Introducción

El trastorno bipolar y el trastorno límite de la personalidad son afecciones psiquiátricas graves y crónicas; el primero se caracteriza por episodios recurrentes de manía, hipomanía, depresión o mixtos y el segundo, por inestabilidad e impulsividad en todas las áreas, lo que lleva a una pérdida de la funcionalidad. La prevalencia del trastorno bipolar es> 1% de la población mundial¹ y el del trastorno límite de la personalidad es del 1,7% en la población en general, pero del 15-28% en clínicas u hospitales psiquiátricos². Ambas afecciones tienen una amplia comorbilidad; el trastorno bipolar, con trastornos de ansiedad, trastornos por consumo de sustancias, trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos de personalidad³, y el trastorno límite de la personalidad, con trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad, trastorno de estrés postraumático, trastornos por consumo de sustancias y trastornos de la alimentación⁴. El riesgo de suicidio en ambas es alto. En el trastorno bipolar, un tercio de los pacientes realiza intentos de suicidio, que en un 15-20% son letales⁵; por su parte, el trastorno limite de personalidad se asocia con autolesiones, y hasta un 10% de los pacientes mueren por suicidio⁶.

La diferencia clínica entre el trastorno bipolar y el trastorno límite de la personalidad siempre ha sido un reto diagnóstico, rodeado de mucha controversia, incluso se ha considerado al trastorno límite de la personalidad dentro del espectro bipolar⁷, donde diagnósticos como el trastorno bipolar y trastornos relacionados no especificados del DSM-5⁸ abren una gran ventana de sesgo para clínicos no especializados en estas enfermedades, y el trastorno bipolar se sobrediagnostica⁹. Esto se puede ver en las características de ambas enfermedades, en las que síntomas como impulsividad, inestabilidad afectiva, ira, comportamiento suicida recurrente y problemas interpersonales hacen que con frecuencia se produzca un error diagnóstico; cerca del 40% de los pacientes con trastorno límite de personalidad han tenido un diagnóstico previo equivocado¹⁰. Para aumentar la complejidad, la comorbilidad entre ambas es alta y afecta aproximadamente a 1 de cada 5 pacientes, más en el trastorno bipolar de tipo II, hasta un 37,7% de los pacientes¹¹ (tabla 1).

Tabla 1 Características clínicas de la paciente 

Caso clínico

Una mujer de 25 años acudió a consulta por inestabilidad afectiva; refería ansiedad, tristeza e irritabilidad, con predominio de la tristeza, y disfuncionalidad en todas sus áreas. Negó antecedentes médicos, en cuanto a los antecedentes psiquiátricos, y consumo de sustancias; tuvo un episodio depresivo grave a los 17 años, tratado con paroxetina; consumía alcohol desde los 15 años, cada fin de semana llegando hasta la embriaguez, y 3 cigarros de marihuana al mes de los 16 a los 19 años. Además refirió haber sufrido abusos sexuales en 2 ocasiones a los 16 y a los 20 años, en ambos casos bajo el efecto de sustancias. La paciente era soltera, vivía con sus padres y era estudiante universitaria.

Su padecimiento se inició en la infancia. Refirió una autoimagen inestable e impulsividad, se comparaba constantemente con los demás niños y actuaba sin medir las consecuencias. En la adolescencia inició cutting superficial y atracones sin ninguna conducta compensatoria, que duraron un par de años, al decir de la paciente para calmar un vacío interior y disminuir los síntomas de ansiedad y tristeza constantes. A los 17 años sufrió un episodio depresivo grave con características melancólicas, que se trató con paroxetina. La paciente declaró que había abandonado el seguimiento farmacológico a los 3 meses por sentir un bienestar que nunca había sentido. Tras un periodo de aparente mejoría, reaparecieron el vacío interior, la inestabilidad afectiva, la ansiedad y la irritabilidad; hizo 4 intentos de suicidio de baja letalidad en el transcurso de 1 año, todos impulsivos; no fue internada por ninguno de ellos, y recibió solo procesos cortos de psicoterapia. La paciente identificó con más precisión que a partir de los 19 años tuvo episodios en que todo parecía salirle bien, y sentir un gran bienestar inexplicable por varias semanas, pero que se alternaban con periodos en que todo volvía a su normalidad con inestabilidad afectiva, ansiedad, irritabilidad, relaciones inestables y minusvalía. Al interrogatorio la paciente refería ánimo triste las últimas 2 semanas, con síntomas de ansiedad e irritabilidad, anhedonia, disminución del apetito y la energía, hipersomnio, pensamientos de culpa, minusvalía e ideas de muerte ocasionales de forma reactiva. Además de inestabilidad en la autoimagen, había relaciones inestables con miedo al rechazo y dificultad para controlar la ira y un vacío interior crónicos.

