Introducción

El término «patología dual» hace referencia a la coexistencia de trastornos por consumo de sustancias con otros trastornos psiquiátricos¹. Esta comorbilidad es consistentemente mayor del 50% en poblaciones clínicas psiquiátricas^2,3, en pobla ciones generales alcanza el 17%⁴ y en algunas poblaciones especiales hasta entre un 40 y un 90% (indigentes, pacien tes con infección por virus de la inmunodeficiencia humana, hepatitis B y C) ⁽⁵.

Numerosos estudios epidemiológicos han documentado la estrecha relación que guardan los trastornos mentales y por uso de sustancias^6,7. Los mecanismos que justifican esta comorbilidad son diversos y complejos, dentro de ellos están: genéticos⁸, neurobiológicos⁹ y adversidad psicosocial¹⁰, entre otros. La dirección de esta comorbilidad puede ser del tras torno mental a las drogas^11-13 o de las drogas al trastorno mental^14,15; sin embargo, no se excluye la posibilidad de que se trate de una relación recíproca no causal o de simple coexistencia¹⁶.

La depresión en muestras de la comunidad alcanza prevalencias en un rango del 2-5%¹⁷, el 5-10% en el nivel primario^18,19 y el 10-20% en pacientes hospitalizados médico-quirúrgicos²⁰. Esta mayor prevalencia en ambientes hospitalarios se ha explicado por mecanismos neurobiológicos y psicosociales que hace particularmente vulnerable a pacientes con enfermedades crónicas²¹. En Colombia, el Estu dio Nacional de Salud Mental²² mostró que los trastornos secundarios al abuso sustancias son la segunda causa de afec ción psiquiátrica en la vida adulta, con una prevalencia para cualquier sustancia del 9,6%²³, siendo más frecuente el uso de sustancias legales, como alcohol y cigarrillo, seguido de marihuana y cocaína²⁴.

La importancia de abordar la patología dual en pacientes hospitalizados radica en el peor pronóstico médico psiquiá trico y médico general, el mayor sufrimiento para estos pacientes y sus familias, y la mayor utilización de los servicios de salud²⁵. En diferentes estudios epidemiológicos la patolo gía dual puede ser expresada en 2 formas: la prevalencia de trastornos por uso de sustancias en pacientes con trastornos mentales, o la prevalencia de trastornos mentales en pacien tes con trastornos por uso de sustancias. Estas prevalencias en estas 2 poblaciones pueden variar considerablemente; por ejemplo, en el estudio de Grant et al. ⁽²⁶, la prevalencia de depre sión mayor en un grupo de pacientes con trastorno por uso de sustancias fue del 40%, en tanto que la prevalencia de tras torno por uso de sustancias en un grupo de pacientes con depresión mayor fue del 3,5%.

A pesar de la relación entre depresión y trastorno por uso de sustancias, es poco lo que se ha estudiado esta comorbilidad en poblaciones de pacientes hospitalizados en ambientes no psiquiátricos. El propósito de este estudio fue determinar la comorbilidad entre depresión y uso de sustancias en adultos hospitalizados por condiciones médicas no psiquiátricas.

Metodología

Se realizó un estudio transversal. Se incluyó a 296 sujetos. La muestra fue seleccionada por conveniencia, a partir de los pacientes hospitalizados por cualquier condición médico-quirúrgica. Se tomó a los pacientes que se encontraban hospitalizados en un centro asistencial público de alta complejidad de la ciudad de Medellín. Los criterios de inclusión fueron: edad entre 18 y 65 años, lengua materna el español y ser alfabeta. Los criterios de exclusión fueron: presencia de delirium, deterioro cognitivo, enfermedad mental como motivo de hospitalización, y cualquier otra condición clínica que comprometiera la capacidad para dar el consentimiento informado o responder las preguntas del cuestionario.

Las variables incluidas fueron: edad, sexo, escolaridad, estado civil, estado laboral, lugar de residencia y las preguntas de las escalas Patient Health Questionnaire (PHQ-9) y ASSIT 3.0. La encuesta fue heteroaplicada y constó de 22 pregun tas. Los instrumentos utilizados fueron 2: 1) el cuestionario PHQ-9 para el diagnóstico de depresión mayor, con sensibili dad del 92% y especificidad de, 89%, validado al español²⁷, el cual consta de 9 ítems que evalúan la presencia de síntomas depresivos (correspondientes a los criterios DSM-IV) presentes en las últimas 2 semanas, y 2) la prueba de detección de consumo de alcohol, tabaco y sustancias ASSIST 3.0, desarrollado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) ⁽²⁸, que tamiza 11 sustancias psicoactivas; es heteroaplicada, con una sensibilidad del 80%, una especificidad del 89% y un punto de corte de 14,5 puntos. Esta escala indica la puntuación de riesgo para cada sustancia y se especifica el riesgo según los puntos de corte en bajo, moderado y alto, y para cada uno de ellos la intervención que requiere: intervención breve, moderada o intensiva.

