Introducción

Los fármacos antipsicóticos constituyen el tratamiento de pri mera línea para las personas con esquizofrenia. Sin embargo, muchos pacientes rechazan o abandonan el tratamiento¹.La adherencia a la medicación antipsicótica con frecuencia es deficiente, y se ha reportado que hasta el 70% de los indi viduos no toman los fármacos según lo prescrito². Además, los medicamentos solo son parcial o mínimamente efectivos en alrededor del 40% de los casos³. Es así como la necesi dad de incluir intervenciones psicológicas en el tratamiento de la psicosis es cada vez más reconocida y, en este con texto, la terapia cognitivo-conductual (TCC) ha emergido como un enfoque potencialmente efectivo en el tratamiento de la esquizofrenia⁴. La razón de lo anterior se basa en la creciente evidencia respecto a la presencia de sesgos cognitivos -es decir, errores sistemáticos en el pensamiento de las personas, que mantienen su creencia en la validez de sus ideas pese a la evidencia en contra⁵- en los pacientes con delirios y en quie nes tienen tendencia a desarrollar un pensamiento delirante⁶. Dicho de otro modo, los sesgos cognitivos contribuirían al des arrollo y el mantenimiento de los delirios⁷. La evidencia más consistente se relaciona con el sesgo salto a conclusiones (jum ping to conclusions [JTC]) y con los sesgos atribucionales. El sesgo JTC se refiere a la tendencia a reunir información insuficiente antes de tomar una decisión, lo que aumenta la probabilidad de que se formen creencias erróneas⁸. Varios estudios mues tran que los pacientes con delirios tienen una mayor tendencia al JTC que las personas sin trastornos mentales y que las per sonas con otras afecciones mentales que no sufren delirios⁹.

Los sesgos atribucionales, definidos como la tendencia a atribuir la causa de los eventos negativos a uno mismo o a otros, en lugar de a las circunstancias, se han investigado principalmente en delirios de persecución¹⁰ y, en menor medida, delirios de grandeza¹¹. Los pacientes delirantes hacen atribu ciones externas para eventos negativos, más específicamente, personalizan las atribuciones, es decir, que culpan a otras personas en lugar de a las circunstancias por los eventos negativos¹².

Si bien la investigación se ha centrado principalmente en JTC y en los sesgos atribucionales, se ha descrito que las personas con psicosis presentarían una gama de sesgos cog nitivos más amplia, así como los descritos originalmente por Beck para los trastornos emocionales¹³. Los errores del pen samiento que se presentan comúnmente en personas con psicosis, según algunas observaciones clínicas, incluirían ses gos como pensamiento dicotómico, razonamiento basado en la emoción y catastrofización⁸.

La TCC para la esquizofrenia es activa, estructurada, limi tada en el tiempo y puede aplicarse en formato individual o grupal. Pretende explorar las distorsiones cognitivas, interpretaciones erróneas y creencias disfuncionales asociadas con los síntomas positivos y negativos de la enfermedad¹⁴. Se ha demostrado eficaz cuando se administra en combinación con fármacos antipsicóticos. Sin embargo, los estudios reportan una gran heterogeneidad en los tamanos de efecto¹⁵.

El entrenamiento metacognitivo (EMC) de Moritz et al., una nueva dirección en terapia, resulta de una mezcla de psicoeducación, rehabilitación cognitiva y TCC¹⁶. Se busca «sembrar las semillas de la duda», o sea, alentar a los pacientes a atenuar su confianza cuando la evidencia no es suficiente y recoger más información antes de tomar decisiones¹⁷. Dado que la psicosis no es un suceso repentino e instantáneo, sino que a menudo se precede de un cambio gradual en la evaluación de los cono cimientos propios y del entorno social, la potenciación de las competencias metacognitivas puede actuar como profilaxis de posibles recaídas y prevenir la aparición de nuevos episodios psicóticos¹⁸.