A la exploración psicopatológica se encontraba alerta, consciente y orientada en general. Mostraba una actitud colaboradora y edad congruente con la cronológica, una constitución normolínea y arreglo personal adecuado. Mantenía un adecuado contacto visual, usaba un volumen de voz y lenguaje habitual. No presentaba alteración en la forma del pensamiento, pero tenía un contenido sobrevalorado de culpa y minusvalía. Ánimo inestable referido con ansiedad, tristeza e irritabilidad con predominio de la tristeza, y afecto acorde. Negaba ideación o planificación suicida actual, pero refería pensamientos de autoagresión constantes, sobre todo en estrés, e ideas de muerte ocasionales. Tenía juicio y razonamiento conservados. No presentaba alteraciones psicomotoras, y negó alteraciones sensoperceptivas.

Las pruebas complementarias realizadas fueron hemograma, perfiles hepático, renal y tiroideo y bioquímica, sin alteraciones. Además de serología negativa para los virus de la inmunodeficiencia humana y de las hepatitis B y C.

Se estableció el diagnóstico de un episodio depresivo mayor, con alta sospecha de trastorno bipolar de tipo II por los periodos de bienestar en que todo parecía salirle bien, comórbido con un trastorno límite de personalidad, se decidió de manera conjunta el inicio de quetiapina de liberación prolongada hasta llegar a una dosis de 300 mg, y se le ofreció una psicoterapia centrada en la transferencia, que rechazó por cuestiones de agenda pese a explicársele los beneficios por su comorbilidad con un trastorno de personalidad, por lo que se continuó una terapia de apoyo y control farmacológico.

Discusión

Se presenta el caso de una paciente con larga historia de síntomas psiquiátricos, para la que se estableció un diagnóstico de trastorno bipolar de tipo II comórbido con un trastorno límite la personalidad. En el seguimiento respondió bien al medicamento. Cambió de carrera con buen rendimiento -en la anterior estaba suspendida-, se independizó, logró una relación de pareja estable, y su síntomas mínimos ante el estrés no la limitaban. Este caso se inclinó hacia el espectro bipolar. A continuación se describen las principales diferencias clínicas entre una y otra afección.