Se realizó una prueba piloto la cual incluyó a 10 personas. Se determinaron el tiempo promedio requerido por los parti cipantes para completar la encuesta y la comprensión de las preguntas del cuestionario. Se realizaron análisis descriptivos de las variables sociodemográficas y pruebas de normalidad para la edad; se obtuvieron medidas de resumen y dispersión. Se exploraron las posibles asociaciones entre las variables teniendo en cuenta un nivel de significación del 5%. Se calcularon razones de prevalencia como medida de fuerza de asociación, con un IC del 95%. El proyecto de investigación fue aprobado por el Comité de Ética Universitario y del hos pital donde fueron captados los pacientes. Además, a todos los participantes se les solicitó consentimiento informado. La información fue analizada con el software SPSS 21.0 con licen cia amparada.

Resultados

Se incluyó a 296 pacientes hospitalizados; el 50,7% fueron mujeres, la mediana para la edad fue 41 años y el rango intercuartílico de 27 años. El 46,3% eran solteros y el 45,6% tenían pareja. El 80,7% procedía de zona urbana y el 38,2% había cur sado básica secundaria (tabla 1).

Tabla 1 Características sociodemográficas de la población de estudio 

Síntomas depresivos según la escala PHQ-9

Según la escala PHQ-9, se encontró que el 27,4% de los encuestados presentaron síntomas depresivos clínicamente importantes (PHQ-9 ≥ 10) y el 14,2% tenía síntomas moderados a severos (PHQ-9 ≥ 15) (fig. 1).

Figura 1 Distribución porcentual de los síntomas depresivos según la puntuación en la Escala PHQ-9. 

Acerca del tiempo que estos pacientes llevaban sintiéndose con estos síntomas depresivos, se encontró que el 17,8% los refería hacía menos de una semana, el 32,4% menos de un mes, el 22,1% menos de 6 meses, el 9,2% menos de un año, el 9,2% menos de 5 años, el 2,1% menos de 10 años y el 7% más de 10 años.

Los síntomas depresivos según sexo mostraron que el 43,2% de los hombres presentaban síntomas depresivos en comparación con el 52,7% de las mujeres. Los síntomas mode rados y severos fueron también mayores en las mujeres, el 18,7%, en comparación con el 9,6% de los hombres.

Prevalencia y frecuencia de uso de sustancias

La mayor prevalencia encontrada alguna vez en la vida fue para el alcohol, con un 53,7%; el cigarrillo, con el 47,6%; la marihuana, con el 26,7%; los tranquilizantes, con el 17,2%, y la cocaína, con el 14,5%. El consumo de sustancias menos frecuente fue para popper, con un 3,7%, y otras sustancias de abuso no especificadas, con el 3,0%. En cuanto a la prevalencia en los últimos 3 meses la mayor frecuencia fue para las sustancias lícitas, como el alcohol y el tabaco (tabla 2).

Tabla 2 Prevalencia de vida últimos tres meses y diaria de consumo de sustancias en pacientes hospitalizados 

En cuanto a la prevalencia en los últimos 3 meses, la mayor frecuencia fue para alcohol (18,6%) y el tabaco (17,4%) com parado con el consumo diario, donde la mayor prevalencia fue para el tabaco (13,2%) y la marihuana (5,4%) (tabla 2). De acuerdo a la puntuación del ASSIST, se determinó que los pacientes que requieren en mayor proporción intervención para el consumo de sustancias fueron los consumidores de tabaco (24,0%) seguidos por los consumidores de marihuana (10,8%) (tabla 3).

Tabla 3 Intervención requerida según sustancia y puntaje en la prueba ASSIST 3.0 

Consumo diario y esfuerzos por controlar el consumo de sustancias según sexo

Cuando se comparó el consumo diario de sustancias según sexo, se encontró que el tabaco fue la sustancia de mayor uso en hombres y mujeres, seguido por la marihuana en ellos y por los sedantes en ellas (fig. 2).

Figura 2 Consumo diario de sustancias y esfuerzos por controlar el consumo de sustancias según sexo. 

