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Introducción
El suicidio explica en la actualidad la muerte de 800.000 personas al año, lo cual representa el 1,4% de todas las muertes y un 3-5% de las muertes a edades de 15 a 35 años. Ocurren más muertes por suicidio que por malaria, cáncer de mama, guerras u homicidios. Por cada suicidio consumado, se producen más de 20 intentos de suicidios, por lo cual el suicidio se considera una prioridad de salud pública1.
La reducción de la mortalidad por suicidio ha sido priorizada por la Organización Mundial de la Salud como una meta global incluida en los objetivos de desarrollo sostenible2. Desde 2014, las tasas de suicidio en Colombia han mostrado una tendencia al alza, luego de 12 años de tasas más bajas. En el periodo 2014-2017, las tasas más altas se reportaron en varones mayores de 64 años y en mujeres de 15 a 29 años. Según el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, en 2018 se registraron 2.696 suicidios (tasa de suicidio, 5,93/100.000 hab.)3.
Las guías de práctica clínica (GPC) son recomendaciones elaboradas sistemáticamente para ayudar a la toma de decisiones entre profesionales de la salud y pacientes respecto a los cuidados en salud en circunstancias clínicas específicas4. La calidad de las guías se define como la confianza en que los sesgos potenciales en su desarrollo han sido resueltos de manera adecuada y las recomendaciones tienen validez interna y externa y son aplicables a la práctica5.
Una GPC puede ser adoptada (acogida sin realizar ningún tipo de ajuste), adaptada (modificada y adaptada al nuevo contexto, lo que da como resultado una nueva GPC) o creada de novo (a partir de nuevas preguntas). Diferentes aspectos guían la elección del enfoque de una GPC; la adopción y la adaptación buscan utilizar los recursos limitados de manera más eficiente al aprovechar los esfuerzos existentes y considerar factores que son específicos del contexto, en tanto que el desarrollo de una nueva GPC implica desarrollar nuevas recomendaciones no incluidas en otras guías6.
En Colombia se dispone de una GPC sobre conducta suicida que, al ser adoptada, implicó acoger las recomendaciones de otras guías y contar con la autorización del grupo desarrollador. Las normas vigentes en el país establecen que los prestadores de servicios de salud deben asegurar procesos y procedimientos conducentes a garantizar la seguridad del paciente y la gestión del riesgo mediante la adopción de GPC, preferentemente las expedidas por el Ministerio de Salud y Protección Social. A la fecha no se ha realizado una evaluación de la GPC independiente del grupo desarrollador que contribuya a contextualizar su calidad metodológica y su aplicabilidad al contexto colombiano y aporte elementos críticos de juicio para sus usuarios. Así las cosas, el objetivo de este estudio es valorar críticamente la GPC sobre la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de la ideación y/o la conducta suicida (adopción) de Colombia desde la perspectiva de un grupo de usuarios clínicos y según los lineamientos de la colaboración AGREE7.
Métodos
Contexto
Se conformó al inicio del segundo semestre de 2019 el grupo de evaluadores, todos adscritos a la Facultad de Medicina de la Universidad CES. Se decidió evaluar la GPC colombiana sobre la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de la ideación y/o la conducta suicida (adopción), por tratarse de una de las últimas guías incorporadas por el Ministerio de Salud y Protección Social (2017) y por la importancia del tema abordado desde la perspectiva de la salud pública.
Participantes
Conformaron el grupo revisor de la GPC 4 médicos psiquiatras, 1 neuropsicólogo doctor en Epidemiologíay7residentes de Psiquiatría de primer y segundo año.
Guía
Esta es la guía n.o 60 del Sistema General de Seguridad Social en Salud-Colombia. Fue desarrollada por el Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS). Conformaron el grupo desarrollador de la adopción 5 médicos epidemiólogos y salubristas, 2 psiquiatras, 1 psicólogo, 1 economista, 1 profesional en relaciones internacionales y estudios políticos y 1 diseñador gráfico. Se contó con un representante de los pacientes (familiar). La guía entrega 85 recomendaciones clasificadas según el sistema SIGN en A, B, C y D, disponible gratuitamente en internet8.
