Introducción

El embarazo se considera un evento fisiológico estresante que, en ocasiones, causa la recurrencia o exacerbación de trastornos mentales maternos coexistentes o el inicio de uno nuevo asociados con complicaciones obstétricas con pronóstico desfavorable para el lactante y riesgos psiquiátricos en el puerperio¹.

Cómo la enfermedad psiquiátrica en la madre gestante puede afectar al desenlace obstétrico y, de distintas maneras, al feto y el recién nacido se ha estudiado ampliamente. Diversas publicaciones dan una asociación significativa entre afecciones de la salud mental materna previa a la concepción con complicaciones obstétricas, muerte fetal perinatal, bajo Apgar, bajo peso al nacer y malformaciones congénitas^2),(3,yse ha reportado un alto riesgo de complicaciones como hipertensión arterial (HTA) gestacional, hemorragia anteparto, trabajo de parto y parto prematuro asociado con antecedentes maternos de depresión, trastorno bipolar (TB), trastorno por estrés postraumático (TEPT) y trastorno de adaptación, entre otras enfermedades psiquiátricas⁴.

Revisiones como la de Hoirisch-Clapauch et al.⁵ muestran que trastornos de ansiedad, alimentarios, TEPT y depresión unipolar o bipolar presentes durante el embarazo conllevan un alto riesgo de parto prematuro, bajo peso y talla menor que la edad gestacional del neonato y que las esquizofrénicas tienen mayor riesgo de aborto, con un 72% de posibilidades de sufrir enfermedad tromboembólica. Yonkers et al.⁶ demuestran que, por cada punto de incremento en la escala modificada de síntomas del TEPT, el riesgo de parto prematuro aumenta del 1 al 2%.

Varios estudios confirman que la ansiedad perinatal compromete el desarrollo del niño en diferentes áreas. Se ha encontrado que embarazadas con altos niveles de ansiedad tuvieron 2-3 veces mayor posibilidad de procrear hijos que puntuaron más de 2 desviaciones estándar por encima del promedio en problemas emocionales y de conducta⁷ o mostraron afecciones en la comunicación verbal a los 3 años de edad⁸.En un estudio prospectivo Mughal et al.⁹ evidenciaron, según los reportes de las madres con ansiedad, depresión o síntomas de estrés perinatal, que a los 3 años de edad sus hijos estaban en riesgo de retardos del desarrollo motor fino (15,4%), el desarrollo motor grueso (12,7%), la resolución cognitiva de problemas (11,2%), la socialización (5,6%) y la comunicación (5,2%). Además, la depresión perinatal se ha asociado con impacto negativo para el niño en su desarrollo cognitivo y emocional, con retardos en habilidades lingüísticas y alteraciones conductuales^10),(11.

Hay consenso general sobre los beneficios de la atención prenatal y las entidades de salud y la comunidad médica han implementado guías que recomiendan el cribado de enfermedades psiquiátricas prevalentes como depresión y ansiedad prenatal. En Colombia están incluidas en las Guías del Ministerio de Salud y Protección Social para la prevención, detección temprana y tratamiento de las complicaciones del embarazo¹²⁾ y en Estados Unidos el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia recomienda la búsqueda de depresión en controles preparto¹³. Sin embargo, el tratamiento de la salud mental de las embarazadas no siempre es óptimo. Marcus et al.¹⁴⁾ detectaron que un 20% de las mujeres evaluadas por atención prenatal en 10 clínicas obstétricas americanas reportaron síntomas depresivos significativos y que, a pesar de ello, el 86% no recibió tipo alguno de tratamiento farmacológico, psico-terapéutico o de consejería, con un monitoreo rutinario para depresión inexistente. Por su parte, Woody et al.¹⁵ en una revisión sobre prevalencia e incidencia de depresión perinatal, resaltaron la baja detección y tratamiento de esta afección.

Se considera que el alto riesgo obstétrico (ARO) ocurre cuando, tanto para la mujer como para su feto o recién nacido, la posibilidad de complicaciones graves es mayor que las que se presentan incidentalmente en la población general y, por lo tanto, los factores biológicos, genéticos, ambientales, psicológicos, sociales, económicos y culturales que inciden en la posibilidad de estas complicaciones deben ser detectados e tratados para reducir la aparición del daño¹⁶. Se ha establecido que las comorbilidades psiquiátricas, médicas y las enfermedades crónicas de la madre que se relacionan con desenlaces adversos perinatales se valoren en el control prenatal conjuntamente con los factores psicológicos y socioculturales, agrupados como psicosociales^4),(17)-(19.