El trastorno bipolar tiene un heredabilidad del 80%¹² con familiares de primer grado bipolares o unipolares¹³. El trastorno límite de la personalidad tiene un gran componente ambiental y está soprerrepresentado en la familia^14,15, con familiares de primer grado con trastorno de control de los impulsos o unipolares¹⁶. La incidencia máxima del inicio del trastorno bipolar se da entre los 12 y los 30 años⁽¹⁷;en el trastorno límite de la personalidad no existe un inicio claro, refieren sentirse mal y deprimidos desde la infancia^18,19. El curso del trastorno bipolar es crónico, no remite con la edad, y suele empeorar con el tiempo²⁰. El trastorno límite de la personalidad pareciera tener un curso más favorable, con una mejoría hacia la mediana edad^21,22. Los síntomas depresivos en el trastorno bipolar suelen ser de características melancólicas y atípicos, con agitación, síntomas mixtos, baja autoestima y autocrítica^23-25, mientras en el trastorno límite de la personalidad existen episodios depresivos reactivos no melancólicos, con vacío, incoherencia dolorosa y una experiencia subjetiva de mayor gravedad^18,25,26. El suicidio y el riesgo de autoagresión son características de ambas enfermedades, un poco más quizá en el trastorno límite de personalidad^5,6,13,27,28. Son características del trastorno bipolar las hipomanías con aumento de la autoestima, energía, creatividad y productividad; puede haber irritabilidad dentro del episodio^10,17,29. En el trastorno límite de personalidad suele haber inestabilidad afectiva, con una autoimagen devaluada y marcada ansiedad^29,30. Los episodios mixtos y los cicladores rápidos son lo que puede generar mayor confusión^7,31. Los episodios del trastorno bipolar suelen ser autónomos y carecer de un contexto interpersonal³⁰. En el trastorno límite de la personalidad, los síntomas suelen ser reactivos a problemas interpersonales como frustración o sensación de abandono^18,29,32. La inestabilidad afectiva en el trastorno bipolar suele tener cambios episódicos impulsados internamente entre eutimia, euforia y depresión. El trastorno límite de personalidad tiene cambios breves de alta intensidad y reactivos, entre eutimia, ansiedad, ira y depresión^33-35. La impulsividad suele estar presente en ambos trastornos; en el trastorno bipolar aparece sobre todo en los episodios de hipomanía, mientras en el trastorno límite de personalidad suele ser una característica diagnóstica de larga duración^26,32,36. Los síntomas psicóticos suelen ser una característica de los episodios de manía, y en depresión bipolar se han reportado hasta en un 45% congruentes con el estado de animo^17,37.En el trastorno límite de la personalidad suelen experimentarse síntomas disociativos y paranoides transitorios³⁸. El trauma infantil está presente en ambos, más en el trastorno límite de la personalidad (60-80%) que en el trastorno bipolar (50%)¹³. La identidad de los pacientes bipolares tiende a ser estable durante la eutimia y cambiar a devaluada o grandiosa dependiendo del episodio³⁰. La identidad de los pacientes limítrofes tiende a sufrir un sentido fragmentado de sí, con dolor emocional y pérdida de la identidad^13,39. Los pacientes bipolares suelen tener relaciones interpersonales estables durante la eutimia; en cambio, los pacientes limítrofes tienen discrepancias graves y continuas en la evaluación de los demás, con tendencia a la idealización, devaluación y miedo al rechazo^2,18. Ambas tienen un temperamento ciclotímico e irritable^5,40. Ambas tienen una amplia comorbilidad, el trastorno bipolar con trastornos de ansiedad, trastornos por consumo de sustancias, trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastornos de personalidad³, y el trastorno límite de la personalidad, con trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad, trastorno de estrés postraumático, trastornos por consumo de sustancias y trastornos de la alimentación⁴. El trastorno bipolar tiene 2 fases de tratamiento, una aguda y otra de mantenimiento; en ambas los estabilizadores del ánimo, los antipsicóticos y algunas veces los antidepresivos son esenciales¹⁷. Los fármacos en el trastorno límite de la personalidad solo se usan por periodos cortos para el alivio sintomático⁴¹, y para su mejoría es necesario algún tipo de psicoterapia, como la dialéctico-conductual, de mentalización o centrada en la transferencia².

Conclusiones

Diferenciar el trastorno bipolar del trastorno límite de la personalidad suele ser una tarea difícil, sobre todo porque comparten algunas características como temperamento, inestabilidad afectiva, impulsividad, suicidio y comorbilidad. Hacer una minuciosa comparación de las diferencias clínicas suele ser esencial, con una historia clínica que incluya además una línea de vida detallada, siempre con el apoyo de los familiares más cercanos a falta de pruebas diagnósticas que esclarezcan el diagnóstico, para evitar un error diagnóstico y las repercusiones de un tratamiento no adecuado. Nunca hay que dejar de lado su posible comorbilidad.