Las recomendaciones fueron evaluadas y ajustadas para la implementación en el contexto colombiano siguiendo las siguientes conductas: adopción sin modificación alguna, no se adopta la recomendación, adopción de la recomendación como punto de buena práctica clínica, adopción de la recomendación como punto para la implementación de la guía o adopción con modificaciones. Estas últimas fueron presentadas en una reunión de consenso formal de expertos a través de la metodología Delphi modificado con una ronda virtual y presencial, esta para las recomendaciones que no alcanzaron el 70% de coincidencia en una valoración del tipo: a) de acuerdo/totalmente de acuerdo, o b) totalmente en desacuerdo/en desacuerdo. Con el fin de contextualizar las recomendaciones a la realidad del país y el sistema nacional de salud, el grupo desarrollador revisó la vigencia de cada recomendación, la disponibilidad de tecnologías, la aprobación de las agencias regulatorias, el entrenamiento del personal de salud y el acceso y la arquitectura del sistema de salud. Además del grupo desarrollador, se identificaron expertos externos en las diferentes modalidades terapéuticas evaluadas (psiquiatras, médicos emergenciólogos, psicólogos, neurólogos, enfermeros).
Estandarización
Dos de los evaluadores tenían experiencia previa con la herramienta AGREE-II (DFRG y DR) y ninguno con AGREE-REX. Antes de iniciar la lectura crítica de la GPC, todos los participantes se estandarizaron frente a la aplicación del AGREE-II con la herramienta disponible en la página oficial del Consorcio My AGREE PLUS (www.agreetrust.org), desarrollada por el equipo de investigación AGREE A3, la cual incluye un tutorial + ejercicio práctico. Se calificó la confiabilidad de estas valoraciones mediante el modelo de Rasch de varias facetas (0,93). Asimismo, los investigadores alcanzaron un consenso en los casos en que había variabilidad en la evaluación9.
Aplicación del instrumento
A lo largo de 5 meses se realizaron reuniones mensuales de 4 h. El número de asistentes varió las primeras 4 reuniones. El objetivo era brindar apoyo a los evaluadores resolviendo las dudas con el investigador con mayor experiencia en el uso de los instrumentos. A partir de la segunda reunión, comenzó el proceso individual de la evaluación metodológica de la GPC con el instrumento AGREE-II, a través de la herramienta My AGREE PLUS (www.agreetrust.org). Una vez finalizada esta etapa, todos los evaluadores asistieron a la quinta sesión, en la cual se socializó el instrumento AGREE-REX y se aplicó a la GPC. Todo el proceso de evaluación se realizó en 5 meses.
Instrumentos aplicados
El Consorcio AGREE desarrolló en 2003 y mejoró en 2010 un instrumento genérico para evaluar el rigor del proceso metodológico y la transparencia en el desarrollo y reporte de guías10. Aunque cumplir con estrictos requisitos metodológicos es necesario para la evaluación y el reporte de las guías, esto no es suficiente para garantizar que las recomendaciones sean clínicamente creíbles o implementables. Recientemente el Consorcio desarrolló una nueva herramienta (AGREE-REX) para apoyar el desarrollo, la presentación de informes y la evaluación de las recomendaciones de las GPC y para complementar AGREE II11.
AGREE II
El Consorcio AGREE desarrolló el instrumento AGREE5ylo mejoró en AGREE II (2010)12),(13. Ambos evalúan la calidad metodológica de las GPC. El AGREE II consta de 23 ítems, organizados en 6 dominios de calidad: alcance y propósito, participación de las partes interesadas, rigor en el desarrollo, claridad de presentación, aplicabilidad e independencia editorial. Incluye además 2 preguntas de evaluación general, en las que el evaluador emite un juicio general de los ítems evaluados. Para aumentar la confiabilidad de la evaluación, los desarrolladores recomiendan que se cuente con al menos 2 evaluadores.
El instrumento AGREE II incluye un manual del usuario. Cada uno de los ítems se califica desde 1 (muy en desacuerdo) hasta 7 (muy de acuerdo). La puntuación total del domino se expresa entre el0yel100%. La evaluación de cada dominio incluye preguntas orientadoras. Con base en el registro de cada revisor individual durante todo el proceso de valoración de la GPC, se agrupan estas respuestas en algunas categorías ordenadas en la sección de resultados bajo la denominación de síntesis narrativa.
AGREE-REX
Es un instrumento confiable y válido para evaluar y optimizar la calidad de las recomendaciones de las GPC definidas como creíbles, implementables y confiables. Los 3 factores que considerar para garantizar que una recomendación sea de alta
calidad son: a) la credibilidad de las recomendaciones basadas en la evidencia disponible sumada a la idoneidad de su aplicación a la población objetivo; b) la implementabilidad en el contexto objetivo de las recomendaciones, y c) la consideración de los valores de todos los autores en su formulación.