La principal información sobre enfermedad psiquiátrica en pacientes obstétricas proviene de publicaciones que evalúan riesgo obstétrico. Las prevalencias de trastornos depresivos varían entre el 17,8 y el 33%^{3),(4),(20),(21}; la de TB se ha reportado del 10,3%⁴ y se ha estimado que el 25-30% de las mujeres bipolares que quedan embarazadas sufren un episodio depresivo o maniaco durante el embarazo o en el posparto²⁰. Otras prevalencias reportadas en partos atendidos en hospital son del 21% para ansiedad, el 11% para esquizofrenia y el 3% para neurosis³⁾ o del 16,3% para abuso de sustancias, el 2,7% para TEPT y de 30% para diferentes trastornos afectivos⁴. Las cifras de prevalencias de trastorno de adaptación varían entre el 8,3 y el 87%^4),(21),(22.

En Latinoamérica se ha reportado una prevalencia del 33,6% de trastornos depresivos y ansiedad en embarazadas brasileñas en atención prenatal²³. Y en Colombia, Peinado-Valencia et al.²⁴ hallaron prevalencia de síntomas depresivos prenatales del 31,5% en Cartagena, y Ricardo-Ramírez et al.²⁵⁾ detectaron una prevalencia de tamizaje positivo del 61,4% para depresión y del 40,7% para ansiedad en embarazadas de ARO hospitalizadas y ambulatorias en una clínica privada de Mede-llín. De los estudios referidos, el último es el único realizado con pacientes de ARO.

Es importante resaltar que la depresión perinatal es tanto la depresión durante el embarazo como la que se presenta durante las 4 semanas después del parto según el DSM-5 cumpliendo los criterios de un episodio depresivo mayor, y que por lo general es de etiología compleja y multifactorial con prevalencias que fluctúan entre el3yel 11,9%; las prevalen-cias más altas son en las gestantes de los países de ingresos medio y bajo^15),(26. Se estima que el suicidio es la quinta causa de muerte durante el periodo perinatal en Estados Unidos²⁷ y se ha reconocido que al menos un 90% de quienes cometen suicidio tenían un diagnóstico psiquiátrico al momento de su muerte; la depresión, el abuso de sustancias y los trastornos psicóticos son los más prevalentes^28),(29.

Por la importancia de la enfermedad mental en la mujer embarazada y las repercusiones materno-fetales, este estudio se realizó haciendo hincapié en la enfermedad psiquiátrica de una población gestante con ARO.

Los objetivos del estudio son determinar el diagnóstico psiquiátrico de pacientes embarazadas hospitalizadas en el servicio de ARO de una clínica universitaria de alta complejidad a quienes se realizó una interconsulta por psiquiatría de enlace y simultáneamente describir las características clínicas, el riesgo biopsicosocial y los tratamientos prescritos.

Métodos

Resultados

De un total de 31.429 embarazadas atendidas en el periodo establecido para el estudio, se revisaron inicialmente 361 registros de madres con interconsulta por psiquiatría de enlace, de los que 93 eran episodios de evaluación repetidos (durante el mismo ingreso o en distintas hospitalizaciones de la misma paciente en el mismo embarazo) y 20 correspondían a historias con algún criterio de exclusión, por lo que 248 pacientes cumplían los criterios para el análisis y se las incluyó en el estudio. La mediana de la edad fue de 26 años (rango intercuartil 22-32 años). Otras características sociodemográficas de la muestra que prevalecieron fueron: tener pareja estable en algo más de la mitad de la muestra, la ocupación en oficios domésticos en 43,1% y la afiliación al sistema de seguridad social contributivo y la procedencia urbana, con cifras superiores al 71% (tabla 1).

La tabla 2 muestra las variables clínicas obstétricas. Los 3 diagnósticos obstétricos principales más prevalentes fueron el parto espontáneo -casi la mitad de las madres-, la supervisión de embarazo de ARO en el 19,8% y el parto por cesárea (14,9%). En cuanto a los diagnósticos obstétricos secundarios, algo más de un tercio de las gestantes no lo tuvieron, y los más prevalentes fueron la HTA asociada al embarazo y diabetes gestacional. El principal diagnóstico obstétrico comórbido fue la HTA y el 36,75% de las pacientes no presentaban comorbilidad alguna. Los principales tratamientos farmacológicos utilizados por obstetricia fueron la maduración pulmonar fetal, los antibióticos y los antihipertensivos; más de la mitad de las pacientes no recibieron tratamiento farmacológico. Por otra parte, no hubo ninguna muerte durante la hospitalización en la muestra de estudio.

