las características sociodemográficas se encontraron algunas diferencias frente a otras publicaciones en el nivel educativo16 y la actividad económica17.
Las comorbilidades contribuyen de manera fundamental a la evaluación pretrasplante en los pacientes adultos mayores. Nuestra cohorte presentó como principales comorbilidades HTA y DM, con una baja proporción de enfermedad cardiovascular y cáncer. En una cohorte de 984 pacientes con 123 pacientes ancianos, se reportó una prevalencia de HTA (89 %) similar a nuestros resultados, encontrando diferencias en la prevalencia de DM (53 %), cáncer (10 %) y enfermedad cardiovascular (11 %)18,19.
Nuestra población tiene un número pequeño de retrasplante renal, lo cual es comparable con ocho pacientes de una cohorte publicada por Neri et al.20. En cuanto al tipo de donante, la OPTN (Organ Procurement and Transplantation Network) reportó para el 2019 una mayor proporción de donantes vivos (38,1 %) que nuestro estudio. Por otra parte, únicamente el 42,5% de nuestros donantes fueron DCE, comparado con el 90,3 % reportado en otro estudio20.
Los resultados de creatinina sérica a los dos años de seguimiento y las etiologías asociadas a la pérdida del injerto son similares a las reportadas en un estudio22 de 252 pacientes ancianos.
Los factores de riesgo asociados significativamente con pérdida del injerto durante el primer año del trasplante renal son edad > 70 años, de no adherencia y de sexo femenino. En un estudio retrospectivo15,24con 15.667 pacientes trasplantados renales ancianos se encontró que el sexo femenino fue asociado con pérdida del injerto, pero también con mejor sobrevida del paciente. Orlandi et al.25 no encontró una relación significativa entre la edad y la pérdida del injerto renal frente a nuestros resultados.
Respecto a otros autores26, la no adherencia al tratamiento incrementa el riesgo de pérdida del injerto, lo cual es consistente con nuestros hallazgos. Otros factores de riesgo involucrados en la pérdida del injerto renal en esta población y descritos en la literatura son DM, alto Índice de Masa Corporal (IMC) > 28 kg/m2, rechazo agudo, función retardada del injerto y enfermedad cardiovascular2,24,25,27,28. En la presente cohorte, no se encontró significancia para DM y enfermedad cardiovascular en relación con pérdida del injerto.
Las primeras causas de muerte en nuestro estudio fueron infección y enfermedad cardiovascular, lo cual es compatible con algunas publicaciones23,27en población adulto mayor trasplantada. Los cambios del sistema inmune con la edad incrementan el riesgo de incidencia en infecciones y mortalidad29,30. Los receptores de la tercera edad presentan un riesgo incrementado en la incidencia de infecciones y eventos cardiovasculares frente a la población joven31; sin embargo, pacientes adultos mayores trasplantados tienen menos eventos inmunológicos que los receptores jóvenes (14 % versus 28 %)32.
Ciertamente, nuestra curva de sobrevida del paciente es similar a otros centros de trasplante, quienes obtuvieron 85-90 %, 70-77 % y 45-55 % después de 1, 5 y 10 años del seguimiento postrasplante, respectivamente2,24,27,32. También, la sobrevida del injerto renal en nuestro estudio fue análoga a diferentes cohortes publicadas en 82-100 %, 52-89 % y 50-84 % después de 1, 5 y 10 años de seguimiento2,25,27,28. Varias investigaciones22,25,32no encontraron diferencia significativa entre la sobrevida del paciente o del injerto renal al comparar la población joven frente a los adultos mayores trasplantados. No hay información disponible en Colombia sobre nuestra incidencia de muerte (21 %, n = 43) en 10 años de seguimiento.
Nuestro estudio presenta algunas limitaciones. En primer lugar es un estudio con un único modelo de atención en trasplante, una cohorte retrospectiva, por lo cual es susceptible a sesgos. Del mismo modo, no se realizó comparación entre la cohorte trasplantada de adultos mayores frente a los paciente en la lista de espera y en diálisis de la tercera edad25,27.
Conclusión
En nuestro estudio, el trasplante renal es una alternativa segura para los pacientes adultos mayores en términos de sobrevida del paciente y del injerto. Los pacientes mayores de 70 años aumentaron la pérdida del injerto de forma estadísticamente significativa. En general, nuestros hallazgos sugieren que el trasplante renal es una opción terapéutica para pacientes de la tercera edad en lista de espera, con un beneficio importante en la sobrevida. La edad no debe ser una barrera para acceder al trasplante renal.