El EMC está dirigido a corregir los sesgos cognitivos impli cados en la formación y mantenimiento de los síntomas psicóticos, como los sesgos atribucionales, JTC, exceso de confianza en los errores, sesgo contra la evidencia desconfirmatoria, es decir, la tendencia a mantener las creencias pese a la evidencia en contra, así como los esquemas y estilos cognitivos disfuncionales que fomentan la depresión y además las alteraciones de la cognición social y teoría de la mente¹⁹. Este entrenamiento funciona principalmente a nivel metacognitivo, manteniendo en lo mínimo el análisis de los contenidos personales de los delirios, lo que facilita la participación de los pacientes que no están dispuestos a hablar de sus expe riencias psicóticas, a menudo por suspicacia, ambivalencia o vergüenza (problemas que se tratan mediante intervenciones individuales) ⁽¹⁸.

A diferencia de otros autores, que utilizan el término para describir la capacidad de atribuir estados mentales a otros y a uno mismo²⁰, Moritz emplea el término metacognición, siguiendo la definición de Flavell²¹, es decir, «pensar acerca del pensamiento», para referirse especialmente al conocimiento metacognitivo, o el saber acerca de los procesos cognitivos del sí mismo y de otros, y a la experiencia metacognitiva como la reflexión consciente acerca de los mismos. De esta forma, el EMC captura 2 de los 4 componentes de la metacognición descritos por Flavell²².

El EMC actualmente está disponible en 37 idiomas y ha sido recomendado como tratamiento para la psicosis por la Asociación Psiquiátrica de Australia y por las Asociaciones de Psiquiatría y Psicología de Alemania²³.

Pankowski et al. analizaron la efectividad del EMC para per sonas con esquizofrenia, a través de una revisión sistemática y narrativa de estudios publicados entre los años 2009 y 2015, y encontraron un mayor tamaño de efecto para la gravedad de los delirios, un tamaño de efecto pequeno respecto a la reduc ción de los síntomas negativos, un tamaño de efecto grande en cuanto a la mejora del insight, un impacto positivo en la grave dad de los sesgos cognitivos y mejora en algunos aspectos de las funciones neurocognitivas. Las mejorías en los síntomas se mantendrían al menos hasta los 6 meses de seguimiento²⁴.

A lo largo de los años se han publicado varios metanálisis sobre la efectividad del EMC; los 2 más recientes muestran un tamaño de efecto en los síntomas de pequeno a mediano. La adherencia suele ser buena y se reporta la preferencia de los pacientes por sobre otros tratamientos, con un tamaño de efecto grande^23,25. El metanálisis de Tang et al. también indica que los efectos se mantienen durante un periodo de seguimiento de 6 meses tras la intervención²⁶.

A diferencia de otras terapias psicológicas, incluida la TCC y las intervenciones familiares, que tienen un tamaño de efecto de pequeno a moderado y que en la práctica son difíciles de poner en marcha debido a problemas como las dificultades para capacitar a los terapeutas y garantizar modelos efecti vos de implementación²⁷, el EMC es un entrenamiento grupal manualizado, por lo que puede ser fácilmente implementado en un ambiente clínico por terapeutas con un entrenamiento básico; hay reportes de su realización no solo por psiquiatras y/o psicólogos, sino por distintos profesionales que trabajan en salud mental, como por ejemplo enfermeras y terapeu tas ocupacionales^28,29. Tomando en cuenta lo anterior, ante el escaso acceso a intervenciones psicológicas de los pacientes con psicosis en el Hospital Del Salvador de Valparaíso, Chile, en 2018 se inició la puesta en práctica del EMC. El objetivo de este estudio es evaluar la eficacia de esta modalidad de tratamiento en una muestra chilena de personas con esquizofrenia.

Métodos

Ensayo clínico aleatorizado en el que se incluyó una muestra de 46 pacientes ambulatorios del Hospital Del Salvador de Valparaíso, Chile (media de edad, 26, 69 años; el 30,43% mujeres). Todos los pacientes tenían el diagnóstico de esquizofrenia según los criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales, Quinta Edición (DSM-5) ⁽³⁰ y se encontraban en tratamiento con fármacos antipsicóticos. Las edades fluctuaron entre 18 y 45 anos. Los criterios de exclusión incluyeron comorbilidad médica o neurológica grave, antecedente de discapacidad visual o auditiva grave y trastorno por dependencia a sustancias.