El 22,6% de los hombres y el 12,7% de las mujeres afirmó que en los últimos 3 meses un amigo, familiar o conocido les había manifestado preocupación por el consumo de sustan cias. En cuanto a la sustancia con la cual los pacientes han hecho mayores esfuerzos por reducir o controlar el consumo, fueron: el tabaco tanto para hombres como mujeres, el 25,4 y el 10,7%, respectivamente, seguidos por el alcohol (17,1% y 4,0%), cannabis (15,0% 1,4%) y cocaína (11,0% y 0,7%).

Comorbilidad entre síntomas depresivos y uso de sustancias

Se encontró asociación significativa entre síntomas depresi vos graves PHQ-9 ≥ 20 y uso de sustancias que requieren intervención intensiva (ASSIST 3.0 > 26). De tal forma que los pacientes con síntomas depresivos graves tenían un riesgo de consumo de alcohol de 27 veces, comparado con aquellos que no tenían los síntomas depresivos (RP 27,30; IC del 95%, 2,37 314,16; p = 0,01); 15 veces con marihuana (RP 15,00; IC del 95%, 3,46-64,96; p = 0,001) y 10 veces con cocaína (RP 10,65; IC del 95%, 2,23-51,10; p =0,01).

Se comparó la proporción de pacientes que requieren inter vención para el consumo de sustancias cuando no tienen síntomas depresivos y cuando los síntomas son graves (PHQ-9 ≥ 20). Se encontró que se requiere en mayor proporción trata miento para la dependencia a sustancias cuando los síntomas depresivos son graves (tabla 4).

Tabla 4 Proporción de pacientes que requieren intervención para el consumo de sustancias según síntomas depresivos se 

Discusión

Este estudio exploró la comorbilidad de síntomas depresivos de importancia clínica y el uso de sustancias en pacientes hospitalizados por enfermedades médicas no psiquiátricas. Dentro de los hallazgos más importantes se encontró que el alcohol es la sustancia lícita más consumida seguida de la marihuana, los hipnosedantes y la cocaína.

Además, se identificó una asociación significativa entre los síntomas depresivos graves y un uso problemático de alcohol, marihuana y cocaína.

Lo singular de estos resultados es que provienen de pacien tes hospitalizados por condiciones clínicas no psiquiátricas, lo que se ha denominado «pacientes médicamente enfermos», en quienes se buscó la presencia de patología dual, especí ficamente síntomas depresivos de importancia clínica y uso de 11 sustancias. La patología dual ha sido descrita como un factor de riesgo para un peor pronóstico de las enfermedades médicas de base^29,30.

Los hallazgos de este estudio se correlacionan con los encontrados en el estudio de la OMS y el Observatorio de Drogas³¹. El Primer Estudio de Salud Mental Medellín 2011-2012³² encontró una prevalencia para depresión en los últimos 30 días del 1,2% (1,6% para mujeres y 0,6% para hombres), con una prevalencia de vida del 9,9% (5,6% hombres y 12,4% muje res). Estas prevalencias permiten concluir, al compararlas con las obtenidas en nuestro estudio, que uno de cada 4 pacientes presenta síntomas depresivos de importancia clínica, en tanto que en la población general de Medellín la depresión ocurre en una de cada 10 personas.

La importancia de hablar de patología dual en población hospitalaria con enfermedades no psiquiátricas hace referen cia al aumento del riesgo y la necesidad de intervención de salud mental que tienen estos pacientes y que con mucha frecuencia pasa desaperciba a los equipos sanitarios.

La evidencia disponible muestra, que los trastornos por uso de sustancias son más prevalentes en personas con gra ves trastornos mentales³³. Un metaanálisis reciente reportó que las personas con trastorno por uso de alcohol tenían un riesgo de 3,1 veces de presentar depresión comparadas con las personas que no tenían el trastorno³⁴. En nuestro estudio se encontró una elevada comorbilidad entre alcohol y síntomas depresivos, con asociación significativa.

El estudio de Salud Mental Medellín³² encontró que la dependencia al alcohol en los últimos 12 meses fue del 4,09% en hombres y del 0,82% en mujeres, en tanto que nuestro estu dio encontró que el 8,1% de los pacientes hospitalizados por condiciones no psiquiátricas requieren intervención para el uso de alcohol, lo cual da una idea de la magnitud del pro blema en estos pacientes³⁵, lo que puede generar importantes consecuencias para la salud física debido a que el alcohol ha sido asociado con más de 200 condiciones de salud identifica das en el CIE-10³⁵ y que el 5,9% de las muertes a nivel global y el 5,1% de la discapacidad global por enfermedad o el trauma tismo en el 2012 fueron atribuibles al consumo de alcohol, que generó 139 millones de disability-adjusted life years (DALYS) ⁽³⁶.