Por medio de la escala ERBP, se determinaron los factores de riesgo obstétrico (tabla 3). Según la escala, en cuanto a la historia reproductiva, la mayoría de las pacientes de la muestra entre 16 y 35 años estaban en la franja sin riesgo (87,1%), y un antecedente de paridad entre1y4 hijos fue el más prevalente y con puntaje de no tener riesgo, confiriendo así un factor de protección, siendo los de mayor riesgo el ser nulípara (el 43,5% de las pacientes) o tener una paridad > 4 en casi el 10%. En el resto de las variables reproductivas, sobresalen en orden descendente los antecedentes de abortos recurrentes o infertilidad, cesáreas previas y preeclampsia.

En la sección del embarazo actual de la misma escala, un poco más de la cuarta parte de las pacientes tenían HTA y alrededor del 10% tenía diabetes gestacional, diagnósticos que puntuaron 2 en la escala de riesgo perinatal. En la categoría de aspectos psicosociales, se encontró una alta prevalencia, de casi el 90%, de la variable ansiedad grave (que corresponde a síntomas de tensión emocional, depresivos y/o neurovegetativos) y en más de un cuarto de la muestra, apoyo social-familiar inadecuado.

Por último, la suma de los puntajes de cada una de las variables de la ERBP determinó un riesgo alto (3 o más puntos) en la gran mayoría de las embarazadas analizadas.

En la tabla 4 se observan los diagnósticos según el DSM-5 y los tratamientos por parte de psiquiatría de enlace. El primer diagnóstico principal fue trastorno depresivo mayor (TDM) seguido por trastorno de adaptación y por los trastornos de ansiedad, que cubren el 63,3% de la muestra. Un 75% de las pacientes no tenían un diagnóstico psiquiátrico secundario activo o comorbilidad psiquiátrica, el más común fue el trastorno por consumo de sustancias (10,1%). En un número importante de pacientes se encontraron 2 o más diagnósticos psiquiátricos (23,8%). Si bien casi la mitad de las pacientes no recibieron tratamiento psicofarmacológico, los más formulados por psiquiatría fueron los antidepresivos ISRS, el antidepresivo atípico trazodona y las benzodiacepinas. Al 14,5% de las pacientes de la muestra se les suspendió el psicofármaco que tenían prescrito cuando ingresaron al servicio de ARO.

Discusión

Son escasas las publicaciones sobre embarazadas hospitalizadas con ARO y comorbilidad psiquiátrica. Nuestro estudio encontró que la comorbilidad psiquiátrica más frecuente entre las gestantes con ARO fue el TDM, seguido por trastorno de adaptación y trastornos de ansiedad, hallazgos que en general están en concordancia con la literatura, donde se evidencia que el trastorno depresivo es el más frecuente en las gestantes^{4),(18),(32),(33}.

El hallazgo de TDM en el 29% de nuestras embarazadas se aproxima al 21% encontrado por Harvey et al.²¹ en pacientes evaluadas por psiquiatría de enlace en Australia, pero es superior a los resultados norteamericanos para TDM, como el del 17,8% en el estudio poblacional de Kang-Yi et al.⁴,el 8,4% del trabajo epidemiológico de Vesga-Lopez et al.³⁴ y el 4,8%% hallado por Melville et al.¹⁷ en la atención prenatal obstétrica de una clínica universitaria o el 12,7% de prevalencia estimada para presentarse durante el embarazo y reportado en la revisión de Yonkers et al.²⁰. Estas discrepancias pueden explicarse por las características particulares de los diferentes estudios que los hacen no comparables con el nuestro.

Existen 2 estudios colombianos realizados en pacientes de ARO, uno en Cali por Guerra et al.³⁵ y otro en Medellín por Bonilla-Sepúlveda³⁶, con prevalencias de síntomas depresivos detectados por medio escalas diseñadas para captar síntomas depresivos del 30,2 y el 32,8% respectivamente, por lo cual tampoco son comparables. Con las observaciones anotadas, el dato encontrado en este estudio coincide con los relacionados anteriormente en que la depresión, independientemente de su detección, ya sea categórica o por síntomas, es prevalente entre las enfermedades psiquiátricas presentes en la mujer embarazada^{3),(4),(20),(23)-(25} y se constituye en un factor de riesgo importante para su detección e intervención prenatal.

En relación con el trastorno de adaptación, se ha estudiado poco en la población de gestantes. Nuestro resultado del 21,8% no es comprable con las cifras publicadas en diferentes estudios prenatales de gestantes, no especificadas como de alto riesgo, como son los de Knopetal. (87%)²², Harvey et al. (36,5%)²¹, Kang-Yi et al. (8,3%)⁴ y Alvardo-Esquivel et al. (5%)³⁷, ni con la prevalencia del 31,6% de Gómez et al.³⁸ en embarazadas de ARO remitidas a un servicio prenatal de psicología. La discordancia con nuestros hallazgos se debe al tipo de diseño de los diferentes estudios y por haberse realizado en grupos poblacionales diversos.