Se seleccionó a 50 pacientes que cumplían los criterios de inclusión, y luego se los aleatorizó a la rama activa, que recibió el EMC, o al grupo de control, que solo recibió el tratamiento habitual, que consiste en controles regulares con psiquiatra y enfermera. Todos los sujetos del grupo control después de 3 meses podían acceder al EMC. Finalmente, la muestra quedó conformada por 25 pacientes en el grupo de EMC (que com pletaron al menos 7 de las 10 sesiones del programa) y 21 sujetos en el grupo de control. Tras el reclutamiento inicial, se excluyó a 4 sujetos del grupo de control porque se hicieron modificaciones en su esquema farmacológico.

Se explicó el protocolo del estudio a todos los participantes, quienes firmaron un consentimiento informado. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Servicio de Salud Valparaíso-San Antonio.

Evaluación

Todos los participantes fueron evaluados por un médico psiquiatra utilizando la Escala de los Síndromes Positivo y Negativo (PANSS) ⁽³¹. La escala consta de 7 ítems sobre sín tomas positivos (PANSS-P), 7 ítems sobre síntomas negativos (PANSS-N) y 16 ítems de psicopatología general (PANSS-G). Los médicos psiquiatras que realizaron esta evaluación no par ticiparon del diseño del estudio y no tenían conocimiento respecto a si los pacientes habían recibido el EMC o solo el tratamiento habitual.

Los pacientes además fueron evaluados mediante los siguientes cuestionarios autoaplicables, cuyo tiempo de res puesta fluctúa entre 20 y 30 min:

Cuestionario de Sesgos Cognitivos para Psicosis (CBQ) ⁽⁸: Consta de 30 ítems, que evalúan los 5 sesgos cognitivos que se han asociado con mayor frecuencia a psicosis: JTC, pensamiento dicotómico (DT), intencionalización (I), razonamiento emocio nal (ER) y catastrofización (C). Hay 6 posibles escenarios para cada sesgo, relacionados con 2 ítems, la mitad con percepcio nes anómalas (AP) y la otra mitad con eventos amenazantes (TE). Los encuestados deben elegir entre 3 afirmaciones que representen lo que ellos pensarían en cada situación. Se asigna 1 punto para la aseveración que representa ausencia del sesgo, 2 para la posible presencia del sesgo y 3 para la probable presencia del sesgo. La potencial gama de puntajes va de 30 a 90 (15-45 para cada ítem y 6-18 para cada sesgo de pensamiento).

Escala de Insight Cognitivo de Beck (BC1S) ⁽³²: Consiste en 15 fra ses sobre cómo piensan y sienten las personas. El sujeto debe marcar con una X si está nada, un poco, bastante o totalmente de acuerdo con cada afirmación. Consta de 3 índices: autorreflexión (SR), autocerteza (SC) e índice compuesto (SR-SC).

Tabla 1 Resultados con la escala CBQ en los grupos de EMC y de control tras el tratamiento 

Resultados

Se comprobó la normalidad de los datos mediante el test de Jarque-Bera.

El grupo de EMC tenía un 44% de mujeres y la media de edad fue 27,52 ± 8,42 años, mientras que en el grupo de control el 14,29% eran mujeres y la edad, 25,71 ± 4,72 años.

El grupo en tratamiento habitual mostró mejorías esta dísticamente significativas pre-post en el puntaje total y en los ítems eventos amenazantes, intencionalización y razona miento emocional de la escala CBQ (tabla 1) y en los síntomas negativos de la escala PANSS (tabla 2). No se observaron cam bios en la escala BCIS (tabla 3).

Tabla 2 Resultados de la escala PANSS en los grupos de EMC y de control tras el tratamiento 

Tabla 3 Resultados de la escala BCIS en los grupos de EMC y de control tras el tratamiento 

Por su parte, después de la intervención el grupo de EMC exhibió cambios favorables, estadísticamente significativos, en puntaje total, eventos amenazantes, percepciones anóma las, catastrofización y razonamiento emocional de la escala CBQ (tabla 1) y en síntomas positivos, síntomas negativos y psicopatología general en la escala PANSS (tabla 2), además del índice SR-SC de la escala BCIS (tabla 3).

Sin embargo, al comparar el efecto del EMC con los cam bios observados en el grupo de control, solo se observa una diferencia estadísticamente significativa en la mejoría de los síntomas positivos con el EMC (tablas 4-6).