La relación entre consumo de cigarrillo y depresión mues tra que si bien el 59% de los pacientes con trastorno depresivo mayor y el 60% de aquellos con distimia son fumadores a lo largo de la vida³⁷; los fumadores con depresión fuman en mayor cantidad y tienen mayor riesgo de presentar morbimortalidad que los no deprimidos³⁸. Este estudio no encontró asociación entre síntomas depresivos y uso de cigarrillo, si bien uno de cada 4 pacientes con uso de cigarrillo requiere intervención clínica.

El consumo de cocaína y marihuana en Colombia viene en aumento³⁹, lo cual puede relacionarse con la mayor disponi bilidad de drogas ilícitas en la comunidad⁴⁰; sin embargo, es posible que la alta comorbilidad entre síntomas depresivos y consumo diario de marihuana y la cocaína puedan ayudar a explicar el mayor consumo.

Dentro de las sustancias denominadas ilícitas, la mari huana no solo es la de mayor consumo por personas con trastornos depresivos⁴¹, sino que además un gran estudio rea lizado por Lev-Ran et al. ⁽⁴², el cual incluyó a 43.070 personas mayores de 18 años, encontró que las personas con algún trastorno mental en los últimos 12 meses representaban el 72% de todos los usuarios de marihuana.

El consumo de cocaína ha sido asociado con importante riesgo neurológico y cardiovascular⁴³. Se ha estimado que aproximadamente el 30% de las personas con trastorno depre sivo mayor tienen trastorno por uso de cocaína a lo largo de la vida y que el 35% de los abusadores de cocaína tienen trastorno depresivo a lo largo de la vida⁴⁴, lo cual podría en parte ser explicado porque comparten una vulnerabilidad genética similar⁴⁵. En un estudio más reciente, López y Becoña⁴⁶ encon traron, en 115 usuarios con dependencia a la cocaína, una prevalencia de depresión del 24,3%. Estas prevalencias descritas son menores a la encontrada en nuestro estudio, si bien no son poblaciones comparables.

Según el estudio de Madrid sobre prevalencia y característi cas de los pacientes con patología dual, las características más comunes en estos pacientes son: género masculino, bajo nivel socioeconómico⁴⁷, jóvenes, solteros, menor nivel educativo y mala situación laboral⁴⁸. Estos factores se observan en nues tro estudio, donde 3 de cada 4 pacientes pertenecen a estratos socioeconómicos bajos, la mitad se encuentran desemplea dos y las mayores frecuencias de consumo de sustancias las presentan los hombres.

Finalmente, los hallazgos de este estudio deben ser toma dos bajo la consideración de las siguientes limitaciones. Primero, al realizarse un estudio descriptivo transversal, no es posible establecer relaciones de causalidad. Segundo, los trastornos depresivos y por abuso de sustancias se evalua ron por medio de escalas estructuradas y no por evaluación directa de psiquiatra, que es considerado el patrón de oro para estos diagnósticos. Tercero, las respuestas de los pacientes pueden estar influidas por sesgos de memoria, lo cual podría verse reflejado en prevalencias menores a las reales. Cuarto, es posible que los participantes no brindaran información con fiable respecto a temas sensibles como los tratados en esta encuesta, si bien los entrevistadores fueron entrenados para comportarse de forma empática, sin juzgar y garantizando anonimato y privacidad frente a la información brindada; pese a las anteriores limitaciones, la presente investigación aporta una valiosa información acerca de la comorbilidad síntomas depresivos y uso de sustancias en pacientes hospitalizados por condiciones médicas no psiquiátricas. Quinto, no se tomó información para determinar si el paciente se encontraba reci biendo atención médica para los síntomas depresivos y el uso de sustancias. Y sexto, la escala empleada para tami zar depresión, la PHQ-9, incluye síntomas somáticos, lo cual en pacientes médicamente enfermos puede ser un factor de sesgo; no obstante, el rendimiento de esta escala comparada con la Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), frecuen temente empleada en estudios de depresión en pacientes con enfermedades no psiquiátricas, ha mostrado ser similar⁴⁸.

Conclusiones

Este estudio encontró una alta comorbilidad entre síntomas depresivos clínicamente importantes y el uso de sustancias en pacientes hospitalizados por condiciones médicas no psi quiátricas. Se requiere capacitar a los equipos sanitarios para identificar y tratar apropiadamente la patología dual en esce narios clínicos no psiquiátricos. Se necesitan además nuevos estudios que aporten mayor información frente a este impor tante tema de salud.