Con criterios del DSM-5, nuestra prevalencia del 12,5% de trastornos de ansiedad en pacientes de ARO se asemeja al 13% reportado por Vesga-López et al.³⁴, pero es superior al 8% de Kelly et al.³⁹ en pacientes de control prenatal. Ninguno de los 2 estudios se centró en gestantes de ARO, por lo cual sugerimos que el resultado debe reproducirse, sobre todo si se tiene en cuenta que la gran mayoría de los estudios en ansiedad y embarazo se han realizado analizando los síntomas de ansiedad y no propiamente los trastornos, o porque no se usan criterios operacionales para el diagnóstico o por no hacerse a través de entrevistas estructuradas, sino con escalas de autoevaluación, o porque se reportan los resultados conjuntamente con depresión debido a su frecuente comorbilidad o por presentarse concomitantemente estas dos entidades^{8),(9),(33),(40),(41}.

El 17,3% de la muestra estudiada presentó diagnóstico psiquiátrico principal o secundario activo de trastorno por consumo de sustancias y algo más de la mitad tenían consumo múltiple (dos o más sustancias). Es conocida la relación existente entre embarazo y consumo de sustancias, y estudios de distinto tipo muestran que entre el 2,4 y el 21% de las mujeres gestantes consumen, abusan o tienen dependencia de sustancias durante el embarazo, situaciones que pueden impactar significativamente en la morbilidad materna, fetal y neonatal^{4),(21), (42) - (44}. Nuestro hallazgo va en esta misma dirección.

En relación con los factores de riesgo obstétrico obtenidos por medio de la ERBP, la clasificación como riesgo biopsicosocial alto en la mayoría de las pacientes es un hallazgo similar al encontrado en algunos países latinoamericanos y asiáticos donde se ha empleado la misma escala, y este riesgo alto se asocia con desenlaces obstétricos y perinatales adversos³⁰. Las comorbilidades médicas más prevalentes captadas por la escala fueron HTA, diabetes gestacional, abortos recurrentes y preeclampsia, las cuales se encuentran bien documentadas en la literatura y son riesgos perinatales de importancia^{18),(21),(32),(45)-(47}, y el componente social-familiar inadecuado comprometido en el 27%, acompañado de la alta afectación (superior al 88%) de la variable ansiedad grave que comprende síntomas depresivos, de tensión emocional y/o de manifestaciones neurovegetativas, se constituye en un hallazgo relevante de factores de riego que son compartidos en múltiples publicaciones, como factores para ser intervenidos social y terapéuticamente^17)-(19.

Considerando los tratamientos farmacológicos psiquiátricos recibidos por las gestantes estudiadas, están reportados y soportados por la literatura. Publicaciones de las últimas décadas muestran que, cuando se requieren, sopesando el riesgo/beneficio, no existe limitación alguna para su empleo racional en embarazadas con enfermedad psiquiátrica^20),(48),(49.

Nuestros resultados deben leerse teniendo en cuenta algunas limitaciones. Por ser una investigación de tipo descriptivo y de fuentes secundarias, no fue posible realizar análisis de factores de riesgo. Además, es probable que haya errores en el registro de alguna información en las historias clínicas y no se pudo confirmar los datos más allá de lo consignado en el documento fuente. Por las características de la muestra estudiada, los resultados no son extrapolables a otros grupos de población gestante de alto riesgo.

Este es el primer estudio con estas características que se realiza en Colombia. Suministra información sociodemográfica y clínica valiosa para futuros proyectos analíticos en nuestra línea de investigación en salud mental perinatal y para la toma de decisiones sobre la atención integral de las pacientes gestantes.

Conclusiones

Los hallazgos muestran que las gestantes con ARO presentan, a su vez, un alto riesgo psicosocial y de comorbilidad psiquiátrica. Durante las evaluaciones prenatales, es importante realizar un tamizaje activo de antecedentes y síntomas de enfermedad mental para lograr un reconocimiento ágil y oportuno de las enfermedades psiquiátricas con fines de tratamiento y posterior seguimiento por psiquiatría. El papel del psiquiatra con este grupo de pacientes es preponderante e impacta positivamente en la funcionalidad y la calidad de vida de las embarazadas y sus hijos y ayuda a disminuir el riesgo y las complicaciones perinatales