Este instrumento consiste en 9 ítems divididos en 3 dominios teóricos. El primero es la aplicabilidad clínica que contiene los ítems de evidencia, aplicabilidad a los usuarios objetivo y aplicabilidad a los pacientes/poblaciones. El segundo dominio es de valores y preferencias y tiene como ítems valores y preferencias de los usuarios objetivo, pacientes/poblaciones, responsables de la toma de decisiones/políticas y de los desarrolladores de directrices. El último dominio es la implementabilidad, con los ítems de propósito y solicitud local y adopción. Cada uno de los ítems tiene una lista de criterios específicos que caracterizan el concepto. Cada ítem se valora en 2 escalas: calidad (desde 1, menor calidad, hasta 7, mayor calidad) e idoneidad de uso (desde 1, muy en desacuerdo, hasta 7, muy de acuerdo). De modo similar que el AGREE-II, la puntuación total del domino se expresa entre el 0 y el 100%.
Sesgo entre evaluadores
Una de las potenciales dificultades que enfrenta la valoración crítica de una GPC es la discordancia entre las valoraciones de los evaluadores. Buscando resolver este asunto, se empleó la medida de múltiples facetas Rasch14, la cual permite evaluar los sesgos en que los evaluadores pudieron incurrir (rigor, indulgencia, grado de coincidencia). Se encontró que todos los evaluadores fueron sistemáticos en sus valoraciones; no se detectaron inconcordancias inadmisibles (outfit =1,64), hubo apropiada correlación entre los evaluadores y no se detectó rigor o indulgencia inadmisibles (< ±1 logit), por lo que los evaluadores mostraron un alto grado de concordancia y confiabilidad en sus valoraciones. Tanto para el AGREE-II como para el AGREE-REX, las valoraciones fueron revisadas y consensuadas en reuniones periódicas de control de lectura crítica.
Para el análisis del sesgo entre evaluadores, se empleó el software Many-Facets Rasch Measumente (MFRM) para análisis de Rasch (versión Facets 3.83.6), de uso gratuito.
Resultados
En la valoración global de la GPC mediante el instrumento AGREE-II (figura. 1), se obtuvieron valoraciones > 0,7 en las dimensiones «alcance y objetivo» (0,86), «claridad de la presentación» (0,89), «aplicabilidad» (0,73) e «independencia editorial» (0,89). Las dimensiones que no lograron esta valoración fueron «participación de los implicados» (0,67) y «rigor en la elaboración» (0,69). En el análisis de los ítems que componen estas 2 dimensiones, se identifica que las valoraciones desfavorables se circunscriben a los ítems «perspectiva de la población» (0,22) en el dominio de participación y los ítems «fortalezas y limitaciones» (0,46), «beneficios, efectos secundarios y riesgos» (0,37) y «revisión por expertos externos» (0,33). Respecto a la valoración global con el AGREE-II, 7 lectores concluyeron que la recomendarían con modificaciones y 2, que la recomendarían en su estado actual.
Figura 1 Valoración por ítems y dominios del AGREE-II. Las barras rojas indican los dominios del AGREE-II y las azules, los ítems de cada dominio.
En la valoración específica de las recomendaciones mediante el AGREE-REX, los resultados en todas las dimensiones fueron < 0,70 tanto en calidad como en idoneidad de uso (figura. 2). En la valoración cualitativa se estableció que gran parte de estas valoraciones se debe a la falta de evidencia local, lo cual afecta a su aplicabilidad. En la valoración global con el AGREE-REX, a la pregunta «¿recomendaría la guía para su uso en el contexto apropiado?», los lectores respondieron sí por consenso. No obstante, a la pregunta «¿recomendaría la guía para su uso en mi contexto?», los lectores respondieron que sí con modificaciones.
Figura 2 Valoración por ítems y dominios del AGREE-REX. Las barras en negrita son los dominios del AGREE-REX.
Análisis de la información
El análisis de la información se realizó en Microsoft Excel® para Mac, v. 16.31, siguiendo los lineamientos de los manuales de la colaboración AGREE. Tanto para el AGREE-II como para el AGREE-REX, los resultados en cada dominio se consideraron de alta calidad con calificaciones > 70% y de baja calidad las < 30%; los valores intermedios se consideraron de calidad moderada.
Las puntuaciones en los ítems se presentan en las figuras de resultados junto con los dominios, con el propósito de contextualizar los motivos de que en algunos casos no se lograra el corte del 70%. Para hacer comparable esta presentación, los resultados de los ítems originalmente en escala de 1 a 7 se reexpresaron en su equivalente porcentual adaptando la fórmula empleada para calcular el valor por dominio puntuación−1 (7−1) de forma tal que se dan las equivalencias 1 = 0%, 2 = 17%, 3 = 33%, 4 = 50%, 5 = 67%, 6 = 83% y 7 = 100%.