Tabla 4 Comparación de resultados entre el grupo de EMC y el de control en el cuestionario CBQ 

Tabla 5 Comparación de resultados en escala PANSS entre los grupos de EMC y de control 

Tabla 6 Comparación de resultados en escala BCIS entre los grupos de EMC y de control 

A través del estadístico asociación lineal de Pearson, se analizó la correlación entre los puntajes iniciales en los ins trumentos de evaluación y la diferencia de los instrumentos antes y después del tratamiento, y no se observaron aso ciaciones lineales significativamente importantes; todas ellas fueron positivas, aunque < 0,9.

Discusión

Nuestro estudio muestra una tendencia a un mayor benefi cio tras el tratamiento en los pacientes que completaron el EMC, en comparación con los pacientes que solo recibieron el tratamiento habitual, tanto en sesgos cognitivos e insight cognitivo como en síntomas. Según nuestros resultados, no existe una asociación entre los puntajes iniciales en los tests y la magnitud del cambio tras la intervención, por lo que se puede inferir que el nivel de gravedad inicial no determina los resultados. Sin embargo, solo fue posible demostrar la supe rioridad del EMC sobre el tratamiento habitual en la mejoría de los síntomas positivos.

La falta de resultados más concluyentes podría estar rela cionada con el tamaño muestral, que limita la potencia del estudio.

Por otro lado, los resultados obtenidos con el cuestionario CBQ podrían estar determinados por las características psicométricas de la prueba, ya que, si bien los puntajes pueden fluctuar entre 30 y 90 (15-45 para cada ítem y 6-18 para cada sesgo de pensamiento), las publicaciones que utilizan esta escala muestran puntajes en un intervalo más estrecho, simi lar a lo encontrado en nuestro estudio^33,34. De manera similar, los autores de la escala⁸, reportan puntajes totales promedio de 47,3 ± 10,4, 45,5 ± 9,4 y 36,5 ± 2,7 en el grupo de pacientes con psicosis, depresión y del grupo control sin enfermedad psiquiátrica respectivamente.

Similar a nuestros resultados, en los que se observa una variación de 4,44 puntos tras el tratamiento en el grupo de EMC y 2,23 puntos en el de control, Gaweda et al. ⁽³³ repor tan una disminución del puntaje total de CBQ de 3,82 tras el EMC, mientras el grupo de tratamiento habitual se mantuvo sin variación. Ahuir et al. ⁽³⁴ registraron una disminución de 3,6 puntos en el total de CBQ en los sujetos que en primera instan cia asistían a un grupo de psicoeducación y posteriormente a EMC y 5,9 puntos cuando el orden de las intervenciones fue el opuesto. Ishikawa et al. ⁽²⁸, en cambio, solo reportaron una mejoría significativa en el puntaje del sesgo JTC.

La ausencia de diferencias significativas en la escala CBQ tras el tratamiento pese a la mejoría significativa en los sín tomas positivos podría explicarse por un efecto beneficioso inespecífico del EMC, independiente de la corrección de sesgos cognitivos individuales.

Futuras investigaciones podrían ampliar el tamaño de la muestra, considerar otros instrumentos para evaluar las modi ficaciones en los sesgos cognitivos asociados con psicosis y profundizar en el estudio de los mecanismos de acción del EMC. Surge también la inquietud de la posible existencia de otros beneficios del tratamiento, que no se han medido en este estudio, por ejemplo, cambios en la autoestima y cali dad de vida de las personas que asistieron al EMC. Leighton et al. reportaron una mejoría en la autoestima y en la calidad de vida, hasta 3 años de seguimiento tras el EMC¹⁹. Resultados similares registraron Favrov et al. ⁽³⁵.

Cabe destacar además la importancia de que nuestros resultados indican que el EMC es superior a recibir solo el tratamiento habitual para los síntomas positivos de la esquizofrenia, lo que resulta especialmente esperanzador para pacientes refractarios a los fármacos antipsicóticos.

Finalmente, consideramos prometedora la posibilidad de implementar y masificar un tratamiento manualizado, de gran costo-eficacia y que no requiere mayor capacitación de los terapeutas.