Los siguientes aspectos obtuvieron una valoración positiva del grupo evaluador: presentar el suicidio como un problema grave, real y prioritario; promover la atención al paciente desde el respeto y la empatía; la claridad al explicar las características de un ambiente hospitalario seguro; potenciar la red de apoyo del paciente, y promover el uso del instrumento SAD-PERSONS para cribar el riesgo suicida.
Los siguientes aspectos se consideraron con posibilidad de mejora: la falta de contexto de algunas recomendaciones; la atención centrada en el psiquiatra; la falta de especificidad de algunas recomendaciones; querer abarcar tantos aspectos diferentes, no considerar las perspectivas, las preferencias o los resultados desde la perspectiva de los pacientes (Tabla 1).
Tabla 1 Comentarios de los lectores a partir de las recomendaciones de la GPC de suicidio según apartado temático
| Apartado | Recomendación | Comentario de los lectores | |
|---|---|---|---|
| Factores de riesgo y evaluación del riesgo suicida | R1-14 | R14 | Atención centrada en el psiquiatra |
| Evaluación y tratamiento de la ideación suicida en atención primaria | R15-26 | R19 | Atención centrada en el psiquiatra |
| R21 | Falta de especificidad | ||
| Evaluación y tratamiento del paciente con conducta suicida en el servicio de urgencias | R27-30 | R28 | Falta de especificidad |
| R29 | Falta de especificidad | ||
| R30 | Atención centrada en el psiquiatra | ||
| Componentes clave de una evaluación psiquiátrica psicosocial | R31-34 | R33 | Falta de especificidad |
| Tratamiento de la conducta suicida en atención especializada (salud mental) | R35-39 | R38 | Fuera de contexto |
| R39 | Falta de especificidad | ||
| Intervenciones psicoterapéuticas | R40 | R40 | Falta de especificidad |
| Tratamiento farmacológico | R41-44.1 | R41 | Falta de especificidad |
| R42-R45 | Falta de contexto y de especificidad | ||
| Sedación | R45-46 | R45 | Falta especificidad |
| Planificación del alta del paciente | R48-51 | R48 | Falta de contexto y atención centrada en el psiquiatra |
| R50 | Fuera de contexto | ||
| Programas generales de prevención de la conducta suicida/restricción de acceso a medios | R52-58 | R52-54, R55 | Fuera de contexto |
| Programas formativos de prevención de la conducta suicida | R59-60 | R59 | Falta especificidad |
| Cribado de riesgo de suicidio | R61-65 | R61-62 | Falta especificidad |
| Conducta suicida en niños y adolescentes | R66-71 | R66 | Fuera de contexto |
| R70 | Falta especificidad | ||
| Evaluación y tratamiento de personas con riesgo suicida crónico o continuo | R74-77 | R74 | Falta claridad |
| Prevención de conducta suicida en grupos de riesgo | R78-79.1 | R78-79.1 | Fuera de contexto, falta de especificidad |
| Intervenciones en familiares, allegados y profesionales | R80-84 | R80-84 | Fuera de contexto |
Discusión
El comportamiento suicida persiste como un importante problema de salud pública en el mundo. Numerosos países y asociaciones médicas y psicológicas han desarrollado GPC con el objetivo de alertar y prevenir las muertes por suicidio15)-(19.
Este estudio ha valorado críticamente la GPC colombiana sobre la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de la ideación y/o la conducta suicida mediante los instrumentos AGREE y el AGREE-REX, que se enfocan en el rigor metodológico en el proceso de adopción de la guía y la calidad de las recomendaciones20),(21. Sin embargo, los beneficios potenciales de las guías dependen en gran medida de su calidad, de modo que los métodos y las estrategias de desarrollo rigurosas son factores importantes para la implementación de las recomendaciones de las GPC22)-(24.
No todas las GPC logran la calidad requerida para alcanzar los objetivos informados25),(26. Algunos estudios han reportado que las puntuaciones altas en el AGREE II no garantizan que las recomendaciones de la GPC sean óptimas27),(28. Nuckols et al.28) evaluaron la «comprensión percibida» (relevancia percibida para situaciones clínicas comunes) y la «validez percibida» (coherencia con su comprensión de la evidencia y las opiniones existentes), de 5 GPC del aparato locomotor. Los puntajes del AGREE II fueron de alta calidad, por ejemplo, en el dominio de rigor metodológico (> 80), lo que indica una alta calidad técnica. Sin embargo 4 evaluadores encontraron que solo 4 guías eran moderadamente completas y válidas y la quinta guía no era válida en general. De los temas cubiertos por cada directriz, encontraron que un 50-69% estaban «completas» y un 6-50% eran válidas. Los evaluadores reportaron que las GPC omitieron situaciones clínicas comunes y dudaron de la validez de las recomendaciones. Esto muestra alguna similitud con nuestros hallazgos de mejores puntajes en el AGREE II que en el AGREE-REX y plantea la posibilidad de que los desarrolladores de las guías y sus usuarios tengan percepciones diferentes sobre lo que la GPC debe ofrecer.
Cuando los desarrolladores o adaptadores de GPC eligen una recomendación con base únicamente en los puntajes de calidad de AGREE II, puede ocurrir que el usuario final de la GPC la considere fuera de contexto, como ocurrió en nuestro caso. Cuando una GPC no considera las preferencias y los valores de los pacientes, las familias y quienes financian el sistema de salud, como en este caso, pueden potenciarse las barreras a su implementación, especialmente en un tema controvertido como el suicidio, que genera estigma en todos los niveles de la sociedad y, por supuesto, en el sistema de salud22.
El instrumento AGREE-REX, pese a ser un instrumento de reciente publicación, se ha empleado en la valoración de otras guías29)-(35: la GPC para melanoma uveal29; la GPC para acalasia30, que incluyó guías elaboradas de acuerdo con las directrices de AGREE-REX; una revisión sistemática de GPC en lesiones por presión (úlceras por presión)31, que evaluó la calidad y la aplicabilidad de las recomendaciones de 12 GPC y 14 documentos relacionados; una revisión sistemática y síntesis de GPC para guiar el cuidado intensivo de pacientes que requieren ventilación mecánica en periodos de alta demanda durante la pandemia por COVID-1932, que incluyó 9 guías seleccionadas con AGREE II y AGREE-REX; una revisión de la calidad metodológica de 19 guías dietéticas33 que, según los autores, no cumplían el umbral metodológico mínimo (> 50% en los 6 dominios del AGREE-II), por lo cual no utilizaron el AGREE-REX; una evaluación crítica de las guías basadas en evidencia y consenso para la queratosis actínica34, que incluyó
3 guías, y una evaluación de GPC sobre la movilización temprana después de un accidente cerebrovascular35, que incluyó 18 GPC. El 47% de los evaluadores encontraron que las guías eran «demasiado amplias o vagas», lo cual les resta especificidad y aplicabilidad clínica. En algunos de estos estudios29),(31),(34) los autores reportaron puntajes más altos para los dominios del AGREE II que para los del AGREE-REX, lo cual coincide con nuestros hallazgos.
Se identificaron nuevas GPC relacionadas con suicidio publicadas después que la colombiana. La primera se centra en el riesgo suicida en veteranos de Estados Unidos36 y la segunda es una GPC sobre la respuesta en crisis relacionadas con suicidio en el servicio de urgencias y situaciones agudas y el posterior cuidado37, que contó con un panel desarrollador de 89 miembros: 50 usuarios con experiencias de vida relacionadas con el suicidio y 39 profesionales. Además, se encontró un Consenso de la Sociedad Internacional de ensayos clínicos y metodología del sistema nervioso central38, enfocado en la evaluación de la ideación y el comportamiento suicida y liderado por las farmacéuticas Pfizer y Janssen.
Limitaciones
Este estudio tiene las siguientes limitaciones: a) por tratarse de un grupo de evaluadores pertenecientes a una misma institución universitaria, las opiniones y valoraciones de la GPC son el resultado de su contexto de estudio y sus prácticas clínicas, lo que les resta generalización; b) no se contó con profesionales de otras áreas diferentes de la medicina para enriquecer la perspectiva y la valoración de la GPC, y c) en esta misma línea, no se contó con la participación de pacientes y familiares para enriquecer la valoración crítica.
Los autores, a partir de esta investigación, recomendamos en los futuros procesos de actualización de las GPC colombianas emplear conjuntamente AGREE II y AGREE-REX, lo cual proporcionaría información sobre la calidad tanto metodológica como de las recomendaciones y resolvería en parte los desafíos de pasar directamente a compromisos de implementación costosos y complejos con GPC que pueden carecer de rigor y adecuación al entorno en el que se van a aplicar.
Conclusiones
La GPC adoptada para la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de la ideación y/o la conducta suicida, pese a incluir métodos de alta calidad, obtuvo una valoración desfavorable de las recomendaciones. Esto se explica por el contexto de aplicabilidad de la evidencia producida en otros países y regiones. Por último, consideramos la necesidad de fortalecer la generación y síntesis de evidencia en el país para dar mayor soporte y aplicabilidad a las recomendaciones de práctica clínica
